© К. О. Мохов
К ВОПРОСУ О ВЫЯВЛЕНИИ НАРУШЕНИЙ ПСИХОМОТОРНЫХ ФУНКЦИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва Проблемам недоношенности детей уделяется большое внимание как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Эти исследования необходимы для изучения особенностей показателей младенческой, детской и материнской смертности, мертворождаемости, заболеваемости этого контингента детей [2, 4].
На долю недоношенных детей приходится до 60% ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при срочных [2, 4]. Проведенные исследования показывают [4, 14, 15], что среди детей, рожденных на сроке беременности менее 26 нед, младенческая смертность повышалась на 52%, а при сроке беременности более 26 нед — на 21,1%. При массе тела при рождении менее 1000 г отмечается рост показателей смертности на 41,5%, при массе тела более 1000 г — на 20%. Критериями, определяющими недоношенность новорожденных, являются [13]: 1) гестационный возраст до 37 нед беременности; 2) антропометрические данные: масса тела при рождении менее 2500 г, рост менее 45 см.
В настоящее время используется классификация недоношенности по гестационному возрасту ребенка (цит. [4]): I степень — 35—37 нед беременности, II степень — 32—34 нед беременности, III степень — 29—31 нед беременности, IV степень — 28 нед и менее.
По массе тела ребенка при рождении выделяют 4 степени недоношенности: I степень — 2001—2500 г, II степень - 1501-2000 г, III степень - 1001 — 1500 г, IV степень — менее 1000 г.
Выделяют новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 1001 — 1500 г при рождении и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) — от 1000 г и ниже [2, 4].
Высокая заболеваемость и смертность недоношенных детей, различные по тяжести неврологические и соматические нарушения, приводящие к инвалидизации, обусловливают необходимость изучения этих проблем неонатологами, педиатрами, неврологами, организаторами здравоохранения и педагогами во всем мире [1, 2, 5, 12—15, 17].
У детей, родившихся недоношенными, на первом году жизни ведущими в структуре заболеваемости являются болезни нервной системы. Особенно высока частота поражения центральной нервной системы (ЦНС), в том числе внутрижелудочковых кровоизлияний. Поражения ЦНС являются одной из главных причин как летальности в неонатальном периоде, так и инвалидности в последующие годы [4]. Гипоксически-ишемические поражения мозга (очаги размягчения, перивентри-кулярная лейкомаляция, малые инфаркты) у недоношенных детей представляет собой одну из главных причин возникновения у них психоневрологических нарушений [4, 13].
Согласно оценке нервно-психического состояния доношенных и "условно" здоровых недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ с помощью шкалы CAT/ CLAMS — The Clinical Adaptive Test/Clinical Lingus-tic and Auditory Milestone по трем составляющим: моторному, познавательному и речевому развитию, выравнивание показателей развития детей происходит к 24 мес фактического возраста [4]. При этом выравнивание с доношенными сверстниками в моторном развитии происходят к 18—20 мес фактической жизни, в познавательной сфере — к 20 мес жизни, в речевом развитии — к 24 мес жизни и всегда соответствует скорригированному возрасту [4].
Отечественные исследователи [4, 7] рекомендуют оценивать нервно-психическое развитие недоношенных детей с помощью скорригированного возраста. Скорригированный возраст — это разница между фактическим возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации.
Многие зарубежные и отечественные авторы рекомендуют оценивать психическое развитие недоношенного ребенка с помощью скорректированного возраста (СВ) по формуле: СВ = (ПНВ + ГВ) — 40, где СВ представляет собой сумму постнатального возраста (ПНВ) и гестационного возраста (ГВ) в неделях за вычетом 40 нед (нормальная продолжительность беременности) [1, 4, 9, 15—17].
При сравнении скорректированного возраста и скорригированного возраста нетрудно установить, что математически эти два показателя равны. Хотя заметно, что расчет скорригированного возраста ведется легче.
Согласно нормативно-правовым документам, к основным видам нарушений функций организма, включая недоношенных детей первых трех лет жизни с неврологическими заболеваниями, относятся:
1)нарушение психических функций (восприятие, внимание, память, мышление, интеллект, эмоции, воля, сознание, поведение, психомоторные функции);
2)нарушения языковых и речевых функций (устная, вербальная и невербальная речь, голосообразование и пр.);
3)нарушения сенсорных функций (зрение, слух, обоняние, осязание, тактильная, болевая и другие виды чувствительности);
4)нарушение статодинамических функций (двигательные функции головы, туловища, конечностей, статика, координация движений).
Таблица 1
Показатели нервно-психического развития ребенка первых 6 мес жизни
|
Показатели |
Возраст, мес |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Зрительные ориентировочные реакции |
Кратковременно фиксирует взгляд на блестящем предмете (фонарик) и следит за ним |
Следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой |
Фиксирует взгляд на неподвижных предметах, находясь в любом положении |
Узнает мать |
Отличает чужих от близких |
Хорошо различает своих и чужих |
Слуховые ориентировочные реакции
Эмоции и социальное поведение |
Вздрагивает при резком звуке и мигает
Первая улыбка |
Прислушивается
Улыбается в ответ на речь взрослого |
Отчетливое слуховое сосредоточение
В ответ на речь взрослого — "комплекс оживления |
Поворачивает голову на звук
Громко смеется |
Различает тон, с которым к нему обращаются Более контактен с близкими и насторожен к чужим |
Различает тон, с которым к нему обращаются Более контактен с близкими и насторожен к чужим |
|
Движения общие и руки |
Попытка держать голову лежа на животе |
Хорошо держит голову< 1—2 мин в вертикальном положении |
Хорошо держит голову лежа на животе, есть упор ног, поворачивается на бок |
Опора на предплечья на животе, захват игрушки двумя руками |
Поворачивается со спины на живот, ползает на животе |
Переворачивается с живота на спину, перекладывает игрушку из руки в руку,опора на вытянутые руки на животе |
|
Доречевое развитие |
Крик, плач |
Начало гуления |
Гуление |
Длительно гулит |
Появляются согласные звуки |
Произносит слоги (начало лепета) |
Навыки |
Сосет из бутылочки, груди |
Сосет из бутылочки, груди |
Сосет из бутылочки, груди |
Сосет из бутылочки, груди |
Сосет из бутылочки, груди |
Берет пищу губами с ложки | Таблица 2
Показатели нервно-психического развития ребенка второго полугодия жизни
Показатели |
Возраст, мес |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Движения общие и руки |
Встает на четвереньки, постукивает игрушкой об игрушку |
Самостоятельно садится, ползает на четвереньках, долго играет |
Ходит при поддержке за обе руки, манипулирует с предметами (катает, бросает, достает и др.) |
Встает по опоре и ходит по опоре, вкладывает предметы один в другой |
Стоит самостоятельно без опоры, снимает и надевает кольца пирамидки |
Ходит самостоятельно |
Доречевое развитие |
Активный лепет, на вопрос "где?" находит предмет |
Громко повторно произносит активные слоги, по просьбе взрослого делает "ладушки", "до свидания" |
Подражает слышимым слогам, которые имелись в его лепете, на вопрос "где?" находит нужный предмет из множества |
Подражает различным слогам взрослого, дает знакомый предмет по просьбе взрослого, знает названия частей тела |
Произносит первые лепетные слова |
Произносит 8— 10 слов. Выполняет элементарные требования взрослого |
Навыки |
Пьет из чашки, которую держит взрослый |
Сам держит корочку хлеба |
Умеет пить из чашки, слегка придерживая руками |
Пьет из чашки сам |
Пьет из чашки сам | Сам берет чашку и пьет, держит ложку | Ограничение жизнедеятельности у детей — это отклонение от нормы деятельности ребенка согласно его биологического возраста вследствие стойкого нарушения функционального состояния организма, которое ограничивает способность выполнять определенный комплекс интегрированной деятельности [6, 8].
