|
Каталог статей
МСЭ пострадавших от термической травмы
Медико-социальная экспертиза пострадавших от термической травмы
МСЭ и инвалидность после термических травм
МСЭ и инвалидность после ожогов
МСЭ и инвалидность при ожогах
МСЭ и инвалидность при ожоговой болезни
По данным ВОЗ термические поражения занимают третье место среди прочих травм, в Российской Федерации на их долю приходится 10—11%. Увеличение частоты и тяжести ожоговой травмы, уменьшение летальности среди тяжелообожженных обусловило резкое возрастание количества пострадавших с выраженными последствиями ожогов. Резкое снижение государственного финансирования здравоохранения, приведшее к разрыву этапности лечения (специализированный стационар — реабилитационный центр — санаторно-курортное лечение), ухудшение экономической ситуации в стране, вследствие чего появилась значительная группа социально незащищенного населения (алкоголики, наркоманы, бомжи, бездомные дети), в свою очередь привело к увеличению послеожоговых деформаций при меньшей тяжести ожоговой травмы. Наконец изменения нормативных актов по медико-социальной экспертизе, их временный характер, недостаточная корректность положений, отсутствие единого понимания у врачей системы социального развития Российской Федерации усугубляет проблему сохранения здоровья, лечения, реабилитации и социальной защиты пострадавших от ожогов.
Вступление России в международное сообщество потребовало пересмотра многих положений и норм в соответствии с общепринятыми в развитых странах. Инструкция по определению групп инвалидности, действующая до 1998 года, рассматривала инвалидность как частичную или полную утрату трудоспособности.
Согласно международному определению, инвалидность есть социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
Ограничение жизнедеятельности — отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность.
Таким образом понятие инвалидности значительно расширено и ограничение трудовой деятельности является всего лишь одной из его составляющих.
Поэтому Приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н выделяет наличие ограничений жизнедеятельности в 7-ми категориях, которые рассматриваются при решении вопроса о наличии у больного признаков инвалидности.
Ограничение жизнедеятельности определяется степенью нарушения функций:
1 степень — незначительные нарушения функций;
2 степень — умеренные;
3 степень — выраженные;
4 степень — значительно выраженные.
Последствия хирургических заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата чаще всего приводят к нарушению статико-динамических функций, а также функций кровообращения, дыхания, пищеварения и. выделения. Степени нарушения этих функций у пострадавших от термической травмы приведены ниже. Нарушение тех или иных видов жизнедеятельности оценивается по 3-степенной классификации — умеренные, выраженные, резко выраженные. Подробная характеристика каждой степени для всех видов жизнедеятельности дана в Приказе Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н. Хирургические заболевания и травмы чаще всего приводят к ограничению следующих видов жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, способности к самостоятельному передвижению, способности к трудовой деятельности и способности к обучению.
Направлению на медико-социальную экспертизу в основном подлежат пострадавшие после обширных глубоких термических ожогов, когда лечение еще не закончено, а исходы не определились. Поэтому наибольшие трудности при медико-социальной экспертизе представляют больные при первичном их освидетельствовании, так что приходится прогнозировать выраженность последующих нарушений множества функций организма.
Поверхностные ожоги (I и II степени) и ограниченные ожоги III степени не приводят к патологическим изменениям внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, функциональные нарушения носят временный характер и нормализуются в сроки до четырех недель с момента травмы.
При глубоких ожогах (III и IV степени) и распространенных ожогах III степени заживление ран у обожженных часто не приводит к полному выздоровлению. Различные последствия ожоговой травмы остаются у таких пострадавших длительное время и препятствуют их возвращению к нормальной жизнедеятельности.
В 95% случаев основными причинами инвалидности обожженных являются контрактуры, сращения, вывихи и подвывихи, анкилозы, келоидные и гипертрофические рубцы, ампутационные дефекты, ожоговое истощение. В 5% случаев причиной инвалидности являются такие осложнения ожоговой болезни как гепатиты, нефриты, эмпиема плевры, амилоидоз внутренних органов и др.
Анатомо-функциональные нарушения при ожоговой травме имеют особые, присущие только ей черты. В отличие от механической травмы при ожогах поражение распространяется по большей площади тела человека, а длительное воспаление тканей приводит к рубцовому превращению их не только в области ожога, но и далеко за его пределами, что нередко приводит к развитию тугоподвижности и контрактур даже непораженных суставов конечностей. Первичное поражение тканей глубже кожи встречается нечасто и большинство контрактур в начале имеют дермато-десмогенный характер.
Однако даже в этих случаях, когда вторичное воспаление глубжележащих тканей незначительно и в них не произошли дегенеративно-дистрофические изменения с исходом в рубцевание, эластические свойства восстановленного кожного покрова резко снижены. Восстановленный кожный покров в первые 3 месяца претерпевает ретракцию, поверхность его сморщивается и площадь уменьшается на 30—40%. С начала 4-го месяца начинается деретракция, площадь восстановленного кожного покрова постепенно увеличивается, морщины исчезают. Через год наступает третий период — стабилизации, площадь трансплантатов достигает 95% первоначальной. По данным Е. А. Баутина (1978) у 8% оперированных больных деретракция не наступает, что влечет за собой выраженность и стойкость деформаций и контрактур. Ретракция и деретракция зависят от состояния расположенной под трансплантатом рубцовой ткани. У здорового человека перемещение кожного покрова при движениях конечностей и туловища благодаря подкожной клетчатке и нормальной эластичности кожи происходит на значительном расстоянии от крупного сустава, у обожженных возможность таких перемещений резко ограничена, что способствует развитию тугоподвижности и контрактур. Наконец, для ожоговой травмы характерно одномоментное поражение нескольких суставов (при распространенных глубоких термических ожогах повреждается, как правило, 2—3 конечности и, следовательно, страдает функция 4—6—8-и суставов одновременно). Незначительное ограничение функции одного сустава в отдельности при множественном поражении их приводит к выраженному или значительно выраженному снижению функции всей конечности в целом.
Тяжесть поражения при термических ожогах определяется главным образом величиной площади глубокого ожога. В настоящее время глубокие ожоги площадью до 15% поверхности тела считаются ограниченными и более 15% поверхности тела — распространенными.
При ограниченных глубоких ожогах, если первично или вторично не были поражены мышечный или костно-суставный аппараты, а кожный покров был восстановлен, нарушение здоровья и жизнедеятельности носят временный характер, больные лечатся по листку нетрудоспособности и на медико-социальную экспертизу не посылаются. При распространенных глубоких термических ожогах сроки восстановления утраченного кожного покрова значительно удлиняются.
Больные проходят все стадии ожоговой болезни, резко ослаблены, истощены, у них развивается атрофия мышц, дегенеративно-дистрофическое перерождение капсулы суставов и связочного аппарата, появляются множественные деформации и контрактуры суставов, что нередко ведет к выраженному и значительно выраженному ограничению жизнедеятельности. При площади глубокого ожога до 5% поверхности тела инвалидами становится примерно 2% пострадавших, при площади глубокого ожога от 6 до 15% поверхности тела — 55%, при площади глубокого ожога более 15% поверхности тела — 87% больных. Причем, если при ограниченных глубоких ожогах инвалидами I и II группы признается 17% пострадавших, то при распространенных глубоких ожогах 64% больных.
Чем позднее поступает обожженный в специализированный стационар, тем длительнее не удается подготовить раны к пластике и начать своевременное оперативное лечение. При оперативном лечении, начатом в сроки до одного месяца с момента травмы, инвалидами признается каждый третий пострадавший, до 4-х месяцев — каждый второй и позже 4-х месяцев — почти каждый. Позднее поступление пострадавших в специализированный стационар, позднее начало оперативного лечения приводят к длительному существованию ожоговой раны, ожоговому истощению и появлению стойких контрактур. Возможности оперативного восстановления утраченного кожного покрова ухудшаются, интервалы между операциями увеличиваются, резко возрастают сроки стационарного лечения.
Образование грануляционной ткани с ее фиброзным слоем происходит параллельно с отторжением некротического струпа на 2—4 неделе с момента ожога, а образование рубцовой ткани начинается в пределах 6—8 недель. Именно поэтому своевременным следует считать оперативное лечение, начатое в сроки от двух недель до одного месяца и завершенное к полутора-двум месяцам, т. е. тогда, когда грануляционная ткань уже есть, но процесс формирования рубцовой ткани еще не начался. Предпринятое в эти сроки аутопластическое восстановление кожного покрова предупреждает дальнейшее рубцевание. В последние годы хорошие результаты получены при аутодермопластике ран после удаления недостаточно подготовленной грануляционной ткани. По тем же соображениям площадь первой операции аутопластики должна быть максимальной, а интервалы между последующими операциями минимальными (3—5 дней). Наилучшие функциональные результаты лечения наблюдаются при восстановлении кожного покрова методом сплошных или сетчатых аутотрансплантатов, микроаутодермопластике, хуже — методом марок или ауто-аллотрансплантатами. При продолжительности стационарного лечения до 4-х месяцев инвалидами становятся около 26% пострадавших, при больших сроках лечения — 87% больных. У обожженных с ограниченными глубокими ожогами сроки стационарного лечения не превышают 4-х месяцев, а сроки восстановления нормальной жизнедеятельности не превышают 2—4 месяцев.
Характерной чертой течения болезни у пострадавших с распространенными глубокими термическими ожогами является извращение репаративных процессов в ожоговой ране при развитии общих симптомов истощения. Развитие ожогового истощения у обожженных является одним из ведущих факторов при проведении медико-социальной экспертизы. По данным В. И. Филатова (1968) различают три степени ожогового истощения:
I степень характеризуется начальными признаками патологического превращения грануляций (дряблость, сухость, сероватый оттенок, сглаженность зернистого рисунка). Морфологически такая ткань состоит в основном из аморфного вещества, содержащего небольшое количество сосудов и клеточных элементов. Она в значительной степени утрачивает способность к созреванию, что наряду с инфекцией препятствует полному приживлению аутолоскутов. Дефицит веса больного составляет не более 5—10% от должного, пролежней нет;
II степень характеризуется появлением кровоточивости из грануляций. Возможны наружные кровотечения, возникающие при незначительной травме или спонтанно, а также кровоизлияния внутрь грануляционной ткани. Возникают пролежни, чаще единичные, отеки, главной причиной которых является гипопротеинемия (уровень общего белка сыворотки крови составляет 48—57 г/л). Развиваются множественные контрактуры положения крупных суставов конечностей (в том числе и непораженных), неуклонно нарастает мышечная атрофия. Дефицит веса достигает 20% от должного. Появляются невриты периферических нервов (чаще малоберцового) и расстройства центральной нервной системы (плаксивость, раздражительность или крайняя заторможенность), что обусловлено астенизацией нервной системы;
III степень характеризуется резким истончением грануляционной ткани вплоть до полного ее исчезновения. Дно раны расположено ниже поверхности кожи и представлено измененной подкожной клетчаткой, фасцией, атрофированной мышечной тканью или костью. Начинается прогрессирующий некроз обнаженных тканей, вскрываются суставы. Больные теряют до 30—40% веса тела. Развивается анасарка, появляются множественные пролежни, хондриты. Контрактуры носят значительно выраженный характер, рубцовые изменения захватывают мягкие ткани, окружающие сустав, а также и внутрисуставные элементы.
При медико-социальной экспертизе обожженных с I степенью ожогового истощения и отсутствии у них глубокого поражения функционально активных областей тела нарушение жизнедеятельности носит временный характер, им следует продлить лечение по временной нетрудоспособности. Больные со II степенью ожогового истощения в связи с длительным нарушением жизнедеятельности признаются инвалидами II группы, а при III степени ожогового истощения еще и нуждаются в постоянном постороннем уходе (инвалиды I группы).
Из общих осложнений ожоговой болезни, развивающихся на фоне ожогового истощения, наибольшее значение при медико-социальной экспертизе имеют заболевания почек и печени (нефрит, пиелонефрит, почечно-каменная болезнь, гепатит). Переход их в хроническую форму в 4—5% случаев имеет самостоятельное значение как причина инвалидности.
Локализация поражения является одним из важнейших факторов, особенно при ограниченных по площади глубоких термических ожогах. Локализация глубокого ожога на верхних конечностях в 46% случаев приводит к инвалидности, а ожоги тыла кисти и пальцев — в 56% случаев. Поражение нижних конечностей в два раза реже приводит к инвалидности, чем поражение верхних конечностей. Глубокий ожог проксимального сегмента нижней конечности (тазобедренный сустав и бедро) почти никогда на длительный срок не ограничивает жизнедеятельность пострадавших, среднего сегмента (коленный сустав с прилегающими к нему областями голени и бедра) — примерно в 4% случаев, дистального сегмента (область голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, тыла стопы) — примерно в трети случаев приводит к инвалидности. По данным клиники термических поражений ВМедА, наиболее часто реконструктивные операции по поводу выраженных деформаций производились на голове и шее (41%), на кистях и области лучезапястного сустава (33%), контрактур в области локтевого, плечевого и коленного суставов (13%), по поводу всех остальных деформаций (10—13%).
Наибольшие трудности встречаются при оценке функциональных возможностей обожженной кости.
При незначительной степени нарушения функции кисти уменьшение амплитуды движений в суставах пальцев не превышает 30% по сравнению с нормой. Дефицит сгибания пальцев не превышает 2— 4 см, возможны цилиндрический, шаровой, щипковый захваты предметов диаметром 2—4 см. Показатели динамометрии кисти уменьшены не более, чем на 30%.
При умеренной степени ограничения функции кисти амплитуда движения в суставах уменьшена до 60% от нормы, дефицит сгибания пальцев составляет более 4 см, возможны цилиндрический и шаровой захваты предметов диаметром более 4 см. Показатели динамометрии кисти уменьшены на 60%.
При выраженной степени нарушения функции кисти амплитуда движений в суставах пальцев уменьшена на 90% и более, дефицит сгибания пальцев составляет более 6 см, имеются контрактуры в порочном положении пальцев, подвывихи фаланг, анкилозы межфаланговых суставов. Иногда возможен цилиндрический захват предметов диаметром более 6 см. Показатели динамометрии кисти снижены на 90% и более.
При значительно выраженной степени нарушения функции кисти наблюдаются анкилозы во всех ее суставах и полное отсутствие всех видов захватов.
Жизнедеятельность пострадавших при I степени нарушения функции кисти сохранена полностью. При II степени группа инвалидности устанавливается в зависимости от ограничения самообслуживания и способности к трудовой деятельности.
Так, трудоспособность пострадавших, работа которых связана с нервно-психическим напряжением, а также с незначительным или умеренным физическим напряжением (но без повышенных требований к функции кисти) не нарушается.
Пострадавшие, труд которых связан с физическим напряжением средней тяжести при повышенной нагрузке на кисти остаются трудоспособными, им облегчаются условия производственной деятельности по заключению ВК.
Больные, профессия которых требует тонких, дифференцированных движений пальцев, признаются ограниченно трудоспособными при снижении квалификации или объема производственной деятельности (III группа инвалидности).
В случаях двухстороннего поражения кисти III степени обожженные вследствие постоянной или длительной потери трудоспособности признаются инвалидами II группы, а IV степени — I группы.
Наиболее приемлемой для экспертизы обожженных и уже апробированной в практике МСЭ при поражении крупных суставов конечностей является классификация степени нарушения функции крупных суставов конечностей М. М. Хвиливицкой и Л. П. Дьяковой (1968):
I степень — движения в суставе ограничены незначительно. Так, для плечевого и тазобедренного суставов ограничение не превышает 20—30° за счет отведения. Для локтевого, коленного, лучезапястного и голеностопного суставов амплитуда движений сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения;
II степень — движения в суставе ограничены значительно. Для плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений не превышает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов — до 45—20°;
III степень — резко выраженные ограничения движений. Амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения сустава, или имеется его неподвижность, обусловленная анкилозом;
IV степень — характеризуется резко выраженным ограничением движений суставов, характерных для III степени, при функционально невыгодном положении их.
Нарушения функций крупных суставов конечностей I и II степени не ограничивают способности больных к трудовой деятельности и к самообслуживанию в большинстве профессий.
При одиночных поражениях суставов с нарушением их функции III степени больные, труд которых связан с нервно-психическим напряжением, а также с незначительным физическим напряжением, не нуждаются в социальной помощи и защите.
Лица физического труда средней тяжести чаще признаются инвалидами III группы в связи со значительным сокращением объема их производственной деятельности, а лица тяжелого физического труда нуждаются в установлении III группы инвалидности на период рационального трудоустройства.
Множественные нарушения функции суставов конечностей III—IV степени требуют признания их инвалидами II группы.
При наличии нарушений функции крупного сустава IV степени их признают инвалидами III группы.
Ожоговые деформации шеи вызывают тяжелые функциональные и косметические нарушения. Различают четыре степени контрактур шеи [Повстяной Н. Е„ 1973].
I степень — отдельные рубцы или перепонки, натягивающиеся при крайних положениях головы и вызывающие у больных лишь косметические нарушения;
II степень — образование рубцов и их полей ограничивает движения шеей менее, чем наполовину и не вызывает стяжения тканей лица вниз (угла рта, нижней губы и др.);
III степень — голова значительно приведена кпереди, имеется умеренное стяжение тканей лица книзу. Это выражается не только в косметических, но и функциональных нарушениях (опущение угла рта, нижней губы, нижнего века сопровождаются слезо- и слюнотечением), движения головы ограничены более чем наполовину);
IV степень — полное приведение головы к грудине или надплечью (подбородочно-грудинное сращение или сращение головы с надплечьем), резкое стяжение тканей лица книзу, невозможность закрывания рта, смыкания век, резкое или полное ограничение движений головы.
Контрактуры шеи I и II степени лишь временно ограничивают жизнедеятельность, в ряде случаев при контрактурах II степени требуется облегчение условий труда по заключению ВК (крановщики, сварщики, монтажники и т. д.).
Контрактуры шеи III степени ограничивают способность к самообслуживанию I степени и способность к трудовой деятельности I степени, больные, как правило, нуждаются в социальной помощи и защите — им устанавливается III группа инвалидности.
При контрактурах IV степени больные признаются инвалидами II группы.
На местах восстановленного кожного покрова, особенно в области рубцов и рубцовых массивов, в отдаленные сроки в 80% случаев выявляются нарушения функции кожи и развиваются различные дерматозы, часто наблюдается рожистое воспаление. В местах, подвергающихся давлению и трению одеждой, возникают трещины и изъязвляющиеся рубцы. Поэтому всем больным, перенесшим глубокие термические ожоги, противопоказаны работы в неблагоприятных климатических условиях и в тех профессиях, где труд связан с воздействием ядовитых веществ и токсических продуктов.
Таким образом, при первичном освидетельствовании пострадавших с глубокими термическими ожогами основными факторами, влияющими на стойкое ограничение жизнедеятельности, являются:
- площадь глубокого ожога;
- степень выраженности ожогового истощения;
- прогноз степени анатомо-функциональных нарушений (который в первую очередь зависит от локализации поражения, длительности лечения и его эффективности, общих осложнений ожоговой болезни).
При этом продление лечения по временной нетрудоспособности целесообразно у обожженных с ограниченными глубокими ожогами в функционально неактивных или малоактивных для движений областях тела.
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеются:
Последствия термических поражений III степени на ограниченных участках туловища и конечностей с вовлечением одного-двух смежных суставов ("стягивающие рубцы") и формированием умеренной контрактуры в функционально выгодном положении.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Последствия термических поражений III степени с вовлечением одного-двух смежных суставов ("стягивающие рубцы") и формированием выраженной контрактуры в функционально невыгодном положении.
Наличие осложнений с умеренными нарушениями функций организма.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Последствия термических поражений III степени с вовлечением 2 и более суставов ("стягивающие рубцы") и формированием резко выраженных контрактур и/или анкилозов в функционально невыгодном положении.
Наличие осложнений с выраженными нарушениями функций организма.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Последствия распространенных термических поражений III степени и виде множественных порочных установок крупных суставов и ригидных деформаций скелета.
Наличие осложнений со значительно выраженными нарушениями функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеются:
последствия термических поражений III степени на ограниченных участках туловища и конечностей с вовлечением одного-двух смежных суставов ("стягивающие рубцы") и формированием умеренной контрактуры в функционально выгодном положении.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у больного имеются:
- последствия термических поражений III степени с вовлечением одного-двух смежных суставов ("стягивающие рубцы") и формированием выраженной контрактуры в функционально невыгодном положении.
Наличие осложнений с умеренными нарушениями функций организма.
- последствия термических поражений III степени с вовлечением 2 и более суставов ("стягивающие рубцы") и формированием резко выраженных контрактур и/или анкилозов в функционально невыгодном положении.
Наличие осложнений с выраженными нарушениями функций организма.
- последствия распространенных термических поражений III степени и виде множественных порочных установок крупных суставов и ригидных деформаций скелета.
Наличие осложнений со значительно выраженными нарушениями функций организма.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник |
| Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (20.05.2012)
|
| Просмотров: 27748
| Рейтинг: 4.8/4 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|