|
Каталог статей
МСЭ и инвалидность при ХПН
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при ХПН у детей
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ — клинический симптомокомплекс, обусловленный уменьшением числа и изменением функции оставшихся действующих нефронов, что приводит к нарушению гомеостатической функции почек, в частности к снижению СКФ более чем на 50%. Критерии ХПН: СКФ ниже 20 мл/мин на 1,73 кв.м , содержание креатинина в сыворотке крови более 0,177 ммоль/л и мочевины более 8,3 ммоль/л (рекомендации IV Европейского конгресса педиатров-нефрологов).
Рубрика МКБ X: N 18.
Эпидемиология: частота ХПН у детей составляет 5 на 100 000 детей (по С.-Петербургу).
Этиология и патогенез. Причины, приводящие к ХПН, различны и зависят от нарушениями циркадного ритма функций канальцев, что можно выявить пробой Зимницкого (изменение нормального соотношения дневного и ночного диуреза 3:1 в сторону никтурии и изменение относительной плотности мочи, когда плотность мочи в ночные часы снижается).
Нарушение функции почек IIA степени — это субкомпенсированные нарушения фильтрации и нарушения отдельных функций канальцев, выявляемые нагрузочными тестами (проба с водной нагрузкой и проба на концентрирование Фольгарда) при гибели менее 50% нефронов, когда СКФ, определяемая пробой Реберга по креатинину, составляющей в норме 80 — 120 мл/мин, снижается менее чем на 50%.
Нарушение функции почек I и IIA степени может наблюдаться при различных состояниях и заболеваниях, не связанных с поражением почек: при физической нагрузке, артериальной гипотензии, дегидратации, поражении сердечно-сосудистой системы, при острых инфекционных заболеваниях, а также при гибели одной почки (т. е. при сохранении 1 млн нефронов второй оставшейся почки). Следовательно, почечная недостаточность I и IIА степени при любом поражении почек (врожденном, наследственном, хроническом приобретенном) может свидетельствовать только о стойких незначительно выраженных нарушениях функции почек, поэтому рассматривается как необоснованное направление на МСЭ.
Почечная недостаточность IIБ степени соответствует ХПН I степени (компенсированная, полиурическая стадия) и характеризуется снижением количества функционирующих нефронов ниже 50, но более 30%, и соответственно уменьшением объема функций почек ниже 80, но более 50% от нормы. В клинической картине ведущими являются симптомы основного заболевания, гомеостаз не нарушен, изменения в состоянии незначительны и обратимы.
Объем функций почек вычисляют по формуле:
ОФП = 100хKФ/KФn,
где ОФП — объем функций почек, %;
КФ — клубочковая фильтрация, определяемая по пробе Реберга, у больного;
KФn — клубочковая фильтрация в норме.
Почечная недостаточность III степени или ХПН II степени (субкомпенсированная, с нарушениями гомеостаза): КФН менее 30, но более 15%, ОПФ — 50—25%, стадия неустойчивой гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных функций почек (нарушение всасывания кальция, нарушение толерантности к пищевым продуктам, дегидратация, гиперкалиемия, ацидоз, задержка роста).
Терминальная почечная недостаточность или ХПН III степени (декомпенсированная) характеризуется снижением количества функционирующих нефронов ниже 15%, объема функций почек — менее 25% и развитием отчетливых признаков ХПН, обусловленных азотемией (нарушение выделения азотистых шлаков), электролитными расстройствами (нарушение функции канальцев, проявляющееся гипонатриемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией, гипермагниемией, гипокальциемией), ацидозом (нарушение ацидоаммониогенеза канальцами и гиперхлоремия), анемией (за счет низкого синтеза эритропоэтинов в юкстагломерулярном комплексе, угнетения эритропоэза уремическими токсинами, укорочения жизни эритроцитов, нарушения функции печени и потери железа с мочой), остеодистрофией (мобилизация кальция из кости как в результате гипокальциемии и гиперфосфатемии, стимулирующих выработку паратгормона, так и в результате снижения образования в почках 1,25-дегидроксихолекальциферола), А Г (дефицит синтеза простагландинов почкой, гипергидратация и гиперволемия, задержка натрия и гиперпродукция ренина в юкстагломерулярных комплексах, что приводит к выработке вазопрессорного вещества — ангиотензина II).
Кроме того, выделяют IV степень ХПН в пределах терминальной почечной недостаточности), уремическую, при объеме функций почек менее 5%, которая ассоциируется с олигоанурией и развитием коматозного состояния, что без диализа приводит к смерти.
Следует отметить, что ОПН—клинический синдром с внезапной транзиторной или необратимой утратой гомеостатической функции почек, обусловленный гипоксией почечной ткани с последующим неимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани со снижением СКФ менее 5—10%, также появляется олигоанурической стадией, но, как правило, имеет благоприятный прогноз, поддается консервативному лечению: диализ показан при анурии более 2 сут, суточном приросте содержания креатинина более 0,18 ммоль/л, мочевины — более 5 ммоль/л, калия — более 0,75 ммоль/л) и не переходит в ХПН. Причинами ОПН могут быть как ренальные (при гломерулонефритах, васкулитах, структурных аномалиях почек, ГУС, синдроме ДВС и т. д.), гак и прсренальные (шок любой этиологии, дегидратация, снижение коллоидно-онкотического давления крови при потере белка через кишечник, почки) и постренальные закупорка мочевыводящих путей при камнях, опухолях, сдавлениях). После ОПН полное восстановление функций почек происходит в течение 2 лет. Это время диспа н сер но го наблюдения и рекомендательных ограничений: ребенку желательно не тосещать детские учреждения, противопоказаны вакцинации и введение чужеродных сывороток и белков, а также назначения анальгина, сульфаниламидов, анаболических гормонов и других нефротоксичных препаратов. Эти рекомендательные ограничения не являются ОЖД ребенка и не могут рассматриваться как причина для определения инвалидности.
Клиническая картина: ХПН I степени определяется основным заболеванием, приведшим к нарушению функций почек. ХПН II степени проявляется задержкой роста, частыми интеркуррентными заболеваниями, появлением симптомов анемии, изменением вкуса и переносимости пищевых продуктов, жаждой, субфебрилитетом, полиурией. ХПН III степени характеризуется анорексией, нарастающими неврологическими изменениями (апатия, слабость мышц или их спазмы, чередующиеся с возбуждением, головные боли, ухудшение зрения, судороги), а также сухостью и зудом кожи, геморрагиями, некрозами на коже и слизистых оболочках, диспепсией, болями в костях и суставах, деформацией костей. В стадии уремии появляется шумное дыхание, нарастают симптоматика отека легких, нарушения сердечно-сосудистой системы, брадикардия, АГ, появляются запах мочевины изо рта, стоматит, фарингит, перикардит и плеврит, кома.
Осложнения: отек легких, кома.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) функциональные пробы — пробы Зимницкого, Реберга, с водной нагрузкой;
2) биохимические анализы крови (протеинограмма, содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, натрия, кальция, фосфора, остальные исследования — по показаниям);
3) исследования, подтверждающие основное заболевание, приведшее к ХПН.
Лечение. При ХПН I степени — лечение основного заболевания.
При ХПН II степени лечение направлено на сохранение оставшихся нефронов — диета (№ 36), симптоматическое лечение (введение раствора натрия гидрокарбоната при ацидозе, переливание препаратов крови при анемии, назначение гипотензивных средств при АГ, при остеопатии и гипокальциемии — введение препаратов кальция и витамина D.
При ХПН III—IV степени — проведение регулярного гемодиализа (проба Реберга менее 10 мл/мин на 1,73 м2, содержание креатинина в сыворотке крови более 0,528 ммоль/л) 2—3 раза в неделю по 3,5—4 ч. Трансплантацию почки производят пациентам, находящимся на регулярном гемодиализе.
Прогноз, как правило, неблагоприятный, зависит от причины ХПН. ХПН I степени обратима, если можно активно влиять на причину.
Критерии инвалидности: необратимая ХПН IIА степени и выше при любом заболевании почек.
Реабилитация: медицинская реабилитация в периоды обострений; психологическая, педагогическая и профессиональная — в период ремиссии заболевания.
Источник |
| Категория: МСЭ и инвалидность у детей | Добавил: astra71 (04.03.2012)
|
| Просмотров: 7413
| Рейтинг: 3.5/2 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|