Вторник, 25.07.2017, 13:45
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [5]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [166]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [219]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]



Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 45
Гостей: 45
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях

МСЭ и инвалидность при болезнях органов дыхания

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при болезнях органов дыхания (общие вопросы)

В структуре причин обращений за медицинской помощью неспецифические заболевания легких составляют более 60%. Основное место занимают хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). Бронхолегочные заболевания как причина смерти занимают 3-4-е место, смертность от болезней органов дыхания составила в 1995 г. 80,8 на 100 тыс. умерших.

В структуре первичной инвалидности вследствие ХОБЛ основное место принадлежит бронхиальной астме (65,8%-70,2%) и хроническому обструктивному бронхиту (26,2%-22,3%), значительно меньшую долю составляют бронхоэктатическая болезнь (3,5%-2,9%), деструктивные процессы в легких (0,9%-1,2%) и т.п. При первичном освидетельствовании в большинстве случаев устанавливается II группа инвалидности (86-90%) при высокой стабильности групп инвалидности (89-91%).

При оценке ограничений жизнедеятельности больных с патологией органов дыхания основными медицинскими критериями, определяющими экспертное заключение, являются нозологическая форма, характер и тяжесть течения заболевания, степень активности воспалительного процесса, выраженность дыхательной недостаточности (ДН), наличие хронического легочного сердца (ХЛС), стадия сердечной недостаточности (СН), эффективность и адекватность лечения.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании воздухом ограничены.

Этиология и патогенез.
ДН развивается чаще всего при бронхолегочных заболеваниях, но может быть при различных состояниях и синдромах, когда усиленная функция аппарата внешнего дыхания не способна поддерживать адекватный газообмен организма. Наиболее частые причины ДН:

1.Поражение бронхов и респираторных структур легких: а) поражение бронхиального дерева (бронхоспазм, отечно-воспалительные изменения бронхиального дерева, гипотоническая дискинезия и др.); б) поражение респираторных структур (инфильтрация, деструкция легочной ткани, пневмосклероз); в) уменьшение функционирующей легочной ткани (недоразвитие легкого, сдавление и ателектаз легкого, отсутствие части легочной ткани после операции).

2.Поражение и деформация костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры: ограничение подвижности ребер и диафрагмы (кифоз, кифосколиоз), плевральные сращения.

3.Поражение дыхательной мускулатуры: центральный и периферический параличи дыхательной мускулатуры; дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц.

4.Нарушения кровообращения в малом круге: редукция сосудистого русла легких, спазм легочных артериол, застой крови в малом круге, синдром васкулита при некоторых идиопатических заболеваниях легких, эмболиях легочной артерии и т.п.

5.Нарушение регуляции дыхания: угнетение дыхательного центра, дыхательные неврозы, нарушение местных регуляторных отношений.

При хронической ДН расстройства легочного газообмена в первую очередь гипоксемия, нередко сочетающаяся с гиперкапнией, существуют продолжительное время. Организм обычно адаптируется к этому состоянию за счет таких механизмов компенсации, как увеличение содержания гемоглобина крови или развитие эритроцитоза. Дыхательный ацидоз, как правило, полностью или частично компенсируется в результате задержки почками избытка оснований. При этом рН крови находится в нормальных или близких к ним пределах.

В формировании ДН при болезнях органов дыхания принимают участие три возможных механизма ее возникновения: вентиляционные нарушения (бронхообструкция), изменения соотношения вентиляции и кровотока в системе малого круга кровообращения, нарушения диффузии газов. Преобладание того или иного механизма в возникновении ДН определяет ее патогенетическую форму: паренхиматозную (гипоксемическую), вентиляционную (гиперкапническую) или смешанную. При хронических неспецифических болезнях органов дыхания наиболее часто имеет место смешанная форма ДН.

Классификация ДН. Наибольшее распространение в клинической практике получило деление ДН на степени.

I степень: одышка возникает при физических нагрузках, превышающих повседневные; цианоз обычно не выявляется, утомляемость наступает быстро, но вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвует. Качество жизни при этом существенно не снижается.

II степень: одышка возникает при выполнении привычных повседневных нагрузок, нерезкий цианоз, выраженная утомляемость, при нагрузке в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Выделяют IIA ст., когда ограничения в повседневной жизни сравнительно невелики, и IIБ ст. — когда выполнение большинства нагрузок оказывается затруднительным.

III степень: отмечается одышка в покое, цианоз и утомляемость резко выражены, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Больные неспособны выполнять нагрузки даже малой мощности.

Клинико-функциональная оценка дыхательной недостаточности основана на клинических данных, результатах лабораторных и функциональных исследований (таблица).

Клинико-функциональная оценка дыхательной недостаточности

Показатели

Степени дыхательной недостаточности

I

IIА (I-II)

IIБ(II)

III

ОДЫШКА

При значительной ФН, быстро проходит

При умеренной ФН, держится длительно

В покое

Выраженная в покое

ЧД в мин.

До 20

21 ±2

26±1

более 28

Утомляемость

Утомляемость наступает быстро, кратковременная

То же

Выраженная, длительная

Выраженная, постоянная

ЧСС в мин.

Норма

Норма или некоторое учащение

Тахикардия

Тахикардия

Участие вспомогательных мышц

Нет

Появляется после ФН

Резко выраженное при ФН

Отчетливое в покое

ГАЗЫ КРОВИ:

 

 

 

 

РаO2, мм рт. ст.

Норма, тенденция к гипоксемии

Умеренная гипоксемия

Выраженная гипоксемия

Выраженная гипоксемия

РаСО2, мм рт. ст.

Норма

Норма

Норма или умеренный ацидоз

Ацидоз

СПИРОГРАФИЯ:

 

 

 

 

ЖЕЛ, % от должной

Норма или снижена до 70%

До 60%

Резко снижена

Менее 50 %

ОФВ I %

Снижен до 60%

До 40%

До 35%

Менее 35%

Тест Тиффно %

Снижен до 70%

До 55%

До 40%

Менее 40%

МОС50 % (норма>62)

Снижен до 32%

До 20%

Резко снижен

Менее 12%

МОС75% (норма >54)

Снижен до 41%

До 27 %

Резко снижен

Менее 10

Легочная гипертензия

Нет или транзиторная

Чаще стабильная

Стабильная с НК

Стабильная с НК

Тип центральной гемодинамики

Нормо- или гипсркинетический

Гипер- или эукинетический

Эу-или гипокинетический

Гипокинетический

Трудоспособность

Сохранена

Сохранена или ограничена

Чаще ограничена

Утрачена




ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ — гипертрофия и дилатация правых отделов сердца в результате гипертензии малого круга кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформаций грудной клетки.

Этиология и патогенез.
ХЛС не является самостоятельным заболеванием. Главными причинами его (70-80%) являются хроническая обструктивная болезнь легких, идиопатические заболевания легких, туберкулез органов дыхания, пневмокониозы, а также деформации грудной клетки и поражение легочных сосудов.

Основным патогенетическим звеном XЛC является легочная гипертензия (ЛГ), приводящая к перегрузке правых отделов сердца, гипертрофии правого желудочка с последующей декомпенсацией. В ряде случаев правожелудочковая недостаточность развивается без предшествующей гипертрофии в результате дистрофических изменений миокарда, обусловленных хронической гипоксией, нарушениями кислотно-основного состояния и электролитного баланса. У истоков ЛГ лежит дыхательная недостаточность, которая сопровождается нарушением газового состава крови, альвеолярной гипоксемией, развитием констрикция мелких легочных артерий и артериол (рефлекс Эйлера-Лилиенстранда). В дальнейшем возрастание общего легочного сосудистого сопротивления обусловливает формирование стабильной ЛГ.

В патогенезе ЛГ имеют значение гинеркапния и ацидоз, повышение внутриальвеолярного и внутригрудного давления, внутрилегочное шунтирование, нарушение метаболизма вазоактивных веществ в легких (серотонина, гиетамина, молочной кислоты, эйкозаноидов), изменения реологических свойств крови, нарушения сосудистой архитектоники легких.

Критерии диагностики.
Для определения наличия ЛГ и ХЛС используются неинвазивные методики: ЭКГ (выявление признаков перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца); рентгенография грудной клетки; реография легочной артерии; эхокардиография, в последние годы — радиоциркулография, радионуклидная вентрикулография, магнитно-резонансная томография.

Признаками вероятной стабильной ЛГ являются резкие нарушения вентиляции; значительная артериальная гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт. ст.); гиперкапния (РаС02 > 45 мм рт. ст.).

Классификация легочной гипертензии приведена в таблице.
Классификация легочной гипертензии (Н.Р. Палеев и др., 1985 с дополнениями)

 

стадии легочной гипертензии

 

I (транзиторная)

II(стабильная)

III (стабильная с СН)

Клинические признаки

Огсутствуют

Одышка при обычной ФН, акроцианоз, сердечный толчок, акцент II тона на лёгочной артерии

То же + диффузный цианоз, увеличение печени, отеки

Рентгенологические признаки

Отсутствуют

Расширение корней легких, выбухание ствола лёгочной артерии, может быть ГПЖ

То же + ГПЖ и дилатация правого желудочка

ЭКГ-признаки

Отсутствуют или преходящая пере-грузка ПЖ

Чаще имеются признаки перегрузки или ГПП, ГПЖ

Признаки ГПП и ГПЖ

Степень ДН

0-I ст.

Ра02 и РаС02 в норме

II и II-III ст. Умеренная гипоксемия

III ст.

Значительная гипоксемия, гиперкапния

Вентиляционные

нарушения

Умеренные или значительные

Значительные или резкие

Резко выраженные

Легочная гемодинамика

В покое — давление в легочной артерии в норме, при ФН- повышено

Давление в легочной артерии повышено в покое, возрастает при ФН

Давление в легочной артерии повышено в покое

Центральная гемодинамика

Нормо- и

гинеркинетический тип

Гипер- и эукинетический тип

Гипокинетический тип

Трудоспособность

Сохранена

Сохранена или ограничена

Ограничена или утрачена


Принципы лечения.
Основное внимание уделяется лечению обострения бронхолегочного заболевания и устранению гипоксии, гиперкапнии. интоксикации, нарушений кислотно-основного состояния. Необходимо проведение кислородной терапии (30-40-50% увлажненный кислород по 30-40 мин. через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.), применение периферических вазодилататоров (молсидомин, нитраты пролонгированного действия, антагонисты кальция), мочегонных в сочетании с препаратами калия, витаминов; коррекция реологических нарушений (трентал, курантил, геиарин в малых дозах).

Противопоказанные виды и условия труда.
При ДН I ст. противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеорологических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность и т.п.), с воздействием пыли и раздражающих газов, аллергенов, бронхотропных и пульмотропных ядов. Лицам молодого возраста следует рекомендовать переобучение и обучение новой непротивопоказанной профессии.

При ДН II ст. и СН 0 или СН I ст. противопоказан также физический труд средней тяжести, работа с длительным пребыванием на ногах; умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением, речевой нагрузкой.

При ДН II ст. и СН IIA ст. противопоказан также умственный труд средней степени напряженности.

При ДН III ст., СН IIБ-III ст. противопоказан любой профессиональный труд в обычных производственных условиях.

Показания для направления в бюро МСЭ:
тяжелое и средней тяжести основное заболевание; декомпенсированное XЛC; при компенсированном ХЛС - работа в противопоказанных условиях и видах труда и невозможность рационального трудоустройства по заключению ВК лечебно-профилактических учреждений.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: рентгенография грудной клетки, спирография, КОС и газы крови, эхокардиография.

Критерии инвалидности.
III группа инвалидности определяется больным с ДН I-II и II ст., компенсированным ХЛС или с СН I, реже — IIА ст., с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I ст., работающим в профессиях тяжелого и средней тяжести физического труда либо умственного труда с выраженным психо-эмоциональным напряжением, постоянной речевой нагрузкой в течение рабочего дня и невозможностью рационального трудоустройства по заключению ВК ЛПУ. Больным доступен легкий физический труд в непротивопоказанных производственных условиях (мелкие слесарно-сборочные работы, ремонт радио-и фотоаппаратуры и др.) и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением (инженерно-технические профессии, административно-хозяйственная, канцелярская работа).

II группа инвалидности определяется больным с ДН II-III ст. и СН II ст., прогрессирующим течением основного заболевания, нестойким или незначительным эффектом лечения и ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению II ст. В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому (плетение, вязание, изготовление сувениров, машинописные работы и т.п.).

I группа инвалидности определяется больным с прогредиентным течением основного заболевания, ДН III ст., СН IIБ-III ст., с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению III ст.
Источник

 

 

Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (03.01.2012)
Просмотров: 25781 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 4.9/11
Всего комментариев: 1
0
1  

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск