Воскресенье, 25.08.2019, 18:36
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [4]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [281]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]
Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 37
Гостей: 37
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Сотрудникам службы МСЭ

Эндопротезы клапанов сердца и сосудов в ИПР инвалида
ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И ЭНДОПРОТЕЗОВ СОСУДОВ В КАЧЕСТВЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ

Л.Е. Кузьмишин, М.П. Баньковская ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», г. Москва

Ключевые слова: эндопротезы клапанов сердца (искусственные клапаны сердца) и эндопротезы сосудов, виды эндопротезов клапанов сердца и сосудов, принципы выбора вида эндопротеза клапана сердца и сосуда. Резюме: Представлены сведения о видах эндопротезов клапанов сердца (искусственных клапанов сердца) и эндопротезов сосудов. Изложены особенности выбора эндопротезов клапанов сердца и эндопротезов сосудов.

Эндопротезы клапанов сердца и сосудов включены в классификацию технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в целях определения размера компенсации за технические средства реабилитации (изделия), приобретенные инвалидами (ветеранами) за собственный счет, и (или) оплаченные за счет собственных средств услуги по их ремонту (Приказ Минздравсоцразвития России от 28 июля 2011 года № 823н).

Эндопротез клапана сердца - техническое средство реабилитации, заменяющее клапан сердца (естественный или искусственный), поврежденный или необратимо утративший свою функцию вследствие заболевания или травмы. Эндопротез клапана сердца - искусственный клапан сердца, имплантируемый в организм человека. Общие технические условия для эндопротезов - искусственных клапанов сердца регламентированы ГОСТ 26993-2003 [5], ГОСТ Р 52999.1-2008 [8], ГОСТ Р 52999.2-2009 [9].

Виды эндопротезов клапанов сердца [13].
Механические эндопротезы:шаровые (в настоящее время не применяют), дисковые - одностворчатые и двустворчатые.
Преимущество механических протезов - долговечность - в среднем более 30 лет. Недостатки - тромбогенность, необходимость постоянной, пожизненной антикоагулянтной терапии, относительное стенозирование у дисковых и шаровых протезов, постпротезные аневризмы у дисковых протезов с небольшим углом открытия запирательного элемента [13].

В настоящее время наиболее часто используются двустворчатые механические эндопротезы клапанов сердца.

Биологические эндопротезы.
Ксеноэндопротезы - ксенографты (с каркасом - опоросодержащие, без каркаса - безопорные) изготавливаются по специальным технологиям из сердца животных. Безопорные ксеноэндопротезы клапанов расширяют возможности для кровотока и гемодинамики - нет опорного кольца, суживающего вход; при замене корня аорты коронарные артерии вшиваются в специально проделываемые отверстия в клапане.

Аллотрансплантаты — гомографты изготавливаются по специальным технологиям из человеческих клапанов сердца, аутографты - использование сердечного клапана пациента, в частности, замена пораженного аортального клапана собственным клапаном легочного ствола с одновременной заменой клапана легочного ствола механическим эндопротезом.

По гемодинамическим характеристикам оба вида биологических эндопротезов сопоставимы с низкопрофильными механическими протезами - двустворчатым и дисковым.

Существуют клапаносодержащие эндопротезы - кондуиты, состоящие из биологического эндопротеза сегмента аорты или легочного ствола с соответствующим механическим или биологическим эндопротезом аортального клапана или клапана легочного ствола. Клапаносодержащие кондуиты применяются при поражении сердечного клапана и надклапанного сегмента кровеносного сосуда.

Преимущества биологических эндопротезов: тромбогенность существенно ниже, чем у механических протезов; антикоагулянтная терапия необходима только в течение 2-3 месяцев после операции, пока не произойдёт эндотелизация пришивного кольца. Недостатки: недолговечность вследствие дегенеративных изменений и инфекционного эндокардита, обычно проявляющихся через 4-5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирующих; вероятность дисфункции через 10 лет после операции - 20%, через 15 лет - 50%; долговечность аллотрансплантатов незначительно выше, чем других биологических протезов.

Факторы, влияющие на продолжительность нормальной работы эндопротеза клапана сердца: возраст пациента - вероятность дисфункции протеза обратно пропорциональна возрасту на момент операции; позиция - вероятность дисфункции эндопротеза митрального клапана меньше, чем эндопротеза аортального клапана; хроническая почечная недостаточность и гиперкальциемия при гиперпаратиреозе увеличивают риск дисфункции эндопротеза клапана и скорости её прогрессирования; беременность укорачивает срок работы эндопротеза клапана вследствие большей гемодинамической нагрузки [10,13].

Основные принципы выбора эндопротеза клапана сердца.
При выборе вида эндопротеза клапана сердца учитываются:
тяжесть основного заболевания;
возраст пациента;
наличие сопутствующих заболеваний;
возможность и готовность пациента в течение всей жизни принимать специальные медикаменты (антикоагулянты);
возможность в течение всей жизни контролировать свертываемость крови.

Механические эндопротезы предпочтительны при замене аортального клапана или необходимости одновременной замены митрального и аортального клапанов; при наличии инфекционного эндокардита или реимплантация эндопротеза в связи с инфекционным эндокардитом; при хронической почечной недостаточности, при гиперкальциемии [13,4-6, 9,10].

Биологические эндопротезы предпочтительны при высоком риске тромбозов, противопоказаниях к антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно-кишечные кровотечения), алкоголизме, нежелании или неспособности следовать схеме лечения; возрасте старше 65 лет; при планируемой беременности; при эндопротезировании трикуспидального клапана [13,24,27,29,34,40].

Аллотрансплантаты — гомографты применяют при наличии инфекционного эндокардита у пациентов молодого возраста [25,16].
Аллотрансплантаты - аутографты используют у детей и пациентов молодого возраста.

Механические и биологические эндопротезы клапанов сердца изготавливаются нескольких типоразмеров соответственно диаметру пришивного кольца.

Вид рекомендуемого эндопротеза клапана сердца определяется лечащим врачом - специалистом по сердечно-сосудистой хирургии на основании индивидуальной характеристики инвалида, нуждающегося в протезировании, которые включают: возраст, особенности повреждения (поражения) и нарушения функции клапанных и других сердечных структур, восходящей аорты и легочного ствола, нарушения внутрисердечной гемодинамики.
При определении хирургической тактики у пациента с пороком сердца необходимо оценить характер морфологических изменений сердечных структур, выраженность клапанной дисфункции, функциональное состояние миокарда, его сократительную функцию, наличие хронической сердечной недостаточности, осложнений со стороны других органов и систем, что в большинстве случаев можно сделать на основании результатов неинвазивных методов исследования - электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек, клинико-лабораторных показателей.

Наиболее часто эндопротезирование клапанов сердца осуществляется путем стернотомии, торакотомии в условиях искусственного кровообращения [13].

В настоящее время пожилым пациентам с критическим кальцинированным стенозом митрального, аортального клапанов или клапана легочного ствола, у которых вмешательства в условиях искусственного кровообращения невозможны из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений, может быть выполнена транскатетерная имплантация клапанов сердца.
Клапан Edwards-Sapien (компания Edwards Lifescienccs, США) можно имплантировать через два доступа: трансапикальный - с использованием гибридного доступа без применения искусственного кровообращения и рентгеноэндоваскулярный - пункционно через бедренную артерию [1].
В случае нарушения функции эндопротеза клапана сердца при наличии показаний и условий, отсутствии противопоказаний может быть выполнено повторное эндопротезирование.

