|
Каталог статей
МСЭ и инвалидность при пиелонефрите у детей
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при пиелонефрите у детей
ПИЕЛОНЕФРИТ — микробно-воспалительное заболевание почек с поражением почечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.
Рубрики МКБ X: N 11.0— 11.1.
Эпидемиология: встречается у 2—3% взрослых, в 50—70% случаев заболевание начинается в детском возрасте. В грудном возрасте мальчики болеют чаще, до 3 лет частота заболевания одинакова, в школьном возрасте девочки болеют пиелонефритом в 3—5 раз чаше мальчиков.
Этиология и патогенез. Как правило, пиелонефрит вызывают комменсалы кишечника — Е. coli (0-6, 0-2, 0-4,0-75,0-1), протей (Рг. rettgeri, Рг. mirabilis), энтерококки, клебсиеллы и другие микроорганизмы. Уропатогенные грамотрицательные бактерии с помощью ресничек прикрепляются к клеткам мочевых путей, нарушают местные системы защиты (опсонизацию и фагоцитоз), эндотоксин бактерий изменяет перистальтическую активность гладкой мускулатуры мочевых путей, вызывая функциональную обструкцию. Нарушения уродинамики приводят к повышению внутрилоханочного и внутримочеточникового давления, возникновению пиелотубулярного рефлюкса. Кроме того, в патогенезе заболевания имеют значение наследственная предрасположенность, нарушения нервной регуляции мышечной стенки и сфинктерного аппарата мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, которые приводят к первичным нарушениям уродинамии, предшествующим возникновению заболевания. Восходящий путь инфицирования является ведущим в попадании возбудителей сначала в лоханки, затем в канальцы и интерстиций почек. Нарушения или затруднения оттока мочи возникают при анатомических аномалиях мочевых путей, при дизэмбриогенезе почек и нарушениях метаболизма. Для возникновения заболевания необходимо первичное повреждение интерстициальной ткани почек вирусами, микоплазменной или хламидийной инфекцией, а также нарушения реактивности организма, его гомеостаза, иммунологической реактивности (снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, незавершенность фагоцитоза, дефицит Т-лимфоцитов при увеличении их супрессорной функции).
Классификации
По патогенезу:
— первичный;
— вторичный (обструктивный, при анатомических аномалиях; при дизэмбриогенезе почек, при дисметаболических нефропатиях);
По течению:
— острый;
— хронический (всегда вторичный).
По периоду:
— обострения (активный);
— обратного развития симптомов (частичная ремиссия);
— ремиссия (клинико-лабораторная).
По функции почек:
— без нарушения функции почек;
— с нарушением функции почек;
— ХПН.
По частоте обострений:
— редкие обострения (1 раз в гол);
— средней частоты (2 раза в год);
— частые (более 2 раз в год).
По активности обострений:
— легкая, I степень активности — субфебрильная температура тела, нерезкие гематологические изменения и умеренно выраженный мочевой синдром;
— средняя. II степень активности — повышение температуры тела, озноб, слабость, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. выраженная лейкоцитурия и бактериурия;
— высокая. III степень активности — крайне тяжелое состояние, с температурой тела до 39...40°С, проливные поты, потрясаюший озноб, адинамия, пиурия, бактериурия, острые воспалительные изменения в клиническом и биохимическом анализах мочи, нарушение функции почек.
Клиническая картина. Острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита в типичных случаях характеризуются болевым синдромом (боли в пояснице, в животе); дизуричсскими явлениями (императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, никтурия, энурез, болезненность или ощущение жжения и зуда при мочеиспускании); интоксикацией (повышение температуры тела с ознобом, головная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность с легким желтушным оттенком и др.). Отеков, как правило, нет, артериальное давление нормальное, моча мутная, с неприятным запахом. При обследовании выявляется болезненность при пальпации живота и поколачивании по пояснице в области проекции почек. У детей раннего возраста преобладают общие симптомы: вялость или беспокойство, анорексия, лихорадка, похудание, рвота, запор или диспепсия, желтуха, судороги, менингеальные симптомы. При этом у грудных детей отмечается склонность к генерализации инфекции с быстрым нарушением водно-солевого обмена, с эксикозом, ацидозом, диареей, с нарушением функции печени, надпочечников, ЦНС и развитием септического состояния. В то же время при хроническом течении заболевания отмечается микросимптоматика в виде снижения аппетита, недостаточного увеличения массы тела и роста, отставания психомоторного развития, субфебрилитета. У детей старшего возраста острый пиелонефрит (обострение хронического пиелонефрита) может протекать с выраженной клинической симптоматикой, но хронический пиелонефрит может протекать и клинически бессимптомно с минимальными изменениями в моче.
Осложнения острого пиелонефрита: апостсматозный нефрит, паранефрит, некроз почечных сосочков; хронического пиелонефрита: мочекаменная болезнь, нефрогенная АГ, ХПН.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) анализы мочи в динамике («мочевой лист» — лейкоцитурия. бактериурия);
2) посев мочи (не менее 3 раз с определением степени бактериурии — достоверна бактериурия 100 000 КОЕ/мл, идентификацией выделенных микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам);
3) определение функции почек (проба Зимницкого, проба Реберга, радионуклидная ренография);
4) клинический анализ крови (воспалительные изменения при остром процессе и обострении хронического; анемизация при хроническом течении заболевания);
5) УЗИ почек и мочевых путей;
6) рентгенологическое исследование в период ремиссии заболевания (через 1 мес после обострения) — внутривенная урография; цистография и цистоскопия, а также цистоуретрография, ретроградная цистомстрия и другие методы для определения уродинамики в нижних отделах мочевых путей; по результатам этих исследований возможны оценка степени пузырно-мочеточникового рефлюкса и определение тонуса мышц и сфинктеров мочевого пузыря.
Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса:
I степень — контрастирующее вещество при цистографии попало только в мочеточник;
II степень — контрастирующее вещество заполнило внешне неизмененные мочеточник, лоханку и чашку;
III степень — от легкого до умеренного расширения и(или) поворот мочеточника, умеренное расширение лоханки, сглаженный рисунок чашек;
IV степень — выраженное расширение и(или) поворот мочеточника, лоханок, чашек; полное исчезновение острых углов в рисунке чашек;
V степень — очень большое расширение и поворот мочеточника (мегауретер) и лоханок, чашек; рисунок чашек «стерт».
Лечение. В остром периоде — госпитализация, постельный режим, прием большого объема жидкости; антибактериальное лечение (ампициллин, ампиокс, цефалоспорины II—III поколения, карбенициллинг парентерально) до исчезновения лихорадки и признаков интоксикации; спазмолитики для купирования болевого синдрома, ФТЛ, фитотерапия. Если мочевой синдром волнообразно рецидивирует на протяжении 6 мес после эпизода острого пиелонефрита или отмечаются обострения с клиническими симптомами заболевания, то диагностируют хронический пиелонефрит. После обследования и выявления причины хронизании процесса проводят лечение в соответствии с результатами обследования: консервативное или оперативное лечение рефлюкса, лечение нейрогенного мочевого пузыря, санация очагов хронической инфекции, в том числе восстановление нормальной микробиоты кишечника, длительное назначение уросептиков, в том числе нитрофуранов, сульфаниламидов, фитотерапия.
Прогноз зависит от характера болезни — при первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев возможно полное выздоровление (диспансерное наблюдение проводят в течение 5 лет); при вторичном пиелонефрите прогноз зависит от основного процесса: при дизэмбриогенезе почек, тяжелой степени рефлюкса и нейрогенного мочевого пузыря прогноз неблагоприятный в отношении развития ХПН.
Критерии инвалидности: больных с острым первичным пиелонефритом на МСЭ не направляют; при хроническом пиелонефрите показано определение инвалидности детям с ХПН от 2А ст. и выше, независимо от основного заболевания; а также без ХПН, но частыми обострениями (более 2 раз в год), с высокой степенью активности процесса, требующей госпитализации.
Реабилитация: медицинская реабилитация в периоды обострений, психологическая, педагогическая и профессиональная — в период ремиссии заболевания.
Источник |
| Категория: МСЭ и инвалидность у детей | Добавил: astra71 (04.03.2012)
|
| Просмотров: 10672
| Рейтинг: 4.0/3 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|