Суббота, 24.08.2019, 00:54
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [4]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [281]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]
Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 18
Гостей: 18
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях

СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ В 2019 ГОДУ
СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ В 2019 ГОДУ

В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности - является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н.
К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).

Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях).
Конкретная группа инвалидности - зависит от размера процентов по приложению к Приказу 1024н.
10-30% - инвалидность не устанавливается.
40-60% - соответствуют 3-й группе инвалидности.
70-80% - соответствуют 2-й группе инвалидности.
90-100% - соответствуют 1-й группе инвалидности.
40-100% - соответствует категории "ребенок-инвалид" (для лиц моложе 18 лет).

Последствиям инсульта в приложении к Приказу 1024н соответствуют пункты: 6.7 - 6.7.4, а при наличии парезов и параличей пункты: 6.5 - 6.5.1.6:
6.7 Цереброваскулярные болезни I160 - I169
Примечание к подпункту 6.7.
Церебральная сосудистая патология характеризуется значительным полиморфизмом клинических проявлений, включающих дисциркуляторные, очаговые и общемозговые нарушения, что требует в большинстве конкретных случае индивидуального подхода к количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных цереброваскулярными болезнями. Цереброваскулярные заболевания чаще возникают на почве атеросклероза, гипертонической болезни, осложненных хронической недостаточностью мозгового кровообращения (энцефалопатией), острым нарушением мозгового кровообращения в системе внутренних и позвоночных артерий. В развитии сосудистой мозговой недостаточности придается значение многим факторам: атеросклерозу сосудов мозга, дуги аорты и брахиоцефальных ветвей, стенозу, изгибам и деформациям экстра- и интракраниальных отделов сонных артерий, аномалиям строения сосудов головного мозга и др. Методические основы оценки инвалидности у лиц с цереброваскулярными заболеваниями определяются сложным комплексом патоморфологических изменений и патофизиологических механизмов нарушения мозгового кровообращения. Выраженность последних зависит от локализации и характера поражения сосуда, топики очага, его глубины и протяженности, степени повреждения нервных клеток и проводящих путей. Среди патоморфологических субстратов основное значение имеют: изменение сосудов - атеросклеротические бляшки, аневризма, тромбоз, патологическая извитость, васкулит; изменения в веществе мозга - инфаркт, геморрагический инфаркт, кровоизлияние, отек, дислокация и вклинивание, мозговой рубец, атрофия мозга, киста. Патофизиологические механизмы представлены в виде: изменений сосудистой системы - артериальная гипертензия, гипотензия, ангиоспазм, вазопарез, недостаточность коллатерального кровообращения, феномен обкрадывания, усиление проницаемости гематоэнцефалического барьера, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, обменно-регуляторных нарушений - гипоксия, гиперкоагулянтность, тканевой ацидоз, изотермия и др.
Течение сосудистого заболевания головного мозга (прогрессирующее, стационарное или стабильное, рецидивирующее) определяется в зависимости от динамики процесса, темпов его прогрессирования либо от периода обострения. Сосудистое заболевание головного мозга чаще характеризуется прогредиентным течением, при этом необходимо учитывать темп развития сосудистого процесса. Следует различать медленно прогрессирующее течение с хронической недостаточностью мозгового кровообращения и быстро прогрессирующее течение с развитием II, III степени хронической недостаточности церебрального кровообращения с выраженными очаговыми и общемозговыми изменениями. При оценке характера рецидивирующего течения церебральной сосудистой патологии необходимо учитывать частоту обострений: редкие обострения с интервалом более года; обострения средней частоты - 1 - 2 раза в год; частые обострения - 3 - 4 раза в год. Определяется продолжительность преходящих нарушений мозгового кровообращения: кратковременная продолжительность (секунды, минуты, до одного часа); средней продолжительности (2 - 3 часа); большой продолжительности (от 3 до 23 часов). Клинический прогноз при сосудистой патологии головного мозга отягощают появляющиеся церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты, т.е. многообразие клинического течения и исходов сосудистой патологии определяют разнообразный клинический прогноз (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный). Последний зависит от многих факторов - характера и течения общего сосудистого заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь), состояния магистральных и интрацеребральных артерий, возможностей коллатерального кровообращения, ранней диагностики, вида и степени нарушения функций и т.д.
Сосудистая патология головного мозга может приводить к следующим нарушениям основных функций организма человека: нарушения статодинамических функций вследствие паралича, пареза конечностей, вестибулярно-мозжечковых, амиостатических, гиперкинетических расстройств и др.; нарушения сенсорных функций (снижение остроты зрения, гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость и др.); висцеральные и метаболические нарушения, расстройства питания, кровообращения, дыхания и др.; нарушения психических функций (мнестико-интеллектуальное снижение, моторная, сенсорная, амнестическая афазия, дизартрия, анартрия, аграфия, алексия, нарушения праксиса, гнозиса и др.). Перечисленные нарушения могут проявляться по тяжести всеми четырьмя степенями выраженности стойких нарушений функций организма: незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные.
Ведущими клиническими проявлениями сосудистой патологии головного мозга являются двигательные расстройства (гемиплегия, гемипарез, парапарез нижних конечностей, вестибулярно-мозжечковые и др.), приводящие к различной степени нарушений статодинамической функции и ограничений способности к самостоятельному передвижению. При оценке степени ограничения передвижения больных с указанной патологией учитываются:
комплекс клинико-функциональных показателей, характеризующих степень и распространенность расстройств двигательной функции нижних конечностей или их сегментов - амплитуда активных движений в суставах конечностей (в градусах), степень снижения мышечной силы, выраженность повышения тонуса мышц, статика, координация движений, основная функция нижних конечностей, характер походки, использование дополнительных средств опоры при ходьбе;
комплекс клинико-функциональных показателей, характеризующих степень и распространенность расстройств двигательной функций верхней конечности или ее сегментов - объем активных движений в суставах конечности (в градусах), степень снижения мышечной силы, выраженность повышения мышечного тонуса, координация движений, основная статодинамическая функция верхней конечности - схват и удержание предметов;
комплекс показателей, характеризующих функциональное состояние вестибулярного анализатора (калорическая, вращательная пробы);
комплекс электромиографических признаков, свидетельствующих о характере и выраженности изменений биоэлектрической активности мышц;
комплекс биомеханических показателей (темп ходьбы, длительность двойного шага и др.) с вычислением коэффициента ритмичности ходьбы, как обобщающего показателя степени выраженности ограничения передвижения.

6.7.1 Легкий гемипарез, выраженный преимущественно в нижних конечностях, клинико-функциональные показатели:
легкое (до 4 баллов) снижение мышечной силы в нижних конечностях;
незначительное ограничение амплитуды активных движений в тазобедренном (более 20°), коленном (более 20°) и голеностопном (более 18°) суставах;
незначительное повышение мышечного тонуса по спастическому типу;
легкие проявления спастической походки, проявлений неустойчивости при ходьбе.
Легкий гемипарез, выраженный преимущественно в верхних конечностях, клинико-функциональные показатели:
незначительное ограничение амплитуды активных движений в суставах верхних конечностей: в плечевом (более 41°), локтевом (более 46°) или лучезапястном (более 39°);
незначительное снижение мышечной силы верхних конечностей (4 балла);
незначительное ограничение противопоставления большого пальца кисти;
незначительное ограничение сгибания пальцев в кулак;
затруднено схватывание и удержание крупных предметов.
Биомеханические показатели:
незначительное (до 50 - 160) увеличение количества шагов при ходьбе 100 метров (в норме 80 - 120 шагов);
незначительное (до 1,5 - 1,7 сек) увеличение длительности двойного шага (в норме 1 - 1,3 сек.);
незначительное (до 64 - 70 шагов) уменьшение темпа ходьбы в минуту (в норме 80 - 100 шагов в минуту);
незначительное (до 0,78 - 0,8) уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы (в норме 0,94 - 1,0).
Незначительные вестибулярно-мозжечковые нарушения.
Показатели калорической и вращательной проб:
гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 30 - 50 сек., калорического нистагма 80 - 90 сек.
Клинико-функциональная характеристика заболевания:
эпизодические головокружения (пять - семь раз в год) при резких изменениях положения головы, туловища, езде на транспорте;
спонтанный нистагм 1 ст, незначительные (неустойчивость в позе Ромберга) статокинетические нарушения;
легкие, редкие церебральные кризы, единичное преходящее нарушение мозгового кровообращения, стационарно-зафиксированное;
хроническое прогредиентное медленно прогрессирующее течение сосудистого заболевания головного мозга с развитием I степени хронической недостаточностью мозгового кровообращения с незначительно выраженными очаговыми и общемозговыми изменениями - 10-20%

6.7.2 Умеренный гемипарез, выраженный преимущественно в нижних конечностях, клинико-функциональные показатели:
умеренное (до 3 баллов) снижение мышечной силы в нижних конечностях;
умеренное ограничение амплитуды активных движений в тазобедренном (15 - 20°), коленном (16 - 20°) или голеностопном (14 - 18°) суставах;
умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу;
спастическая походка с использованием дополнительной опоры (трость) при ходьбе.
Умеренный гемипарез, выраженный преимущественно в верхних конечностях, клинико-функциональные показатели:
умеренное ограничение амплитуды активных движений в суставах верхних конечностей: в плечевом (35 - 40°), локтевом (30 - 45°) или лучезапястном (30 - 40°);
умеренное снижение мышечной силы верхних конечностей (3 балла);
ограничение противопоставления большого пальца кисти - дистальная фаланга большого пальца достигает основания IV пальца;
умеренное ограничение сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев отстоят от ладони на расстоянии 1,0 - 2,0 см;
затруднено схватывание мелких предметов, доступно схватывание и удержание крупных предметов. Электромиографические показатели:
- умеренное нарушение биоэлектрической активности - амплитуда колебаний биоэлектрической активности снижена более 25%, но менее 70% от нормы при умеренном парезе; увеличена частота колебаний потенциала.
Биомеханические показатели:
умеренное (до 170 - 190) увеличение количества шагов при ходьбе 100 метров (в норме 80 - 120 шагов);
умеренное (до 2,0 - 3,0 сек) увеличение длительности двойного шага (в норме 1 - 1,3 сек);
умеренное (до 50 - 60 шагов) уменьшение темпа ходьбы в минуту (в норме 80 - 100 шагов в минуту);
умеренное (до 0,72 - 0,75) уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы (в норме 0,94 - 1,0)
Умеренные вестибулярно-мозжечковые нарушения.
Показатели калорической и вращательной проб:
гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 30 - 50 сек, калорического нистагма 80 - 90 сек (при незначительных нарушениях);
гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50 - 80 сек, калорического нистагма 90 - 110 сек (при умеренных нарушениях). Клинико-функциональная характеристика заболевания:
умеренной частоты головокружение (восемь - одиннадцать раз в год) при изменениях положения головы, туловища, езде на транспорте (при умеренно выраженном парезе);
спонтанный нистагм 2 степени, умеренные (пошатывание в позе Ромберга, при ходьбе, промахивание при пяточно-коленной пробе) статокинетические нарушения;
средней частоты, умеренно выраженные церебральные кризы, повторяющиеся преходящие нарушения мозгового кровообращения, стационарнозафиксированные;
хроническое прогредиентное прогрессирующее течение сосудистого заболевания головного мозга с развитием II степени хронической недостаточностью мозгового кровообращения с умеренно выраженными очаговыми и общемозговыми изменениями - 40-50%

6.7.3 Выраженный гемипарез преимущественно в нижних конечностях, клинико-функциональные показатели:
выраженное снижение мышечной силы (до 2 баллов) нижних конечностей;
выраженное ограничение амплитуды активных движений во всех суставах нижних конечностей (тазобедренный 7 - 10°, голеностопный 6 - 7°, коленный 8 - 12°);
выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому типу, преимущественно приводящих мышц бедер и разгибателей голени;
спастическая походка, передвижение с дополнительной опорой (костыли)
Выраженный гемипарез преимущественно в верхних конечностях, клинико-функциональные показатели:
выраженное ограничение амплитуды активных движений во всех суставах верхних конечностей: в плечевом (13 - 19°), локтевом (16 - 20°), лучезапястном (9,0 - 14,1°), в межфаланговых суставах (9,0 - 15,0°);
выраженное ограничение противопоставления большого пальца - дистальная фаланга большого пальца достигает основания III пальца;
выраженное ограничение сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев отстают от ладони на расстоянии 3,5 - 4,5 см;
выраженное снижение мышечной силы во всех отделах верхней конечности (до двух баллов);
выраженное нарушение основной функции кости - невозможно схватывание мелких предметов; возможно схватывание крупных предметов без длительного и прочного их удержания. Электромиографические показатели:
выраженное нарушение биоэлектрической активности (II тип электромиограммы) - низкочастотные потенциалы типа "фасцикуляций" с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках, частота потенциалов варьируется от 5 до 50 колебаний в секунду, амплитуда зависит от тяжести процесса.
Биомеханические показатели: выраженное увеличение количества шагов до 200 - 215 при ходьбе 100 метров;
выраженное увеличение длительности двойного шага до 3,1 - 4 сек;
выраженное уменьшение темпа ходьбы до 32 - 40 шагов в минуту;
выраженное уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,56 - 0,66.
Выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения.
Показатели вращательной, калорической проб:
гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма II - III степени 85 - 120 сек, калорического нистагма II - III степени 110 - 130 сек. С выраженной вегетативной, сенсорной, двигательной реакциями.
Клинико-функциональная характеристика заболевания:
головокружение в покое, частые (4 и более раз в месяц) и тяжелые приступы головокружения;
спонтанный нистагм III степени;
выраженные нарушения статики и координации движений;
передвижение только с помощью вспомогательных средств (костыль и трость, коляска);
частые, выраженные церебральные кризы, частые преходящие нарушения мозгового кровообращения, стационарно зафиксированные;
хроническое прогредиентное быстро прогрессирующее течение сосудистого заболевания головного мозга с развитием III степени хронической недостаточностью мозгового кровообращения с выраженными очаговыми и общемозговыми изменениями - 70-80%

6.7.4 Значительно выраженный нижний парапарез либо нижняя параплегия с отсутствием активных движений во всех суставах нижних конечностей.
Значительно выраженный нижний парапарез, клинико-функциональные показатели:
минимальный объем активных движений во всех сусавах нижних конечностей (5,0 - 6,0);
значительно выраженное снижение либо отсутствие мышечной силы (до 1 балла) в нижних конечностях;
значительное повышение мышечного тонуса по спастическому типу;
невозможность самостоятельного передвижения.
Значительно выраженный парез либо плегия верхних конечностей, клинико-функциональные показатели:
минимальный объем активных движений во всех суставах (плечевой - в пределах 5,5 - 10°, локтевой - 4,3 - 7,7°, лучезапястный - 5,5 - 8,5°, межфаланговые - 3,5 - 6,5°);
значительное ограничение противопоставления большого пальца - дистальная фаланга последнего достигает основания II пальца;
значительное ограничение сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 5,5 - 8,5 см;
значительное снижение мышечной силы верхних конечностей (до 1 балла);
значительно нарушена основная функция верхних конечностей - невозможен схват и удержание как крупных, так и мелких предметов; сохранена лишь вспомогательная функция - подержание и прижатие предметов.
Электромиографические показатели:
III тип электромиограммы - частые колебания потенциала в покое, искажение нормальной структуры электромиограммы "залпами" частых осциляций (значительно выраженный парез нижних конечностей);
IV тип электромиограммы - полное биоэлектрическое молчание при всех видах функциональных нагрузок (паралич нижних конечностей).
Значительно выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения.
Значительно выраженная статическая атаксия.
Значительно выраженная динамическая атаксия.
Показатели вращательной пробы:
гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма III степени более 120 сек, калорического нистагма III степени продолжительностью более 130 сек. - 90-100%

6.5 Церебральный паралич и другие паралитические синдромы G80 - G83
6.5.1 Гемиплегия. G81
Параплегия и тетраплегия. G82
Другие паралитические синдромы G83

6.5.1.1 Незначительные парезы и нарушения тонуса отдельных конечностей (снижение мышечной силы до 4 баллов, гипотрофия мышц на 1,5 - 2,0 см, с сохранением активных движений в суставах верхних и нижних конечностей практически в полном объеме и основной функции кисти - схватывания и удержания предметов), приводящая к незначительному нарушению статодинамической функции - 10-20%

6.5.1.2 Умеренный гемипарез (снижение мышечной силы до 3 баллов, гипотрофия мышц на 4 - 7 см, ограничение амплитуды активных движений в суставах верхних и (или) нижних конечностей - в плечевом суставе до 35 - 40 градусов, локтевом - до 30 - 45 градусов, лучезапястном - до 30 - 40 градусов, тазобедренных - до 15 - 20 градусов), коленных - до 16 - 20 градусов, голеностопных - до 14 - 18 градусов с ограничением противопоставления большого пальца кисти - дистальная фаланга большого пальца достигает основания IV пальца, ограничением сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 1 - 2 см, с затруднением схватывания мелких предметов), приводящая к умеренному нарушению статодинамической функции - 40-50%

6.5.1.3 Незначительный тетрапарез (снижение мышечной силы до 4 баллов, гипотрофия мышц на 1,5 - 2,0 см, с сохранением активных движений в суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме и основной функции кисти - схватывания и удержания предметов), приводящий к умеренному нарушению статодинамической функции - 40-50%

6.5.1.4 Выраженный гемипарез (снижение мышечной силы до 2 баллов, ограничение амплитуды активных движений верхних конечностей в пределах 10 - 20 градусов, с выраженным ограничением сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 3 - 4 см, с нарушением основной функции верхней конечности: не возможен схват мелких предметов, длительное и прочное удержание крупных предметов или с выраженным ограничением амплитуды активных движений во всех суставах нижних конечностей - тазобедренных - до 20 градусов, коленных - до 10 градусов, голеностопных - до 6 - 7 градусов), приводящая к значительному нарушению статодинамической функции - 70-80%

6.5.1.5 Умеренный тетрапарез (снижение мышечной силы до 3 баллов, гипотрофия мышц на 4 - 7 см, ограничение амплитуды активных движений в суставах верхних и (или) нижних конечностей - в плечевом суставе до 35 - 40 градусов, локтевом - до 30 - 45 градусов, лучезапястном - до 30 - 40 градусов, тазобедренных - до 15 - 20 градусов), коленных - до 16 - 20 градусов, голеностопных - до 14 - 18 градусов с ограничением противопоставления большого пальца кисти - дистальная фаланга большого пальца достигает основания IV пальца, ограничением сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 1 - 2 см, с затруднением схватывания мелких предметов), приводящая к выраженному нарушению статодинамической функции - 70-80%

6.5.1.6 Значительно выраженный гемипарез, значительно выраженный трипарез, значительно выраженный тетрапарез, гемиплегия, триплегия, тетраплегия (снижение мышечной силы до 1 балла, с невозможностью самостоятельного передвижения со значительно выраженными нарушениями статодинамической функции - неспособность к передвижению, использованию рук; нарушение основной функции верхней конечности: не возможен схват и удержание крупных и мелких предметов), по сути прикованность к постели - 90-100%


Напоминаю, что основанием для установления инвалидности является СТОЙКАЯ патология.
О СТОЙКОСТИ патологии можно судить в сроки ориентировочно не ранее 4-6 мес. от даты инсульта.

В соответствии с п.16 Постановления Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом":
16. Медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу ПОСЛЕ проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих СТОЙКОЕ нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Проще говоря, СНАЧАЛА больного надо пролечить в течении определенного периода (для каждой патологии этот период свой), и уже только ПОСЛЕ проведенного лечения - по его результатам решать вопрос о наличии (или отсутствии) у него признаков инвалидности.

Судить о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности можно в сроки ориентировочно не ранее 4-6 мес. от даты инсульта.
Конкретные сроки определяются наличием и степенью выраженности положительной динамики в состоянии здоровья больного.

При полном отсутствии положительной динамики эти сроки ближе к 4 мес., при наличии четкой положительной динамики (особенно у лиц молодого возраста) срок лечения перед направлением на МСЭ может быть продлен до 6-8 мес. от даты инсульта.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.

Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

 
Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (25.07.2019)
Просмотров: 279 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск