Четверг, 27.07.2017, 05:38
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [5]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [166]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [219]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]



Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 22
Гостей: 22
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях

МСЭ и инвалидность после хирургического лечения ИБС
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при последствиях хирургического лечения ИБС

ПОСЛЕДСТВИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями миокарда.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий (90—97% больных с ИБС), клинические признаки ишемии миокарда возникают при сужении коронарных артерий более чем на 50%. Определенное значение в патогенезе ИБС имеет нейрогуморальное влияние на коронарное кровообращение и прежде всего повышенная активация симпатико-адреналовой системы, возникающая при значительном нервно-эмоциональном перенапряжении, стрессорной ситуации.

Выделяют 5 основных факторов риска развития ИБС: гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия любого генеза, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение. При сочетании 3—4 факторов риска возможность заболевания ИБС возрастает в 2—3 раза.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия:
— напряжения (впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая);
— покоя, в том числе вариантная.
3. Инфаркт миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый).
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и степени).

Показаниями к хирургическому лечению являются хронические формы ИБС — стенокардия напряжения и покоя при безуспешности консервативного лечения, инфаркт миокарда и послеинфарктные аневризмы, нарушения сердечного ритма.

На выбор метода лечения влияет и состояние кардиохирургической помощи в соответствующем регионе.

При стабильной стенокардии показанием к хирургическому лечению являются III и IV ФК стенокардии. Операции могут выполняться при I и II ФК, если качество жизни при изменившейся физической активности не устраивает больного. Следует учитывать и характер поражения коронарных артерий. Проведенные в США исследования по изучению выживаемости больных после операции показали, что при поражении одной коронарной артерии результаты медикаментозной терапии и операции одинаковы — 3-летняя выживаемость в обоих случаях
составила 93%. При поражении двух и, в особенности, трех артерий хирургическое лечение предпочтительно (88% 5-летней выживаемости после реваскуляризации и 64%—при медикаментозном лечении). Абсолютным показанием к операции называют поражение главного ствола левой коронарной артерии, так как при этом очень высок риск смертельных исходов: при консервативном лечении 7-летняя выживаемость, в среднем, 36% (после реваскуляризации — 80%) [Курдыбайло Ф. В., 1992].

Для больного в остром периоде ИМ хирургическое лечение предпочтительно при раннем возобновлении стенокардии (от 6 ч до 3—4 нед с момента развития ИМ). По опубликованным данным, ранняя постинфарктная стенокардия развивается у каждого 4-го больного, что свидетельствует о тяжелом поражении коронарных артерий, и в 50—56% случаев сопровождается развитием повторного ИМ или внезапной смерти в течение года.

Операция в этих случаях, так же как и операция при нестабильной стенокардии, дает более высокие показатели 5-летней выживаемости по сравнению с леченными консервативно и лучшее качество жизни — более половины больных возвращаются к работе в полном объеме или частично.

Улучшение коронарного кровотока достигается операциями прямой реваскуляризации — аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммаровенечного анастомоза (МВД). При множественном поражении коронарных артерий, если позволяет состояние больного, одномоментно выполняют шунтирование 3—4 артерий и более для достижения максимально полной реваскуляризации миокарда. При множественных и последовательно расположенных стенозах коронарных артерий и недавно возникших локальных окклюзиях, «защищенных» хорошо развитыми коллатералями другой артерии, при стенозах ранее выполненных шунтов может быть использован метод чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Авторы метода считают, что у 2/3 больных, которым выполняют АКШ или МВА, миокард можно реваскуляризировать с помощью ЧТКА. Операция может быть выполнена и при нестабильной стенокардии и ИМ, развившихся при аналогичных изменениях сосудов.

По данным ВОЗ, потребность в операциях реваскуляризации должна составлять около 150 вмешательств на 1 млн населения в год.

Успех операции зависит от полноты реваскуляризации. Хорошие отдаленные результаты (в сроки от 3 до 5 лет) с полным исчезновением или значительным ослаблением стенокардии, по опубликованным данным, составляют от 69% до 73-80% после АКШ и 95—98% после МВА, реокклюзии — у 3—30% после АКШ и в 5—10% случаев после МВА. Ежегодная частота рецидивов стенокардии составляет 3,5% случаев, в течение первых 5 лет после операции приступы стенокардии возникают у 30—45% оперированных. После баллонной дилатации рестенозы наблюдаются у 17—35% больных, большей частью в первые 6 мес после операции.

При хирургическом лечении хронических постинфарктных аневризм сердца выполняют резекцию аневризматического мешка закрытым или открытым способом, ушивание аневризмы, укрепление стенки аневризмы различными тканями. По опубликованным данным, 5-летняя выживаемость после хирургического лечения достигает 90% (при консервативном — 35%), хорошие и удовлетворительные результаты с исчезновением или уменьшением СН и повышением физической работоспособности — в 84,7% случаев. Важным моментом современного хирургического лечения постинфарктных аневризм является обязательный коронарный этап операции. Сочетание резекции аневризмы с реваскуляризацией миокарда улучшает ближайшие и отдаленные результаты операции.

Большой проблемой кардиохирургии является лечение осложненных форм ИБС при множественном поражении магистральных коронарных артерий с распространенным кардиосклерозом, аневризмой левого желудочка, сопутствующими клапанными пороками. Особенностью этой группы больных является сочетание тяжелой коронарной (III и IV ФК) и сердечной недостаточности (IIA и IIБ стадии), что обусловливает бесперспективность консервативного лечения и крайне высокий риск хирургической коррекции. Однако при достаточно высокой госпитальной летальности — от 9 до 40%, по данным разных авторов, 5-летняя выживаемость среди выписавшихся, по данным Ю. В. Белова и соавт. (1993), составила 82,7% с полным отсутствием стенокардии у 70% больных. И.И.Скопин и соавт. (1993) сообщают о 84% выживаемости больных с I и II ФК к 10-му году наблюдения после хирургического лечения сочетанных поражений. Операция заключается в одномоментной коррекции изменений клапанов и коронарных сосудов с резекцией аневризмы и ее пластикой.

Основным методом хирургического лечения приобретенных нарушений сердечного ритма является временная (в остром периоде ИМ), а чаще постоянная электрическая стимуляция сердца. Показаниями к ней являются полная атриовентрикулярная блокада при частоте сокращений менее 40 уд/мин и наличии приступов Адамса — Стокса — Морганьи; атриовентрикулярная блокада II степени (Мобитц-I и Мобитц-II); блокада обеих ножек предсердно-желудочкового пучка; синдром слабости синусового узла с кратковременными прекращениями деятельности узла или чередованием брадикардии и тахикардии; мерцательная аритмия, резистентная к медикаментозному лечению; наджелудочковая тахикардия.

Принципиальным является следующее положение: чем ближе имплантируется стимулирующий электрод к синусовому узлу,
тем физиологичнее стимуляция. На практике чаще электрод имплантируют в верхушку правого желудочка, реже — в правое предсердие (синдром слабости синусового узла, наджелудочковая тахикардия) либо осуществляют двухкамерную стимуляцию. Существует несколько типов стимуляторов: 1) асинхронные, не обеспечивающие полный вклад предсердий в гемодинамику (применяют при полной атриовентрикулярной блокаде); 2) асинхронные, но работающие «по потребности» (типа «Демант»), для больных с интермиттирующими формами нарушений сердечного ритма; 3) кардиостимуляторы с синхронизированной стимуляцией обеих камер сердца и, наконец, 4) стимуляторы, управляемые зубцом Р, наиболее физиологичные, фактически протезирующие нарушенную проводимость.

В последние годы появились сообщения о применении, наряду с распространенным эндокардиальным способом имплантации стимулятора, эндоскопической миокардиальной электростимуляции. Преимущество эндоскопического метода заключается в возможности выполнения вмешательства у нетранспортабельных больных выездной бригадой в стационарах общего профиля.

Показания к хирургическому лечению определяются после тщательного инструментального обследования: УЗИ сердца, коронаро- и вентрикулографии, ЭКГ-мониторирование и др., тщательной диагностики аритмии.

Критерии экспертизы трудоспособности.
Эффективность реваскуляризации. Поскольку основным клиническим проявлением ИБС является болевой синдром, одной из главных и достаточно трудных задач в оценке больного в первые месяцы после операции является верификация болевого синдрома. Причиной болей внесердечного генеза могут быть последствия стернотомии (cliking-syndrom), обострение остеохондроза, постперикардотомический синдром. В пользу стенокардии говорят соответствие болевого синдрома дооперационному, его зависимость от физической нагрузки, реакция на прием нитратов, соответствующие изменения ЭКГ. Непременным условием ЭКГ-исследования после операции являются применение нагрузочных проб и, при необходимости, длительная непрерывная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование).

По результатам оценки болевого синдрома больному может быть установлен соответствующий ФК стенокардии (канадская классификация). При оценке спустя 3 — 4 мес после операции класс может быть дополнен данными спироэргометрии о физической работоспособности (ФРС) — мощности переносимой физической нагрузки и величины потребления кислорода (ME).

I ФК: приступы стенокардии возникают лишь при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и дчительно. Мощность пороговой нагрузки — 125 Вт и более, число ME — 7,0 и более.

II ФК: приступы стенокардии возникают при длительной ходьбе (более 500 м) по ровному месту, при подъеме более чем на один этаж, при эмоциональном напряжении. Мощность пороговой нагрузки — 100—75 Вт, число ME - 4.8-6,9.

III ФК: значительное ограничение обычной физической активности Приступы стенокардии при ходьбе на расстояние 100—500 м, подъеме на этаж, изредка в покое. Мощность нагрузки — не более 50 Вт. число ME — 2.2-4,7.

IV ФК: приступы стенокардии возникают далее при небольших физических нагрузках, характерна стенокардия покоя. Нагрузочные пробы часто невыполнимы.

Важным показателем эффективности реваскуляризации миокарда является положительная динамика сердечной недостаточности. Сохраняющиеся после операции признаки НК в зависимости от их выраженности и быстроты регрессии отражают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и компенсаторные возможности миокарда. Наличие СН существенно влияет на оценку трудоспособности больных после операции и, особенно, на сроки включения их в трудовую деятельность.

На состояние гемодинамики могут существенно влиять сохраняющиеся или возникшие после операции нарушения ритма сердца.
В практике МСЭ рекомендуется выделять 3 степени тяжести нарушений сердечного ритма.
Легкая степень (незначимое нарушение ритма): наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, бради- или нормосистолическая постоянная форма мерцательной аритмии, пароксизмы мерцательной аритмии и наджелудочковой тахикардии, возникающие один раз в месяц и реже, длительностью не более 4 ч и не сопровождающиеся изменениями гемодинамики.

Средняя степень тяжести: пароксизмы мерцательной аритмии, трепетания предсердий или наджелудочковой тахикардии, возникающие 2—4 раза в месяц, продолжительностью более 4 ч и сопровождающиеся изменениями гемодинамики, ощущаемыми больными.

Тяжелая степень: пароксизмы мерцательной аритмии, трепетания предсердий, наджелудочковой тахикардии, возникающие несколько раз в неделю, сопровождающиеся выраженными изменениями гемодинамики, тяжело переносимыми больными; пароксизмы желудочковой тахикардии; постоянные формы мерцательной аритмии и трепетания предсердий тахисистолической формы, не корригируемые медикаментозными средствами и сопровождающиеся прогрессирующей СН.

Нарушения сердечного ритма самостоятельного значения не имеют и оцениваются в связи с гемодинамическими нарушениями.

Эффективность электрокардиостимуляции.
Наряду с данными о динамике основного заболевания, тяжести нарушения ритма до и после имплантации и состояния кровообращения, оценивают частоту и тяжесть приступов стенокардии (ФК), наличие осложнений и зависимость деятельности сердца от кардиостимулятора.

Операция считается эффективной, если устранено нарушение ритма, уменьшились или исчезли явления НК, улучшился ФК. Выживаемость больных с имплантированными электрокардиостимуляторами через 5 лет составляет 74%, через 10 лет — 54%, через 15 — 31%. Наименьшая 10-летняя выживаемость у больных с исходной наджелудочковой тахикардией (20,7%), самая высокая — при синдроме слабости синусового узла (54,4%).

И.В.Гушин и соавт. (1993) по результатам изучения сократительной и насосной функций миокарда и гемодинамики в малом круге пришли к выводу, что постоянная желудочковая стимуляция не повышает резервных возможностей сердца. Через 2 года после операции ими выявлено достоверное ухудшение сократительной способности миокарда уже в покое у всех больных (число больных с низким миокардиальным резервом увеличилось в 2 раза), нарушение гемодинамики в малом круге и снижение величины эффективного почечного кровотока.

Тем не менее ЭКС увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни больных с брадиаритмиями. Каждый третий, по сводной статистике, возвращается к труду.
Для прогностической оценки эффективности стимуляции очень важно иметь сведения о зависимости больного от стимулятора. Об этом судят по реакции сердца на временное внешнее отключение аппарата (в условиях центра).
Возможны несколько типов реакции.
При возникновении асистолии более 5 с или при асистолии от 2 до 5 с последующим ритмом менее 30 уд/мин больные считаются зависимыми от стимулятора. Наличие любого спасающего ритма с частотой более 40 уд/мин свидетельствует о независимости от ЭКС.

По статистике, подавляющее большинство оперированных (72%) независимы от кардиостимулятора и только меньшая часть абсолютно (15%) или частично (13%) зависимы.

Осложнения лечения.
Самым серьезным осложнением хирургического лечения ИБС является тромбоз шунта или дилатированного сегмента с картиной обширного инфаркта миокарда. Как и при других операциях на сердце, возможны тромбоэмболические осложнения, септический эндокардит. Характеристика их дана в предыдущей главе. Все эти осложнения часто имеют плохой прогноз для жизни.

Послеоперационный остеомиелит грудины, особенно при трансстернальном доступе, наблюдается в 0,5—6,9% случаев. При этом нередко в гнойный процесс вовлекаются хрящи ребер, возможно развитие гнойного медиастинита, сепсиса. При резистентности к проводимому лечению эти осложнения могут привести к нетрудоспособности больных и требуют повторного хирургического лечения. Операция заключается в дренировании и санации гнойных затеков при медиастините, экономной резекции грудины с пластикой местными тканями. Средние сроки лечения остеомиелита составляют 1,5 — 2 мес, при медиастините — 2,5 — 3 мес.

После хирургических вмешательств на сердце, требующих широкого вскрытия перикарда, возможно развитие реактивного перикардита. Течение его, как правило, доброкачественное. Возникающие внутриперикардиальные сращения обычно не препятствуют сердечной деятельности. В редких случаях гнойного перикардита течение тяжелое, прогноз значительно хуже. Гнойный перикардит чаще приводит к смерти, а при излечении обусловливает облитерацию перикарда с клинической картиной хронического сдавления сердца.

При переходе воспаления с перикарда на средостение и плевру или, напротив, со средостения на перикард возможно развитие наружных перикардиальных сращений. Такие тяжи могут перегибать и сдавливать вены, другие сосуды. Медиастиноперикардиальные сращения затрудняют работу сердца, вызывают постоянные боли, требующие дифференциальной диагностики со стенокардией.

Характерными осложнениями кардиостимуляции являются смещение и поломка стимулирующего электрода, так называемый синдром кардиостимулятора, парасистолия, тромбоэмболические осложнения. Наибольшая вероятность смещения электрода существует в первые 2 мес после операции. Нарушение работы может быть также обусловлено ранней физической нагрузкой, наклонами, пребыванием вблизи мощных электротехнических установок, магнитных и СВЧ-полей.

Синдром кардиостимулятора типичен для аппаратов асинхронного типа. В основе его — нарушение системной гемодинамики, обусловленные «запрещающим» режимом работы стимулятора (не учитывает потребности миокарда при нагрузках) и уменьшением гемодинамического вклада предсердий: общая слабость, головокружения, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

Возникновение парасистолии — наложение ритмов собственного (сердца) и навязанного сердцу стимулятором — возможно при непрерывной работе асинхронного кардиостимулятора у больного с интермиттирующим нарушением ритма. Длительная интерференция ритмов опасна развитием фибрилляции желудочков и внезапной смерти, поэтому прогностически неблагоприятна.

Тромбоэмболические осложнения.
После имплантации стимулятора у больных нередко имеет место гиперкоагуляция, что чревато опасностью тромбоэмболии ветвей легочной артерии, тромбозами глубоких вен, флебитами. Поэтому для прогностической оценки очень важен тщательный контроль за свертывающей и противосвертывающей системами крови.

Психологический статус больного.
Психическое состояние кардиохирургического больного определяется, главным образом, типом личностного реагирования на операцию или имплантацию ЭКС. По данным психологов, уже на постстационарном этапе успешная психологическая реадаптация происходит у 75% больных. У остальных имеет место психическая дезадаптация, выражающаяся в формировании неврозов (18%) и патологического развития личности (7%).

При невротических реакциях отмечаются раздражительность, нарушение сна, неустойчивое настроение, тревожные опасения за сердце. Наиболее частыми психопатологическими синдромами являются астенический и ипохондрический синдромы, кардиофобия, депрессия.

Наличие этих нарушений требует лечения у психотерапевта как для формирования у больных адекватных психологических установок, в том числе и положительной установки на трудовую деятельность, так и для коррекции невротических реакций.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Сроки временной нетрудоспособности больных после операции на сердце определяются темпами адаптации сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и характером осложнений. Выдача листка временной нетрудоспособности свыше 4 мес без направления на МСЭ показана больным с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом (полная реваскуляризация, поражение 1—2 артерий, I и II ФК, отсутствие СН) при незаконченной физической реабилитации, психологической адаптации и незаконченном лечении хирургических осложнений (нагноения, плевриты, перикардиты и. др.). Для больных с неясным клиническим прогнозом: неполная реваскуляризация при множественном поражении коронарных артерий, операция при осложненной ИБС, сохраняющаяся СН I и II стадии и нарушение ритма, гемодинамически значимое поражение артерий других бассейнов (сосудов головного мозга и конечностей), временная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ.

В эти же сроки следует направлять на МСЭ больных с развившимся после операции тромбозом шунта или дилатированного участка артерии, инфарктом миокарда, тромбоэмболией сосудов головного мозга с сохраняющимися тяжелыми последствиями, ампутацией конечности после тромбоза, а также больных с сохраняющимися III и IV ФК стенокардии после операции на дилатированном сердце.

Временная нетрудоспособность после резекции постинфарктной аневризмы составляет 90 — 120 дней. Дальнейшая тактика врача зависит от характеристики гемодинамических показателей. При положительной динамике нарушений и трудонаправленности больного возможно дальнейшее лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности. Более ординарным решением, однако, является направление больного на МСЭ через 4 мес.

Средние сроки временной нетрудоспособности после имплантации стимулятора составляют 1,5 — 2 мес при отсутствии осложнений.
Критерии восстановления трудоспособности:
— нормализация лабораторных данных;
— нормализация активности «сердечных» аминотрансфераз;
— стабилизация гемодинамических показателей;
— ликвидация осложнений;
— достаточная физическая активность (I и II ФК);
— психологическая адаптация;
— независимость от стимулятора у больных с постоянным кардиостимулятором.

Противопоказанные виды и условия труда.
1. Абсолютные (независимо от ФК стенокардии): работа, связанная со значительным (постоянным или эпизодическим) физическим и нервно-психическим напряжением; работа на высоте, в неблагоприятных условиях внешней среды; работа с воздействием токсичных веществ. Для больных с имплантированным ЭКС, помимо этого, противопоказана работа в условиях магнитных полей и выраженного воздействия СВЧ-поля, сильной индукции тепловых и световых излучений, вибрации; работа с электролитами и связанная с обслуживанием действующих мощных электротехнических установок; водительские профессии.

2. Противопоказана работа в полевых условиях, вдали от населенных пунктов, работа с постоянной или значительной ходьбой.

Показания для направления на МСЭ:
— для продления лечения при его незавершенности в течение 10 мес больным с благоприятным трудовым прогнозом;
— для устройства после окончания временной нетрудоспособности больных, занятых в противопоказанных профессиях;
— для определения группы инвалидности больным с III и IV ФК стенокардии после операции, с гемодинамически значимыми нарушениями ритма, тяжелыми послеоперационными осложнениями после временной нетрудоспособности длительностью не более 4 мес;
— после неэффективной электрокардиостимуляции.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— клинический анализ крови;
— биохимическое исследование;
— коагулограмма;
— ЭКГ в покое, данные ВЭМ;
— суточное мониторирование (по показаниям);
— эхокардиограмма;
— рентгенограмма грудной клетки;
— основные показатели гемодинамики.

В направлении должны быть отражены характер оперативного вмешательства, его особенности, результаты по данным инвазивных методов, заключение кардиохирурга и психолога; для больных с имплантированным стимулятором — степень зависимости от него.

Критерии групп инвалидности.
Умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инвалидности) определяется:
— больным с эффективным законченным лечением, I и II ФК, без СН и нарушения ритма или с нарушением легкой степени, занятым в профессиях с противопоказанными видами труда;
— больным с эффективным законченным лечением, III ФК, СН I стадии с нарушениями ритма средней тяжести с ограниченными возможностями трудовой деятельности в доступных профессиях;
— больным с эффективной кардиостимуляцией с умеренным нарушением кровообращения и ограниченными резервами компенсации;
— при необходимости длительной поддерживающей медикаментозной терапии к связи с нарушениями ритма у больных с ПЭКС.

Выраженные ограничения жизнедеятельности, когда трудовая деятельность невозможна или может осуществляться в специально созданных условиях (II группа инвалидности), возникают:
— у больных III ФК после реваскуляризации при выраженном снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (коронарного резерва, резерва насосной функции сердца);
— после резекции постинфарктной аневризмы с пластикой в первый год после операции;
— у больных после тромбоза шунта или дилатированного сегмента в первые месяцы после операции с прогрессирующей СН;
— после тромбоэмболических осложнений с выраженными последствиями при отсутствии нуждаемости в длительном постороннем уходе;
— при неудовлетворительных результатах лечения гнойных осложнений (остеомиелит, медиастинит, перикардит), в том числе и повторных операций;
— у больных с абсолютной зависимостью от ПЭКС;
— после неэффективной стимуляции с сохраняющимися тяжелыми нарушениями ритма, нарастающей СН, осложнениями.

Резко выраженные нарушения жизнедеятельности с нуждаемостью в постоянном постороннем уходе (I группа инвалидности) определяются при стенокардии IV ФК с СН IIБ и III стадии и тяжелыми нарушениями ритма в случае отсутствия эффекта от лечения.
Источник
Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (07.01.2012)
Просмотров: 31949 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 3.5/4
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск