Понедельник, 19.08.2019, 00:12
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [4]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [281]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]
Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 26
Гостей: 25
Пользователей: 1
politistorik

Каталог статей

Главная » Статьи » Сотрудникам службы МСЭ

О нарушении психомоторных функций у детей до 3-х лет в практике МСЭ
© К. О. Мохов

К ВОПРОСУ О ВЫЯВЛЕНИИ НАРУШЕНИЙ ПСИХОМОТОРНЫХ ФУНКЦИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва  

Проблемам недоношенности детей уделяется большое внимание как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Эти исследования необходимы для изучения особенностей показателей младенческой, детской и материнской смертности, мертворождаемости, заболеваемости этого контингента детей [2, 4]. На долю недоношенных детей приходится до 60% ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при срочных [2, 4]. Проведенные исследования показывают [4, 14, 15], что среди детей, рожденных на сроке беременности менее 26 нед, младенческая смертность повышалась на 52%, а при сроке беременности более 26 нед — на 21,1%.

При массе тела при рождении менее 1000 г отмечается рост показателей смертности на 41,5%, при массе тела более 1000 г — на 20%. Критериями, определяющими недоношенность новорожденных, являются [13]: 1) гестационный возраст до 37 нед беременности; 2) антропометрические данные: масса тела при рождении менее 2500 г, рост менее 45 см. В настоящее время используется классификация недоношенности по гестационному возрасту ребенка (цит. [4]): I степень — 35—37 нед беременности, II степень — 32—34 нед беременности, III степень — 29—31 нед беременности, IV степень — 28 нед и менее. По массе тела ребенка при рождении выделяют 4 степени недоношенности: I степень — 2001—2500 г, II степень - 1501-2000 г, III степень - 1001 — 1500 г, IV степень — менее 1000 г. Выделяют новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 1001 — 1500 г при рождении и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) — от 1000 г и ниже [2, 4].

Высокая заболеваемость и смертность недоношенных детей, различные по тяжести неврологические и соматические нарушения, приводящие к инвалидизации, обусловливают необходимость изучения этих проблем неонатологами, педиатрами, неврологами, организаторами здравоохранения и педагогами во всем мире [1, 2, 5, 12—15, 17]. У детей, родившихся недоношенными, на первом году жизни ведущими в структуре заболеваемости являются болезни нервной системы. Особенно высока частота поражения центральной нервной системы (ЦНС), в том числе внутрижелудочковых кровоизлияний. Поражения ЦНС являются одной из главных причин как летальности в неонатальном периоде, так и инвалидности в последующие годы [4]. 

Гипоксически-ишемические поражения мозга (очаги размягчения, перивентри-кулярная лейкомаляция, малые инфаркты) у недоношенных детей представляет собой одну из главных причин возникновения у них психоневрологических нарушений [4, 13]. Согласно оценке нервно-психического состояния доношенных и "условно" здоровых недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ с помощью шкалы CAT/ CLAMS — The Clinical Adaptive Test/Clinical Lingus-tic and Auditory Milestone по трем составляющим: моторному, познавательному и речевому развитию, выравнивание показателей развития детей происходит к 24 мес фактического возраста [4]. При этом выравнивание с доношенными сверстниками в моторном развитии происходят к 18—20 мес фактической жизни, в познавательной сфере — к 20 мес жизни, в речевом развитии — к 24 мес жизни и всегда соответствует скорригированному возрасту [4]. Отечественные исследователи [4, 7] рекомендуют оценивать нервно-психическое развитие недоношенных детей с помощью скорригированного возраста. 

Скорригированный возраст — это разница между фактическим возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации. Многие зарубежные и отечественные авторы рекомендуют оценивать психическое развитие недоношенного ребенка с помощью скорректированного возраста (СВ) по формуле: СВ = (ПНВ + ГВ) — 40, где СВ представляет собой сумму постнатального возраста (ПНВ) и гестационного возраста (ГВ) в неделях за вычетом 40 нед (нормальная продолжительность беременности) [1, 4, 9, 15—17]. При сравнении скорректированного возраста и скорригированного возраста нетрудно установить, что математически эти два показателя равны. Хотя заметно, что расчет скорригированного возраста ведется легче.  

Согласно нормативно-правовым документам, к основным видам нарушений функций организма, включая недоношенных детей первых трех лет жизни с неврологическими заболеваниями, относятся: 1)нарушение психических функций (восприятие, внимание, память, мышление, интеллект, эмоции, воля, сознание, поведение, психомоторные функции); 2)нарушения языковых и речевых функций (устная, вербальная и невербальная речь, голосообразование и пр.);  3)нарушения сенсорных функций (зрение, слух, обоняние, осязание, тактильная, болевая и другие виды чувствительности); 4)нарушение статодинамических функций (двигательные функции головы, туловища, конечностей, статика, координация движений).  

Таблица 1  Показатели нервно-психического развития ребенка первых 6 мес жизни


Показатели Возраст, мес
1 2 3 4 5 6
Зрительные ориентировочные реакции Кратковременно фиксирует взгляд на блестящем предмете (фонарик) и следит за ним Следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой Фиксирует взгляд на неподвижных предметах, находясь в любом положении Узнает мать Отличает чужих от близких Хорошо различает своих и чужих
Слуховые ориентировочные реакции Эмоции и социальное поведение Вздрагивает при резком звуке и мигает Первая улыбка Прислушивается Улыбается в ответ на речь взрослого Отчетливое слуховое сосредоточение В ответ на речь взрослого — "комплекс оживления Поворачивает голову на звук Громко смеется Различает тон, с которым к нему обращаются Более контактен с близкими и насторожен к чужим Различает тон, с которым к нему обращаются Более контактен с близкими и насторожен к чужим
Движения общие и руки Попытка держать голову лежа на животе Хорошо держит голову< 1—2 мин в вертикальном положении Хорошо держит голову лежа на животе, есть упор ног, поворачивается на бок Опора на предплечья на животе, захват игрушки двумя руками Поворачивается со спины на живот, ползает на животе Переворачивается с живота на спину, перекладывает игрушку из руки в руку,опора на вытянутые руки на животе
Доречевое развитие Крик, плач Начало гуления Гуление Длительно гулит Появляются согласные звуки Произносит слоги (начало лепета)
Навыки Сосет из бутылочки, груди Сосет из бутылочки, груди Сосет из бутылочки, груди Сосет из бутылочки, груди Сосет из бутылочки, груди Берет пищу губами с ложки

Таблица 2 Показатели нервно-психического развития ребенка второго полугодия жизни

Показатели Возраст, мес
7 8 9 10 11 12
Движения общие и руки Встает на четвереньки, постукивает игрушкой об игрушку Самостоятельно садится, ползает на четвереньках, долго играет Ходит при поддержке за обе руки, манипулирует с предметами (катает, бросает, достает и др.) Встает по опоре и ходит по опоре, вкладывает предметы один в другой Стоит самостоятельно без опоры, снимает и надевает кольца пирамидки Ходит самостоятельно
Доречевое развитие Активный лепет, на вопрос "где?" находит предмет Громко повторно произносит активные слоги, по просьбе взрослого делает "ладушки", "до свидания" Подражает слышимым слогам, которые имелись в его лепете, на вопрос "где?" находит нужный предмет из множества Подражает различным слогам взрослого, дает знакомый предмет по просьбе взрослого, знает названия частей тела Произносит первые лепетные слова Произносит 8— 10 слов. Выполняет элементарные требования взрослого
Навыки Пьет из чашки, которую держит взрослый Сам держит корочку хлеба Умеет пить из чашки, слегка придерживая руками Пьет из чашки сам Пьет из чашки сам Сам берет чашку и пьет, держит ложку

Ограничение жизнедеятельности у детей — это отклонение от нормы деятельности ребенка согласно его биологического возраста вследствие стойкого нарушения функционального состояния организма, которое ограничивает способность выполнять определенный комплекс интегрированной деятельности [6, 8].

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма, ограничивающие жизнедеятельность ребенка, выделяют 4 степени их выраженности: I степень — незначительные нарушения; II степень — умеренные нарушения; III степень — выраженные нарушения; IV степень — значительно выраженные нарушения.

Показатели нервно-психического развития ребенка второго полугодия жизни.

К основным категориям жизнедеятельности недоношенных детей первых трех лет жизни с неврологическими заболеваниями можно отнести: способность к самообслуживанию, способность к передвижению, способность к ориентации, способность к общению, способность контролировать свое поведение, способность к обучению.

Каждая из категорий жизнедеятельности имеет 3 степени выраженности ограничений и определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному возрасту ребенка. Специфика инвалидности у детей состоит в том, что ограничения жизнедеятельности возникают в период становления всех функций организма, в том числе высших психических функций, усвоения знаний и умений. Наиболее ответственным этапом становления психомоторных функций являются первые 2—3 года жизни ребенка [10, 11, 13].  

Таблица 3  Показатели нервно-психического развития детей второго года жизни

 
Возраст, Развите речи Умения Движения Навыки
мес понимаемая речь активная речь
13-15 Запас понимаемых слов быстро расширяется Словарный запас до 30 слов Ориентируется в двух контрастных величинах (большой и малый), воспроизводит ранее разученные действия (кормит куклу, нанизывает кольца на стержень) Ходит длительно, не присаживаясь, меняет положение (приседает, наклоняется, поворачивается, пятится) Сам ест ложкой густую пищу
16-18 Может назвать предмет по его существенному признаку Словарный запас до 30—40 слов, легко повторяет часто слышимые слова Ориентируется в 3—4 контрастных формах предметов (шар, куб, кирпичик, призма), отображает в игре отдельные наблюдаемые действия Перешагивает через препятствия приставным шагом Сам есть ложкой жидкую пищу
19-21 Понимает неслож ный рассказ по сюжетной картинке, отвечает на вопросы взрослого Появление фраз, двухсловных предложений Ориентируется в 3—4 кон трастных величинах предметов (типа кубов) с разницей 3 см, воспроизводит сюжетные постройки (гараж, ворота, дом) Может ходить по ог раниченной поверхности шириной 15— 20 см Снимает отдельные предметы одежды с небольшой помощью
     
22-24 Понимает рассказ без показа событий, бывших в его личном опыте Словарный запас до 200—300 слов, говорит трехсложными предложениями Может выбрать 3—4 контрастных цвета, названных взрослым, начало сюжетной игры Перешагивает через препятствия чередующимся шагом, бегает, поднимается по лестнице Надевает отдельные предметы (тапочки, шапку)

Таблица 4 Показатели нервно-психического развития детей третьего года жизни

Возраст, мес Активная речь Умения Движения Навыки
24-30 Говорит многословными предложениями (больше 3 слов), задает вопросы "куда?", "где?" По образцу соотносит 4 разных цвета, подбирает различные геометрические формы, игра носит сюжетный характер Перешагивает через палочку, веревку, поднятую на 20—30 см над полом, свободно поднимается и спускается по лестнице Одевается, но не застегивает пуговицы
30-36 Словарный запас до 800— 1000 слов, появление вопросов "когда?", "почему?" Называет основные геометрические фигуры, 4 основных цвета, производит сюжетные постройки (дом с забором, дорогой) Может ходить на носках, пятках, стоять на одной ноге, прыгать на месте и со ступеньки, долго сидеть на корточках Одевается самостоятельно, застегивает пуговицы, шнурки помогает завязывать взрослый, пользуется салфеткой по мере надобности

При определении состояния жизнедеятельности детей с патологией нервной системы необходима интегральная оценка, включающая комплексный анализ состояния нервной системы и всех заинтересованных функциональных систем организма, результатов клинико-функциональной диагностики, психологических особенностей ребенка [10]. Особенностью нарушений функций у детей раннего возраста является задержка психомоторного развития, речевых и языковых функций [6, 7, 11, 13]. Согласно оценке нервно-психического развития детей первых трех лет жизни, предложенной И. Н. Власовой и соавт. [3], к V группе здоровья (больные с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми пороками развития в состоянии декомпенсации, т. е. угрожаемые по инвалидности или инвалиды) принято относить детей, отстающих в психомоторном развитии на 4—5 эпикризных сроков (4—5 мес) на первом году жизни.

На втором году жизни значимой величиной является отставание психомоторного развития на 1 квартал и более, а на третьем году жизни — на 6 мес и более. Оценку нарушений функций и определение уровня нервно-психического развития у детей первых трех лет жизни можно проводить с помощью возрастных нормативов, предложенных И. Н. Власовой [3] (табл. 1—4). Нормативные таблицы дают возможность оценить задержку нервно-психического развития у детей с целью определения их социального, психического и физического функционирования, позволяют выявить нарушение психических, речевых, языковых, сенсорных и статодинамических функций у детей первых трех лет жизни с неврологическими заболеваниями в соответствии с их возрастной нормой [3, 11, 13]. 

