Понедельник, 19.08.2019, 17:44
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [4]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [281]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]
Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 43
Гостей: 43
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Сотрудникам службы МСЭ

Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы пострадавших от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания-2
Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы пострадавших
от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания-2


Уважаемые коллеги!

В своём выступлении сегодня я постараюсь не загружать вас повторением наименований нормативных документов, которые, уверена, и так хорошо знаете, а осветить актуальные проблемы их применения в практике медико-социальной экспертизы.
Первое и основное, что вы должны знать и помнить, это то, что организация медико-социальной экспертизы пострадавших от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (далее я буду называть эту категорию граждан просто пострадавшие) отличается от организации освидетельствования лиц, претендующих на установление инвалидности. При сопоставлении Правил установления степени УПТ в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утверждённых постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 № 789 (я буду называть его 789-е постановление) и Правил признания лица инвалидом, утверждённых постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 (95-ое постановление) мы видим ряд отличий и в общих положениях, и в порядке направления и проведения медико-социальной экспертизы, и в порядке обжалования экспертных решений.
О чём я говорю?
Пройду кратко прямо по пунктам.
1. если освидетельствование по 95-му постановлению проводится в бюро по месту жительства или пребывания гражданина, определению чего служит регистрационный учёт, то по 789-му постановлению – по месту жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения. Это даёт право оформления направлений на МСЭ ведомственным ЛПУ и МСЧ по месту прикрепления работников, зарегистрированных в иных населённых пунктах, что актуально для пострадавших.
2. если освидетельствование по 95-му постановлению проводится в бюро по направлению организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, органа, осуществляющего пенсионное обеспечение либо органа социальной защиты населения, причём предусмотрена возможность отказа в направлении с выдачей соответствующей справки об отказе, на основании которой, при наличии заявления гражданина, мы проводим экспертизу, то в 789-м постановлении направление оформляется только учреждением здравоохранения. Причём ранее приведенные положения говорят о том, что это может быть только государственное или муниципальное учреждение.
3. освидетельствование пострадавшего в учреждении МСЭ проводится на основании обращения работодателя (страхователя), страховщика (ФСС РФ), по определению суда (судьи) либо по самостоятельному обращению пострадавшего или его представителя; при установлении же инвалидности обязательным заявление гражданина или его законного представителя является единственным и обязательным.
4. если освидетельствование для установления инвалидности может проводиться заочно по решению соответствующего бюро, то освидетельствование пострадавшего может проводиться только в бюро либо на дому или в стационаре по месту лечения при наличии заключения учреждения здравоохранения о невозможности явиться в бюро по состоянию здоровья, но не заочно.
5. Если в ходе освидетельствования специалисты бюро считают необходимым дообследовать пострадавшего, то они вправе направить гражданина на дополнительное обследование в медицинское, реабилитационное или иное учреждение, а так же запрашивать необходимые сведения, обследовать условия труда и социально-бытовые условия. При этом необходимо заручиться согласием пострадавшего, тогда как по Правилам признания лица инвалидом ПДО просто доводится до сведения гражданина в доступной форме.
6. Далее: если решение о признании лица инвалидом либо об отказе принимается специалистами на основе обсуждения результатов МСЭ и лишь объявляется в присутствии всех специалистов, то экспертное решение о степени УПТ принимается в присутствии пострадавшего, а потом объявляется и по нему даются разъяснения.
7. При установлении инвалидности гражданину выдаётся справка об инвалидности и индивидуальная программа реабилитации; такая формулировка диктует обязательность разработки каждому признанному инвалидом ИПР, а при отказе в получении – приобщения её к акту. А вот при установлении степени УПТ Программа реабилитации пострадавшего оформляется при выявлении нуждаемости его в реабилитации по последствиям несчастного случая или профессионального заболевания, что подтверждается пунктом 24 789го постановления: справка учреждения МСЭ о результатах установления степени УПТ, а при необходимости и ПРП выдаются пострадавшему на руки под расписку.
8. Согласно 789-му постановлению программа реабилитации пострадавшего оформляется в месячный срок после принятия экспертного решения, тогда как срок разработки ИПР не регламентирован.
9. Очень важный момент, связанный с программами реабилитации. Если оценка эффективности реализации ИПР инвалида с установленным сроком инвалидности по действующей нормативной базе возможна практически только при переосвидетельствовании инвалида с целью установления инвалидности, то пунктом 30-м 789-го постановления предусмотрено освидетельствование в порядке динамического наблюдения за выполнением реабилитационных мероприятий.
10. Выписка из акта освидетельствования и ПРП, в случае если освидетельствование было проведено по обращению пострадавшего, выдаются ему на руки, что категорически неприемлемо для выписки из акта при установлении инвалидности
11. Обжаловать решение бюро по инвалидности гражданин или его законный представитель может в главное только в течение месяца, в вот решение по степени УПТ в любой срок.
12. Кроме того, право обжалования дано не только пострадавшему, но и страхователю и страховщику. При этом, Правила не содержат положений, распространяющих его действие на правоотношения, возникшие до вступления в силу Правил. Т.о. страховщик и страхователь не могут обжаловать решения, принятые до вступление в силу Правил.
13. И наконец, федеральные государственные учреждения МСЭ не являются правопреемниками государственных учреждений МСЭ, в связи с чем не могут вносить изменения в принятые ими решения.

Теперь о документах, необходимых для проведения освидетельствования пострадавшего. Я уже сказала об обращении работодателя (страхователя), страховщика (ФСС РФ), определении суда (судьи) либо пострадавшего или его представителя, о направлении учреждения здравоохранения, но основной документ назван в Правилах установления степени УПТ: акт о несчастном случае на производстве или акт о профессиональном заболевании.
До вступления в силу названного Федерального закона (6 января 2000 года) действовали «Правила возмещения работодателями вреда, причинённого работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением ими трудовых обязанностей», утверждённые постановлением Верховного Совета РФ от 24.12.1992 № 4214-1, в соответствии с которыми доказательством ответственности работодателя за причинённый вред признавались медицинское заключение о профессиональном заболевании, акт о несчастном случае на производстве или другой документ о несчастном случае, связанном с исполнением трудовых обязанностей (статьи 5, 35).
До 1992 года действовали «Правила возмещения предприятиями, учреждениями и организациями ущерба, причинённого рабочим и служащим увечьем либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением ими трудовых обязанностей», утверждённые постановлением Совета Министров СССР от 03.07.1984 № 690. В соответствии с данным нормативным правовым актом, а также ранее действовавшими Правилами, степень утраты профессиональной трудоспособности (а до 1984 года и общей) рабочим и служащим устанавливалась врачебно-трудовыми комиссиями (ВТЭК) при предоставлении акта о несчастном случае или другого документа о повреждении здоровья, связанного с исполнением трудовых обязанностей (решение суда, заключение технического инспектора труда).
Заключение о степени утраты профессиональной трудоспособности лиц, не являвшихся рабочими и служащими (например, членов колхозов) до 1992 года давали судебно-медицинские комиссии органов здравоохранения.
Для общего сведения скажу, что в целом степень УПТ, т.е. % устанавливались ВТЭК с 1961 года, когда были утверждены Правила возмещения ущерба лицам, получившим увечье на производстве.
Таким образом, в случае, когда в бюро обращается пострадавший, степень УПТ которому устанавливалась до 2000 года, документами, подтверждающими факт несчастного случая на производстве или профессиональном заболевании, могут служить не только акты установленного образца.
Работодатель, в соответствии с пунктом 8 Правил, обязан представить в учреждение МСЭ заключение органа госэкспертизы труда о характере и условиях труда, в которых работал пострадавший до несчастного случая или профессионального заболевания. Однако, мы уже говорили о том, что отказ в предоставлении такого документа не может являться основанием для отказа в проведении освидетельствования пострадавшего. Об этом случае необходимо проинформировать об этом РО ФСС, проведение медико-социальной экспертизы пострадавшего осуществлять с участием представителя ФСС с правом совещательного голоса, и выносить экспертное решение на основании имеющихся данных о характере и условиях труда, выполнявшихся до наступления страхового случая, т.е. на основании данных производственной характеристики, трудовой книжки и др. документов. В акте МСЭ пострадавшего необходимо сделать соответствующую запись.
Бюро МСЭ обязано ознакомить пострадавшего в доступной форме с Правилами установления степени УПТ. Обращаю внимание, что в данном случае в акте освидетельствования делается отметка, что гражданин ознакомлен с Постановлением № 789. В случае если, согласно п. 3 789-го постановления, одновременно с установлением УПТ, при наличии оснований, гражданин признан инвалидом, то в э/деле делается отметка об ознакомлении с «Правилами признания лица инвалидом».
Обращаю Ваше внимание: освидетельствование для установления степени УПТ и для установления инвалидности – два самостоятельных вида экспертизы. Акт освидетельствования – учётно-отчётный документ, на основании которого формируется установленная статистическая отчётность, разделы в форме 7-Собес, отражающие результаты этой экспертизы – самостоятельные и разные, т.е. оформляется 2 экспертно- медицинских дела. Направление ЛПУ на медико-социальную экспертизу должно быть то же в 2 экземплярах. Одно - только по последствиям трудового увечья или профессионального заболевания. Другое – с учётом всех имеющихся заболеваний. Соответственно в них по-разному формируется анамнез, нуждаемость в мерах и средствах реабилитации, диагноз, цель направления на МСЭ, оценка проведенных реабилитационных мероприятий. В такой ситуации у вас не будет проблем с подбором рекомендаций гражданину, как пострадавшему, в ПРП и как инвалиду – в ИПР.
Теперь о самой актуальной проблеме: о ходе экспертного рассуждения при установлении степени УПТ. Вы уже поняли, что должны в совершенстве изучить и владеть положениями трёх основных нормативных актов: 125-ФЗ, 789-го постановления Правительства РФ и 56-го постановления Минтруда России.
Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» в Российской Федерации установлены правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и определён порядок возмещения вреда, причинённого жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) или в иных предусмотренных этим Федеральным законом случаях. Согласно абзацам 17 и 18 статьи 3 указанного Закона под профессиональной деятельностью понимается способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества, а под степенью утраты профессиональной трудоспособности - выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность до наступления страхового случая.
Согласно абзацу 2 пункта 3 статьи 11 названного Закона порядок установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется Правительством Российской Федерации.
Постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 № 789 утверждены «Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
Правилами определены условия установления степени утраты профессиональной трудоспособности сучётом выраженности нарушения функций организма. Так, вследствие незначительного нарушения функций организма устанавливается от 10 до 30 процентов (пункт 17), вследствие умеренного нарушения функций от 40 до 60% (пункт 16), вследствие выраженного нарушения – от 70 до 90% (пункт 15), вследствие резко выраженного – 100% (пункт 14).
Пунктом 2 Правил определено, что степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования пострадавшего исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, в соответствии с критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности, утверждаемыми Минтруда России по согласованию с Минздравом России.
Постановлением Минтруда России от 18.07.2001 № 56 утверждены Временные критерии определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Таким образом, данный документ принят компетентным федеральным органом исполнительной власти, его положения не противоречат ни Правилам, которые являются нормативно-правовым актом, имеющим большую юридическую силу, ни Федеральному закону, т.к. статья 3 Закона, о которой мы уже говорили, и на которую зачастую ссылаются пострадавшие, не устанавливает критерии, позволяющие определить степень УПТ, а определяет понятия «профессиональная трудоспособность» и «степень утраты профессиональной трудоспособности».
Зачастую, обращаясь в суд, истцы ошибочно полагают, что сама по себе утрата способности после производственной травмы трудиться на прежнем рабочем месте является безусловным основанием для признания пострадавшего во всех случаях полностью нетрудоспособным с установлением 100% УПТ. На неправомерность такой трактовки положений Закона в 09.02.2007 года указала судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда РФ при рассмотрении надзорной жалобы гражданина, который, работая каменщиком, получил увечье, вследствие которого потерял способность работать в данной профессии. Отказывая в удовлетворении требований о признании незаконными действий бюро МСЭ об определении заявителю 40% УПТ суд, руководствуясь действующими нормативными правовыми актами по данному вопросу, пришёл к обоснованному выводу о том, что установление 40% УПТ является правильным. Суд учёл, что у истца отсутствуют признаки резко выраженного нарушения функций организма и абсолютные противопоказания для выполнения любых видов профессиональной деятельности и что он имеет возможность осуществлять трудовую деятельность по другим специальностям, приобретенным им до наступления несчастного случая.
Применяя в практике МСЭ названные нормативные документы следует учитывать изменения, внесённые в них в связи с соответствующими решениями Верховного суда.
Так, определением Кассационной коллегии Верховного суда Российской Федерации от 08.04.2003 признан недействующим и не подлежащим применению п. 2 Правил, в части, ограничивающей возможность установления степени УПТ за период, предшествующий дню освидетельствования, т.е. за прошлое время. Однако порядок рассмотрения этого вопроса до настоящего времени не определен. Кроме того, при указанных обстоятельствах степень УПТ может быть установлена только заочно, но такой вид освидетельствования не предусмотрен Правилами установления степени УПТ. Таким образом, отказать в освидетельствовании с целью установления % за прошлое время мы не вправе, однако в случае, если ранее вопрос не рассматривался, экспертиза первичная и нет акта освидетельствования на тот период времени, установить степень мы не сможем.
Определением Кассационной коллегии Верховного суда от 08.04.2003 признан недействующим и неподлежащим применению пункт 28 Правил в части, ограничивающей право пострадавшего в случае пропуска срока очередного переосвидетельствования на установление степени УПТ за пропущенный период на основании его обращения. Т.е. ранее этот вопрос рассматривался только по обращению работодателя или страховщика, а теперь и по обращению пострадавшего. Однако, спешить с самим решением и выносить его без запроса ФСС не следует.
Ряд изменений внесен и во Временные критерии. В январе 2007 года внесены изменения в пункт 5. Напомню его полное содержание: При определении степени УПТ необходимо учитывать профессиональный фактор, в частности способность пострадавшего после несчастного случая на производстве или возникновения проф. заболевания выполнять работу в полном объеме по своей прежней профессии (до несчастного случая или проф. заболевания), и далее исключенная часть: или иной равноценной ей по квалификации и оплате, а так же возможность использования остаточной профессиональной трудоспособности на другой менее квалифицированной работе в обычных или спец. созданных производственных или иных условиях труда. Изменение пункта 5 не исключает документа в целом, в том числе изложенных в пунктах 1-4 общих принципов определения степени УПТ: Степень УПТ определяется исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и проф. заболеванию, того же содержания и в том же объеме, либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или спец. созданных условиях труда.
Помимо 5-го пункта исключен ряд подпунктов 56-го постановления, в частности предполагавшие установление 90%, 60% УПТ если пострадавший утратил профессию, но может выполнять неквалифицированные виды труда. Верховный суд отметил, что установление степени УПТ в зависимости от возможности выполнения пострадавшим неквалифицированных видов труда противоречит нормам закона, который связывает установление УПТ с осуществлением деятельности определённой квалификации, объёма и качества, ибо в этом случае мы предполагаем вероятную возможность использования остаточной не профессиональной, а общей трудоспособности.
Каковы подходы к установлению степени УПТ при повторных страховых случаях?
1. при каждом последующем определении % следует исходить из ущерба, нанесённого остаточной трудоспособности. Пример: после первой травмы установлено 60% и остаточная трудоспособность позволяет продолжать работу более низкой квалификации; повторная травма привела к необходимости снижения объёма этой работы и позволяет установить 50%, т.е. 50% от оставшихся 40%, т.е. не более 20%.
2. при повторных случаях определяется степень УПТ в целом. Пример: после первой травмы установлено 60%, после второй – может работать в специально созданных условиях, и есть основания для установления 80%. Всего 80% - 60% равняется 20%.
3. Согласно пункту 18 Правил степень УПТ в целом не может превышать 100%.
Почему?
Человек представляет собой единое целое, и имеющаяся у него способность к трудовой деятельности, как состояние организма, при котором совокупность физических и духовных способностей позволяет осуществлять определённого объёма и качества производственную (профессиональную) деятельность, также соответствует единому целому, т.е. 100%. В связи с этим, степень УПТ при повторных несчастных случаях и профессиональных заболеваниях определяется раздельно, однако исходя из их совокупного влияния на имеющуюся у пострадавшего способность к профессиональной деятельности. Согласно пункту 14 Правил 100% мб определено если наступила полная утрата профессиональной трудоспособности вследствие резко выраженного нарушения функций организма при наличии абсолютных противопоказаний к выполнению любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях. При наличии остаточной способности выполнять профессиональную деятельность устанавливается меньше, чем 100% УПТ. На основании изложенного можно сделать вывод о том, что степень УПТ при повторных несчастных случаях и профессиональных заболеваниях в сумме не должна превышать реально имеющуюся у пострадавшего утрату профессиональной трудоспособности, иначе это будет противоречить Правилам.
Самое слабое звено в экспертизе пострадавших, на мой взгляд, сегодня – экспертное решение при переосвидетельствовании.
Фактически это решение принимается по результатам реализации мероприятий ПРП. Причём, в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона 125-ФЗ застрахованный обязан выполнять рекомендации по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, проходить медицинские освидетельствования и переосвидетельствования в установленные учреждениями медико-социальной экспертизы сроки, а также по направлению страховщика.
А в соответствии с пунктом 19 «Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утверждённых постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 № 789, при повторном освидетельствовании пострадавшего после проведения реабилитационных мероприятий специалисты учреждения медико-социальной экспертизы при установлении степени утраты профессиональной трудоспособности учитывают повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, возможность выполнять работу по профессии, полученной в результате обучения или переобучения, способность пострадавшего выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, с учётом имеющихся у него профессиональных знаний и умений.
В случае уклонения (отказа) пострадавшего от выполнения рекомендованных реабилитационных мероприятий вопрос о степени утраты профессиональной трудоспособности рассматривается с учётом возможности выполнять любую трудовую деятельность.
Таким образом, при потере профессии, т.е. при абсолютных медицинских или технических противопоказаниях к продолжению труда по прежней профессии, мы даём рекомендации по трудоустройству в соответствии с
установленными процентами, но параллельно в ПРП рекомендуем переобучение. При переосвидетельствовании необходимо требовать, чтобы в ПРП была отметка ФСС. Если пострадавший уклонился или отказался, мы можем рассматривать его способность трудиться не в профессии, предшествовавшей несчастному случаю, а в любой профессии. К сожалению, чаще всего бывает не так.
Сегодня в одном из судов рассматривается иск пострадавшего к нашему учреждению. Работая столяром 4 разряда, он получил увечье с ампутацией 4- пальцев правой руки на разных уровнях. В течение двух лет он продолжал работать в свое же профессии в полном объёме, однако ему устанавливали 40% УПТ. В последующие 5 лет также устанавливалось 40%, но работал гражданин уже почтальоном. В 2007 году при переосвидетельствовании установлено 30%. Что же мы видим в деле? За прошедшие годы разработана лишь одна ПРП в 2005 году, да и та рекомендует работу столяра. С одной стороны неясно, как устанавливали 40%, но с другой совершенно непонятно, в связи с чем изменены проценты в 2007 году. Никаких сведений о рекомендациях по реабилитации, об уклонении или отказе, никакого обоснования решения в акте нет. Такие решения трудно понять и сложно объяснить в ходе судебного заседания.
Экспертные решения следует обосновывать очень тщательно, особенно если речь идет об изменении % УПТ, со ссылкой на действующие нормативно-правовые акты.
Успехов Вам! И спасибо за внимание!

© Т.В.Терещенко Источник
Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (26.12.2011)
Просмотров: 10521 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск