Вторник, 20.11.2018, 21:30
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза








Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 37
Гостей: 37
Пользователей: 0

Раздел III. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний системы пищеварения

Раздел III. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний системы пищеварения

Лабораторные исследования:
- обязательные при любой патологии ЖКТ: клинический анализ крови, определение общего белка и фракций, холестерина, глюкозы крови;
при анемии: определение количества тромбоцитов,ретикулоцитов, сывороточного железа, ферритина, трансферрина; по показаниям - исследование костного мозга;
- при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки: определение сывороточного железа, ферритина, трансферрина, кальция крови;
- при заболеваниях печени и желчного пузыря: определение билирубина, сиаповых кислот, щелочной фосфатазы, общего белка и фракций; железа и ферритина в сыворотке крови, ОЖСС, трансферрина, церулоплазмина, мочевой кислоты, мочевины, фибриногена, серомукоида, тимоловой пробы, протромбинового индекса, липопротеидов, АлАТ, АсАТ, ГГТП, АХЭ и ХЭ1; антинуклеарных антител (АНА), антител к гладкой мускулатуре (АГМ), антимитохондриальных антител (АМА), антител к печеночным/почечным микросомам (A-LKM), маркеров вирусного гепатита (HBsAg, анти-HBcorAg, IgM, IgG, анти HCV РНК и HBV ДНК);
- при заболеваниях поджелудочной железы: определение тромбоцитов, сывороточного железа, билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминазы, липазы, амилазы крови; эластазы 1 в кале; исследование липидограммы кала, копрограммы.
Стандартом оценки панкреатической функции в последние годы признано определение в кале панкреатической эластазы-1, которая в неизмененном виде достигает дистальных отделов кишечника и определяется иммуноферментным методом с применением моноклональных антител.

Диагностическая чувствительность и специфичность теста превышает 90%; интерпретация результатов: более 200 мкг/1 г кала - норма; от 100 до 200 мкг/1 г кала - легкая и средняя степень тяжести; менее 100 мкг/1 г кала - тяжелая степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. На результаты теста не влияет характер питания пациента, прием панкреатических ферментов.

Липидограмма кала - биохимическое исследование количественного содержания жиров в кале. Метод позволяет оценить экскреторную функцию поджелудочной железы.
Нормальные уровни показателей: общие липиды - 606 - 672 мг/дл, неэстерифицированные жирные кислоты -17,1 - 20,5 %, триглицериды - 10,2 - 13,3 %, моноглицериды - 0,0 %, диглицериды - 3,7 - 4,7 %, фосфолипиды - 13,7 - 15,3 %, холестенон - 33,2 - 35,0 %, копростерол - 0,0 %, копростанон - 18,0 - 20,9 %.
Одним из наиболее чувствительных методов исследования функции поджелудочной железы является определение триглицеридов в кале, количество которых повышается при снижении секреции панкреатической липазы.

АХЭ - ацетилхолинэстераза, ХЭ - холинэстераза; снижение ХЭ в сыворотке крови свидетельствует о нарушении белковосинтезирующей функции печени (нормальный уровень ХЭ в сыворотке крови колеблется от 4 000 до 12 000 Е/л).

Нейтральный жир появляется в кале при дефиците панкреатической липазы, обнаружение единичных капель нейтрального жира следует расценивать как стеаторею.
При любом методе определения жира в фекалиях необходима предварительная пищевая нагрузка, содержащая 100г жира.

Копрограмма является косвенным методом оценки экзокринной панкреатической функции, отражающим степень переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов.
Наиболее ранним признаком экзокринной панкреатической недостаточности является стеаторея. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относится наличие в кале большого количества нейтрального (непереваренного) жира.
При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале обнаруживаются в избыточном количестве также крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов - амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков - креаторея).
- при заболеваниях кишечника:    исследование    электролитов,
билирубина, трансаминаз, железа, ферритина, кальция, фибриногена крови, определение антител к эндомизию или глиадину. Антитела к эндомизию находят в крови у 70-80% больных целиакией.

Важное диагностическое значение имеет определение IgA-антител и, особенно, IgG - антител к глиадину. IgA может быть определен в кале, поскольку секретируется в просвет кишечника и высоко стабилен.

Водородный дыхательный тест - качественный экспресс - метод оценки степени колонизации тонкой кишки микробами, безотносительно к их видовому и количественному составу. Водород - один из продуктов бактериальной фрагментации углеводов образуется в кишечнике, всасывается в кровь и определяется в выдыхаемом воздухе методом газовой хроматографии. У больных при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только повышенное, но и более раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки (50г глюкозы). Водородный тест может быть использован для диагностики дисахаридазной недостаточности (пробы с 50г сахарозы, лактозы или мальтозы).

Уреазный дыхательный тест, согласно II и III Маастрихтскому консенсусу, является «золотым стандартом» диагностики хеликобактерной инфекции и подтверждения успешности проведенной эрадикационной терапии.
Используется мочевина, меченная радиоактивным углеродом 13С. Пациент принимает раствор карбамида, который расщепляется уреазой бактерий до гидрокарбонатов (НС03) и аммония (NH4). Из гидрокарбоната образуется углекислый газ, который попадает в кровоток и выделяется через легкие. Пробы выдыхаемого воздуха собирают в специальные пробирки. Наличие и количество изотопа регистрируют, соответственно, сцинтиллографически и масс-спектрометрически.

Суточное мониторирование pH-пищевода. В последние годы для изучения гастро-эзофагеального рефлюкса применяется суточный рН-мониторинг пищевода. PH-электрод проводят интраназально и устанавливают на 5см выше нижнего пищеводного сфинктера. На портативном аппарате в течение 24 часов регистрируются показания pH, которые затем подвергаются компьютерной обработке.
В нормальных условиях в нижней трети пищевода pH соответствует 6,0. Маркером кислого рефлюкса считается pH менее 4, щелочного - более 7. Уровень pH, равный 4, установлен в качестве порогового.
При данном исследовании гастроэзофагеальным рефлюксом считается эпизод, когда pH в пищеводе опускается ниже 4.

Гликемическая кривая при демпинг-синдроме и гипогликемическом синдроме, Гликемическая кривая после стандартной нагрузки у большинства больных отличается быстрым, крутым подъемом концентрации глюкозы в крови и столь же резким ее падением ниже исходного уровня.

Микробиологическое исследование кала - используется для диагностики дисбактериоза. При дисбактериозе обнаруживается условно патогенная микрофлора на фоне снижения уровня нормальных симбионтов (бифидобактерий, лактобактерий и др.).

Исследование кала на яйца глистов позволяет в соответствующих случаях обнаружить яйца гельминтов, вызывающих аскаридоз, дифиллоботриоз, трихинеллез, анкилостомоз и т.п.

Эндоскопическая диагностика заболеваний пищеварительного тракта, ФГДС, фиброколоноскопия, ректороманоскопия входят в обязательную программу исследований.
Эндоскопия позволяет, в частности, визуализировать варикозно расширенные вены пищевода и желудка.

Выделяют три степени варикозного расширения вен пищевода:
I степень: варикозно расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод;
II степень: промежуточная между I и III степенью;
III степень: варикозно расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.

Наиболее трудоемким и сложным считается еюноскопия, позволяющая установить правильный диагноз при заболеваниях тонкой кишки.
При проведении эндоскопического исследования, в том числе еюноскопии, необходимо выполнить биопсию для гистологического и гистохимического анализа.

Биопсия при ФГДС обязательна для уточнения диагноза при атрофии слизистой, наличии язвы, полипа; а также определения инфицированности Helicobacter pylori.

Диагноз целиакии, болезни Уиппла, БК, НЯК и других заболеваний не может считаться достоверным без гистологического подтверждения.

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - метод рентгенологического исследования с контрастированием желчных путей и протоков поджелудочной железы.

УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки выполняется для оценки размеров, структуры, выявления патологических образований, уточнения степени повреждения, проведения дифференциального диагноза.
 
УЗДГ воротной вены. Допплерография позволяет изучить нарушения гемодинамики в портальной системе (воротной и селезеночной венах) при поражении печени и других патологических процессах. Портальный кровоток оценивается по результатам измерения диаметра и линейной скорости кровотока в воротной и селезеночной венах.

Нормальные значения: диаметр воротной вены 9-14 мм, линейная скорость кровотока в ней составляет 20-36 см/с; диаметр селезеночной вены 5-8 мм, линейная скорость кровотока - 20-29 см/с.
При увеличении диаметра воротной вены можно предположить портальную гипертензию.

Скорость кровотока в воротной вене коррелирует с наличием варикозно-расширенных вен пищевода и их размерами.

При циррозе печени скорость кровотока в воротной вене обычно снижается; при её значении менее 16 см/с вероятность развития портальной гипертензии значительно возрастает.
Диаметр воротной вены обычно увеличивается; при этом можно вычислить индекс застоя, т.е. отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости кровотока в ней.
Этот индекс повышается при варикозном расширении вен и коррелирует с функцией печени.
В норме величина индекса находится в диапазоне 0,03-0,07, при циррозе печени - достоверно увеличивается до 0,171 ± 0,075, что свидетельствует о высокой вероятности развития кровотечения.

Рентгенологическое исследование пищевода.
Выполняется рентгеноскопия и рентгенография глотки и пищевода после приема взвеси сульфата бария. Данный метод позволяет уточнить причину дисфагии, степень регургитации желудочного содержимого в пищевод, диагностировать дивертикулы и варикозное расширение вен, стриктуры, язвы, опухоли, полипы, расстройства моторики пищевода и т.п.

Рентгеноскопия желудка выполняется для оценки состояния различных отделов желудка, культи, а также приводящей и отводящей петли, после резекции желудка, определения функции анастомоза, скорости эвакуации контраста, выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Быстрая эвакуация бариевой взвеси («сброс») из культи желудка и ускоренный ее пассаж по тонкой кишке подтверждает диагноз демпинг-синдрома; длительная задержка контраста в приводящей петле анастомоза, ее расширение и нарушение перистальтики являются рентгенологическими признаками синдрома приводящей петли.

Ирригография (ирригоскопия) - рентгенологическое исследование толстой кишки. Первая серия снимков толстой кишки выполняется после заполнения ее бариевой взвесью с помощью клизмы, вторая - после опорожнения кишечника. Исследование позволяет выявить органическую патологию (опухоль, дивертикулы, воспалительный процесс, токсическую дилатацию, стриктуры) и функциональные изменения (гипотонический, атонический и спастический процесс) толстой кишки.

Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с пассажем бария - равномерное контрастирование тонкой кишки путем перорального введения контраста небольшими порциями через каждые 10—15 мин. Метод позволяет выявить стриктуры, изменения рельефа слизистой оболочки, оценить время пассажа бария и т.д.

Рентгенологическое исследование по методике Басовой исследование пассажа двойной порции бария сульфата по кишечнику в течение 24—36 часов, способствует диагностике спаечной кишечной непроходимости.

КТ печени дает возможность уточнить размеры и структуру печени, состояние желчных протоков, выявить первичные и метастатические опухоли, кисты, доброкачественные опухоли, гельминтозы, абсцессы печени и т.п.

МР-холангиография - исследование желчных протоков с помощью МРТ. Применяется для оценки состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков и протоков поджелудочной железы при желчнокаменной болезни, механической желтухе, хроническом гепатите, холангите.

КТ поджелудочной железы с контрастированием позволяет выявить отек, характерный для панкреатита, очаги некроза, опухоли, отложение в ткани железы кальция и т.п.

Биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики повреждений структуры печеночной ткани.


Назад - к оглавлению
Поиск