Муковисцидоз

Муковисцидоз Е 84- моногенное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена - трансмембранного регуляторного белка (CFTR), что приводит к системному поражению экзокринных желез, жизненно важных органов и систем и обуславливает тяжелое течение и прогноз. Эпидемиология: частота - 1 на 5000 - 10000 новорожденных.

Этиология и патогенез: наследуется по аутосомно-рецессивному типу  - мутация гена  7 хромосомы, ответственного за регуляцию хлоридного транспорта. Белок-регулятор  вследствие мутации становится неспособным выполнять роль хлорного канала, и ионы хлора накапливаются внутри клетки. Происходит сгущение секретов желез внешней секреции, затруднение их эвакуации и вторичные изменения в  органах – мишенях (протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта). Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине муковисцидоза и определяют течение и прогноз заболевания у 95% больных. Сочетание гиперсекреции чрезмерно вязкой мокроты с нарушением клиренса бронхов ведет к застою мокроты в мелких дыхательных путях, что открывает путь бактериальной флоре. Развивается порочной круг: обструкция - воспаление - чрезмерная секреция мокроты.  Избыточное количество эндогенной эластазы (образуется бактериями, особенно синегнойной палочкой), способствует формированию бронхоэктазий. Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе: ткани поджелудочной железы прогрессивно замещаются соединительной тканью и жировыми отложениями, что приводит к панктеатической недостаточности и вынужденному пожизненному приемы ферментов (микросферические препараты панкреатина) и в более старшем возрасте к инсулинзависимомусахарному диабету. Поражение печени и желчных путей:  затяжная холестатическая желтуха, гепатоспленомегалия, цирроз печени, портальная гипертензия, желчекаменная болезнь. Изменения в урогенитальном тракте: атрофия, фиброз или полное отсутствие семявыносящего канала, тела и хвоста придатка яичка, семенных пузырьков. Клинически это проявляется стерильностью у мужчин, фертильностью у большинства женщин, больных муковисцидозом.

Клиническая картина: выделяют три клинические формы заболевания: смешанную, с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы (75-80%), преимущественно легочную (15-20%), преимущественно кишечную (5%).

Классификация тяжести: оценка тяжести муковисцидоза предложена А.В. Орловым (2004г. с изменениями от 2013г.). При легком течении муковисцидоза должны присутствовать все признаки: непостоянный кашель, в повторных высевах мокроты не выделяется Ps. aeruginosae и Bur. сepacia; ОФВ 1 более 80%;  отсутствие кистозных бронхоэктазов по данным компьютерной томографии (КТ), хотя возможно варикозное и цилиндрическое расширение бронхов с утолщением их стенок, вынужденная антибактериальная терапия проводится на фоне ОРВИ менее 6 недель в год;  нормальные прибавки веса, отсутствие отчетливых признаков холестаза и цитолиза в печени. Дети  имеют хорошее физическое развитие, нормальную способность к обучению в школе, то есть не имеют ограничений жизнедеятельности и не являются инвалидами.  Нет необходимости в приеме ферментных препаратов (функция поджелудочной железы сохранена).

Среднетяжелая форма муковисцидоза: постоянный кашель; могут быть выявлены цилиндрические бронхоэктазы с наличием содержимого в бронхах, возможно обнаружение централобулярной эмфиземы (по данным КТ); наличие Ps. aeruginosa в единичных посевах мокроты; снижение показателей ФВД, есть необходимость ферментотерапии (наличие панкреатической недостаточности); изменения печени по биохимическим показателям (АЛТ, АСТ, ЩФ), данным УЗИ и КТ; наличие нарушений углеводного обмена и др.

Для установления диагноза тяжелой формы заболевания достаточно одного из признаков: стабильные высевы Ps. aeruginosae в мокроте, ОФВ1 менее 50%, наличие цирроза печени, наличие инсулинзависимого диабета, доказанная грибковая инфекция респираторного тракта (кандидоз, аспергиллез), антибактериальная терапия более 90 дней в году, периоды между обострениями менее 4 месяцев, кистозные бронхоэктазы на КТ, осложнения (спонтанный пневмоторакс, желудочно-кишечные кровотечения, острая и хроническая почечная недостаточность, амилоидоз почек).

Осложнениями муковисцидоза являются вторичный хронический бронхит, хроническое легочное сердце, хроническая дыхательная недостаточность, цирроз печени, гипотрофия, анемия, кишечная непроходимость, сахарный диабет, выпадение прямой кишки, хронический панкреатит.

Прогноз заболевания серьезный: средняя продолжительность жизни  больных в России - 35 лет (в странах Западной Европы - 45 лет). Утяжеляют прогноз: присоединение синегнойной инфекции, низкие показатели массы тела, низкие показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ ниже 40% и ОФВ 1 ниже 25% от нормы).

Необходимые данные при направлении на МСЭ: заключения специалистов:  пульмонолог, кардиолог, нефролог, педиатр, невролог, хирург  и т.д.; рентгенологическое исследование легких; функция внешнего дыхания (нарушения по рестриктивному и обструктивному типу); копрограмма (большое количество нейтрального жира при отсутствии ферментотерапии); потовый тест методом пилокарпиноваго электрофореза или стандартными аппаратными методами (Макродакт, Нанодакт, Хлорчек трехкратно!):  диагноз достоверен при содержании хлоридов пота свыше 60 ммоль/л.; ДНК-диагностика (метод ПЦР), определяются наиболее частые мутации; метод назальных потенциалов (в норме разность потенциалов колеблется от - 5 mVдо - 40 м V, у больных эти пределы составляют от - 30 мУ до - 90 mV); определение эластазы в кале (при средней степени экзокринной недостаточности 100-200, при тяжелой - менее 100 мкг/Е1 гр.). По международным стандартам диагноз муковисцидоза достоверен при I положительной потовой пробе или двух клинически значимых мутациях в гене CFTR по реестру CFTR-2[1] и II неонатальной гипертрипсинемии или характерных клинических проявлениях муковисцидоза (панкреатической недостаточности, бронхоэктазах, синдроме потери солей или значимой для муковисцидоза флоры дыхательных путей – Ps.aeruginosa).

Показания для направления на МСЭ: среднетяжелая и тяжелая формы муковисцидоза с хронической дыхательной недостаточностью II-III степени или хроническая дыхательная недостаточность I степени в сочетании с панкреатической недостаточностью; развитие осложнений: цирроз печени, гипотрофия,  кишечная непроходимость, сахарный диабет,  хронический панкреатит и т.д.

Критерии инвалидности: стойкие умеренные и выраженные нарушения функции  дыхательной, иммунной, пищеварительной, эндокринной системы и метаболизма и т.д., приводящие к ограничению способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению,  определяющие необходимость социальной защиты ребёнка.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма  человека  в процентах представлена в табл.14.

Таблица 14

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма  человека  в процентах

Нарушения функции организма расцениваются как стойкие незначительные (10-30%); умеренные (40-60%); выраженные (70-80%), исходя из суммарной оценки степени нарушения здоровья в процентах. Поскольку муковисцидоз является системным заболеванием, при котором нарушается функция различных систем организма (дыхательной, пищеварительной, эндокринной и др.), то при оценке степени нарушения функции организма возможно   увеличением  на 10%.

Рекомендации по реабилитации в ИПР ребенка-инвалида.

Медицинская реабилитация: реконструктивная хирургия: трансплантация легкого (по показаниям); восстановительная терапия базисная терапия: диета с увеличением калорий в рационе до 120-150% от рекомендованного здоровым детям того же возраста;  ингаляционная терапия: физиологический раствор, бета-агонисты, 5% раствор ацетилцистеина, холинолитики, кромогликат натрия при гиперреактивности и аллергии, кортикостероиды при аллергии и хронической обструкции, амилорид, ДНК-аза; вакцинация против респираторных инфекций (в т.ч. вакцинальными иммуномодуляторами), антибактериальная терапия (периодически или постоянно, в зависимости от степени выраженности бронхолегочного воспалительного процесса), кортикостероидная терапия (преднизолон перорально при определенных показаниях: выраженный бронхообструктивный синдром, прогрессирующая гипотрофия, аллергический бронхолегочный аспергиллез, активность в паренхиме при циррозе печени и др., улучшение дренажной функции и проходимости  бронхов  - постуральный дренаж,  вибрационный массаж грудной клетки, лечебная физкультура с применением специальных дренажных техник и дыхательных упражнений продолжительностью не менее 1,5 часов в день; промывание носа - «носовой душ» ежедневно для профилактики синусита; ультразвуковые ингаляции и т.д.;  назначение бронхолитиков,  муколитиков, бронходилататоров и т.д.; по показаниям - кислородотерапия. Санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний.

Психолого-педагогическая, социальная реабилитация, технические средства реабилитации - см. разделы  «Дыхательная недостаточность».