Среда, 22.02.2017, 02:28
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [5]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [166]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [216]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [192]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]



Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях

МСЭ и инвалидность при опухолях спинного мозга
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при опухолях спинного мозга

Определение
Опухоли спинного мозга — объемное образование экстра- или интрамедуллярной локализации, различной гистобиологической структуры, проявляющееся двигательными, чувствительными и тазовыми нарушениями, с прогрессирующим течением.

Эпидемиология
Опухоли спинного мозга встречаются в 4—9 раз реже интракраниальных, однако составляют 2—3 % органических заболеваний нервной системы и около 10—12% всех опухолей ЦНС (Раздольский И. Я., Бабчин И. С., 1962 и др.), или 1,3 случая на 100 ООО населения (Kurland et а!., 1982). Они одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин, в 85% случаев в возрасте от 15 до 60 лет. Опухоли позвоночника являются причиной компрессии спинного мозга в 22 % случаев.
Причиной значительного ограничения жизнедеятельности и тяжелой инвалидности чаще всего являются злокачественные (метастатические) и интрамедуллярные опухоли спинного мозга и
позвоночника. У 80 % больных, оперированных по поводу доброкачественной опухоли спинного мозга и позвоночника, трудоспособность полностью или частично восстанавливается, остальные же остаются тяжелыми инвалидами.

Классификация
I. По локализации:
1. Спинальные опухоли:
1.1. Интрамедуллярные (20 %);
1.2. Экстрамедуллярные:
1.2.1. Субдуральные (65%);
1.2.2. Эпидуральные (15 %);
1.2.3. Эпидурально-экстравертебральные и субдурально-эпидуральные (в форме песочных часов) — 5—8 %;
1.3. По длиннику спинного мозга:
1.3.1. Кранио-вертебральные;
1.3.2. Шейных сегментов;
1.3.3. Грудных сегментов;
1.3.4. Поясничных сегментов;
1.3.5. Конского хвоста и конуса спинного мозга.
2. Опухоли позвоночника (экстрадуральные).

II. По происхождению и гистологической структуре:
1. Спинного мозга:
1.1. Первичные (невринома, менингиома, эпендимома,
астроцитома и др.);
1.2. Вторичные (метастатические).
2. Позвоночника:
2.1. Первичные (гемангиома, хордома, хондрома);
2.2. Вторичные (метастатические).

Клинико-патоморфологическая характеристика некоторых опухолей
— Эпендимома развивается из эпендимы центрального канала, чаще расположена в области шейного утолщения, конуса и конечной нити. Хорошо отграничена от окружающей ткани. Растет медленно, в течение нескольких лет может клинически не проявляться. Как и большинство интрамедуллярных опухолей расширяет спинной мозг и примерно в половине случаев сопровождается кистами. При МРТ на Тгвзвешенных изображениях опухолевая ткань обычно изоинтенсивна спинному мозгу, на томограммах Тг-взвешенности — гиперинтенсивна. Образование нечетко отграничивается от спинного мозга и может иметь многоузловую структуру. При контрастировании оно становится ярким и четко очерченным, что облегчает определение границ опухоли по длиннику спинного мозга (Корниенко В. Н. и др., 1993; В. С. Холин и др., 1995).
— Астроцитома — в подавляющем большинстве доброкачественная нейроэктодермальная опухоль, обычно шейно-краниальной, шейной и верхнегрудной локализации. Астроцитомы растут медленно, располагаясь по длиннику спинного мозга, иногда достигая значительной протяженности. Склонны к кистозному перерождению. При МРТ на Тгвзвешенных томограммах, как правило, гипоинтенсивны. На Тг-взвешенных изображениях — гиперинтенсивны, причем киста сливается с опухолью.
— Гемангиома — сосудистое новообразование, может быть как самостоятельной опухолью, так и одним из проявлений болезни Гиппель-Линдау, относящейся к группе факоматозов. Спинальная гемангиома (гемангиобластома) обычно одиночная, локализуется в нижних сегментах шейного или грудного отделов спинного мозга, конском хвосте, хотя может быть и множественной. При МРТ видно, что сосудистый узел гипо- или изоинтенсивен спинному мозгу на Ti-взвешенных изображениях. Спинной мозг вздут, видны расширенные сосуды. Реактивные кисты обнаруживаются в 80 % опухолей, напоминают сирингомиелитические. Гемангиомы позвонков встречаются чаще спинальных, обычно в грудном отделе позвоночника и множественные. Хорошо выявляются на рентгенограммах.
— Невриномы и нейрофибромы могут располагаться в любом отделе позвоночного столба, но чаще в поясничном. Невриномы составляют 40% всех опухолей спинного мозга — доброкачественные, инкапсулированные образования, растущие, как правило, из заднего корешка и чаще всего в грудном отделе. Нейрофибромы не имеют капсулы. Нередко они являются одним из проявлений нейрофиброматоза I типа (болезнь Реклингхаузена). У 70 % больных невриномы располагаются интрадурально. Рост неврином и нейрофибром идет по ходу межпозвоночного канала. Злокачественное перерождение встречается в 2—12% случаев.
На обычных спондилограммах могут наблюдаться костные изменения, в частности эрозия корней дуг с увеличением расстояния между ними (симптом Эльсберга-Дайка), однако они неспецифичны, встречаются чаще у детей. КТ иногда выявляет паравертебральную опухоль, изоденсивную содержимому дурального мешка.
Наилучшим образом невринома и состояние спинного мозга определяются с помощью МРТ (Huk et al., 1990; Холин А. В. и др., 1995 и др.). Эти образования обычно округлой или овальной формы, на Ti-взвешенных сагиттальных томограммах имеют четкий и ровный контур, хорошо усиливаются при контрастировании. На Т2-изображениях опухоль ярче ликвора. Поперечные Ti-взвешенные изображения дают важную дополнительную информацию о направлении роста опухоли, степени компрессии или смещения спинного мозга. Невриномы корешков конского хвоста могут достигать столь значительных размеров, что полностью обтурируют позвоночный канал.
— Менингиомы составляют около 50 % всех экстрамедуллярных опухолей. Встречаются преимущественно в зрелом и пожилом возрасте (у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин). До 80% этих опухолей локализуются в грудном отделе и около 20 % в верхнешейном. Подавляющее большинство менингиом интраду- ральные, и лишь 15% — экстрадуральные. Происходят из оболочек мозга, связаны с дуральным мешком, инкапсулированы, иногда оссифицируются. За очень редким исключением это доброкачественные одиночные опухоли, обычно расположенные на задней поверхности спинного мозга. В случае интрадурального роста менингиома приводит к полной или частичной задержке контрастного вещества при позитивной миелографии или КТ- миелографии. КТ может показать также гйперденсивную область в дуральном мешке, иногда с участками кальцификации и вторичным гиперостозом.
При МРТ менингиомы визуализируются как четко очерченные образования с характерным широким основанием. На Ti- взвешенных томограммах менингиомы изоинтенсивны спинному мозгу, обычно менее контрастны, чем невриномы, однако хорошо усиливаются при контрастировании гадолинием, так как сильно васкуляризированы.
— Липомы составляют около 1 % интрадуральных опухолей. У взрослых они обычно локализуются на грудном уровне и распространяются инфильтративно из заднего эпидурального пространства на оболочки и спинной мозг. Хотя опухоль доброкачественная, она склонна к рецидированию. Липомы хорошо визуализируются при МРТ, имеют характерный для жировой ткани высокий сигнал на Ti-взвешенных изображениях. На Т2-взвешенных томограммах липома немного гипоинтенсивнее ликвора. Возможно образование интраспинальных кист, которые хорошо видны.
— Лептоменингеальные метастазы встречаются редко. Известны для рака молочной железы, некоторых опухолей головного мозга (медуллобластомы, олигодендроглиомы и др.). Типичное место расположения — поясничная область (70 %), конский хвост. МРТ хорошо выявляет метастазы при контрастировании.
— Метастатические опухоли позвоночника главным образом являются метастазами рака (в 80 % случаев — грудной железы, реже пищевода, щитовидной и предстательной желез, гипернефроидного рака). Локализуются в шейных, грудных и поясничных позвонках. МРТ имеет несомненные преимущества перед спондилографией, а иногда и сцинтиграфией, при ранней диагностике метастатического поражения. Очаги гиперинтенсивны на Тг-взвешенных изображениях.

Клиника и критерии диагностики
1. Общие синдромы:
а) корешково-оболочечные боли. Ранний симптом типичный для внемозговых опухолей, связанных с корешком, особенно неврином спинного мозга и конского хвоста. При менингиомах, как правило, преобладают проводниковые боли и парестезии. Характерны корешковые боли положения, симптомы ликворного толчка, остистого отростка (Раздольский И. Я., 1958). Однако у 10— 20% больных (особенно при вентральной локализации экстраме- дуллярной опухоли) болевой синдром отсутствует. Он менее характерен и для интрамедуллярного процесса (в 50 % случаев боли возможны, нередко симпаталгического характера, сочетаются с нарушениями чувствительности диссоциированного типа);
б) синдром поперечного поражения спинного мозга. Проявляется локальными и проводниковыми двигательными, рефлекторными, чувствительными и тазовыми нарушениями. При односторонней локализации опухоли вначале развивается синдром Броун-Секара, затем полное поперечное поражение. Подобный классический тип течения наблюдается далеко не всегда. Варианты начала и течения заболевания зависят от отношения опухоли к поперечнику и длиннику спинного мозга, гистологической структуры (степени злокачественности), особенностей нарушения ликвороциркуляции и спинальной гемодинамики. Последний фактор определяется сопутствующими ишемическими нарушениями спинномозгового кровообращения. Наблюдаются почти исключительно при экстрамедуллярных опухолях, преимущественно передней и переднебоковой локализации (Богородинский Д. К., Скоромец А. А., 1973; Макаров А. Ю. и др., 1981; Харитонова К. И. и Окладников Г. И., 1987 и др.). Они выявляются у
10 % больных, важны в диагностическом отношении;
в) синдром нарушения ликвородинамики. Характерна механическая блокада субарахноидального пространства. Соотношение между степенью блокады и выраженностью неврологической симптоматики (проводниковых нарушений) зависит от длительности периода опухолевого роста, расположения новообразования по отношению к спинному мозгу, его плотности. Полная блокада чаще развивается при экстрамедуллярных субдуральных и реже эпидуральных, а особенно интрамедуллярных опухолях. Результаты люмбальной пункции оцениваются с учетом возможного синдрома вклинивания (чаще при подвижных субдуральных невриномах). Диагностика с помощью ликвородинамических проб, пневмомиелографии, позитивной миелографии, КТ-миело- графии (выявление дефекта наполнения или блока). Суждение о блокаде подоболочечного пространства возможно и при визуализации методом МРТ. В целом полный блок выявляется у 34 % больных, частичный — у 43 %, проходимость остается сохранной в 23% случаев (Харитонова К. И., Окладников Г. И., 1987);
г) ликворный синдром проявляется белково-клеточной диссоциацией. Количество белка в ликворе увеличивается по мере нарастания блока субарахноидального пространства и достигает 5—8 г/л, когда возможна и ксантохромия. В ЦСЖ повышается содержание серотонина и продуктов его метаболизма 5-ГИУК и мелатонина, а также некоторых нейропептидов, являющихся медиаторами в синапсах спинного мозга. Их содержание определяется не блокадой субарахноидального пространства, а степенью вовлечения в патологический процесс вещества спинного мозга (Макаров А. Ю., 1984).
2. Экстрамедуллярные опухоли. Чаще всего: невринома, менингиома. Начало с корешковых, оболочечно-вертебральных симптомов, затем присоединяются проводниковые чувствительные и двигательные нарушения по восходящему типу в связи с нарастающей компрессией спинного мозга.
3. Интрамедуллярные опухоли. Представлены чаще всего эпендимомами, астроцитомами, в основном шейной локализации. Вначале сегментарные очаговые симптомы (вялый парез мышц, иногда фибрилляции, угасание рефлексов, диссоциированное расстройство чувствительности в соответствующих дерматомах). В дальнейшем проводниковые чувствительные и двигательные нарушения, распространяющиеся сверху вниз. При астроцитомах вначале возможен броун-секаровский синдром.
4. Опухоли конского хвоста (чаще невриномы, менингиомы, реже глиомы конечной нити спинного мозга, тератомы, липомы). Составляют 11—15% опухолей спинного мозга. Характерны нарастающие в интенсивности асимметричные корешковые боли в нижних конечностях, крестце, промежности, усиливающиеся в положении лежа. Возникают одно-, а затем двусторонние вялые параличи, парезы, тазовые, чувствительные и трофические нарушения. Типичны боли положения, белково-клеточная диссоциация в ликворе (возможна и «сухая» пункция). На рентгенограммах — симптом Эльсберга-Дайка, иногда деструкция костных структур. Развиваются длительно (в течение 6—7 лет и более), часты диагностические ошибки.
5. Опухоли позвоночника. Являются частой причиной компрессии спинного мозга и (или) корешков. Первичные новообразования (гемангиома, остеома, хондрома, саркома и др.) встречаются сравнительно редко. Гемангиома позвонка в большинстве случаев не прорастает в позвоночный канал, протекает бессимптомно, хотя возможно и сдавление спинного мозга с развивающимися проводниковыми симптомами.

Вторичные (метастатические) опухоли чаще всего локализуются в шейных, верхнегрудных, поясничных позвонках. Обычно проявляются через 2—3 года после оперативного удаления первичной раковой опухоли, хотя могут возникать значительно позднее (через 10—12 лет). Характерны постоянные, нарастающие в интенсивности боли, не зависящие от положения больного в постели. Постепенно в процесс вовлекаются соседние корешки, возможна компрессия спинного мозга с двигательными и тазовыми нарушениями.
6. Данные дополнительных исследований:
— МРТ — наиболее информативный метод, в большинстве случаев позволяющий отказаться от люмбальной пункции и ми- елографии на этапе первичной диагностики. Ценность метода в возможности прямой визуализации новообразования, его границ, кист и полостей в веществе мозга и оболочках и их связи с опухолью. МРТ надежно выявляет экстра- и интрамедуллярные опухоли, особенно значима в диагностике новообразований кранио- вертебральной локализации, в частности менингиом большого затылочного отверстия. Велико значение МРТ при дифференциальной диагностике спинальных опухолей, решении вопросов, связанных с их хирургическим лечением. Возможности использования МРТ при диагностике некоторых видов опухолей изложены в разд. «Клинико-морфологическая характеристика»;
— спондилография, КТ позвоночника. Чаще используются при диагностике опухолей позвоночника, в частности метастатических;
— люмбальная пункция, миелография (позитивная), ПМГ — выявление блокады субарахноидального пространства;
— исследование ликвора (белково-клеточная диссоциация);
— исследование функции тазовых органов (наиболее значимо в послеоперационном периоде): цистометрия, ЭМГ исследование функции поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря; оценка состояния сфинктера прямой кишки;
— тепловизиография, РВГ (объективизация сосудистых нарушений);
— консультативное заключение нейрохирурга, онколога, уролога, при необходимости других специалистов.

Дифференциальный диагноз
Наиболее сложен в начальной стадии заболевания, при экстрамедуллярных опухолях шейной, кранио-вертебральной локализации. Возможности МРТ упрощают и делают более надежным дифференциальный диагноз. При этом имеет значение не только позитивная диагностика, но и исключение объемного процесса. Заболевания, наиболее значимые в диагностическом отношении:
1. Остеохондроз позвоночника с неврологическими осложнениями, в основном дискогенного генеза, проявляющийся болевым синдромом — для корешковой стадии невриномы спинного мозга, конского хвоста, реже менингиомы. Около 60 % больных опухолями лечатся (нередко длительно) по поводу различных клинических синдромов остеохондроза. Учитывается возможность рецидивов, многолетнего течения объемного процесса. МРТ, контрастные исследования позволяют уточнить диагноз.
2. Ишемическая миелопатия (как правило, цервикальная). Дифференциальный диагноз особенно труден с экстрамедуллярными опухолями: а) из-за сходства клинической картины, течения; б) многофакторности патогенеза, неоднозначной роли дискогенной компрессии спинного мозга; в) возможности нарушения спинального кровообращения вследствие объемного процесса. При МРТ наибольшее значение имеет позитивная диагностика опухоли.
3. Туберкулезный спондилит, особенно при трудности выявления костных изменений на стадии корешковых болей; реже после появления спинальных нарушений;
4. Спинальный арахноидит. Аутоиммунный (диффузный), а чаще ограниченный оболочечно-рубцовый спаечный процесс травматической, воспалительной, ятрогенной этиологии. В динамике при текущем (актуальном) арахноидите боли (локальные или диффузные), затем компрессионный спинальный синдром с умеренными парезами и тазовыми нарушениями. Течение обычно рецидивирующее. При диагностике учитываются возможный этиологический фактор, результаты люмбальной пункции, контрастного исследования субарахноидального пространства. Решающее значение имеет МРТ, позволяющая выявить слипание и деформацию корешков, субарахноидальные кисты, исключить экстрамедуллярную опухоль (Холин А. В. и др., 1995).
5. Аномалии кранио-вертебрального перехода (базилярная импрессия, ассимиляция атланта, аномалия цервико-медуллярной области Арнольда-Киари I типа и др.). Клинически проявляются нарастающими в интенсивности, периодически компенсирующимися корешковыми, спинально-стволовыми симптомами, синдромом сирингомиелии.
6. Сирингомиелия (в основном высокий окклюзионный тип, реже глиоматозный вариант грудной и поясничной локализации) — при интрамедуллярных опухолях, нередко кистозно перерожденных (Макаров А. Ю. и др., 1991).
7. Последствия травмы позвоночника и спинного мозга, в первую очередь с прогрессирующим течением: синдромы прогрессирующей миелопатии с кистозной дегенерацией, спинального арахноидита.
8. Рассеянный склероз (в основном при спинальной форме и дифференциации с интрамедуллярной опухолью). Наибольшие трудности — при отсутствии церебральной симптоматики, так как относительные ремиссии возможны и при объемном процессе. Необходимо MPT-исследование не только спинного, но и головного мозга для выявления очагов демиелинизации.

Течение и прогноз
Варианты течения:
I. У неоперированных больных:
1. Прогредиентное (в 77 % случаев): а) медленное прогрессирование характерно для неврином и менингиом шейного отдела спинного мозга и конского хвоста, а среди интрамедуллярных — для эпендимом и астроцитом шейного и поясничного утолщений. Сроки нарастания клинических симптомов при злокачественных новообразованиях — 3—5 лет, у некоторых больных до 15— 20 лет; б) быстрое прогрессирование (в среднем на протяжении 4,5 месяцев), нередко под влиянием провоцирующих факторов, нарушающих компенсацию (чрезмерная физическая нагрузка, травма позвоночника, физиотерапевтические процедуры). В патогенезе подобных случаев ведущую роль играет нарушение спинального кровообращения (Герман Д. Г., Скоромец А. А., 1985; Харитонова К. И., Окладников Г. И., 1987). Отчетливая прогредиентность возможна и у больных пожилого возраста, если опухоль (чаще менингиома) развивается на фоне недостаточности кровоснабжения спинного мозга; в) галопирующий тип возникновения клинических симптомов на протяжении от нескольких дней до 3 месяцев. Типичен для метастатических, первично злокачественных опухолей спинного мозга и позвоночника (нередко вследствие спинального инсульта).
2. Ремиттирующее (у 20—26 % больных): волнообразное течение с полными и неполными ремиссиями различной продолжительности (от 2 месяцев до 6—10 лет), нередко повторными. Наблюдаются как при экстра-, так и интрамедуллярных доброкачественных опухолях (в основном невриномах и менингиомах), касаются болевого синдрома, реже двигательных нарушений. Обострение, по-видимому, связано как с нарастанием массы опухолевой ткани, так и влиянием декомпенсирующих факторов.

II. У оперированных больных:
1. Регредиентное (70—90%) с полным, значительным или частичным восстановлением нарушенных функций. Время восстановления функций (или регресса) от нескольких месяцев до двух и более лет в зависимости от степени компрессии спинного мозга, выраженности неврологической симптоматики (в основном двигательных, тазовых нарушений), радикальности операции, гистологической природы опухоли, возраста больного и др. факторов. В сроки до 3 лет полное восстановление наступает у 60 % больных, значительное у 13 %, частичное у 17 % (Боева Е. М., Манахимов А. И., 1974). Восстановление двигательных функций обычно происходит раньше, а тазовых зависит от локализации опухоли (медленное и неполное при поражении конуса и конского хвоста и достаточно хорошее при опухолях, расположенных выше конуса).
2. Без изменений (6—8 % случаев) — восстановление отсутствует (в основном при интрамедуллярных опухолях и у оперированных в стадии глубоких парезов и параличей).
3. Прогредиентное (4—8 % больных) с нарастанием степени нарушения функций. Может быть обусловлено: а) продолженным ростом (при частичном удалении опухоли, чаще интрамедулляр- ной); б) рецидивом опухоли; в) послеоперационными рубцовыми и спаечными изменениями мягких тканей, кистами, последствиями расширенной ламинэктомии в виде нестабильности позвоночника. Клинически наблюдается появление новых и усугубление имевшихся до операции нарушений (двигательного дефицита, тазовых, чувствительных, болевого синдрома).
Рецидивы наблюдаются у 2,6—4,2 % больных, оперированных по поводу экстрамедуллярных опухолей. Повторный рост чаще встречается в течение первых 2—3 лет после удаления опухоли, однако возможен и через многие годы. Для выявления причин прогредиентности, особенно дифференциальной диагностики рецидива опухоли и послеоперационных изменений незаменима МРТ (Холин А. В. и др., 1995).

1. Все больные с подозрением на опухоль спинного мозга и позвоночника нуждаются в обследовании и лечении в неврологическом, а при необходимости операции — в нейрохирургическом стационаре.
2. Оперативное лечение необходимо при всех видах опухолей спинного мозга, за исключением вторичных метастатических. Абсолютное показание — компрессия спинного мозга или корешков независимо от характера первичной опухоли. Относительные противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, выраженная сопутствующая соматическая патология.
Операция обычно проводится задним доступом (ламинэктомия). Для удаления вентральных опухолей используется передний и передне-боковой доступ с частичной резекцией позвонков и последующим спондилодезом. Радикальное удаление возможно при большинстве интрадуральных внемозговых опухолей. В случае интрамедуллярной опухоли чаще приходится ограничиваться частичным ее удалением, декомпрессией спинного мозга, опорожнением кист. Не полностью удаляются и большинство опухолей позвоночника. Послеоперационная смертность в целом (независимо от гистологической природы и локализации опухоли) достигает 10%, а при доброкачественных экстрамедуллярных новообразованиях составляет около 3 %.
3. Лучевая гамма-терапия обычно применяется в комплексе с декомпрессивной ламинэктомией при неоперабельных опухолях. Эффективность этого метода, так же как и химиотерапии, невелика.
4. В послеоперационном периоде используется медикаментозная терапия, направленная на улучшение процессов тканевого обмена, микроциркуляции (церебролизин, трентал, ноотропы, фосфаден и др.), предупреждение спаечного процесса. Проводится лечение пролежней, мочевой инфекции. При высоком мышечном тонусе назначаются миорелаксанты (баклофен, сирдалуд и др.), точечный массаж. В дальнейшем — лечебная физкультура, бальнеотерапия.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ

1. В периоде обследования (в том числе стационарного) ВН на протяжении 1—2 месяцев.
2. Если операция не проводится в связи с противопоказаниями (тяжесть состояния больного, метастатическая опухоль и др.) или отказом от оперативного лечения ВН обычно в течение 2—
3 месяцев, после чего — направление на БМСЭ.
3. При оперативном лечении продолжительность ВН от 2 до
4 месяцев и более в зависимости от природы опухоли, темпа восстановления функций. После операции по поводу доброкачественной экстрам еду ллярной опухоли с замедленным ростом при
необходимости длительного восстановительного лечения возможно продолжение лечения свыше 4 месяцев по решению ВК. При неблагоприятном прогнозе в отношении восстановления функций, в частности, при злокачественных опухолях — направление на БМСЭ не позднее 4 месяцев.
4. В отдаленном периоде после операции (рецидив или продолженный рост опухоли, прогредиентное течение вследствие спаечного процесса, осложнения ламинэктомии) ВН в связи с необходимостью повторного обследования, лечения, в том числе операционного, в течение 2—3 месяцев и более. При неблагоприятном прогнозе — направление на БМСЭ через 3—4 месяца.

Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Двигательные нарушения. Ограничение жизнедеятельности чаще всего вследствие нарушения способности к самостоятельному передвижению. При умеренном спастическом или вялом пара-, монопарезе невозможны длительная ходьба, переноска тяжестей, затруднены подъем и спуск по лестнице. В случае выраженного парапареза передвижение доступно лишь с посторонней помощью, затруднено или невозможно пользование общественным транспортом. При нижней параплегии или значительном парезе невозможно передвижение, больные полностью зависят от других лиц. Преимущественный парез верхних конечностей в зависимости от выраженности, дистальной или проксимальной локализации приводит к снижению способности к повседневной деятельности в быту, а особенно к труду на производстве (в первую очередь в профессиях ручного труда). Выраженный верхний парапарез, тетрапарез обусловливают неспособность к самообслуживанию.
2. Чувствительные нарушения. Жизнедеятельность ограничивают: корешковый болевой синдром, сенситивная атаксия при выраженном нарушении глубокой чувствительности, реже дистальная гипестезия верхних конечностей. Они чаще всего сочетаются с двигательным дефицитом, но и самостоятельно могут нарушать трудоспособность в профессиях, требующих физического напряжения, тонкого осязания и хорошего манипулирования пальцами (первая степень ограничения способности к трудовой деятельности).
3. Дисфункция тазовых органов (мочеиспускания, реже дефекации) обычно влияет на жизнедеятельность совместно с нарушениями двигательных функций конечностей, однако может иметь и самостоятельное значение. Затрудненное мочеиспускание чаще всего не ограничивает трудовые возможности, хотя способствует инфекции мочевых путей, что иногда требует изменения условий труда (работа в теплом, сухом помещении). Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря с недержанием мочи, а также недостаточность анального сфинктера (в зависимости от выраженности) в различной степени ограничивают жизнедеятельность, в основном способность к труду. Недоступна работа с физическим напряжением, необходимостью постоянного присутствия на рабочем месте.

Противопоказанные виды и условия труда
1. Физическое напряжение (в зависимости от локализации и выраженности парезов).
2. Статическая нагрузка, длительное вынужденное положение туловища, стояние и ходьба.
3. Воздействие местной и общей вибрации.
4. Работа в неблагоприятных микроклиматических условиях.
5. При нарушении тазовых функций периферического типа, кроме того, работа, требующая постоянного нахождения на рабочем месте.

Трудоспособные больные
1. Оперированные по поводу доброкачественной экстраме- дуллярной опухоли с полным или значительным восстановлением двигательных, тазовых и иных функций спинного мозга, без существенного нарушения статики и динамики позвоночника.
2. Те же больные, хорошо компенсировавшие дефект, но нуждающиеся в облегчении условий труда, которые могут быть предоставлены по заключению ВК.

Показания для направления на БМСЭ
1. Неблагоприятный клинический и реабилитационный прогноз в связи со значительным нарушением функций спинного мозга у оперированных и неоперированных больных.
2. Неоперированные больные с доброкачественными опухолями при умеренном и незначительном ограничении жизнедеятельности, в частности в ситуации длительной (многолетней) ремиссии заболевания.
3. Рецидив или продолженный рост опухоли, осложнения после оперативного лечения.
4. Метастатические опухоли позвоночника.
5. Невозможность вернуться к работе в своей профессии или необходимость уменьшения объема работы из-за выраженности или особенностей двигательного дефекта, нарушений других функций.

Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ
1. Рентгенография позвоночника.
2. МРТ, КТ (при необходимости).
3. Тепловизиография, РВГ (по показаниям).
4. Результаты урологического исследования.
5. ЭМГ сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки для объективизации тазовых нарушений.
6. Заключение онколога, нейрохирурга, уролога.
7. Общие клинические анализы крови, мочи.

Критерии групп инвалидности
I группа: социальная недостаточность в связи со стойким или быстро прогрессирующим нарушением функций спинного мозга (по критериям ограничения способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени).

II группа: выраженное стойкое или прогрессирующее нарушение функций спинного мозга: 1) у оперированных больных при неблагоприятном реабилитационном прогнозе (по критериям нарушения способности к передвижению и трудовой деятельности второй степени); 2) у неоперированных больных в связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом (по критериям ограничения способности к передвижению и самообслуживанию второй степени).

III группа: незначительное или умеренное ограничение жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению и трудовой деятельности первой степени). Неоперирован- ным больным с доброкачественными опухолями III группа инвалидности определяется из-за необходимости создания благоприятных условий труда, социальной помощи даже при незначительном нарушении функций спинного мозга.

Бессрочная инвалидность устанавливается при невозможности восстановления трудоспособности в связи с выраженным нарушением функций спинного мозга и неэффективностью реабилитационных мероприятий (после наблюдения не менее 5 лет), при неоперабельных новообразованиях сразу после освидетельствования.

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) инвалидность с детства; 3) заболевание, полученное в период военной службы.

Профилактика инвалидности
1. Вторичная профилактика: а) ранняя диагностика опухоли; б) своевременное и адекватное лечение; в) достаточное восстановительное лечение и другие меры реабилитации в послеоперационном периоде; г) соблюдение сроков ВН; д) диспансерное наблюдение за оперированными больными после выписки из стационара и неоперированными, в частности при длительной ремиссии; е) создание облегченных условий труда по заключению ВК.
2. Третичная профилактика: а) раннее выявление и лечение больных с продолженным ростом, рецидивом опухоли и другими осложнениями после операции; б) своевременное определение инвалидности III группы и рациональное трудоустройство.

Реабилитация
Больные, оперированные по поводу доброкачественной спинальной опухоли нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий на основе индивидуальной программы.
Реабилитационный потенциал наиболее высок в случае умеренной выраженности двигательных и тазовых нарушений до операции у больных с экстрамедуллярными опухолями. Сроки частичного или полного восстановления функций могут быть значительными — до 2 и даже 3 лет.

1. Медицинская реабилитация. Восстановительная терапия начинается в нейрохирургическом стационаре, затем проводится в реабилитационном отделении (центре), в поликлинике, санатории. Основное внимание уделяется восстановлению двигательных функций, коррекции тазовых нарушений.
Мероприятия по восстановлению движений преследуют цель увеличения мышечной силы, предупреждения атрофий, гипертонуса, контрактур, оптимальную компенсацию сенситивной атаксии, выработку навыков передвижения и самообслуживания:
а) медикаментозная терапия — улучшение микроциркуляции, стимулирование метаболических процессов (трентал, бемитил, фосфаден и др.); б) лечебная физкультура — активная гимнастика, направленная на увеличение мышечной силы; в) лечение положением, обычный и точечный массаж, механотерапия;
г) электростимуляция, баротерапия и другие физические методы;
д) обучение ходьбе, в частности с преодолением препятствий, занятия у специального стенда бытовых приборов и приспособлений (в основном для больных с парезом верхних конечностей);
е) наружное фиксирование позвоночника в случае расширенной ламинэктомии (бандаж, поддерживающий воротник и др.); ж) хирургические способы стабилизации позвоночника (передний и задний спондилодез).
Коррекция периферических тазовых нарушений путем восстановления самостоятельной функции мочеиспускания и дефекации: электростимуляция мочевого пузыря через брюшную стенку, трансуретральная электростимуляция поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря, сфинктера прямой кишки, электрофорез с прозерином и другие методы.

2. Профессиональная реабилитация: а) обучение оперированных больных молодого возраста доступным профессиям с учетом противопоказаний; б) переобучение инвалидов, которые не могут
продолжать работу по основной профессии (специальности). Возможности: индивидуальное и бригадное обучение, техникум- интернат, профессионально-техническое училище. Примеры доступных профессий для больных с моно-, парапарезом нижних конечностей: радиотехник, техник-технолог, программист, электромеханик по ремонту бытовой техники, статистик, медицинский лаборант, различные гуманитарные профессии и др.; в) рациональное трудоустройство больных и инвалидов в зависимости от характера неврологического дефицита, имевшейся и вновь приобретенной профессии; г) вовлечение в трудовую деятельность в специально созданных условиях инвалидов II и I групп (при сохранной функции верхних конечностей возможна работа на предприятиях, применяющих труд инвалидов, на дому с использованием профессиональных навыков и знаний — редактор, юрист-консультант, переводчик и т. п.); д) при необходимости — снабжение рабочими приспособлениями, создание рабочего места.
3. Социальная реабилитация: а) обучение инвалида с двигательным дефектом самообслуживанию с использованием тренажеров, бытовых приспособлений; б) обеспечение техническими средствами передвижения: кресло- (вело-)коляска, в) методы психологической реабилитации, в частности психотерапия; г) другие меры социальной помощи (специальная обувь, тутор при периферическом парезе нижней конечности и др.).

Источник

Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (13.11.2011)
Просмотров: 21668 | Рейтинг: 4.2/4
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск