Понедельник, 01.05.2017, 01:32
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [5]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [166]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [217]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [192]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]



Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 10
Гостей: 9
Пользователей: 1
dedok6899

Каталог статей

Главная » Статьи » Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях

Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме.
Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных  путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.   
Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией 
бронхиального дерева, которая, но крайней мере, частично обратима, спонтанно 
или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное 
увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.  

Эпидемиология. По данным исследований, от 4 до 10% взрослого и 10-15%   детского населения земного шара страдают БА.  


Этиология и патогенез. В этиологии заболевания выделяют 5 групп факторов,  которые при определенных условиях приводят к прогрессированию врожденных и/или приобретенных биологических дефектов бронхов, легких, иммунной, 
эндокринной и нервной систем. К таким факторам относят инфекционные 
аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные, аллергены 
клещей, насекомых, животных и т.п.); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, 
грибы и т.п.); механические и химические ирританты (металлическая, 
древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и т.п.); 
физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности 
воздуха, колебания барометрического давления и т.п.); нервно-психические 
стрессовые воздействия.
Основную роль в патогенезе БА играют хронические воспалительные процессы. 
Прослеживается четкая связь воспалительных изменений слизистой оболочки 
дыхательных путей с бронхиальной гинерреактивностью и степенью обструкции 
бронхов. Реализация повышенной чувствительности трахеобронхиального дерева 
проявляется характерной триадой— бронхос-пазмом, отеком слизистой и 
гиперсекрецией, и может быть вызвана как иммунологическими, так и 
неиммунологическими механизмами.

Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания:

1. Наследственность (если болен один из родителей — вероятность 
возникновения заболевания у детей составляет 20-30%, если БА больны оба 
родителя — 75%).
2. Длительный контакт с бытовыми и профессиональными аллергенами
(домашней пылью, аллергенами комнатных растений, животных, грибов, пищевых 
продуктов); для профессиональной БА характерна зависимость возникновения 
болезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора 
(отсутствие предшествующего респираторного симптома, развитие симптомов не 
позже, чем через 24 ч после контакта с причинным фактором на производстве, 
эффект элиминации; преобладание в клинической картине кашля, свистящего 
дыхания и одышки).
3. Хроническая инфекция легких.
4. Наличие длительных или интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.
5. Повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной 
системы.
6. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, фибромиома, надпочечни-ковая 
недостаточность).
7. Особенности развития детей: высокий уровень иммуноглобулинов Е, 
раннее искусственное вскармливание, дисфункция желудочно-кишечного тракта, 
пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРЗ, пассивное курение.

Классификация.

Соответственно международной номенклатуре выделяют следующие формы БА:

1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая).

2. Неиммунологическая (эндогенная).

3. Смешанная.

В клинической практике используется классификация БА по степени тяжести:
легкая, средней тяжести и тяжелая.

Клиническая картина и диагностика.

Основными клиническими проявлениями БА являются пароксиз-мальный кашель,
чувство удушья или затрудненного дыхания; жесткое дыхание; свистящие и 
жужжащие хрипы, завершение приступа отделением вязкой мокроты, после чего 
дыхание становится более свободным и постепенно исчезают сухие хрипы.

Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали  Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты  аллергологических проб и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при  иммунологической форме); определение показателей активности воспалительного 
процесса (при неиммунологической астме).


Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ,
а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием 
является увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (бо-лее 15%) после ингаляции 
(Зг-агонистов короткого действия. 2) пикфло-уметрия — суточная изменчивость 
в зависимости от тяжести заболевания составляет более 15%.

Течение и прогноз. При легком интермиттирующем (эпизодическом) течении БА
обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие, 
кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, 
купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступном 
периоде признаков бронхоспазма нет, функция внешнего дыхания в пределах 
нормы: ОФВ1, ПСВ >80%, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) — 
15-20%. В большинстве случаев — это атопическая БА.
При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз в 
неделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы — чаще 2 раз в 
месяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ПСВ более 
80%, суточная изменчивость 20-30%.
При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные 
приступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон; 
необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПСВ в 
пределах 80-60%, суточные колебания ПСВ более 30%.
Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня, 
частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными 
приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ1 
и ПСВ менее 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью
осложнений: 1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких, 
дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной 
артерии и ее ветвей; 2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце, 
сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.; 3) осложнения лечения 
БА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение, 
вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.

Принципы лечения. В лечении БА в настоящее время применяют «ступенчатый»
подход, при котором интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх), 
если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение 
астмы хорошо поддается лечению. Наименьшая тяжесть течения астмы 
представлена в ступени 1, наибольшая — в ступени 4.
Профилактические препараты для длительного назначения — базисная терапия: 
ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионаг, будесонид, 
флутиказона пропионат, альдецин, беклокорт и др.); нестероидные 
противовоспалительные препараты (кромогликат натрия и недокромил — 
эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, 
физической нагрузкой и холодным воздухом); b2-агонисты адренорецепторов 
длительного действия (сальметерол, формотерол); теофиллины 
пролонгированного действия; антагонисты лейкот-риеновых рецепторов 
(зафирлукаст, монтелукаст — улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают 
потребность в (b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении 
бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой); 
системные кортикостероиды. Препараты для оказания экстренной помощи: 
агонисты (b2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол, 
тербуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, 
беродуал); системные кортикостероиды (преднизолон и др.); теофиллины 
короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).

Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны. При
неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяются 
характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения, 
выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца): 
легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение — 
более 6 нед.
При иммунологической астме легкого течения сроки временной 
нетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения — 
свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).

Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа,
связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием 
аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими 
факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), в 
условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапное 
прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и 
окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с 
пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и 
т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана 
работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной 
речевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Показания для направления в бюро МСЭ: наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии 
без снижения квалификации или существенного уменьшения объема 
производственной деятельности; неблагоприятный клинико-трудовой прогноз 
(тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ: клинические  анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот,  С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий  анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ; 
рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведение 
проб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия; 
реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявления 
легочной гипертензии).  

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования  проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме  кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции коры 
надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличии 
соответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.



Критерии инвалидности. При оценке ограничений жизнедеятельности учитывают
форму и тяжесть течения БА, выраженность осложнений, включая обусловленные 
проводимой терапией, эффективность лечения, тяжесть сопутствующих 
заболеваний; образование, профессию, квалификацию, характер и условия труда, 
трудовую направленность.

Инвалидность III группы устанавливается больным БА легкого и средней тяжести
течения, в том числе гормонозависимой, ДН I и II ст. с ограничением 
способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению — I ст., 
работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся в 
рациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объема 
производственной деятельности).

Инвалидность II группы устанавливается больным БА средней тяжести и тяжелого
течения со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания и 
кровообращения (ДН II-III ст. и СН IIА ст.), а также нарушениями функций эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), обусловленных стероидной  терапией, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению,  обучению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, в частности — на дому, с учетом профессиональных навыков.    

Инвалидность I группы устанавливают при тяжелом прогредиентном течении БА,
рефрактерности к лечению, развитии ДН III ст., СН IIБ-III ст., других 
необратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию, 
передвижению, трудовой деятельности III ст.

Профилактика и реабилитация. Первичную реабилитацию необходимо проводить 
у практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов, 
представляющих угрозу развития БА: исключение всех триггерных механизмов 
(аллергенов; инфекции верхних дыхательных путей, в том числе вирусной, 
особенно у детей; провоцирующих лекарств; психотравмирующих факторов; 
физических перегрузок; гастроэзофагального рефлюкса), а также раннее и 
долгосрочное проведение противовоспалительной терапии.

Вторичная профилактика БА должна включать устранение из окружающей среды
неблагоприятных факторов (аллергенов, ирритантов и др.), организацию режима 
жизни, занятия физической культурой, рациональное трудовое устройство, 
своевременное обучение и переобучение, организацию работы астма-школ и 
астма-клубов; подготовку печатной, видео-, аудио-просветительной продукции, 
создание ассоциации больных. Необходимо проведение индивидуальной работы с 
больными, включая общение с психологами.
Основой вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечение 
на всех этапах (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном); 
составление и контроль за полнотой и качеством, своевременностью 
осуществления индивидуальной программы реабилитации инвалида.

Источник: http://invalidnost.com/index/0-169
Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (04.06.2011)
Просмотров: 52358 | Комментарии: 2 | Рейтинг: 4.1/7
Всего комментариев: 2
1  
Критерии легкой астмы:
приступы не чаще 1 раза в месяц, легкие, быстро купируются (бронхолитиками или самостоятельно); ночных приступов нет или они бывают редко, не влияют на сон ребенка и его физическую активность; вне приступа признаков обструкции бронхов нет, ремиссия длится до 3 мес и более, физическое развитие ребенка не страдает; объем форсированного выдоха и среднесуточная проходимость бронхов — 80% и выше, среднесуточная лабильность бронхов — ниже 20%; базисное лечение либо не проводится, либо проводится препаратами группы интала.

Критерии астмы средней тяжести:
приступы удушья средней тяжести, с нарушением функции внешнего дыхания, 3—4 раза в месяц; ночные приступы до 2—3 раз в неделю; физическая активность ребенка снижена, нарушен сон, физическое развитие не страдает; вне приступа клинико-функциональная ремиссия неполная, длительность ее менее 3 мес, купирование приступа возможно при применении ингаляционных бронхолитиков или парентеральных кортикостероидов, среднесуточная проходимость бронхов — 60—80%, среднесуточная лабильность бронхов — 20—30%; базисное лечение проводится препаратами группы интала, а при их неэффективности
ингаляторными кортикостероидами в средних дозах.

Критерии тяжелой бронхиальной астмы: приступы удушья почти ежедневно и почти каждую ночь, что нарушает физическую активность, сон и физическое развитие ребенка; в межприступном периоде сохраняются явления обструкции бронхов с признаками ОДН, длительность неполной ремиссии — не более 1—2 мес; для купирования приступов требуется госпитализация (в пульмонологический стационар и отделение реанимации); среднесуточная проходимость бронхов — менее 60%, среднесуточная лабильность бронхов — более 30%; базисное лечение — высокие дозы ингаляторных кортикостероидов.

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск