Воскресенье, 18.08.2019, 03:34
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [4]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [281]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]
Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 7
Гостей: 7
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Сотрудникам службы МСЭ

Инвалидность при ВИЧ-инфекции у детей
Определение степени нарушений функций организма при ВИЧ-инфекции у детей

ВИЧ-инфекция - хроническая инфекция иммунной системы, вызванная вирусом иммунодефицита человека, клиническим проявлением которой является СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита (А.Г.Рахманова с соавт., 2003).
К 2000 году число зараженных ВИЧ в мире достигло 100 млн. человек, умерших от СПИДа - около 10 млн.
Источник - больной человек, пути передачи: половой, гемотрансфузионный, перинатальный, инъекционный и инструментальный, трансплантационный, профессиональный и бытовой.

С 1996 года в РФ регистрируется эпидемия ВИЧ инфекции.
В распространении инфекции выделяют два уровни: вертикальный и горизонтальный.
Вертикальный уровень - передача инфекции от инфицированной матери ребенку. Перинатальная трансмиссия осуществляется внутриутробно, через плаценту, в родах (интранатально) и через грудное молоко.
ВИЧ - вирус относится к группе ретровирусов (РНК); тропен к клеткам, имеющим рецептор (кластер дифференцировки) СГ4, то есть к Т- хелперам, моноцитам-макрофагам, полиморфноядерным лейкоцитам и клеткам микроглии, которые и инфицирует.
После проникновения в клетку вирусная РНК трансформируется в ДНК и встраивается в клеточный геном. Затем происходит репликация вируса с образованием множества РНК- копий, которые покидают пораженную клетку.
Активная репликация вируса происходит в течение нескольких недель после инфицирования и сопровождается повышением количества вирионов до 5000 в 1 мкл. Через 4-5 месяцев вирус практически исчезает из крови, находясь в клетках микроглии и нейронов и лимфоузлов. Через 4-10 лет вирус вновь появляется, что и определяет стадию выраженных клинических проявлений.
Поражение Т хелперов, инициирующих гуморальный ответ и клеточный, и определяет патогенез ВИЧ - инфекции развивается индуцированный комбинированный иммунодефицит, что ведет к нарушению системы защиты от любого инфекционного агента и гибель макроорганизма от СПИД-ассоциированных инфекций и опухолей.

Клиническая картина: инкубационный период от момента заражения до появления первых признаков СПИДа варьирует от нескольких месяцев до 5-11 лет.
СПИД - конечная стадия ВИЧ-инфекции проявляется широким спектром клинических расстройств, большинство из которых неспецифичны.

В России принята клиническая классификация ВИЧ-инфекции В.И.Покровского (1989):
1. стадия инкубации;
2. стадия первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, персистируюшая генерализованная лимфоаденопатия):
2А - острая инфекция;
2Б - бессимптомная инфекция:
2В - персистируюшая генерализованная лимфоаденопагия;
3 стадия - вторичных заболеваний:
3А - потеря массы менее 10%. грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
3Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши;
3В - кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериоты: диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.
4. терминальная стадия.
 
С 2001 года в РФ наряду с классификацией 1989г используется измененная классификация В.И. Покровского:
1. стадия инкубации;
2. стадия первичных проявлений; варианты течения:
2А бессимтомная сероконверсия;
2Б острая ВИЧ-инфекция без вторичных (развивающихся вследствие иммунодефицита) заболеваний;
2В острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями:
3. латентная стадия;
4. стадия вторичных заболеваний:
4А - потеря массы менее 10%. грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты и синуситы.
Фазы: профессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии), ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши;
Фазы: прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, па фоне противоретровирусной терапии), ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии.
4В - кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы, дисссминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.
Фазы: прогрессирование (спонтанное, nocле ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии), ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной герапии.
5. терминальная стадия.

Классификация ВИЧ-инфекции центра по контролю заболеваниями подростков с 13 лет и взрослых (CDC, 1993)

Лабораторные категории: абс. кол-во CD4-лимфоцитов и процентное содержание

Клинические категории

A

B

C

Бессимптомная, острая (первичная) ВИЧ-инфекция, ПГЛ

Манифестная, но не А и не С

СПИД-индикаторные состояния

Более 500/m Л (> 29%)

A1

B1

C1

200-499/m Л (14-28%)

A2

B2

C2

Менее 200/m Л (<14%)

A3

B3

C3


Категория «А»: острая (первичная) ВИЧ-инфекция, бессимптомное носительство ВИЧ, персистируюшая генерализованная лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов до размеров более 1 см, в двух анатомически не связанных друг с  другом регионах, исключая паховые) длительностью более 3 месяцев.

Категория «В»: бациллярный ангиоматоз, оральный или вульвовагинальный кандидоз, персистирующий более 1 месяца и плохо поддающийся лечению; «волосистая» лейкоплакия языка; рецидивирующая герпетическая инфекция, в том числе с поражением внутренних органов; листериоз; воспалительные заболевания органов малого таза.
Выраженная цервикальная дисплазия или цервикальная карцинома; идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Периферическая нейропатия, конституциональные симптомы: лихорадка выше 38.5 или диарея длительностью более месяца.

Категория «С»: вирусные инфекции (простой герпес, цигомегаловирус) с поражением внутренних органов и длительной персистенцией; бактериальные инфекции (типичный и атипичный микобактериоз, сальмонеллез, стрептококковые инфекции и др.) с септическим течением, с длительным и рецидивирующим течением; глубокие микозы (кандидоз внутренних органов, криптококкоз внелегочный, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптоспоридиоз); токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония; злокачественные образования (саркома Капоши, лимфома мозга, В-клеточная лимфома); ВИЧ-энцефалопатия и лейкоэнцефалопатия; синдром истощения.

Классификация ВИЧ-инфекции центра по контролю заболеваниями у детей младше 13 лет (CDC, 1994)

Уровень иммуносупрессии (ИС)

Клинические категории

H

A

B

C

Без ИС

H1

A1

B1

C1

Умеренная ИС

H2

A2

B2

C2

Тяжелая ИС

H3

A3

B3

C3


Классификации иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет (CDC , 1994)

Уровень иммуносупрессии (ИС)

Возраст детей/уровень CD-лимфоцитов

До 12 мес.

1-5 лет

6-12 лет

Без ИС (более 25%)

Более 1500

Более 1000

Более 500

Умеренная ИС (15-24%)

750-1499

500-999

200-499

Тяжелая ИС (менее15%)

Менее 750

Менее 500

Менее 200


Категория «Н»: нет клинических симптомов или один симптом из
категории «А».
 
Категория «А»: 2 или более из нижеперечисленных симптомов лимфоаденопатия (лимфоузлы 0,5 см более чем в 2 областях), гепатомегалия, спленомегалия, дерматиты, паротит, рецидивирующая респираторная инфекция, отит, синусит.

Категория «В»: анемия (менее 80  г/л), тромбоцитопения (менее 100 тыс.), нейтропения (менее 1000) в течение 1 месяца; один эпизод бактериальной пневмонии, менингита, сепсиса; орофарингеальный кандидоз у ребенка старше 6 мес., персистирующий более 2 мес.; кардиомиопатия, гепатит, рецидивирующая или хроническая диарея, нефропатия, лимфоидная интерстициальная пневмония; вирусные инфекции у ребенка старше 1 мес (цитомегаловирус, герпес, ветряная оспа), токсоплазмоз у ребенка старше 1 мес., лейкомиосаркома; персистирующая лихорадка более 1 мес.

Категория «С»: тяжелая симптоматика СПИД-ассоциированные болезни, в том числе серьезные бактериальные инфекции,
рецидивирующие с частотой не менее 2 раз за 2 года; микозы (кандидоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз и др.); цитомегаловирусная инфекция и инфекция герпеса с поражением внутренних органов, энцефалопатия с задержкой психомоторного развития, саркома Капоши, лимфома Беркитта, пневмоцистная пневмония, атипичный диссеминированный микобактериоз, документированная лихорадка более 30 дней и хроническая диарея в течение 30 дней; стойкая потеря веса более 10% от должной.

У детей, инфицированных пренатально, клинические проявления СПИД развиваются уже на первом году: персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, персистирующий оральный кандидоз, гепатомегалия, спленомегалия, диарея, лихорадка, увеличение слюнных желез, лимфоцитопения, тромбоцитопения, рецидивирующие бактериальные инфекции, отставание в развитии, кардиомиопатия. нефропатия, ВИЧ-энцефалопатия (прогрессирующая спастическая диплегия, атаксия, псевдобульбарный паралич, приобретенная микроцефалия), оппортунистические инфекции - пневмоцистная пневмония и лимфоцитарная пневмония.

Заболевание у детей характеризуется быстрым прогрессированием с вовлечением в патологический процесс практически всех органов и летальным исходом в первые три года жизни.

Лабораторные и инструментальные методы, необходимые для подтверждения диагноза:
1. иммуноферментный анализ (ИФА) - выявление антител к различным антигенам ВИЧ (скрининг-обследование, которое дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты):
2. метод иммунного блотинга - разновидность твердофазного иммунного анализа, выявляющего антитела к специфичным поверхностным антигенам вируса (gp 120, gp 41, pi 7) и к белкам сердцевины вируса (р 24, р7, р9);
3. полимеразная цепная реакция (ПЦР), выявляющая ДНК вируса (чувствительность 90%);
4. метод гибридизации нуклеиновых кислот для выявления ДНК или РНК ВИЧ;
5. иммунограмма (снижение CD4).
6. выделение ВИЧ в культуре (высокоспецифический метод).
7.определение антигенов вируса.

Лечение: ингибиторы обратной транскриптазы - азидотимедин (зидовудин, ретровир, АЗТ); дидеоксиинозин (ДДИ, диданозин); заместительная терапия иммуноглобулином при снижении уровня иммуноглобулинов; противовирусные, антимикотические и противопневмоцистные препараты при развитии оппортунистических СПИД-ассоциированных инфекций, симптоматическая терапия.

Наблюдение за детьми осуществляется согласно методическим рекомендациям, в которых выделено три группы учета:
1 группа - инфицированные дети без клинических проявлений болезни (дети находятся на общем режиме, физические нагрузки существенно не ограничиваются, дети посещают обычную школу, осматриваются врачом 1 раз и 3 месяца, 2 paза в год госпитализируются для контрольного обследования);

2 группа - инфицированные дети на стадии первичных проявлении (детям предусмотрен щадящий режим с дополнительным дневным отдыхом, школьные занятия на дому, лечебная гимнастика, осмотры участкового врача 1 раз в месяц, 2 раза в год - клинико-иммунологическое обследование в стационаре);
3 группа - инфицированные дети с оппортунистическими инфекциями (лечение оппортунистических инфекций в стационаре до стойкой стабилизации процесса, режим домашний - постельный, полупостельный, щадящий, осмотр участковым врачом 2 раза в месяц).
Прогноз: неблагоприятный.

При ВИЧ инфекции развиваются стойкие нарушения иммунных функций: незначительные в 1 группе  диспансерного наблюдения - категории II (С DC 94) или А (СDC 93), что не ограничивает пациентов ни по одной категории.
Дети 2 и 3 диспансерных групп наблюдения (категории В и C (СDC 93),  и категории А, В, С (CDC 94), либо стадии 3 и 4 по Покровскому  В.И. 1989 г.) имеют стойкие умеренные выраженные или значительно выраженные нарушения иммунных функции в виде рецидивирующих инфекционных заболевании, либо злокачественных новообразований, что  ограничивает жизнедеятеятельность по категориям передвижения, обучения, самообслуживания соответствующей степени.
 
Источник
Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (08.01.2013)
Просмотров: 4785 | Рейтинг: 3.5/2
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск