Понедельник, 19.11.2018, 05:42
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза








Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 18
Гостей: 18
Пользователей: 0

Раздел IV. Нарушение функции пищеварения (пищеварительная недостаточность)

Раздел IV. Нарушение функции пищеварения (пищеварительная недостаточность)

Нарушение функции пищеварения - несоответствие возможностей пищеварительной системы потребностям организма по перевариванию и всасыванию оптимального объема и/или состава поступающей пищи для обеспечения нормальной жизнедеятельности.
Пищеварительная недостаточность отражает нарушение процессов переваривания пищевых продуктов и всасывания нутриентов (глицерина и жирных кислот, аминокислот, моносахаридов).
Клинически она проявляется снижением массы тела, дефицитом белка, витаминов, макро- и микроэлементов в организме, белково-энергетической, иммунной и эндокринной недостаточностью.

Дефицит белка в организме развивается в связи с нарушением полостного переваривания и всасывания, увеличением проницаемости кишечного барьера и потерей белка с экскрементами, а также при синдроме мальабсорбции. Потеря белка происходит при мальабсорбции любого генеза, в частности, при экссудативной энтеропатии, БК, НЯК, в составе воспалительного экссудата.
В подобных случаях потеря белка значительно превышает синтез, и нарушения белкового обмена проявляются прогрессирующим уменьшением массы тела, снижением уровня общего белка и альбуминов, гипопротеинемическими отеками, асцитом.

Эксперты по питанию ВОЗ приводят следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности:   
чрезмерное выступание костей скелета, потеря эластичности кожи, тонкие, редкие, легко выпадающие при расчесывании волосы, низкая по отношению к росту масса тела, чешуйчатый дерматит, депигментация кожи и волосяного покрова, отеки, мышечная слабость, снижение умственной и физической работоспособности.

Гиповитаминоз сопровождается различными симптомами.
При дефиците витамина А отмечается снижение зрения в сумеречное время, гиперкератоз; витамина С - кровоточивость десен, кровоизлияния;
витамина В2 - хейлит, стоматит; витамина В1 - парестезии и боли в ногах, бессонница, депрессия; витамина РР - глоссит, дерматит, шелушение кожи, нарушения психики; фолиевой кислоты и витамина В12- мегалобластная анемия. Ранее других проявляется гиповитаминоз, обусловленный дефицитом витаминов группы В.
Всасывание жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) происходит преимущественно в тощей кишке. При патологических состояниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, процесс их ассимиляции неизбежно страдает.

Всасывание нарушается при хронической билиарной недостаточности, под которой понимается уменьшение количества желчных кислот, поступающих в кишечник вследствие нарушения их синтеза и энтерогепатической циркуляции, расстройства желчеобразования и желчеотделения и т.д., а также дисбактериозе, повышении гидростатического давления в лимфатической системе кишечника (болезнь Уиппла), нарушении метаболизма энтероцитов.
В то же время наличие панкреатической липазы для всасывания жирорастворимых витаминов не является обязательным, поэтому при панкреатической недостаточности дефицит витаминов данной группы, как правило, не развивается.
Нарушение водно-электролитного баланса сопровождается гипонатриемией, гипокалиемией, дегидратацией, мышечной слабостью. Дефицит витамина Д и нарушение фосфорно-кальциевого обмена приводит к развитию диффузного остеопороза.

Показателем стойких нарушений функции пищеварения может служить статус питания пациента. Хронические заболевания пищеварительной системы нередко приводят к дефициту массы тела, белковой, витаминной, электролитной недостаточности. В настоящее время в диетологии используют термины «нарушение питания», «недостаточность питания», «трофологический статус», «пищевой статус», которые имеют качественные определители и количественные градации степеней тяжести, что позволяет применять их в оценке ОЖД.
 
Данные показатели рассчитываются на основе массы тела, результатов антропометрических исследований, анализа крови.
У взрослых синдром "недостаточности питания” был впервые описан в 1966 г. у американских солдат, возвратившихся из Вьетнама, у которых отмечалась неинфекционная диарея, сопровождавшаяся значительной (8-16 кг) потерей массы тела. Синдром недостаточности питания может развиться при дефиците в организме белков, жиров, углеводов. Чаще всего наблюдается белковая и белково-энергетическая недостаточность питания. Как правило, при белково-энергетической недостаточности отмечаются также признаки дефицита тех или иных витаминов, макро- и микроэлементов.

Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной дефицитом поступления питательных веществ (алиментарная дистрофия, нервная анорексия), и вторичной, связанной с патологией пищеварительной системы, а также нарушением метаболизма нутриентов вследствие туберкулеза, тиреотоксикоза, онкологических заболеваний, ожогов, ранений или травм и др.

Причины развития недостаточности питания, таким образом, многообразны; среди них - заболевания желудочно-кишечного тракта; нарушение приема пищи вследствие утраты сознания, дисфагии, неукротимой рвоты, обусловленных патологией центральной нервной системы и др.; нарушение обмена веществ (неспособность утилизировать нутриенты); воздействие медикаментов (психостимуляторы из группы амфетаминов и др.); преобладание катаболических процессов над анаболическими при ожогах, сепсисе, злокачественных опухолях, туберкулезе, бруцеллезе и других хронических инфекционных болезнях, гнойных процессах (абсцессы, бронхоэктазы, остеомиелит и др.), амилоидозе, ревматических и эндокринных болезнях, в частности, ревматоидном артрите, тиреотоксикозе, сахарном диабете.
При нефротическом синдроме, хронической обструктивной болезни легких, кишечных свищах, экссудативной энтеропатии, плазморее при
ожоговой болезни, десквамативных дерматитах наблюдаются повышенные потери нутриентов.

Недостаточность питания может быть следствием социально-экономических факторов, психических заболеваний (неврогенная анорексия, психозы, при которых извращается пищевое поведение).
Недостаточность питания может развиться в тех случаях, когда повышается потребность в нутриентах: в детском и подростковом возрасте, в период беременности, а также реконвапесценции после острых инфекционных заболеваний, травм, операций.

Таким образом, показатели, характеризующие недостаточность питания, могут быть применимы в экспертной практике при оценке ОЖД больных, страдающих не только патологией органов пищеварения, но и онкологическими, туберкулезными и другими хроническими заболеваниями.

В качестве основных в оценке степени недостаточности питания используются соматометрические (антропометрические) и лабораторные показатели.

Соматометрические показатели отражают в первую очередь содержание в организме мышечной и жировой ткани.

К соматометрическим показателям относятся, прежде всего, индекс массы тела, окружность плеча (ОП), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), окружность мышц плеча (ОМП). Для измерения толщины кожно-жировой складки чаще всего используют специальный прибор - калипер (адипометр). Один из видов данного прибора представлен на рисунке 1.

Рис.1
Калипер (адипометр)


Индекс массы тела (индекс Кетле, или ИМТ) является базовым показателем при оценке состояния питания. Для его подсчета применяется формула (отношение массы тела (кг) к росту (м2) кг/м2
Учитывается снижение массы тела (в процентах от исходной) за определенный период времени.

Оценка состояния питательного статуса по выраженности потери массы тела (в процентах от исходной) представлена в таблице 3.

Таблица 3. Степень недостаточности питания по выраженности потери массы тела

Показатели

Норма

Степень недостаточности питания

легкая

умеренная

тяжелая

Потеря массы тела (в процентах от исходной)

0-2

2-5

5-10

> 10


ОП - измеряется с помощью сантиметровой ленты на уровне средней трети плеча нерабочей (левой) согнутой (но ненапряженной) руки больного. Стандарт ОП для мужчин 26-29 см, для женщин - 25-28 см.

КЖСТ - определяется над трицепсом с помощью калипера (адипометра). Больной стоит прямо, плечи расслаблены, руки свободно опущены.
Врач отмечает место на середине задней поверхности правого плеча, собирает между большим и указательным пальцами примерно на 1 см выше отмеченной точки кожу и подкожную клетчатку в складку, параллельную длинной оси плеча, накладывает бранши калипера перпендикулярно складке. Продолжая мягко сдавливать складку между пальцами, дважды измеряет ее толщину с точностью до 1 мм. Если результаты двух измерений отличаются более чем на 4 мм, необходимо получить среднее значение из четырех измерений.

Значение данного показателя в зависимости от возраста и пола и отклонение (в процентах) от нормы представлены в таблице 4.

Таблица 4. Характеристика пищевого статуса по толщине КЖСТ (мм) в зависимости от возраста и пола

Состояние питания

Возраст, лет

мужчины

женщины

18 - 19

20 - 29

30 - 39

40 - 49

> 50

18 - 39

40 - 49

> 50

Нормальное (100%)

13,4 - 20

15,3 - 18,7

16,2 - 14,6

15,6 - 14,0

13,8 -12,4

11 - 10,8

12,6 - 11,3

11,7 -11,5

Легкое нарушение (90 - 80%)

12,0 - 10,7

13,7 - 12,2

14,6 - 13,0

14,0 - 12,5

12,4 -11,0

10,8 - 8,9

11,3 - 10,1

11,5 -9,4

Нарушение средней тяжести (80 - 70%)

10,7 - 9,4

12,2 - 10,6

13,0 - 11,3

12,5 - 10,9

11,0 -9,7

8,9 - 7,8

8,8

9,4 - 8,2

Тяжелое нарушение (< 70% от нормы)

< 9,4

< 10,6

< 11,3

< 10,9

< 9,7

< 7,8

< 8,8


ОМП - определяется по формуле на основе полученных ранее показателей:
ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм)

Лабораторные исследования применяются для оценки белковообразовательной функции печени, функции кроветворения и иммунитета.
Определяется: общий белок крови, альбумин, трансферрин, абсолютное число лимфоцитов; проводится кожная проба с микробным антигеном.
Трансферрин синтезируется в печени, период полураспада составляет 8 дней; снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить ранние нарушения белкового питания.
Альбумин также синтезируется в печени, период полураспада - около 20 дней. Гипоальбуминемия свидетельствует о длительном предшествующем белковом голодании.

Абсолютное число лимфоцитов в периферической крови отражает состояние иммунной системы, супрессия иммунной системы коррелирует со степенью белковой недостаточности. Абсолютное количество лимфоцитов в крови можно определить по формуле:

Абсолютное число лимфоцитов = % лимфоцитов х количество лейкоцитов /100

Наряду с абсолютным количеством лимфоцитов, иммуносупрессию подтверждает кожная проба с микробным антигеном.
Диаметр кожной папулы менее 5 мм в области предплечья через 48 часов свидетельствует о тяжелой, 5-10 мм - средней, 10-15 мм - легкой степени иммуносупрессии.

Оценка трофологического статуса (недостаточности питания).
Предложены различные индексы, позволяющие оценить трофологический статус, одним из которых является "прогностический индекс гипотрофии” (ПИГ) (И.Е.Хорошилов, 1998).

Данный показатель рассчитывается по формуле
ПИГ (%) = 140-1,5 (А) - 1 (ОП) - 0,5 (КЖСТ) - 20(Л)
где А - содержание альбумина в сыворотке крови (г/л), ОП - окружность средней трети плеча (см), КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом (мм), Л - число лимфоцитов в одном литре (N х 10*9/л) (например, абсолютное количество лимфоцитов составляет 2,0 х 10*9/л; для расчета в формулу берется число 2,0).

Оценка результата:   
ПИГ менее 20%    - нет признаков недостаточности питания;
ПИГ 20 - 30% - недостаточность питания (гипотрофия) легкой степени;
ПИГ 31 - 50% - недостаточность питания (гипотрофия) умеренной степени;
ПИГ выше 50% - недостаточность питания тяжелой степени.

В нормативном документе "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", утв. Приказом М3 СР РФ № 330 от 5.08.2003 г. (с изменениями от 7 октября 2005 г.; 10 января, 26 апреля 2006 г.), представлена градация тяжести недостаточности питания на основе соматометрических и лабораторных показателей (Таблица 5).

На основании результатов антропометрического обследования и лабораторных показателей, с помощью данной таблицы можно определить сумму баллов и оценить степень тяжести недостаточности питания.

Таблица 5. Антропометрические и лабораторные показатели тяжести недостаточности питания

Показатели

Пол

Стандарт

(норма)

Недостаточность питания

Легкая

Средняя

Тяжелая

Баллы

3

2

1

0

ИМТ кг/м*

25-19

19-17

17-15

<15

ОП, см

Муж

Жен

29-26

28-25

26-23

25-22,5

23-20

22,5-19,5

Менее 20

Менее 19,5

КЖСТ, мм

Муж

Жен

10.5- 9,5

14.5- 13

9,5-8,4

13-11,6

8,4-7,4

11,6-10,1

Менее 7,4

Менее 10,1

ОМП, см

Муж

Жен

25,7-23

23,5-21

23-20,5

21-18,8

20,5-18

18,8-16,5

Менее 18

Менее 16,5

Общий белок г/л

65

65-55

55-45

Менее 45

Альбумин г/л

Более 35

35-30

30-25

Менее 25

Трансферрин, г/л

Более 2,0

2,0-1,8

1,8-1,6

Менее 1,6

Лимфоциты, тысяч в 1 мкл

> 1,8

1,8-1,5

1,5-0,9

Менее 0,9

Сумма баллов

24

24-16

16-8

8 или менее


Примечание.
Сумма 24 балла и более свидетельствует о нормальном питании, в диапазоне от 16 до 24 баллов - легкой степени, более 8 и менее 16 - средней степени, 8 баллов и менее - тяжелой степени недостаточности питания.

Характеристика
пищевого статуса

Значения ИМТ (кг/кв. м) с учетом возраста

18 - 25 лет

26 лет и старше

Нормальный

19,5 - 22,9

20,0 - 25,9

Повышенное питание

23,0 - 27,4

26,0 - 27,9

Ожирение 1 степени

27,5 - 29,9

28,0 - 30,9

Ожирение 2 степени

30,0 - 34,9

31,0 - 35,9

Ожирение 3 степени

35,0 - 39,9

36,0 - 40,9

Ожирение 4 степени

40,0 и выше

41,0 и выше

Пониженное питание

18,5 - 19,4

19,0 - 19,9

Гипотрофия 1 степени

17,0 - 18,4

17,5 - 18,9

Гипотрофия 2 степени

15,0 - 16,9

15,5 - 17,4

Гипотрофия 3 степени

ниже 15,0

ниже 15,5



Назад - к оглавлению
Поиск