Эндопротез сосуда - техническое средство реабилитации, предназначенное для замещения, обходного или межсосудистого шунтирования, расширения кровеносных сосудов, поврежденных или утративших свою функцию вследствие травм или заболеваний, а также для обеспечения длительно функционирующего сосудистого доступа при подключении экстракорпоральных устройств.
Эндопротез сосуда - искусственный кровеносный сосуд, полностью или частично имплантируемый в организм человека.
Общие технические условия для эндопротезов сосудов регламентированы ГОСТ Р 51566-2000 и ГОСТ Р 52732-2007.

Виды эндопротезов сосудов [6,11,12].
I. Синтетический эндопротез сосуда - изготавливается из синтетических материалов.
1. Текстильный эндопротез сосуда - синтетический эндопротез, изготовленный с применением текстильной технологии.
а) тканый эндопротез сосуда - синтетический текстильный эндопротез, изготовленный методом ткачества;
б) плетеный эндопротез сосуда - синтетический текстильный эндопротез, изготовленный методом плетения;
в) вязаный эндопротез сосуда - синтетический текстильный эндопротез, изготовленный методом вязания.
2. Нетекстильный эндопротез сосуда - синтетический эндопротез, изготовленный нетекстильным способом (вьггягивание, экструзия, вспенивание и др.).
II. Биологические эндопротезы сосуда, изготовленные из материалов биологического происхождения.
1. Ксеноэндопротез — ксенографт - биологический эндопротез сосуда, изготовленный из тканей организма иного вида, чем реципиент.
2. Аллотрасплантат — гомографт - биологический эндопротез сосуда, изготовленный из тканей организма того же вида, что и реципиент.
3. Аллотрасплантат — аутографт - биологический эндопротез сосуда, изготовленный из собственных тканей пациента.
III. Композитный эндопротез сосуда - в конструкцию протеза включены как синтетические, так и биологические материалы.
IV. Модифицированный эндопротез сосуда - эндопротез, свойства которого изменены путей модификации базового материала (модификация может быть поверхностной и объемной).
V. Импрегнированный эндопротез сосуда - эндопротез, стенка которого импрегнирована составом биологической или небиологической природы с целью снизить проницаемость или придать соответствующие свойства.
VI. Эндопротез сосуда с нанесенными клеточными элементами - эндопротез, на поверхность которого нанесены один или несколько слоев специально выращенных культур клеток.

Эндопротезы сосудов выпускаются (изготавливаются, подготавливаются) различной конфигурации, длины и диаметра.
Эндопротез сосуда прямой - трубчатый эндопротез с постоянным диаметром без ответвлений.
Эндопротез сосуда бифуркационный - трубчатый эндопротез, состоящий из стволовой части (обычно большего диаметра) и двух одинаковых ответвлений (обычно меньшего диаметра).
Конический эндопротез сосуда - эндопротез, диаметр которого меняется вдоль его длины.
Эндопротез сосуда сложной конфигурации - эндопротез, имеющий несколько ответвлений, предназначенный для замещения конкретных анатомических участков сосудистого русла.
Эндопротез сосуда с наружным усилением - эндопротез, имеющий внешнюю усиливающую структуру (сетку, спираль, кольца).
Гофрированный эндопротез сосуда - эндопротез с нанесенными складками для предотвращения его сминания (перегиба).
Гладкий эндопротез сосуда - эндопротез, не имеющий гофрировки.
Велюровый эндопротез сосуда - синтетический текстильный или нетекстильный эндопротез, имеющий ворс на внутренней, наружной или обеих поверхностях.
Факторы, влияющие на продолжительность нормальной работы эндопротеза сосудов. Сосудистый эндопротез имеет большой запас прочности, значительно превосходящий прочность естественных сосудов.
На нарушение функции эндопротеза оказывают влияние ряд факторов: дальнейшее прогрессирование атеросклероза в случаях,
когда пациент не выполняет рекомендаций по комплексному медикаментозному и санаторно-курортному лечению, отказу от курения; постепенно формирующиеся наслоения на его внутренних стенках при значительной его длине.
Регулярный прием антикоагулянтов (при отсутствии противопоказаний) способствует продлению функций эндопротеза, и, следовательно, соответствующего органа или конечности.
Основные принципы выбора эндопротеза сосудов [3,11,12].

При выборе вида эндопротеза сосуда учитываются: возраст пациента; тяжесть основного заболевания; анатомотопографическое наименование и число пораженных сосудов;степень и протяженность сужения кровеносных сосудов;наличие осложнений и сопутствующих заболеваний; возможность и готовность пациента в течение всей жизни принимать специальные медикаменты, в том числе антикоагулянты;возможность в течение всей жизни контролировать свертываемость крови.

Вид рекомендуемого эндопротеза сосуда определяется лечащим врачом — сердечно-сосудистым хирургом на основании индивидуальной характеристики инвалида, нуждающегося в протезировании.
Эта характеристика базируется на результатах комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования.
При определении тактики хирургического лечения у пациента с патологией кровеносных сосудов необходимо оценить характер морфологических изменений структур кровеносных сосудов, функцию сердечно-сосудистой системы, других органов и систем. Для этого пациентам проводятся рентгенконтрастные методы исследования - селективную коронарографию, ангиографию, аортографию, мультиспиральную компьютерную томографию; магнитно-резонансную томографию; ультразвуковое исследование сосудов - дуплексное сканирование, ультразвуковое исследование органов и сосудов брюшной полости и почек, эхокардиографию; рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, клинико-лабораторные исследования и др.

В зависимости от наименования и характера поражения кровеносного сосуда, а также состояния пациента эндопротез сосуда может быть имплантирован в условиях эндоваскулярной манипуляции (пункционный доступ через бедренную или лучевую артерии) под местной анестезией (например, стентирование коронарных артерий), с использованием типичных доступов к сосудам брюшной полости и конечностей в условиях общей или местной анестезии, с использованием трансторакального или транслюмбального доступов при эндопротезировании аорты в условиях общей анестезии и искусственного кровообращения и т.п.[2,3,11,12].

Аутотрансплантаты из артерии наиболее оптимальны при эндопротезировании аортовисцерального сегмента, сонных артерий; из вены - аортовисцерального сегмента, бедренно-подколенного сегмента, бедренно-заднеберцового сегмента, коронарных артерий, сонных артерий, вен.
Аллотрансплантат как вариант выбора может использоваться для эндопротезирования аортовисцерального сегмента, бедренно-подколенного сегмента, бедренно-заднеберцового сегмента, артериовенозной фистулы
Ксенотрансплантат наиболее оптимален для эндопротезирования артериовенозной фистулы.

Искусственный текстильный вязаный (из дакрона) эндопротез сосуда оптимален для протезирования инфраренальной аорты, подмышечно-бедренного сегмента, бедренно-бедренного сегмента, сосудов дуги аорты; как вариант выбора может быть использован для эндопротезирования аортовисцерального сегмента, бедренно-подколенного сегмента, артериовенозной фистулы, сонных артерий, вен.

Искусственные текстильные тканые (из дакрона, тефлона) эндопротезы сосудов наиболее оптимальны для эндопротезирования грудной аорты или при разрыве аневризмы аорты; как вариант выбора применяются для эндопротезирования инфраренальной аорты.

Искусственные нетекстильные (из политетрафторэтилена - ПТФЭ) эндопротезы сосудов наиболее оптимальны для эндопротезирования подмышечно-бедренного сегмента, бедренно-бедренного сегмента, сосудов дуги аорты, артериовенозной фистулы; как вариант выбора такие эндопротезы применяются при протезировании грудной аорты или разрыве аневризмы аорты, инфраренальной аорты, аортовисцерального сегмента, бедренно-подколенного сегмента, бедренно-заднеберцового сегмента, сонных артерий, вен.

При выборе эндопротеза сосуда необходимо учитывать возраст пациента.
У детей протезы должны быть способны к росту.
В таких ситуациях максимально широко должны использоваться аутотрансплантаты.
В случаях раневой инфекции или обширного загрязнения раны, что часто бывает при сосудистой травме, следует избегать использования искусственных протезов из-за риска инфицирования.

Пожилые больные с тяжелой сопутствующей патологией могут не перенести длительно продолжающуюся операцию с использованием аутотрансплантата; в таких обстоятельствах предпочтителен искусственный протез, применение которого позволяет сэкономить время, необходимое на подготовку аутотрансплантата (в частности, вены).

Одним из видов эндопротезов сосудов является стент - имплантируемая сетчатая структура цилиндрической формы, поддерживающая просвет кровеносного сосуда. Стент комплектуется системой доставки - техническим средством (катетером с баллоном), используемым для введения стента, его развертывания и фиксации в просвете кровеносного сосуда.

Эндопротезы сосудов - стенты, предназначены для восстановления просвета любых кровеносных сосудов (коронарных, сонных, периферических артерий, аорты) путём катетерной баллонной дилатации (расширения) и имплантации (установки) эндопротеза в расширенный просвет.
Наряду со стентами для протезирования кровеносных сосудов малых (2,5-5,0 мм), средних (5,0-8,0 мм) и крупных (8,5-14 мм) диаметров изготавливают стенты для эндопротезирования нисходящей (20-26 мм) и брюшной (16-22 мм) частей аорты.
В случае нарушения функции эндопротеза сосуда при наличии показаний и условий, отсутствии противопоказаний может быть выполнено повторное эндопротезирование.

Таким образом, имеющиеся в настоящее время технические средства реабилитации в виде разнообразных, многочисленных эндопротезов клапанов сердца и сосудов создают предпосылки для замещения, реконструкции поврежденных структур, восстановления нарушенных функций сердца и кровеносных сосудов.

Библиография:
1. Акчурин Р.С., Кузина С.В., Имаев Т.Э., Османов М.Р. Новое в хирургической коррекции критических стенозов аортального клапана у больных с высоким операционным риском. Кардиологический вестник. 2010.№ 2.С.58-61.
2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М. Издательство: ДЕНОВО. 2000. 448с.
3. Белов, Ю.В., Остапенко А.Б. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. № 8. С. 72-79.
4. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Подзолков В.П. и др. Соответствие/несоответствие протеза клапана сердца параметрам физического развития у детей: новый взгляд на проблему и алгоритмы решения. Часть 1. Протезирование митрального клапана. Детские болезни сердца и сосудов. 2009.N 1 .С.39-48.
5. ГОСТ 26997-2002. Клапаны сердца искусственные. Общие технические условия. Минск.2003. 14с.
6. ГОСТ Р 51566-2000. Протезы кровеносных сосудов. Общие технические требования. Методы испытаний. Москва.2000. Юс.
7. ГОСТ Р 52732-2007. Внутрисосудистые стенты. Технические требования. Москва.2007. 7с.
8. ГОСТ Р 52999.1-2008. Протезы клапанов сердца. Часть 1. Общие технические требования и методы испытаний. Москва.2008. 15с.
9. ГОСТ Р 52999.2-2009. Протезы клапанов сердца. Часть 2. Менеджмент риска. Москва.2010. 16с.
10. Железнев С.П., Исаян М.В., Астапов Д.А., Же-лезчиков В,Е., Назаров В.М., Иванов И.В., Тулеутаев P.M., Манвелян В.Н. Непосредственные результаты протезирования аортального клапана каркасными биологическими протезами «БиоЛАБ КА/ПТ». Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. № 1. С. 16-20.
11. Клиническая ангиология: Руководство. Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. Т. 1. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004, 808 с.
12. Клиническая ангиология: Руководство. Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. Т. 2. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. 888 с.
13. Клинические рекомендации Европейского Общества кардиологов-2007г. М. 2008. 186с.

Источник: журнал "Медико-социальные проблемы инвалидности" № 2 за 2012 год (данный журнал издается специалистами ФБМСЭ).
Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (29.09.2012)
Просмотров: 6799 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск