Пятница, 31.10.2014, 09:48
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза







                                                                                                                                              
Категории раздела
Мои статьи [12]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [166]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [188]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [192]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [4]
Статистика

Онлайн всего: 37
Гостей: 35
Пользователей: 2
nazarovaira, Попутчица
Форма входа

заказать с доставкой почтой
"Судебная медико-социальная экспертиза." С. Н. Пузин, В. А. Клевно, Д. И. Лаврова, М. А. Дымочка. Для руководителей учреждений МСЭ, судей и адвокатов."Судебная медико-социальная экспертиза." С. Н. Пузин, В. А. Клевно, Д. И. Лаврова, М. А. Дымочка. Для руководителей учреждений МСЭ, судей и адвокатов.

Каталог статей

Главная » Статьи » Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях

Медико-социальная экспертиза при ревматоидном артрите

 Медико-социальная экспертиза при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное иммуновоспалительное 
заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим 
эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических суставов, 
приводящим к их деформации и нарушению функций.

Эпидемиология. Распространенность составляет 0,5-1,8%; 80% всех случаев РА
приходится на возраст 35-50 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных 
составляет 1:4. Болевой синдром, хроническое прогрессирующее течение и 
нарушение функций опорно-двигательного аппарата обусловливают ограничение 
способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, других 
категорий жизнедеятельности, социальную недостаточность и инвалидизацию 
больных. При этом у 33% больных отмечается ограничение способности к 
передвижению I-II степени и 10% — III степени.

Этиология и патогенез. Имеется генетическая предрасположенность: в семьях
больных РА возникает в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; среди 
родственников первой степени родства заболевание отмечается в 3,5-5,1% 
случаев. Около 30% монозиготных близнецов являются конкордантными по 
отношению к РА. У больных РА чаще определяют HLA-антигены DR4-MapKep 
серопозитивного артрита с более тяжелым течением преимущественно у молодых 
женщин, а также DR1, DR3, DW4, В8. Генетическая предрасположенность может 
реализоваться под влиянием «факторов риска» — переохлаждения, респираторных 
вирусных инфекций, стресса, неблагоприятных профессиональных, 
жилищно-бытовых факторов, хронической травматизации суставов. Роль 
стрептококка, стафилококка как причины РА не подтверждена, однако санация 
хронических очагов инфекции, устраняющая постоянную антигенную стимуляцию, 
приводит к снижению активности воспалительного процесса. Рассматривается 
гипотеза о роли вируса Эпштейна-Барра, поражающего В-лимфоциты и нарушающего синтез иммуноглобулинов.  
В основе патогенеза лежит развитие в синовиальной оболочке суставов 
иммунопатологических реакций. Дисбаланс Т и В лимфоцитов, дефицит 
Т-лимфоцитов-супрессоров обусловливают неконтролируемый синтез 
аутоантител-ревматоидного фактора (РФ) к Fc фрагменту Jg G. Внутри сустава 
происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые 
фиксируются на синовиальной оболочке.
Возникает синовит, деструкция хрящей и костных структур суставов. Поражение 
различных внутренних органов обусловливает системные проявления РА.

Классификация.

Клинико-aнатомическая форма: РА (поли-, олиго-, моноартрит); РА с системными
проявлениями, т.е. поражением ретикулоэндотелиалыюй системы, серозных 
оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз 
органов, особые синдромы — псевдосептический, Фелти; РА в сочетании с 
деформирующим артрозом, диффузными болезнями соединительной ткани, 
ревматизмом; ювенильный артрит.

Клинико-иммунологическая форма: серопозитивный и серонегативный.

Характер течения: мало прогрессирующее (доброкачественное), медленно
прогрессирующее (классическое), быстро прогрессирующее.

Фаза и степень активности: ремиссия; активная фаза: минимальная (I), средняя
(II), высокая (III).

Рентгенологическая стадия: I-IV.

Функциональные возможности больного могут оцениваться в соответствии с
рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (АРА): I-IV 
функциональный класс (ФК).

Критерии диагностики (АРА, 1997): 1) утренняя скованность суставов не менее
1 час., существующая в течение 6 нед.; 2) артрит трех или большего 
количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие 
жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех 
суставах; 3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы 
следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или 
лучезапястных; 4) симметричный артрит — билатеральное поражение 
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых 
суставов; 5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на 
разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области 
других суставов; 6) положительный РФ — наличие в сыворотке крови РФ, 
определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых 
лиц в популяции; 7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА, 
изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти. Диагноз РА ставится при 
наличии 4 из 7 критериев, при этом критерии 1-4 должны присутствовать у 
больного не менее 6 нед.

Характер течения РА: Мало прогрессирующее — длительный анамнез, небольшие
изменения суставов, метеотропность и сезонность обострений со слабо 
выраженной (1 степень) активностью. На протяжении длительного периода 
времени не нарастает дефигурация и не отмечается вовлечения в процесс новых 
суставов; сохраняется прежняя рентгенологическая стадия, функциональная 
недостаточность суставов и функциональный класс. Медленно прогрессирующее — 
отличается четкой сменой фаз обострения и ремиссии без явного поражения 
внутренних органов. Постепенно в процесс вовлекается 1-2 новых сустава, 
нарастают дефигурация ранее пораженных суставов и рентгенологические 
изменения в пределах прежней стадии либо она увеличивается на одну ступень. 
Функциональная недостаточность суставов и функциональный класс длительно 
сохраняются, либо постепенно повышаются на одну ступень. Быстро 
прогрессирующее — отличается высокой активностью процесса, с развитием в 
течение одного года тяжелого артрита и висцеритов преимущественно у лиц 
молодого возраста. Происходит вовлечение в процесс трех и более новых 
суставов, выраженное нарастание дефигурации ранее пораженных суставов; 
увеличение рентгенологической стадии на две ступени, увеличение 
функциональной недостаточности суставов и функционального класса на одну-две 
ступени.

Различают легкую, среднюю и тяжелую форму РА.

Легкая: суставная форма, мало или медленно прогрессирующее течение в фазе
длительной ремиссии, отсутствие болевого синдрома и экссу-дагивных изменений 
в суставах, лабораторные показатели активности не превышают 1 ст., 
рентгенологически I или II ст., нарушение функции суставов I ст., ФК 1-й.

Средняя: полиартикулярность поражения, частые или длительные обострения. II
ст. активности, неполные ремиссии, серопозитивный, рентгенологически II-III 
ст., нарушение функции суставов II ст., ФК II-III.

Тяжелая: суставные или суставная-висцеральная формы быстро прогрессирующего 
течения, либо классического течения с частыми и длительными обострениями И 
или III ст. активности, неполные и нестойкие ремиссии, III-IV 
рентгенологическая стадия, нарушение функции суставов III-IV ст. с развитием 
в них анкилозов и фиксации в функционально невыгодном положении; тяжелые 
малообратимые расстройства функции внутренних органов, центральной нервной 
системы; кахексия, ФК III-IV.

Показатели ремиссии и степени активности.

Ремиссия:

1) продолжительность утренней скованности движений менее 30 мин; 
2) удовлетворительное общее самочувствие больного;
3) отсутствие болей в суставах при активных и пассивных движениях;
4) отсутствие синовита;

5) отсутствие воспалительных изменений  околосуставных мягких тканей и сухожильных влагалищ; 

6) СОЭ не более 30 мм/час для женщин и не более 20 мм/час для мужчин.При этом 4 или более критериев должны сохраняться в течение двух месяцев и более. Активность 
определяется с учетом продолжительности утренней скованности, повышения 
температуры в области сустава, наличия экссудативных изменений, лейкоцитоза, 
повышения СОЭ, сиаловых кислот, СРБ, a2 и у-глобулинов, фибриногена.

1-я степень активности: 
утренняя скованность 30 мин, СОЭ 16-20 мм/час,  а2-глобулины до 12%, у-глобулины 20-23%, СРБ +.

2-я степень активности: 
утренняя скованность до полудня, СОЭ 20-40 мм/час, а2-глобулины 12-15%, 
у-глобулины 25-30%, СРБ ++;

3-я степень активности:
скованность в суставах в течение суток, СОЭ более 40мм/час, а2-глобулины свыше 15%, у-глобулины свыше 30%, СРБ +++.

Рентгенологическая стадия: I — околосуставный остеопороз; II — то же,
сужение суставной щели, единичные узуры; III — то же, множественные узуры; 
IV — то же, костный анкилоз.

Нарушение функций суставов. 1 степень — для плечевого и тазобедренного
ограничение амплитуды движения не превышает 20-30°; для локтевого, 
лучезапястного, коленного, голеностопного амплитуда сохраняется в пределах 
не менее 50° от функционально выгодного положения, для кисти в пределах 
110-170°. II степень — для плечевого и тазобедренного амплитуда движений не 
превышает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного — 
уменьшается до 45-20°. III степень: сохранение амплитуды движений в пределах 
15°, либо неподвижность суставов, анкилоз в функционально выгодном 
положении. IV степень: суставы фиксированы в функционально невыгодном 
(подтянутом) положении.

Функциональные возможности больного (функциональные классы — ФК). I ФК —
возможность выполнения всех повседневных обязанностей полностью, без 
посторонней помощи. II ФК — адекватная нормальная активность, невзирая на 
затруднения вследствие дискомфорта или ограниченной подвижности в одном или 
более суставах. III ФК — невозможность выполнения малого числа или ни одной 
из обычных обязанностей и самообслуживания. IV ФК — значительная или полная 
нетрудоспособность, прикованность к постели или коляске, малое или полное 
отсутствие самообслуживания.

Осложнения: вторичный амилоидоз — нефротический синдром; синдром
мальабсорбции; остеопенический синдром — локальный и системный остеопороз; 
гематологические осложнения — цитопенический синдром, гипо-аплазия костного 
мозга; развитие неходжкинских лимфом, миеломной болезни, 
миелодиспластического синдрома; ревматоидный кардит; диффузный фиброзирующий 
альвеолит; двусторонний склерит.

Прогноз. К благоприятным признакам относится острое начало РА, возраст
больных до 40 лет, мужской пол, продолжительность болезни менее 1 года; к 
неблагоприятным — постепенное начало, раннее поражение крупных суставов и 
появление костных узур, отсутствие или короткие периоды ремиссий, выявление 
РФ в сыворотке крови в течение первого года заболевания, высокие титры РФ, 
носительство антигенов HLA DR/DW4.

Дифференциальный диагноз проводится с артритом при диффузных болезнях
соединительной ткани, туберкулезе, саркоидозе, псориазе, болезни Бехтерева; 
гипертрофической остеоартропатией, деформирующим остеоартрозом, синдромом 
Рейтера, травматическим артритом.

Пример формулировки диагноза. Ревматоидный артрит с системными проявлениями
(лихорадка, лимфоаденопатия, анемия, гломеруло нефрит), серопозитивный, 
быстро прогрессирующее течение, активность II ст. рентгенологически — III 
ст. нарушение функции суставов II ст. ФК III.

Принципы лечения. Актуальная терапия направлена на устранение синдрома 
острого воспаления, включает нестероидные противовоспалительные препараты 
(НПВП) и используется при медленно прогрессирующем течении с минимальной и 
умеренной активностью, преимущественно суставной форме. Базисная терапия 
применяется при быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме, 
высокой активности процесса, неэффективности НПВП, и включает препараты 
золота, иммуноде-прессанты, цитостатики. Глюкокортикоиды назначаются при РА 
с высокой степенью активности и диагностированным васкулитом, при резко 
выраженных экссудативных проявлениях. Сдержанное отношение к стероидным 
гормонам связано с их отрицательным влиянием на кальциевый обмен и процессы 
костного ремоделирования. По специальным показаниям используются 
хирургические методы лечения — синовэктомия, ортопедические операции.

Трудоспособными признаются больные с легкой формой РА, работающие в
доступных видах и условиях труда.


Временная утрата трудоспособности, обострение заболевания, усиление 
суставного болевого синдрома, развитие висцеральных проявлений, нарастание 
степени нарушений функции суставов и внутренних органов. При медленно 
прогрессирующем течении и активности 1-Й степени сроки ВУТ до 30-35 дн., 
II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение; быстро 
прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме до 3-3,5 мес. После 
операции артропластики крупных суставов 3-4 мес., синовэктомии 2-3 мес.

Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым и
средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов, 
выполнением точных и мелких, требующих особой координации, движений, ходьбой 
или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным 
однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием 
движущихся механизмов, воздействием вибрации, высокой и низкой температуры 
производственной среды, аллергенов и профвредностей. повышенной влажности.

Показания для направления больных в бюро МСЭ: быстро прогрессирующая форма 
течения РА; суставно-висцеральная форма с развитием васкулита (нейропатия, 
альвеолит и т.п.), поражения почек, амилои-доза; суставная форма медленно 
прогрессирующего течения с частыми или длительными обострениями; потеря 
профессиональной пригодности вследствие поражения суставов, на которые 
падает основная нагрузка в производственном процессе; наличие абсолютных 
противопоказаний в характере и условиях труда.

Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ:
клинический анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок, сиаловые 
кислоты, белок и фракции, фибриноген, РФ; рентгенологическое исследование 
суставов.

Критерии инвалидности:

для оценки ОЖД необходимо установить форму и характер 
течения заболевания, частоту и длительность обострений, степень активности, 
полноту ремиссии, локализацию, выраженность и рентгенологическую стадию 
поражения суставов, тяжесть висцеропатий, качество медицинской помощи и 
эффективность лечения, социальные факторы.

Стойкие и выраженные нарушения функций суставов и внутренних органов,
сохраняющиеся после проведенной адекватной терапии на фоне поддерживающих 
доз противовоспалительных и базисных средств, ограничивают способность к 
передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают 
социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

III группа инвалидности определяется больным легкой и средней тяжести РА, с 
ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой 
деятельности I ст., работающим в противопоказанных видах и условиях труда, 
нуждающимся в рациональном трудовом устройстве, уменьшении объема 
выполняемой работы либо переводе на работу по другой профессии более низкой 
квалификации.

II группа инвалидности определяется больным средней и тяжелой формой РА, с
ограничением способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой 
деятельности II ст. В период относительной ремиссии в отдельных случаях 
больные могут выполнять профессиональный труд на дому или в специально 
созданных условиях.

I группа инвалидности определяется больным тяжелой формой РА, с ограничением
способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст. 
Больные в подобных случаях зависят в повседневной деятельности от помощи 
других лиц через короткие промежутки времени либо в постоянном постороннем 
уходе.

Причина инвалидности: наиболее частой является «общее заболевание»; при
соответствующих анамнестических данных, документально подтвержденных, может 
быть установлена «инвалидность с детства».

Профилактика и реабилитация: санация хронических очагов инфекции,
рациональный режим труда в благоприятных производственных условиях, 
удовлетворительные жилищно-бытовые условия; раннее выявление болезни, 
адекватное лечение в стационарных и амбулаторных условиях, диспансеризация; 
профотбор, профподбор, профориентация, проф-консультирование и обучение 
больных молодого возраста доступной профессии, рекомендации по 
трудоустройству в конкретных доступных видах и условиях труда; специальное 
оборудование рабочих мест; составление индивидуальной программы реабилитации 
и контроль за ее выполнением.



Источник: http://invalidnost.com/index/0-169
Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (05.06.2011)
Просмотров: 18929 | Комментарии: 3 | Рейтинг: 3.2/4
Всего комментариев: 3
3 Raisa   (06.01.2014 09:47)
Клинико-иммунологическая форма: серопозитивный и серонегативный.
В чём именно разница между серопозитивным и серонегативным? Что из этого хуже поддаётся лечению?

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск
заказать с доставкой почтой
"Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии" И. И. Заболотных, Р. К. Кантемирова.
"МСЭ и реабилитация в кардиологии" И. И. Заболотных, Р. К. Кантемирова. Критерии инвалидности при ИБС и гипертонии. Для врачей по МСЭ.

"Медицинская экспертиза. Экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная" И. М. Старовойтова, К. А. Саркисов, Н. П. Потехин.
"Мед. экспертиза: временной нетрудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная" И. М. Старовойтова и др. ВВК и МСЭ, группы инвалидности при трудовых увечьях и проф. заболеваниях, у военнослужащих.