Среда, 25.01.2017, 00:29
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [5]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [166]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [212]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [192]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]



Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 32
Гостей: 31
Пользователей: 1
hellas70

Каталог статей

Главная » Статьи » Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях

МСЭ и инвалидность при миокардите
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при миокардите (миокардитах)

Миокардит — изолированное воспалительное поражение миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями.

Эпидемиология.
За последние 10-15 лет отмечается более чем двукратный рост заболеваемости миокардитом среди детей и взрослых. По данным Института ревматологии, миокардит встречается у 3-5% умерших от сердечной недостаточности.

Этиология и патогенез.
В развитии миокардитов играют роль; а) инфекционные агенты — вирусные (чаще всего вирусы Коксаки В); бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные; протозойные (токсоплазмы); метазойные (трихинеллы, эхинококки); грибковые; б) токсические агенты (катехоламины, антрациклины); в) гиперчувствительность к лекарственным соединениям (антибиотики, метилдона).

Инфекционные агенты непосредственно повреждают кардиомиоциты, патогенное действие оказывают продукты их жизнедеятельности — ферменты, токсины. Иммуногистохимическая картина характеризуется Т-лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрацией. Иммунный ответ во многом определяет выраженность клинических проявлений заболевания. У большинства больных функция сердечно-сосудистой системы восстанавливается по мере разрешения гистологической картины миокардита, однако возможно снижение сократительной способности миокарда. При вирусных миокардитах отмечаются резкие нарушения в микроциркуляторном русле в результате воздействия непосредственно на капилляры сердца; при туберкулезном, сифилитическом и др. инфекционных — ярче выражен иммунный компонент воспаления.

Факторы, способствующие возникновению заболевания. Наличие хронических очагов инфекции; снижение реактивности организма больного и увеличение вирулентности инфекции. Предрасполагают к острому инфицированию или обострению хронических инфекций микроклиматические, метеорологические, психические травмы и значительные физические нагрузки; генетический фактор, определяющий характер иммунного ответа.

Классификация.
А. По этиологии:
1. Инфекционные: энтеровирус Коксаки В, вирусы гриппа, парагриппа, адено- и цитомегаловирус, ветряной оспы, краснухи, инфекционного гепатита; бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные, протозойные, грибковые и т.п.
2. Неинфекционные:
- аллергические — при сывороточной и лекарственной болезни;
- вызванные физическими и химическими воздействиями — радиационные, токсические; нарушения электролитного баланса и т.п.
3. Идиопатические — в случаях неустановленной этиологии.

Б. По характеру течения:
1. Острые.
2. Подострые.
3. Рецидивирующие.
4. Асимптоматическое (транзиторное) течение.

В. По тяжести течения:
1. Легкая степень — без увеличения размеров сердца и СН.
2. Средней тяжести — с увеличением размеров сердца, без СН.
3. Тяжелое течение — кардиомегалия, СН и тяжелые нарушения ритма.

Клиника и диагностика.
Наиболее частые клинические проявления: утомляемость, слабость, потливость, субфебрилитет, кардиалгии, сердцебиение, одышка при незначительной физической нагрузке или в покое; расширение границ сердца, приглушенность (глухость) тонов сердца, систолический шум, аритмичный пульс; признаки лево- или правожелудочковой недостаточности.

Критерии диагностики (Ю. И. Новиков, 1983).
I. Большие критерии.
1. Патологические изменения на ЭКГ — изменения реполяризации, нарушения ритма и проводимости; в сомнительных случаях это исследование дополняют пробами с ортостатической или физической нагрузкой, препаратами калия, (вета-адреноблокаторами.
2. Увеличение активности ферментов (АсАТ, ЛДГ 1-2, КФК).
3. Кардиомегалия, выявленная при рентгенологическом или ЭхоКГ исследовании.
4. Застойная сердечная недостаточность.

II. Малые критерии.
1. Тахикардия.
2. Ослабление 1 тона.
3. Ритм галопа.

Правило постановки диагноза:
диагноз обоснован в случае указания на перенесенную инфекцию + 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия.

Для легкой формы миокардитов характерно наличие первых двух «больших» критериев, для средней и тяжелой форм — 3 и 4 «больших» критерия.

В последние годы наиболее информативной при остром миокардите считается эндомиокардиалъная биопсия. Разработан рабочий стандарт — далласовские критерии, определяющие миокардит как «воспалительную инфильтрацию миокарда с некрозом и/или дегенерацией соседствующих миоцитов. нетипичную для ишемического повреждения при ИБС». Применяются также неинвазивные методики — сцинтиграфия миокарда с 67Ga,моноклональными антителами к миозину, меченными 111In; магнитно-резонансные исследования.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при миокардите.

Анализ крови: повышенние активности КФК-МВ (12%), СОЭ (60%), лейкоцитоз (25%), четырехкратное увеличение титров противовирусных антител.

Электрокардиограмма: синусовая тахикардия, низкий вольтаж комплексов QRS, изменения конечной части желудочкового комплекса; нарушения ритма и проводимости.

Рентгенологическое исследование: нормальная или увеличенная тень сердца; перераспределение крови в сосудистом русле легких, отек интерстиция; выпот в плевральной полости.

Эхокардиография: дисфункция левого желудочка; нормальный или увеличенный его размер; сегментарные нарушения подвижности стенки; тромбы в полости желудочка.

Катетеризация сердца: повышенное конечно-диастолическое давление в левом желудочке; сегментарные нарушения подвижности стенки.

Эндомиокардиальная биопсия (диагностический стандарт).

Дифференциальный диагноз проводят с ревмокардитом, ИБС, застойной кардиомиопатией, пороками сердца, нейроциркуляторной дистонией и т.п.

Течение заболевания и прогноз. Острое течение — воспалительный процесс в мышце сердца заканчивается в течение 6-8 нед.; подострое течение — более длительные сроки; при продолжающемся процессе более года решается вопрос о переходе в застойную кардиомиопатию.

Осложнения и исход заболевания.
В большинстве случаев миокардит заканчивается выздоровлением. Несмотря на отсутствие поражения миокарда, могут сохраняться длительная астенизация, субфебрилитет за счет изменений регуляции вегетативных центров.

Исходы по В. А. Максимову:
1.Полное выздоровление — 30%.
2.Выздоровление с дефектом — 50%, когда на несколько месяцев или лет сохраняются неприятные ощущения в области сердца.
3.Рецидивирующее течение.
4.Исход в застойную кардиомиопатию — при продолжающемся более 6-12 мес. течении миокардита, преимущественно фидлеровского.
5.Кардиосклероз — 20%.

Исходу в кардиосклероз и рецидивированию заболевания способствуют: тяжелое течение острого миокардита; наличие хронического очага инфекции, поздняя или нерадикальная его санация; отсутствие или нерегулярность противорецидивиого лечения.

Идиопатический миокардит (фидлеровский) отличается развитием сердечной недостаточности, тяжелых нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболии в бассейне легочной артерии и большом круге кровообращения.

При легком течении миокардита показано ограничение физических нагрузок, витамины, рибоксин. При среднетяжелых и тяжелых формах — антибактериальная терапия, при вирусной этиологии — противовирусные препараты (интерферон и др.); НПВП; при прогрессировании миокардита и неэффективности НПВП — кортикостероиды, препараты аминохинолинового ряда, цитостатики.

Критерии ВУТ:
все больные миокардитом до выздоровления (достижения ремиссии, стабилизации состояния) являются нетрудоспособными. Сроки временной нетрудоспособности зависят от тяжести клинического течения, эффективности терапии и составляют от 1,5 до 3-4 мес.

Противопоказанные виды и условии труда:
тяжелый и средней тяжести физический труд; работа в неблагоприятных условиях, связанная с переохлаждением, перепадами температуры; избыточной инсоляцией; воздействием кардиотоксических веществ.

Показания для направления в бюро МСЭ:
рецидивирующее течение миокардита; фидлеровский миокардит при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-4 мес.; развитие миокардитического кардиосклероза, сопровождающегося декомпенсированной СН, функционально-значимыми нарушениями ритма и проводимости.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: клинический и биохимические (АсАТ, АлАТ, сиаловые кислоты, СРБ, ЛДГ) анализы крови, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, при отсутствии противопоказаний — велоэргометрия.

Критерии инвалидности.
III группа инвалидности определяется больным миокардитическим кардиосклерозом, осложненном СН IIA ст., функционально значимыми нарушениями ритма и проводимости без тенденции к прогрессированию, с ограничением способности к трудовой деятельности, передвижеиию, самообслуживанию 1 ст., нуждающимся в уменьшении объема производственной деятельности или переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации, обучении/переобучении новой непротивопоказанной профессии.

II группа инвалидности определяется больным, перенесшим тяжелую форму миокардита с развитием диффузного миокардического кардиосклероза, осложненного СН IIБ ст., нарушениями ритма и проводимости, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II ст. В отдельных случаях больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется больным в случаях развития тяжелых необратимых осложнений миокардитического кардиосклероза — СН III ст., нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболий с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности — III ст.

Профилактика и реабилитация:
своевременная диагностика, раннее и рациональное лечение, санация очагов инфекции, рациональное трудовое устройство.
Источник
Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (03.01.2012)
Просмотров: 9569 | Рейтинг: 4.7/3
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск