Пятница, 16.11.2018, 21:13
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза








Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 34
Гостей: 34
Пользователей: 0

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Эпидемиология. СКВ встречается чаще у женщин детородного возраста, пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Распространенность составляет 17-48 : 100000 населения. Ежегодная заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4 - 250 : 100000 населения.

Этиология и патогенез. СКВ - заболевание с полигенным предрасположением, что подтверждается семейной агрегацией, конкордантностью монозиготных близнецов, достигающей 50%, связью с отдельными иммунологическими маркерами - HLA А9, В8, В35, DR1, DR2, DR3, DR5; ролью инбридинга (брака между кровными родственниками).
Этиологический фактор неизвестен, предполагается роль вирусной инфекции. К факторам риска, способствующим возникновению СКВ и ССД и обострению процесса, относятся беременность, роды и аборт, инсоляция и охлаждение, интеркуррентные инфекции, психотравмы, вакцинация, введение сывороток, химические воздействия, некоторые лекарственные препараты (сульфаниламиды, препараты золота, бромиды, противотуберкулезные средства и др.), оперативные вмешательства, переливание крови, укусы комаров и клещей, применение грима, другие экзогенные воздействия, в том числе физиотерапевтические процедуры.
Патогенез СКВ связан с иммунологическими нарушениями - снижением функции Т-лимфоцитов-супрессоров и дисфункцией В-лимфоцитов с образованием и отложением в органах и тканях патогенных аутоантител и иммунных комплексов. При СКВ обнаруживаются антинуклеарные, анти-ДНК, антикардиолипины, антигистоны, антинейрональные, к форменным элементам крови и др. антитела. СКВ, таким образом, является системным аутоиммунным ревматическим заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов.

В патогенезе ССД основное значение придается иммуноопосредованному повышению функции фибробластов, в том числе гладкомышечных коллагенсинтезирующих клеток сосудистой стенки, что приводит к гиперплазии медии, повреждению эндотелия, гиперкоагуляции, расстройствам микроциркуляции, микротромбозу, генерализованной ангиопатии и фиброзу.

Классификация.
Характер течения по началу болезни и дальнейшему прогрессированию:
1) острое; 2) подострое; 3) первично хроническое.
Фаза и степень активности: активная фаза с минимальной (I), умеренной (II), высокой (III) степенью активности; неактивная фаза (ремиссия).

Клинико-анатомическая характеристика поражений    
- кожи: «бабочка», экссудативная эритема, дискоидная волчанка, капилляриты, пурпура и др.;
- суставов - артралгии, полиартрит острый, подострый, хронический; - серозных оболочек - полисерозит (плеврит, перикардит) выпотной, сухой, адгезивный; перивисцерит (перигепатит, периспленит);
- сердца - миокардит очаговый, диффузный; эндокардит; недостаточность митрального клапана; кардиосклероз;
- легких - пневмонит острый, хронический, пневмосклероз;
- почек - люпус-нефрит нефротического или смешанного типа, хронический нефрит, очаговый нефрит, мочевой синдром;
- нервной системы - транзиторные ишемические атаки, менингоэнцефалит; энцефаломиелополирадикулоневрит, энцефалополиневрит, полиневрит.

1. Острое течение характеризуется высокой иммунологической активностью, быстрым развитием полиорганных проявлений, включая поражение почек и центральной нервной системы; подострое течение отличается возникновением в дебюте неспецифического поражения кожи и суставов, периодическими обострениями и развитием на протяжении 2-3 лет полиорганной симптоматики; первично хроническому варианту течения присуще преобладание одного или нескольких симптомов - дискоидных высыпаний, артрита, синдрома Рейно, гематологических нарушений, синдрома Шегрена; полиорганные поражения развиваются к 5-10 году болезни.
Наиболее характерно хроническое течение при сочетании СКВ с АФС.

2. В диагнозе следует отразить преобладающую органную патологию, а также степень функциональной недостаточности почек, сердца, легких.
Клинико-диагностические критерии:
1) высыпания в скуловой области - фиксированная плоская или приподнимающаяся эритема на скуловых дугах («бабочка»);
2) дискоидные высыпания - эритематозные приподнимающиеся бляшки с гиперкератозом и атрофическими рубчиками на старых очагах;
3) фотосенсибилизация - кожные высыпания, вызванные инсоляцией;
4) язвы полости рта, носоглоточной области, обычно безболезненные;
5) не эрозивный артрит двух или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом;
6) серозит - плеврит (плевральный выпот, шум трения плевры), перикардит (шум трения перикарда, выпот в перикарде);
7) поражение почек - персистирующая протеинурия (> 500 мг в сутки);
8) неврологические нарушения - судороги, психозы, не связанные с приемом лекарств или с метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса:
9) гематологические нарушения - гемолитическая анемия, лейкопения (< 4 х 10*9 /л), лимфопения (< 1,5 х 10*9 /л), тромбоцитопения (< 100 х 10*9 /л);    
10) иммунные нарушения - положительный LE-клеточный тест, антитела к нативной ДНК, анти Sm-антитела, ложноположительные реакции на сифилис в течение 6 мес.;
11) антинуклеарные антитела в повышенных титрах.
Примечание: диагноз СКВ достоверен при наличии 4 признаков и более из 11.

Характер течения:
1)  острое - в начале заболевания лихорадка, полиартрит, «бабочка», полисерозит; в течение 3-6 мес. формируется полисиндромность, возникает гломерулонефрит, поражение центральной нервной системы;
2) подострое - в начале заболевания наблюдаются общие симптомы, артралгии, рецидивирующие артриты, поражение кожи; постепенно, в течение 2-3 лет, в процесс вовлекаются другие органы и системы,
формируется люпус-нефрит и энцефалит;
3) хроническое - в течение ряда лет отличается рецидивами полиартрита, полисерозита, синдромом Рейно, Верльгофа, постепенным развитием других проявлений заболевания.

Феномен Рейно — чрезмерная спастическая реакция пальцевых (дигитальных) артерий и кожных сосудов, возникающая под воздействием холода или эмоционального стресса. Феномен клинически проявляется резко очерченными изменениями окраски кожи пальцев кистей. В основе повышенного спазма сосудов лежит локальный дефект регуляции вазомоторных реакций. Распространенность в общей популяции составляет 3-5%, у лиц молодого возраста до 20%, чаще у женщин (9:1).

Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови - возможно увеличение СОЭ (данный признак плохо коррелирует с активностью процесса и чаще указывает на интеркуррентную инфекцию); лейкопения (лимфопения) - отражает активность заболевания; гипохромная анемия; тромбопитопения (при АФС); очень редко наблюдается аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом АТ к тромбоцитам.

Общий анализ мочи: при волчаночном нефрите выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию.
Биохимические исследования. Изменения биохимических показателей неспецифичны и зависят от тяжести поражения различных внутренних органов в отдельные периоды болезни.

Иммунологические исследования. Антинуклеарный фактор (АНФ) - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. АНФ обычно в высоком титре выявляют у 95% больных СКВ; его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ.
Антинуклеарные антитела:
*АТ к двухспиральной (нативной) ДНК (анти-ДНК) относительно специфичны для СКВ; выявляются у 50-90% больных.
*АТ к гистонам, более характерны для лекарственной волчанки.
*АТ к Sm-антигену (анти-Sm) высокоспецифичны для СКВ, однако они выявляются только у 10-30% пациентов;
*АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам чаще выявляют у больных с проявлениями смешанного заболевания соединительной ткани.
*АТ к Ro/SSa антигену (анти-Ro/SSa) ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопений, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена. АТ к La/SS-B (анти-La/SSB) часто обнаруживают вместе с анти-Ro.
Антифосфолипиды (АФЛ), ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и АТ к кардиолипину - лабораторные маркеры АФС.

Другие лабораторные нарушения.
У многих больных in vitro обнаруживают так называемые Le (lupus erythematosus) - клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы, ревматоидный фактор, но клиническое значение этих лабораторных нарушений невелико. У больных с волчаночным нефритом наблюдают снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (особенно СЗ), коррелирующее с активностью нефрита.

Клиническая и лабораторная характеристика соответственно III, II и I степени активности: температура тела: 38° С и выше - субфебрильная - нормальная; похудание и нарушение трофики: выраженное - умеренное - незначительное; поражение кожи: бабочка и эритема волчаночного типа - неспецифическая эритема - дискоидные очаги; полиартрит: острый - подострый - артралгии; перикардит и плеврит: выпотной - сухой - адгезивный; миокардит: выраженный (диффузный) - умеренно выраженный (очаговый) - кардиосклероз; эндокардит Либмана- Сакса: поражение нескольких клапанов - поражение одного (чаще митрального) клапана - недостаточность митрального клапана; поражение почек: диффузный    быстропрогрессирующий гломерулонефрит, гломерулонефрит с выраженным мочевым синдромом или смешанного типа - нефрит с минимальным мочевым синдромом; поражение нервной системы: менингоэнцефалит и энцефаломиелополирадикулоневрит - энцефалополиневрит - полиневрит; гемоглобин (г/л): менее 100 - 100-110 - 120 и более; СОЭ (мм/час): 45 и более - 30-40 - 16-20; фибриноген (г/л): 6 и более - 5 - 4; у-глобулины (%): 31-35 - 24-30 - 20-23; LE-клетки (на 1000 лейкоцитов): более 10 - 5-10 - до 5 или отсутствуют; антинуклеарный фактор (титры): 1:128 и выше - 1:64 - 1:32.

Поражение почек развивается у 50-80% больных.
Картина волчаночного нефрита разнообразна:    
от стойкой невыраженной протеинурии микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной почечной недостаточности.

Согласно клинической классификации И.Е. Тареевой (1995), различаются следующие клинические формы волчаночного нефрита:
- быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;
- нефрит с нефротическим синдромом;
- нефрит с выраженным мочевым синдромом;
- нефрит с минимальным мочевым синдромом;
- субклиническая протеинурия.

По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:
- класс I (отсутствие изменений),
- класс II (мезангиальный),
- класс III (очаговый пролиферативный), класс IY (диффузный пролиферативный),
- класс V (мембранозный),
- класс VI (хронический гломерулосклероз).

Прогноз. 10-летняя выживаемость после установления диагноза достигает 80%, 20-летняя - 60%. В начальном периоде болезни летальность связана с тяжелым поражением внутренних органов (почек, ЦНС) и интеркуррентными инфекциями, в позднем периоде - атеросклеротическим поражением сосудов.

Клинико-иммунологические варианты СКВ СКВ в пожилом возрасте (после 50 лет), характеризуется более благоприятным течением, чем возникшая в молодом возрасте.
В клинической картине преобладают поражение преимущественно крупных суставов, легких (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз), синдром Шегрена, периферическая нейропатия. При лабораторном исследовании АТ к двухспиральной ДНК (анти-ДНК) выявляют реже, а АТ к антигену Ro/SSa (анти-Ro/SSa) чаще, чем у больных СКВ молодого возраста.

СКВ с дебютом в детском и подростковом возрасте. В препубертатном возрасте частота заболевания у мальчиков и девочек примерно одинаковая. Первыми симптомами могут быть полиартрит, лейкоцитоз, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия. Характерно острое течение с быстрым развитием типичной полиорганной симптоматики. Наличие активных форм волчаночного нефрита у подростков считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Неонатальная СКВ может развиться у новорожденных от матерей, страдающих СКВ, или здоровых женщин, у которых в сыворотке крови обнаруживаются анги-Ro и АТ к ядерным рибонуклеопротеидам (в первую очередь Ro/SSa и La/SS-B).

Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения. К ним относят эритематозную сыпь, пневмониты, гепатолиенальный синдром, поражение сердца (миокардит, перикардит, врожденную полную поперечную блокаду сердца у 35%) и цитопении. Признаки носят транзиторный характер и, как правило, полностью исчезают без какого-либо лечения через 4-12 недель по мере элиминации материнских антител из организма ребенка.

Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространенными фоточувствительными чешуйчатыми папулоскваматозными (псориазоформными) или аннулярными полициклическими бляшками. При этой форме заболевания редко развиваются тяжелое поражение почек и ЦНС, преобладают больные мужского пола (соотношение мужчин и женщин 4: 1). С высокой частотой (до 70%) обнаруживаются анти-Ro.

СКВ у мужчин. Заболевание начинается в более старшем возрасте, чем у женщин. Характерно более частое поражение почек и развитие других прогностически неблагоприятных признаков (судорожных приступов, тромбоцитопении, положительных АФЛ); нетипично поражение суставов нижних конечностей и развитие сакроилеита (у 25% больных), дискоидное поражение кожи. Прогноз считается более неблагоприятным, чем у женщин.
СКВ с антифосфолипидным синдромом.

Симптоматика АФС может предшествовать развитию классической картины СКВ. Симптомокомплекс характеризуется венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией (невынашивание в I и II триместрах беременности, преждевременные роды), реже тромбоцитопенией, а также другими (сердечно-сосудистыми, неврологическими, кожными и т.д.)
проявлениями, связанными с гиперпродукцией антифосфолипидов.
АФС может развиваться у 20-30% пациентов с СКВ.

Назад - к оглавлению
Поиск