Суббота, 27.05.2017, 12:46
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [5]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [166]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [217]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [192]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]



Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 31
Гостей: 31
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях

МСЭ и инвалидность при нейро СПИДе
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при СПИД с неврологическими нарушениями (нейроСПИДе)

НЕЙРОСПИД — следствие поражения ВИЧ, который способен персистировать в организме, обладает тропизмом к макрофагам, лимфоцитам, структурным элементам нервной системы, подавляет иммунитет. Социальное значение нейроСПИДа определяется эпидемическим распространением ВИЧ-инфекции, в том числе в России. Неврологические проявления наблюдаются у 50—90% больных СПИДом, они нередко рано приводят к тяжелой инвалидности, летальному исходу.

Этиология и патогенез.
ВИЧ относится к семейству ретровирусов, обнаруживается во всех биологических жидкостях и тканях организма. Пути передачи — половой, парентеральный, внутриутробный.
Исходным является поражение клеточного звена иммунитета (Т-лимфоцитов-хелперов), что в конечном итоге приводит к развитию иммунодефицита. В ЦНС вирус попадает уже на ранней стадии заболевания с помощью инфицированных макрофагов и моноцитов. В 10—20% случаев неврологические нарушения могут быть первыми симптомами, возникают на стадии серо-конверсии (в первые 2—4 нед после инфицирования). На стадиях умеренного и выраженного иммунодефицита неврологические синдромы разнообразны, связаны с непосредственным инфицированием нейронов, нейротоксическим действием веществ, продуцируемых ВИЧ, оппортунистическими инфекциями, опухолями, аутоиммунным процессом, метаболическими нарушениями. Патогенетическое значение имеют психогенные и ятрогенные факторы. В связи с этим нельзя исключить возможность неврологической симптоматики преимущественно смешанного генеза.

Классификация
I.Первичное поражение нервной системы и мышц:
1) асептический менингит (острый, хронический);
2) острый-энцефалит (менингоэнцефалит);
3) подострый энцефалит(СПИД-деменция;ВИЧ-энцефалопатия);
4) вакуолярная миелопатия;
5) мононевропатия, множественная мононевропатия;
6) полиневропатия;
7) острая и хроническая полирадикулоневропатия;
8) аутоиммунный полимиозит;
9) миопатия.

II. Вторичное поражение нервной системы:
1) оппортунистические инфекции; вирусные (герпетический энцефалит, цитомегало-вирусная инфекция, паповавирусная мультифокальная лейкоэнцефалопатия и др.); бактериальные (туберкулез); вызываемые простейшими (токсоплазмозный энцефалит) и др.;
2) злокачественные опухоли (лимфома и др.);
3) сосудистые осложнения (нарушения мозгового кровообращения).

III. Неврологические синдромы преимущественно смешанного генеза:
1) СВД;
2) полиневропатия;
3) энцефаломиелопатия;
4) токсическая (медикаментозная) миопатия;
5) синдром хронической усталости;
6) реактивные невротические и психические нарушения (церебрастения, депрессия и др.).

Клиническая картина.
Острый асептический менингит, острый энцефалит (менингоэнцефалит), развивающиеся в стадии сероконверсии, не имеют существенных клинических особенностей. В случае энцефалита восстановление функций происходите течение 2—4 нед, обычно полное.

Подострый энцефалит (СПИД-дементный комплекс) развивается при тяжелом нарушении иммунитета, проявляется постепенно прогрессирующими когнитивными, эмоциональными и другими нарушениями, достигающими степени деменции подкоркового типа, пирамидными и экстрапирамидными симптомами, эпилептическими припадками. В СМЖ — умеренная гиперпротеинорахия, небольшой лимфоцитарный плеоцитоз. При КТ, МРТ—диффузная атрофия вещества мозга, лейкоареоз.

Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией.

Течение неуклонно прогрессирующее. После развития деменции продолжительность жизни в среднем 6 мес.

Вакуолярная миелопатия (у 20% больных) клинически напоминает фуникулярный миелоз: спастический нижний парапарез, нарушение проприоцептивной и вибрационной чувствительности при отсутствии болевого синдрома. Прогрессирование идет в течение нескольких недель или месяцев с неблагоприятным прогнозом.

Дифференцируют от спинальных объемных процессов, нейросифилиса.

Поражения периферической нервной системы встречаются в 15—50% случаев во всех стадиях ВИЧ-инфекции. Наиболее частый вариант в периоде сероконверсии — демиелинизирующая сенсорная полиневропатия. Для иммунодефицитного состояния характерна демиелинизирующая дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия с болевым синдромом, медленно прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев. Встречаются множественная мононевропатия, типичные формы хронической и острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии, нередко с синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности.

Поражения мышц проявляются полимиозитом (с воспалительными инфильтратами и некрозом мышечных волокон) или миопатией (некроз без воспалительной инфильтрации). Клинически выявляют парез в проксимальных отделах конечностей, миалгии. Диагностику производят с помощью ЭМГ, ЭНМГ.

Оппортунистические инфекции чаще всего представлены токсоплазмозным энцефалитом, цитомегаловирусной инфекцией. Вместе с первичной лимфомой и прогрессирующей мультнфокальной лейкоэнцефалопатией они составляют от 80 до 90% очаговых неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции. При токсомазмозном энцефалите (меиингоэниефалите). наряду с разнообразной очаговой симптоматикой, наблюдаются общемозговые симптомы, эпилептические припадки. Серологические реакции в условиях иммунодефицита могут быть отрицательными, что затрудняет дифференциальную диагностику с другими оппортунистическими инфекциями. При лечении удается добиться значительного улучшения, но возможны рецидивы.

Прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию описывают в качестве самостоятельной медленной вирусной инфекции, однако часто она развивается на фоне СПИДа. Вызывается вирусом семейства папова. Демиелинизирующие очаги локализуются в белом веществе полушарий мозга, стволе и мозжечке.
Клинически выявляют псевдобульбарный синдром, атаксию, слепоту, деменцию, эпилептические припадки; при КТ, МРТ — множественные очаги в белом веществе, не накапливающие контрастирующее вещество. СМ Ж без патологических изменений. Летальный исход, как правило, наступает в течение года.

Цитомегаловирусная инфекция встречается у 20—30% больных СПИДом, нередко сочетается с первичным поражением нервной системы. Проявляется острым или подострим энцефалитом (менингоэнцефалитом). При хроническом течении развивается де-менция. Возможны восходящий полирадикуломиелит с болевым синдромом, нижним парапарезом, нарушениями функций тазовых органов, неврит зрительного нерва. Диагноз подтверждается серологическими методами, но в первую очередь ПЦР. Характерно содержание СD4-лимфоцитов ниже 0,1x10*9/л. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции могут сочетаться с нейросифилисом (преимущественно с менинговаскулярным), однако клинически проявляются значительно реже, чем наблюдаются положительные серологические реакции на сифилис. Туберкулез при ВИЧ-инфекции обычно проявляется менингитом.

Цереброваскулярные осложнения выступают в виде транзиторных ишемий, ишемических и геморрагических инсультов. Доказано, что частота инсульта у больных СПИДом моложе 45 лет в 40 раз выше, чем в обшей популяции лиц того же возраста.
Онкологические заболевания, осложняющие СПИД, представлены в основном лимфомами (у 5% больных) с клинической симптоматикой, типичной для объемного процесса. Они хорошо выявляются при КТ или МРТ. Течение прогрессирующее с летальным исходом на протяжении нескольких недель или месяцев.

При перинатальном заражении ВИЧ неврологические осложнения появляются на первом году жизни (отставание в психомоторном развитии, двигательные нарушения, другие симптомы энцефалопатии). Вторичное поражение нервной системы часто проявляется бактериальными менингитами, реже встречаются саркома Капоши и другие опухоли.

Диагностика неврологических осложнений ВИЧ-инфекции основывается на соматических клинических симптомах СПИДа (лимфоаденопатия, частые пневмонии, оппортунистические инфекци и, опухоли); данных эпидемиологического анализа (отношение пациента к группе риска, переливание крови и др.); результатах иммунологических исследований: обнаружение специфических AT к ВИЧ в сыворотке крови и СМЖ методами ИФА, уменьшение количества СD4-лимфоцитов ниже 0,4x10*9/л., выявление генного материала методом ПЦР; данных КТ и МРТ (объективные признаки церебральной атрофии, очагового поражения); результатах люмбальной пункции и исследования СМЖ.

Течение и прогноз.
Длительность болезни определяется как особенностями течения ВИЧ-инфекции в целом, так и осложнениями, обусловленными поражением нервной системы. Она может быть многолетней, ограничиваться 2—3 годами, составлять несколько месяцев. Неблагоприятен прогноз и при большинстве оппортунистических инфекций, злокачественных опухолях и инсультах, нередко являющихся непосредственной причиной смерти больного.

Лечение.
Зидовудин (ингибитор транскриптазы ретровирусов) и другие антиретровирусные препараты применяют при СПИДе и его неврологических осложнениях. Они замедляют прогрессирование подострого ВИЧ-энцефалита, эффективность при других формах первичного и вторичного поражения неясна. Лечение оппортунистических инфекций проводят с учетом этиологического фактора, например при токсоплазмозном энцефалите используют пириметамин и сульфадиазин в сочетании с фолиевой кислотой, при цитомегаловирусной инфекции — ганцикловир и фоскарнет, при лимфоме головного мозга — лучевую терапию.

Критерии ВУТ.
Больные временно нетрудоспособны в период обследования и наблюдения в связи с впервые возникшими неврологическими проявлениями ВИЧ-инфекции. Продолжительность лечения по больничному листу зависит от формы, клинических особенностей, относительной курабелыюсти первичного и вторичного поражения нервной системы. Так у больных с острым менингоэнцефалитом (при первичном проявлении ВИЧ) длительность ВН составляет 1,5—2 мес, в дальнейшем возможно возвращение к труду (иногда на годы) или направление в бюро МСЭ в связи с неврологическими осложнениями. При СПИД-деменции, тяжелых прогрессирующих оппортунистических инфекциях (мультифокальная лейкоэнцефалопатия и др.), опухолях длительная выдача листка нетрудоспособности нецелесообразна, необходимо направление в бюро МСЭ.

ОЖД оценивают комплексно с учетом стадии клинических особенностей ВИЧ-инфекции в целом и варианта неврологических осложнений. Многообразие нарушения функций при первичном и вторичном поражении нервной системы требует определения ведущего синдрома (синдромов), в наибольшей степени влияющих на жизнедеятельность, приводящих к социальной недостаточности больного. К ним, в частности, относятся:

1) нарушение движений вследствие центрального или периферического пареза, атаксии;
2) нарушения психических функций (психоорганический синдром, деменция), приводящие к ограничению способности самообслуживания, контроля за своим поведением;
3) эпилептический синдром, обычно влияющий на жизнедеятельность лишь в сочетании с другими неврологическими нарушениями;
4) церебрастения, а особенно синдром хронической усталости, сами по себе существенно ограничивают трудовые возможности больного, затрудняют самообслуживание;
5) у детей большое значение имеют нарушения способности к игровой деятельности, обучению.
Фактически при определении инвалидности могут быть использованы все категории ОЖД различной выраженности.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: клинический анализ крови, СМЖ; результаты иммунно-логических исследований, специфических AT в сыворотке крови и СМЖ; данные ЭМГ, ЭНМГ, УЗДГ, КТ, МРТ и др. (при необходимости); офтальмологического, соматического обследования; результаты экспериментально-психологического тестирования (по показаниям); заключение психиатра, психолога (при необходимости).

Критерии инвалидности.
В общем, тяжесть инвалидности определяют с учетом всех проявлений ВИЧ-инфекции, течения заболевания при той или иной форме неврологического осложнения.

I группа: значительно выраженные нарушения функций центральной, периферической нервной системы, соматические расстройства. приводящие к резкому ОЖД (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности III степени, контролю за своим поведением II—III степени).

II группа: выраженное ОЖД (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению, контролю за своим поведением, ориентацией II степени, у детей — к игровой деятельности).

III группа: умеренное ОЖД при медленно прогрессирующем течении, неясном ближайшем прогнозе (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению I степени, у детей — к игровой деятельности).

Быстрое прогрессирование заболевания, появление вторичных неврологических симптомов диктуют необходимость определения более тяжелой группы инвалидности (иногда досрочного переосвидетельствования).

Причина инвалидности:
обычно общее заболевание, однако возможны «инвалидность с детства», профессиональное заболевание. Больным в возрасте до 18 лет определяют категорию «ребенок-инвалид».

Профилактика инвалидности и реабилитация:
общегигиенические меры, борьба с наркоманией, исключение возможности передачи инфекции с донорской кровью,перинатального заражения; оптимально возможное лечение ВИЧ-инфекцин; химиопрофилактика вторичных неврологических заболеваний (туберкулеза, герпетического. токсоплазмозного поражения и др.); обучение, в том числе профессиональное, детей-инвалидов вследствие ВИЧ-инфекции; важна социально-психологическая адаптация больных с учетом особенностей неврологических осложнений (использование психотерапии и других методов); дополнительные меры социальной помощи и защиты. Источник
Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (15.01.2012)
Просмотров: 8780 | Рейтинг: 4.0/4
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск