Пятница, 16.11.2018, 21:45
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза








Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 35
Гостей: 34
Пользователей: 1
jakimovaanastasia2017

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

Особый синдром, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции с участием широко распространенных фосфолипидных детерминант, присутствующих на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия сосудов, нервной ткани.
При некоторых системных болезнях соединительной ткани (в 70% случаев - СКВ) вырабатываются антитела, способные взаимодействовать с фосфолипидами - компонентами клеточных мембран.

Прикрепляясь к стенкам сосудов, тромбоцитам, непосредственно вступая в реакции свертывания крови, такие антитела к фосфолипидам приводят к развитию тромбозов. Кроме того, предполагается возможность непосредственного "токсического" воздействия антител на ткани организме. Комплекс проявляющихся при этом симптомов получил название антифосфолипидного синдрома (АФС).
В 1994 г. на международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам было предложено называть АФС синдромом Hughes (Хьюза) - по имени английского ревматолога, впервые описавшего данный синдром.
Антитела к фосфолипидам многообразны: к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, Ь2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела, антитела к факторам свертывания крови и к веществам, напротив, препятствующим этому процессу и другие.
На практике обычно чаще всего определяются первые два - антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт.

Эпидемиология. Распространенность АФС в популяции неизвестна. Антикардиолипины (АКЛ) обнаруживаются в сыворотке крови у 2-4% (в высоком титре - менее чем у 0,2%) пациентов, чаще пожилого возраста. Антифосфолипидные антитела (АФЛА) выявляются у больных с воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит С и др.), злокачественными новообразованиями, а также лиц, принимающих пероральные контрацептивы, психотропные средства и др. лекарственные препараты.

Этиология и патогенез.
Причины АФС неизвестны.
Повышение уровня (как правило, транзиторное) АФЛА наблюдается на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций, но тромботические
осложнения у больных с инфекциями развиваются редко.
Это определяется различиями в иммунологических свойствах АФЛА у больных АФС и инфекционными заболеваниями.
Описаны случаи АФС (чаще первичного) у членов одной семьи.
Имеется определенная связь между гиперпродукцией АФЛА и носительством некоторых антигенов HLA, а также генетическими дефектами комплемента.
АФЛА обладают способностью перекрестно реагировать с компонентами эндотелия сосудов, включая фосфатидилсерин (анионный ФЛ) и другие отрицательно заряженные молекулы (сосудистый гепаринсульфат протеогликана, хиндроитинсульфатный компонент тромбомодулина).
АФЛА подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия, стимулируют синтез фактора Виллебранда, индуцируют активность тканевого фактора эндотелиальными клетками, стимулируют прокоагулянтную активность, ингибируют гепаринзависимую активацию антитромбина III и гепаринопосредованное образование антитромбин III-тромбинового комплекса, усиливают синтез фактора активации тромбоцитов эндотелиальными клетками.

Клиническая картина. Клинические проявления разнообразны. В рамках АФС описаны поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта. С тромбозом сосудов плаценты связывается развитие некоторых акушерских патологических состояний. Часто при АФС встречается сетчатое ливедо (кружевная, тонкая сеточка на поверхности кожи, которая становится лучше видна на холоде), хронические язвы голени, трудно поддающиеся лечению, периферическая гангрена (кожи, отдельных пальцев рук или ног).
Характерной особенностью АФС является частое рецидивирование тромбозов. При этом, если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то в последующем у большинства больных также наблюдаются артериальные тромбозы, а у больных с первичным венозным тромбозом рецидивируют венозные.
Венозные тромбозы являются самым частым проявлением АФС.
Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но нередко в печеночных, воротной и других венах. Характерны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в легкие, иногда приводящие к легочной гипертензии.

АФС - вторая по частоте причина синдрома Бадда-Киари. Тромбоз центральной вены надпочечников может стать причиной надпочечниковой недостаточности.
Тромбоз внутримозговых артерий, приводящий к инсульту и транзиторным ишемическим атакам, - наиболее частая локализация артериального тромбоза при АФС.
Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без типичных неврологических нарушений и могут манифестировать судорожным синдромом, мультиинфарктной деменцией (напоминающей болезнь Альцгеймера), психическими нарушениями.

Вариантом АФС является синдром Снеддона, при этом наблюдаются рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, артериальная гипертензия, сетчатое ливедо, а также мигренеподобные головные боли, эпилептиформные приступы, хорея, поперечный миелит, которые не всегда можно связать с развитием сосудистого тромбоза.
Иногда неврологические нарушения при АФС напоминают таковые при рассеянном склерозе.

Одним из частых кардиологических признаков АФС является поражение клапанов сердца, которое варьирует от минимальных, выявляемых только при ЭхоКГ- исследовании (небольшая регургитация, утолщение створок клапана), до тяжелых пороков (стеноз или недостаточность митрального, реже - аортального и трехстворчатого клапана).
В некоторых случаях быстро развивается значительно выраженное поражение клапанов с тромботическими наслоениями на створках, неотличимыми от вегетаций при инфекционном эндокардите. Описано развитие внутрисердечных тромбов, имитирующих миксому сердца.

Тромбоз магистральных коронарных артерий является одной из возможных локализаций артериального тромбоза, связанного с синтезом АФЛА.
Наряду с этим при АФС наблюдается острый или хронический рецидивирующий тромбоз интрамиокардиальных венечных сосудов, развивающийся в отсутствие признаков воспалительного или атеросклеротического поражения основных артерий коронарного бассейна. Данный процесс может обусловить повреждение сердца типа кардиомиопатии с признаками регионарного или глобального нарушения сократимости миокарда.

У мужчин проявлением АФС может быть инфаркт миокарда.
У женщин, особенно до 40 лет, чаще встречаются нарушение мозгового кровообращения (инсульт), мигренеподобные головные боли.
 
Поражение сосудов печени может привести к гепатомегалии, асциту, повышению концентрации печеночных ферментов (ACT, AЛT) в крови.
При поражении сосудов почек развивается вторичная артериальная гипертензия (АГ) с высоким систолическим и диастолическим давлением.
У беременных громбоз артерий плаценты может привести к внутриутробной гибели плода или преждевременным родам.

Осложнения.
АГ, обусловленная интрагломерулярным тромбозом или тромбозом магистральных почечных сосудов, тромбозом брюшного отдела аорты (псевдокоарктация) и почечная тромботическая микроангиопатия, приводящая к развитию гломерулосклероза;
тромботическая легочная гипертензия, связанная как с рецидивирующими венозными эмболиями, так и местным (in situ) тромбозом легочных сосудов; невынашивание беременности, спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия.

Диагностика.
Основные признаки: рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, привычное невынашивание беременности, тромбоцитопения. Дополнительные   признаки: сетчатое ливедо,
неврологические проявления (мигрень, хорея, эпилепсия), асептические некрозы костей, хронические язвы голеней, неинфекционный эндокардит.

Выделяют следующие основные формы АФС:
1. АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ (вторичный АФС);
2. АФС у больных с волчаночно-подобными проявлениями;
3. первичный АФС;
4. "катастрофический" АФС (острая диссеминированная коагулопатия, васкулопатия) с острым мультиорганным тромбозом;
5. другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитикоуремический синдром); HELLP-синдром у беременных (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, снижение содержания тромбоцитов); ДВС-синдром; гипопротромбинемический синдром;
6. "серонегативный" АФС.

Прогноз. В случае обнаружения АФЛА при СКВ риск развития тромбозов достигает 60-70%, а при их отсутствии - снижается до 10-15%.
 
Диагностические критерии.
I. Клинические критерии
1. Тромбоз (один и более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе)
ИЛИ
2. Патология беременности (один случай и более внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10-й недели гестации,
ИЛИ
один случай и более преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 нед гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности,
ИЛИ
три последовательных случаев спонтанных абортов до 10-й недели гестации и более.
3. аb2-ГП I изотипов IgG или IgM в средних или высоких количествах в двух исследованиях и более с интервалом 12 нед (стандартный ИФА).

II. Лабораторные критерии.
- АТ к кардиолипину (IgG и/или IgM) крови в средних или высоких титрах в 2 исследованиях и более с промежутком не менее 12 недель.
- волчаночный антикоагулянт в плазме крови в 2 исследованиях или более с промежутком не менее 12 недель (в соответствии с рекомендацими Международного общества тромбозов и гемостаза)
- удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагуляционных тестах (АЧТВ, каолиновое время, протромбиновое время и др.);
- отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой;
- укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скриниговых тестов при добавлении фосфолипидов;
- исключение других коагулопатий.
Правило: Определенный АФС диагностируется на основании наличия одного клинического и одного лабораторного критерия.
АФС исключают, если менее 12 нед или более 5 лет выявляют АФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без АФЛ.
Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключают АФС.

Назад - к оглавлению
Поиск