ЛИТЕРАТУРА

1.Методические основы перехода от "международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности" к "международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья" для использования при установлении инвалидности у детей: Пособие для врачей / Балева JI. С., Лаврентьева Е. Б., Сипягина А. Е. и др. — М., 2002.

2.Недоношенные дети в детстве и отрочестве. (Медико-психосоциальное исследование) / Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Волгина С. Я. И др. — М., 2001.

3.Власова И. Н., Лыскова Т. Ф., Прощагина В. С., Сидельни-кова М. Н. Методы комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста: Учеб.-метод, пособие. — Н. Новгород, 1999.

4.Демьянова Т. Г., Григорьянц Л. Я., Авдеева Т. Г., Румянцева А. Г. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. — М., 2006.

5.Журба Л. Т., Тимонина О. В. Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития: Метод, рекомендации. — М., 2001.

6.Ограничение жизнедеятельности у детей вследствие висцеральных и метаболических нарушений: Пособие / Забо-лотных И. И., Николаева Н. В., Лобода Т. Б. и др. — СПб., 2001.

7.Заведенко Н. Н. Нарушение формирования устной и письменной речи у детей. Возможности их медикаментозной коррекции: Метод, пособие для врачей. — М., 2003.

8.Зелинская Д. И., Велыпищев Ю. Е. // Рос. вестн. перинат. и педиатр. — 1995. — Прил. лекций № 6. — С. 53.

9.Луковцева 3. В., Дементьева Г. М., Черноног И. Н. // Педиатрия. - 2002. - № 3. - С. 83-87.

10.Основы медико-социальной экспертизы / Осадчих А. И., Пузин С. Н., Лаврова Д. И. и др. — М., 2005.

11.Разумовский М. П., Швецова В. С. Ограничение жизнедеятельности у детей вследствие нарушения сенсорных и речевых функций: Пособие. — СПб., 2002.

12.Сенцова Т. Б., Хан Э. Р., Союнова О. Ю. // Педиатрия. — 1996. - № 5. - С. 12-16.

13.Яцык Г. В., Бомбардирова Е. П., Токовая Е. И. // Дет. доктор. - 2001. - № 3. - С. 8-10.

14.Alexander G. R., Slay М. // Ment. Retard. Dev. Disabil. Rev. - 2002. - Vol. 8, N 4. - P. 215-220.

15.Bracewel M., Marlov N. // Ment. Retard. Dev. Disabil. Rev. — 2002. - Vol. 8, N 4. - P. 241-248.

16.Callaghan L. A., Cartwringht D. W., O'Rourke P. et al. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. - 2003. - Vol. 88, N 2. -P. 94-97.

17.Peterson B. S., Vohr В., Kanne M. J. et al. // Pediartics. — 2002. - Vol. 110, N 6. - P. 223-226. 

Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (06.01.2013)
Просмотров: 13415 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 5.0/6
Всего комментариев: 1
1 astra71  
В развитии детей есть понятие - эпикризные сроки.
Это период времени, в течение которого у ребенка должны появиться те или иные навыки.
На первом году жизни один эпикризный срок - 1 месяц, на втором - три месяца, на третьем - полгода.
И мы смотрим по степени задержки появления ключевых навыков.

Отставание на один эпикризный срок может быть и у здорового ребенка после перенесенного острого заболевания, это временно.
Выраженной задержкой считается отставание на три и более эпикризных срока.
Например - ребенок должен начать ходить в один год.
Если он не начал этого делать в 1 год и девять месяцев - грубая задержка, и если нарушения стойкие - то можно подумать и об инвалидности.
То же самое и по психическим. Каждый навык имеет время своего нормального появления.
Отсутствие фразовой речи в 4 года - терпимо. В шесть - уже грубая задержка.
Ну и параллельно смотрим понимание речи, навыки и т.д.
У более старших детей - от диагноза. Умственная отсталость даже легкая, но с обучением в коррекционной школе - инвалидность определяем.
Перспективы установления инвалидности зависят от степени снижения интеллекта. Когнитивные нарушения легкие и умеренные - еще не инвалидность, а умственная отсталость легкая с обучением по 8 виду - уже да (инвалидность устанавливается).

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск