Понедельник, 14.10.2019, 06:02
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 14
Гостей: 14
Пользователей: 0

ЧМТ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ТРАВМЫ (ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ)

S.06. Последствия внутричерепной травмы.


Согласно Международной статистической классификации болезней X пересмотра выделяются следующие три основные клинические формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга и сдавление головного мозга.
В патогенезе черепно-мозговой травмы ведущую роль играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обусловливающие сосудистые, ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения.

В механизме черепно-мозговой травмы, помимо непосредственного повреждения мозга, играет роль распространяющаяся в виде волны oт точки приложения ударной силы механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности (по механизму противоудара). При боевых действиях в Афганистане, Чечне травматические повреждения головного мозга являются в результате минно-взрывной травмы, преимущественно в виде минно-взрывного ранения и минно-взрывного повреждения, в отдельных случаях травмы, полученные при автокатастрофе, падении с высоты, пулевом ранении.

Морфологической основой патологии центральной нервной системы при травме являются сосудистые нарушения в форме множественных микрогеморрагий с последующей атрофией мозгового вещества, реже мелко контузионных очагов в коре больших полушарий, гппоксических изменений, представленных перивентрикулярными размягчениями, перивенозными инфильтратами, серым размягчением мозолистого тела, вентрикулитов, отека мозговых оболочек.

В отдаленном посттравматическом периоде возможны три типа течения заболевания регредиентный со стабилизацией травматического процесса и клинической симптоматики, ремиттирующей с периодами декомпенсации и ремиссиями, прогредиентный с нарастанием клинической симптоматики. В отдаленном посттравматическом периоде отсутствует прямая зависимость между характером, степенью тяжести перенесенной минно-взрывной черепно-мозговой травмы п временем суб- или декомпенсации травматического процесса. Нередко легкая черепно-мозговая травма может сопровождаться выраженным нарушением функций в отдаленном посттравматическом периоде и приводить к инвалидности. Декомпенсация травматического процесса может возникать спустя много лет после травмы, особенно при воздействии неблагоприятных факторов условий труда (значительная физическая нагрузка, нервно-психическое напряжение, работа на высоте, у движущихся механизмов, с предписанным темпом, в контакте с токсическими веществами, в условиях шума, вибрации, высокой температуры воздуха).

Прогрессирующее течение травматического процесса у многих больных обусловлено развитием венозной церебральной недостаточности с гипертензионно-ликворным (псевдотуморозным) синдромом, беттолепсией (приступы потери сознания во время кашля), нарастающей астенизацией, психоорганическим синдромом и другими неврологическими проявлениями.

У больных появляется головная боль, преимущественно в ночное время или утренние часы, усиливающаяся при наклонах вперед головы, туловища, кашле, пребывании в горизонтальном положении, перемене погоды; одутловатость, отечность лица под глазами, особенно в утренние часы после пробуждения; при обследовании выявляется неврологическая симптоматика, чаще подкорково-стволового характера; при наклоне вперед появляется или усиливается головная боль, отмечается головокружение, гиперемия с цианотичным оттенком лица, шеи; на краниограммах определяются пахионовые грануляции, диплоетические вены, усиление вен твердой мозговой оболочки, пальцевых вдавлений. Реоэцефалография указывает на затруднение венозного оттока. Офтальмологически выявляются признаки венозного застоя, расширение, извитость, полнокровие вен.

Неблагоприятное течение заболевания может быть вызвано ранним атеросклерозом сосудов головного мозга в возрасте 25 - 35 лет на фоне клинических проявлений перенесенной минно-взрывной черепно-мозговой травмы.

В связи с расстройствами вегетативно-сосудистой регуляции, вазомоторной лабильностью, нарушением трофики сосудов (повышенная проницаемость стенок), обменных процессов появляются предрасполагающие факторы, способствующие развитию церебрального атеросклероза в молодом (30 - 40 лет) или относительно молодом возрасте (45 - 49 лет).
У данного контингента больных прослеживается два варианта течения церебрального атеросклероза.
Заболевание может приобретать прогрессирующее течение с быстрым развитием дисциркуляторной эцефалопатии II - III стадии с наклонностью к преходящим или стойким нарушениям мозгового кровообращения, преимущественно в каротидном бассейне, с нарастанием астенизации психики, мнестико-интеллектуального снижения.
При втором варианте заболевание имеет медленное прогредиентное течение, периоды декомпенсации мозговой гемодинамики сменяются стабилизацией сосудистого процесса, и изменения со стороны нервной системы могут длительное время оставаться легко или умеренно выраженными. Церебральный атеросклероз усугубляет течение черепномозговой травмы, приводит к развитию хронической недостаточности кровообращения головного мозга в системе внутренней сонной или вертебро-базплярных артерий, иногда с тяжелыми осложнениями (мозговой инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения).

Таким образом, особенностью посттравматического периода у больных, перенесших черепно-мозговую травму, является полиморфизм клинических проявлений различных как по характеру, так и степени выраженности нарушений функций головного мозга, обусловленный наличием прямых последствий черепно-мозговой травмы, их осложнений и вновь возникших заболеваний, патогенетически связанных с травматическим повреждением головного мозга, что необходимо учитывать при решении вопросов медико-социальной реабилитации.

Комплексное клинико-физиологическое обследование позволяет выделить следующие клинические синдромы посттравматического периода, оказывающие влияние на офаничение жизнедеятельности: вегетативно-сосудистый, вестибулярный, гипертензионно-ликворный, пирамидный; в том числе расстройства двигательных функций конечностей, корковый очаговый, синдром хронической венозной церебральной недостаточности, эпилептиформный, психопатологический.

Вегетативно-сосудистые расстройства проявляются лабильностью пульса, артериального давления, гипергидрозом, акроцианозом, красным стойким дермографизмом, резко положительными или извращенными реакциями при пробе Ашнера, орто- и клиностатических пробах. Преимущественно отмечается незначительный или умеренный вегетативно-сосудистый синдром, в отдельных случаях - выраженный или значительно выраженный со стойкими и высокими цифрами артериального давления (200/100,220/110 и более мм рт.ст.) и частыми ангиоспастическими кризами (4 и более раз в месяц).

Гипертензионно-ликворный синдром проявляется головной болью распирающего характера, тошнотой, редко рвотой, усиливающейся при физическом или нервно-психическом напряжении, при неблагоприятных микроклиматических условиях (повышенная температура, влажность воздуха). Периодически у больных отмечаются ликвородинамические кризы с приступами сильных головных болей, рвотой. Исключительно редко наблюдается выраженный или значительно выраженный гипертензионный синдром с частыми и тяжелыми ликвородинамическими кризами (4-5 и более раз в месяц). На краниограммах, ЭХОЭГ - признаки внутричерепной i иперюпзпи, на глазном дне - иногда нечеткость контуров сосков зрительных нервов.

Вестибулярный синдром клинически проявляется головокружением с нарушением равновесия, ощущением вращения окружающих предметов. При неврологическом обследовании иногда отмечался нистагм, мышечная диффузная гипотония, неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при выполнении координаторных проб. Исследование функции вестибулярного аппарата (калорическая и вращательная пробы) обнаруживает различной степени выраженности вестибулярные нарушения.

Диэнцефальный синдром характеризуется вегетативно-сосудистыми, обменно-эндокринными расстройствами (гипер или гипотиреоз, синдром адипозо-генитальной дистрофии Иценко-Кушинга), нейротрофическими нарушениями, расстройством терморегуляции, сна и бодрствования (бессонница, приступы нарколепсии). В клинической картине преобладают вегетативно-сосудистые расстройства, проявляющиеся пароксизмами симпато-адреналовой, вагоинсулярной или смешанной структуры и симптомами вегетативной дисфункции в межпароксизмальном периоде. У больных наблюдаются различной степени и частоты вегетативно-сосудистые пароксизмы. Легкие пароксизмы характеризуются незначительными вегегативно-сосудистыми проявлениями в период криза, продолжительностью последнего от нескольких минут до часа и быстрым восстановлением сосудистых нарушений в постпароксизмальном периоде (в течение нескольких минут). Тяжелые пароксизмы сопровождаются выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами в остром периоде, продолжаются несколько часов и суток с длительным постнароксизмальным периодом (до 3-5 суток). Частые пароксизмы возникают один-два раза в неделю, средней частоты - один-два раза в месяц, редкие - единичные в год.

У многих больных обнаруживается синдром пирамидной недостаточности: одностороннее или двухстороннее повышение сухожильных и периостальных рефлексов, снижение или выпадение кожных (подошвенных, брюшных) и суставных рефлексов, патологические рефлексы. Односторонняя пирамидная недостаточность сочетается с парезом лицевою, подъязычного нервов по центральному типу, двусторонняя недостаточность - с легким поражением черепно-мозговых нервов, чаше глазодвигательного, вестибулярного и др.
Однако лишь у отдельных больных выявляются расстройства двигательной функции конечностей, проявляющиеся гемипарезом, монопарезом различной степени выраженности.
Выраженные двигательные расстройства проявляются ограничением объема активных движений в суставах конечностей (в пределах 15 - 20°), снижением мышечной силы до двух баллов, нарушением функции схвата и удержания предметов (больным доступно схватывание крупных предметов без длительного их удержания), выраженным нарушением функции ходьбы и стояния.
Умеренно выраженные расстройства двигательной функции характеризуются незначительным ограничением объема движений (на 10-12°) в одном или нескольких суставах, затруднением схватывания, особенно мелких предметов, снижением мышечной силы до трех баллов, затруднением длительной ходьбы и стояния.
Незначительные двигательные расстройства сопровождаются снижением мышечной силы до 4 баллов, без ограничения объема активных движений в суставах конечностей и нарушения функции схватывания и удержания предметов.

Эпилептиформный синдром характеризуется полиморфизмом припадков (большие судорожные, малые, джексоновские, приступы эпилептического автоматизма). Припадки возникают преимущественно один-два раза в месяц и реже, у ряда больных повторяются часто (большие судорожные более 5 - 6 в месяц, малые 2-3 раза в день).

У большинства отмечаются расстройства психических функций (астенический, астено-невротический, ипохондрический синдромы, органические изменения психики). Астенический синдром проявляется повышенной утомляемостью, неспособностью к длительному умственному и физическому напряжению. Экспериментальное психологическое исследование выявляет ослабление концентрации внимания, сужение его объема, изменения динамики работоспособности без структурных расстройств психических процессов. I Неимущественно отмечается незначительный или умеренный астенический синдром. У ряда больных астенический синдром сочетается с аффективными расстройствами в виде эмоциональной неустойчивости, колебаниями настроения или ипохондрической симптоматикой.

Психоорганический синдром характеризуется мнестико-интеллектуальным снижением, ухудшением памяти, иногда снижением критики к своему состоянию и повелению. Психологическое исследование отмечает различной степени выраженности нарушение процессов обобщения, выделение существенного, способности к длительной целенаправленной деятельности, снижение памяти, уровня суждений, осмысления, торпидность психических процессов.

Необходимо учитывать следующие виды нарушения функций, ограничивающих жизнедеятельность больных с последствиями черепно-мозговых травм:
психических функций, восприятия, внимания, памяти, мышления, эмоции, сознания (эпилетиформные - пароксизмы, мнестико-интеллектуалыюе снижение, астенический синдром, эмоционально-волевая неустойчивость и др.);
- статодинамической функции (парезы конечностей, вестибулярно-мозжечковые нарушения и др.);
- сенсорных функций: зрения, слуха, обоняния и др. (снижение зрения, слуха, гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная туюухость и др.);
- функций кровообращения, выделения, обмена веществ и др. (вегетативно-сосудистые, обменно-эндокринные, гипертензионно-ликворные и др.)

У больных с последствиями черепно-мозговой травмы возникают следующие ограничения жизнедеятельности: самообслуживания. передвижения, обучения, общения, трудовой деятельности, ориентации, контроля за своим поведением.

Ограничение самообслуживания
Ограничение самообслуживания первой степени наблюдается при умеренных нарушениях статодинамических функций (гемипарез, гиперкинетические, мозжечковые и др. нарушения), при которых возможно самообслуживание с использованием вспомогательных средств.
При второй степени ограничения самообслуживания, возникающей при выраженных статодинамических нарушениях (гемипарез, гиперкинетические, вестибулярно-мозжечковые нарушения и др.), самообслуживание может осуществляться с использованием вспомогательных средств и (или) при частичном содействии других лиц.
Неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц (третья степень ограничения) наблюдается у больных со значительно выраженными статодинамическими нарушениями (гемипарез гиперкинетические, мозжечковые нарушения с невозможностью выполнения координированных движений).

Ограничение способности к самостоятельному передвижению.
Первая степень ограничения передвижения характеризуется трудностью в самостоятельном передвижении, требующем более длительной затраты времени, дробности выполнения и сокращения расстояния и наблюдается у больных с незначительными и умеренными статодинамическими нарушениями (гемипарез, гиперкинетические, атактические нарушения и др.).
Вторая степень ограничения передвижения возникает у больных с выраженными нарушениями статодинамической функции (гемипарез, вестибулярно-мозжечковые, гиперкинетические нарушения и др.), когда передвижение возможно при использовании вспомогательных средств и (или) частичной помощи других лиц.
Значительно выраженные нарушения статодинамической функции (гемиплегия, генерализованные гиперкинетические, атактические нарушения и др.) приводят к невозможности самостоятельного передвижения и полной зависимости от других лиц.

Ограничение способности к обучению.
Первая степень ограничения возникает у больных с незначительными и умеренными нарушениями речи, расстройствами высших корковых функций (чтения, письма, счеиг гнозиса праксиса, зрительных и др.), при которых обучение в учебных заведениях общего типа возможно при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью друз их лиц (кроме обучающего персонала).
Вторая степень ограничения способности к обучению отмечается у больных, которые могут обучаться только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях в связи с выраженными психоорганическими нарушениями с мнестико-интеллектуальным снижением, расстройствами речи (афазия, дизартрия) и др.
Третья степень ограничения наблюдается при значительно выраженных органических изменениях психики (деменция), нарушениях речи (тотальная афазия) и других нарушениях функций нервной системы, приводящие к неспособности к обучению.

Ограничение способности к трудовой деятельности.
Трудности в выполнении трудовой деятельности, обуславливающие снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы но своей профессии (первая степень ограничения) могут иметь место у больных с незначительными или умеренными гинертензионно-ликворными, двигательными, вестибулярными и другими нарушениями.
У больных, с выраженными двигательными, речевыми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, психопатологическими, обменно-эндокринными (синдром Иценко-Кушинга, адипозо-генитальной дистрофии и др.), психопатологическими и другими нарушениями, трудовая деятельность возможна в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц (вторая степень ограничения).
Трудовая деятельность невозможна при наличии значительно выраженных статодинамических (гемиплегия, атактические, гиперкинетические и др.), речевых (тотальная афазия), вегетативно-сосудистых, психоорганических расстройств с мнестико-интеллектуальнымснижением, отсутствием критики и др. (третья степень ограничения).

Ограничение способности к ориентации
У больных с умеренными нарушениями зрительных и слуховых функций ориентация осуществляется с помощью вспомогательных средств: спецкоррекция, тифло-средства, слуховые аппараты и др.
Первая степень ограничения способности к ориентации также наблюдается у больных с нечастыми эпилептиформными, синкопальными и другими пароксизмами с кратковременной утратой сознания и неспособностью осознавать себя в пространстве и времени.
Вторая степень ограничения способности к ориентации отмечается у больных с частыми пароксизмами с потерей сознания (большие судорожные припадки, синкопы, беттолепсия и др.), с выраженными зрительными и другими расстройствами и возможна при помощи других лиц.
Третья степень ограничения возникает у больных со значительно выраженными нарушениями высших корковых функций (мнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики), зрительных и других функций, обуславливающих неспособность к ориентации в окружающей среде (дезориентация).

Ограничение способности к общению
Первая степень ограничения способности к общению наблюдается у больных с незначительными или умеренными речевыми нарушениями (моторная, амнестическая афазия, дизартрия), слуховыми нарушениями (незначительная и умеренная двусторонняя тугоухость) и другими нарушениями, обуславливающими снижение скорости, уменьшение обьема усвоения, получения и передачи информации.
При второй степени ограничения, общение больных с выраженным или значительно выраженным снижением слуха на оба уха, с выраженными речевыми расстройствами (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры) и другими нарушениями возможно с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц.
Третья степень ограничения проявляется неспособностью к общению и возникает у больных со значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, анартрия), психоорганическими нарушениями со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности, с отсутствием критики и др.

Ограничение способности контролировать свое поведение
Первая степень ограничения - частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение отмечается у больных с эпилептиформиыми, сиикопальными пароксизмами (редкие или средней частоты).
Вторая степень ограничения способности контролировать свое поведение обусловлена выраженными нарушениями психических функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др), когда возникает необходимость помощи посторонних лиц (частые эпилептиформные синкопальные пароксизмы, выраженный психоорганический синдром).
Третья степень - неспособность контролировать свое поведение, наблюдется у больных с нарушениями психических функций со значительно выраженным мнестико-интеллектуальным снижением и отсутствием критики.

Программа медицинской реабилитации
Медицинская реабилитация инвалидов с последствиями внутричерепной травмы включает восстановительную терапию. Консервативная терапия должна быть патогенетической и направлена на дегидратацию, коррекцию водно-электролитного баланса, устранение артериальной гипертензии, ацидоза, нарушений микроциркуляцни, применение противосудорожных средств; витаминотерапии.
Восстановительная терапия предусматривает использование: ЛФК, механотерапии, физиотерапии, кинезотерапии, психотерапии, массажа, иглорефлексотерапии, грязе- и бальнеотерапии, трудотерапии, предоставление логопедической помощи и др.
В программу медицинской реабилитации входят обеспечение инвалидов техническими средствами медицинской реабилитации (тренажеры простые, полифункциональные, биомеханические и др )

Программа профессиональной реабилитации
Профессиональная реабилитация инвалидов включает следующие мероприятия: профессиональную ориентацию, психологическую коррекцию, обучение (переобучение), создание специального рабочего места, содействие в трудоустройстве, профессионально-производственную адаптацию.
Профессиональная ориентация. Включает профинформацию и профконсультацию по выбору или перемене профессии, перспектив трудоустройства с учетом медицинских ограничений и рекомендаций.

Больным с последствиями черепно-мозговой травмы (гипертензионно-ликворные, диэнцефальные, вегетативно-сосудистые нарушения) противопоказана работа с выраженной, умеренной физической и нервно-психической нагрузкой, предписанным темпом, в условиях вибрации, воздействия токсических веществ; длительной ходьбой, стоянием (при гемипарезе). При вестибулярных нарушениях, эпилептиформных, синкопальных пароксизмах противопоказана также работа на высоте, у огня, воды, движущихся механизмов, с несением караульной и наблюдательной служб; с материальной ответственностью (при эпиприпадках, синкопальных пароксизмах, диэнцефальной эпилепсии).

Больным с нарушением психических функций (мнестико-интеллектуальное снижение и др.) противопоказана работа с выраженной н умеренной нервно-психической нагрузкой, длительной концентрацией внимания, предписанным темном, высокой точностью психомоторных реакций, контакт с большим коллективом людей, с расстройствами речи (дизартрия, афазия) противопоказано также выполнение административных обязанностей, преподавательской деятельности.

Профессиональное обучение. Для инвалидов с нарушениями статодинамических функций конечностей (геминарез, вестибулярно-мозжечковые нарушения) соблюдаются требования к организации учебного процесса: специальные учебные письменные, чертежные, рисовальные столы, фиксированные ручки, приспособления для письма. черчения, системы фиксированных расположений (магниты, фиксаторы): приборы для описания чертежей, таблиц, в том числе с программным управлением для инвалидов с затруднением для удержания чертежных инструментов (при выраженных парезах); приспособления для выполнения машинописных, вычислительных работ; настольные калькуляторы с электронно-механическим управлением, машинописные и канцелярские компьютерные системы Трости, костыли, кресло-коляски.

Рациональное трудовое устройство. Предусматривает организацию рабочего места с соответствующими условиями и характером и\ труда. адекватных клинико-функциональным и психофизиологическим особенностям, показанных по состоянию здоровья.
Санитарно-гигиенические условия производственной) помещения оптимальны и доступны в классах 1 и 2 по физическим, химическим и биологическим факторам.
Температура, влажность, скорость движения воздуха, тепловое излучение рабочей зоны производственных помещений устанавливаются в соответствии с санитарными нормами (1,2 класс условий труда но вредности); шум не выше предельно допустимого уровня (ПДУ). Отсутствуют: воздействие обшей и локальной вибрации; инфразвука; ультразвука (воздушный, контактный); постоянною магнитного ноля; статическою электричества; электрического поля промышленной частоты (50 гц); электромагнитного излучения радиочастотною диапазона; лазерною излучения (для хронического воздействия); вредных веществ: канцерогенов; аллергенов; металлов; оксидов металлов: микроорганизмов-продуцентов, препаратов, содержащих живые клетки и споры микроорганизмов.

По напряженности труда оптимальны работы с незначительной (I класс) интеллектуальной, сенсорной (нагрузка на органы чувств), и эмоциональной нагрузкой, включающей выполнение простых действий по индивидуальному плану, получение информации (световые, звуковые сигналы, сообщения низкой плотности (до 75 за 1 час работы) с разборчивостью слов и сигналов от 100 до 90 °о с обработкой информации без ее коррекции, выполнение задания с длительностью сосредоточенного наблюдения до 25% времени смены с числом важных объектов одновременного наблюдения не более 5. с низкой степенью монотонности и продолжительности выполнения простого задания или повторяющихся операций (более 100 сек ). без принятия решений; без риска для собственной жизни и ответственности за безопасность других лиц; доступны работы с умеренной (2 класс) интеллектуальной, сенсорной и эмоциональной нагрузкой с выполнением простых альтернативных задач но установленном) графику работы с возможностью его коррекции, с получением информации средней плотности (75 - 175 за 1 час работы) световых, звуковых сигналов, сообщений, с разборчивостью слов и сигналов от 100% до 70%, с обработкой, выполнением задании и его проверкой, последующей коррекцией действий и операций, с длительностью сосредоточенного наблюдения 26 - 50 % времени смены, одновременным наблюдением 6-10 объектов; средней степенью монотонности нагрузки и продолжительности выполнения простого задания или повторяющихся операций (100-25 сек.) с исключением риска для собственной жизни и ответственности за безопасность других лиц.

По тяжести труда доступна работа с незначительной (1 класс) или умеренной (2 класс) физической и динамической нагрузкой.
При легких работах (1 класс): подъем и перенос (разовое) тяжестей постоянно в течение рабочей смены до 3 кг- женщины и до 5 кг - мужчины, либо периодически при чередовании с другой работой (до 2 раз в час) до 5 кг женщины и до 15 кг мужчины; динамическая физическая нагрузка низкая (до 1500 кгм за смену у женщин, до 2500 кгм у мужчин); стереотипные рабочие движения с участием кистей и пальцев рук редкие (до 20000 за смену), преимущественно с участием мышц рук и плечевого пояса - до 10 000 за смену; статическая нагрузка за смену при удержании груза, приложений усилий одной рукой до 18 000 кгс, двумя руками до 36 000 кгс, с участием мышц корпуса и ног до 43 000 - мужчины, на 40 % соответственно ниже у женщин; рабочая поза свободная, удобная, смена позы “сидя-стоя" по усмотрению работника; наклоны корпуса отсутствуют либо до 50 раз в смену; переходы, обусловленные технологическим процессом отсутствуют (при двигательных нарушениях нижних конечностей), либо - до 4 км в течение смены.

Доступна работа с умеренной физической (2 класс) нагрузкой: подъем и перенос тяжестей в течение рабочей смены до 7 кг женщины и до 15 кг - мужчины, либо периодически (до 2 раз в час) до 10 кг - женщины, до 30 кг - мужчины; физическая динамическая нагрузка средняя - до 3000 кгм у женщин; - 5000 кгм - у мужчин; стереотипные рабочие движения с участием кистей и пальцев рук средней частоты (до 40 000 за смену) преимущественно с участием мышц рук и плечевого пояса — до 20000 за смену; статическая нагрузка за смену при удержании груза, приложение усилии одной рукой до 30 000 кгс, двумя руками до 70 000 кгс, с участием мышц корпуса и ног - до 100 000 кгс у мужчин, на 40 % ниже у женщин (соответственно); периодически (до 25 % времени смены работа выполняется в неудобной фиксированной позе, с вынужденными наклонами под углом 30 град. (51 - 100 раз за смену), ходьба - до 10 км в течение смены.

Доступно выполнение различных зрительных работ с различением объектов размером более 5 мм (1 класс), 5 - 1,1 мм более 50 % (2 класс) времени смены (расстояние от глаз до объекта различения не более 0,5 м), работа с оптическими приборами 25 % (1 класс), 26 -50 % (2 класс) времени смены, с наблюдением за экранами видеотерминалов до 2 часов (1 класс), 2-3 часа (2 класс) в смену.

Создание специального рабочего места. При профессиональной реабилитации большую помощь в устранении затруднений при работе, обусловленных двигательными нарушениями конечностей, оказывают специальные рабочие приспособления, которые можно разделить на три группы, приспособления для поврежденной конечности, позволяющие инвалиду ею пользоваться для выполнения работы, специальные станки или приспособления, значительно облегчающие или делающие доступным выполнение работы; рационально организованные рабочие места, сиденье и т.п. При поражении верхней конечности со значительным нарушением функции схвата и удержания предметов используются при работе специальные рукоятки, перчатки, металлические пластины, одеваемые на руку с помощью манжеты. К приспособлениям, входящим во вторую группу, относятся приспособления к рабочему месту, к обычным станкам, а также специальные станки, прессы, верстаки, конструкторы-приспособления для мелких сборочных работ, различные конструкции приспособлений к слесарным станкам, обеспечивающие быстрое закрепление в них деталей при помощи ножной педали; различные конструкции с педальным устройством для замазки клеем деталей и т.п.

Для профессиональной реабилитации инвалидов с умеренными двигательными нарушениями верхней конечности включаются следующие вспомогательные технические средства:
• облегчающие движения при выполнении работы (специальные станки, приспособления для мелких сборочных работ, приспособления к станкам обычного типа);
• приспособления, рационализирующие рабочую позу инвалида и организацию его рабочего места (специально оборудованные столы, верстаки, сиденья, различные транспортеры, подъемники и другие приспособления малой механизации);
Для профессиональной реабилитации инвалидов с выраженным и значительно выраженным нарушением двигательной функции верхней конечности используются технические средства:
• облегчающие движения при выполнении работ (комплексы специального оборудования для трудовой деятельности, приспособления для работы одной рукой, удлинители ручек, фиксирующие устройства, для выполнения мелких работ - контукторы и др.);
• для компенсации недостаточной функции схватывания и удержания предметов (специальные насадки, рукоятки, перчатки, металлические пластины, одеваемые с помощью манжеток на паретичную руку для выполнения действий во время работы);
• специальные приспособления к станкам, рабочему месту, делающими доступным выполнение работы (различные конструкции приспособлений к обычным станкам для выполнения работы одной рукой и при помощи ножной педали).

Для профессиональной реабилитации инвалидов с двигательными нарушениями нижней конечности используются вспомогательные технические средства, облегчающие движения для выполнения работы путем переноса нагрузки с больной ноги на здоровую (приспособления, обеспечивающие перенос педали пресса с электроприводом в сторону здоровой левой ноги у больного с парезом правой нижней конечности); различные приспособления типа прижимов для удержания сшиваемых тканей деталей одежды или прижим для головных уборов, обеспечивающий (также с помощью пружинного зажима ножной педали) их фиксацию при операциях отделки, для поддержания рабочего положения, опоры для ноги (подставки неподвижные или подвижные на колесиках) с регулировкой высоты и угла наклона опорной поверхности; приспособления для транспортировки грузов (электрокары, тягачи, тележки с подъемными платформами, автокары и др.); приспособления для доставки и забора продукции на рабочем месте (лентовые, роликовые, колесные транспортеры и т.д.); специальные тары (ящики, емкости и др.) для заготовок, изделий и др.

При умеренных двигательных нарушениях нижней конечности затруднение передвижения компенсируется техническими средствами, улучшающими опорность (трости, ортопедическая обувь), облегчающие движения (поручни).

При выраженном нарушении функции передвижения, кроме перечисленных, рекомендуются дополнительные технические средства, улучшающие устойчивость (“ходилки”), разгружающие (костыли), для улучшения мобильности (кресло-коляска, мотоколяска); специальная адаптация рабочего места с предоставлением вспомогательных технических средств для поддержания рабочей позы, опоры для ноги (подставки), для транспортировки грузов, производства погрузочно-разгрузочных работ (тягачи, электротягачи и др.), для складирования грузов, приспособления для доставки и забора продукции на рабочем месте, предоставление специальной тары для изделий и др.

Обьемно-планировочные и конструктивные решения производственных помещений, использующих труд инвалидов производится с учетом требований СН-245-71 “Санитарные нормы проектирования". Доступность подхода (свободные проходы, отсутствие загромождений, заклинивающихся дверей и запоров и т.д.).

Безопасность рабочего места: отсутствие острых выступов, углов, ранящих поверхностей выступающих крепежных деталей, регуляторов и выключателей. Соответствие рабочей зоны нормативам и требованиям в помещениях, цехах и участках, предназначенных для труда инвалидов и дополнительно:
• размещение рабочих мест в небольших помещениях, мастерских. участках, обеспечение возможности визуального наблюдения и контроля за работающими инвалидами;
• обеспечение аварийными сигнализирующими устройствами. радиофикация рабочих мест;
• ограждение движущихся механизмов, лестничных проемов и других опасных зон; остекление окон небьющимися стеклами;
• эстетический дизайн помещения (окраска спокойными тонами);
• для инвалидов с двигательными нарушениями нижней конечности производственные помещения должны проектироваться без строительных препятствий (перепады пола, бордюрные камни, лестниц, тамбуров, дверных проемов, пороги), преимущественно на 1 или 2 этаже; при необходимости в зданиях с 2 этажами и более оборудовать пассажирский лифт, специальные типы дверей (откатные с автоматическим открыванием и др.). устранение дверных порогов; применение поручней и других опорных приспособлении.

<<< назад           далее >>>
к оглавлению

 
Поиск