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма, ограничивающие жизнедеятельность ребенка, выделяют 4 степени их выраженности: I степень — незначительные нарушения; II степень — умеренные нарушения; III степень — выраженные нарушения; IV степень — значительно выраженные нарушения. Показатели нервно-психического развития ребенка второго полугодия жизни. К основным категориям жизнедеятельности недоношенных детей первых трех лет жизни с неврологическими заболеваниями можно отнести: способность к самообслуживанию, способность к передвижению, способность к ориентации, способность к общению, способность контролировать свое поведение, способность к обучению. Каждая из категорий жизнедеятельности имеет 3 степени выраженности ограничений и определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному возрасту ребенка.
Специфика инвалидности у детей состоит в том, что ограничения жизнедеятельности возникают в период становления всех функций организма, в том числе высших психических функций, усвоения знаний и умений. Наиболее ответственным этапом становления психомоторных функций являются первые 2—3 года жизни ребенка [10, 11, 13].
Таблица 3
Показатели нервно-психического развития детей второго года жизни
| | |
Возраст, |
Развите речи |
Умения |
Движения |
Навыки |
мес |
понимаемая речь |
активная речь |
13-15 |
Запас понимаемых слов быстро расширяется |
Словарный запас до 30 слов |
Ориентируется в двух контрастных величинах (большой и малый), воспроизводит ранее разученные действия (кормит куклу, нанизывает кольца на стержень) |
Ходит длительно, не присаживаясь, меняет положение (приседает, наклоняется, поворачивается, пятится) |
Сам ест ложкой густую пищу |
16-18 |
Может назвать предмет по его существенному признаку |
Словарный запас до 30—40 слов, легко повторяет часто слышимые слова |
Ориентируется в 3—4 контрастных формах предметов (шар, куб, кирпичик, призма), отображает в игре отдельные наблюдаемые действия |
Перешагивает через препятствия приставным шагом |
Сам есть ложкой жидкую пищу |
19-21 |
Понимает неслож
ный рассказ по сюжетной картинке, отвечает на вопросы взрослого
|
Появление фраз,
двухсловных предложений
|
Ориентируется в 3—4 кон
трастных величинах предметов (типа кубов) с разницей 3 см, воспроизводит сюжетные постройки (гараж, ворота, дом)
|
Может ходить по ог
раниченной поверхности шириной 15— 20 см
|
Снимает отдельные
предметы одежды с небольшой помощью
|
| | | | | |
22-24 |
Понимает рассказ без показа событий, бывших в его личном опыте |
Словарный запас до 200—300 слов, говорит трехсложными предложениями |
Может выбрать 3—4 контрастных цвета, названных взрослым, начало сюжетной игры |
Перешагивает через препятствия чередующимся шагом, бегает, поднимается по лестнице | Надевает отдельные предметы (тапочки, шапку) | Таблица 4
Показатели нервно-психического развития детей третьего года жизни
Возраст, мес |
Активная речь |
Умения |
Движения |
Навыки |
24-30 |
Говорит многословными предложениями (больше 3 слов), задает вопросы "куда?", "где?" |
По образцу соотносит 4 разных цвета, подбирает различные геометрические формы, игра носит сюжетный характер |
Перешагивает через палочку, веревку, поднятую на 20—30 см над полом, свободно поднимается и спускается по лестнице |
Одевается, но не застегивает пуговицы |
30-36 |
Словарный запас до 800— 1000 слов, появление вопросов "когда?", "почему?" |
Называет основные геометрические фигуры, 4 основных цвета, производит сюжетные постройки (дом с забором, дорогой) |
Может ходить на носках, пятках, стоять на одной ноге, прыгать на месте и со ступеньки, долго сидеть на корточках |
Одевается самостоятельно, застегивает пуговицы, шнурки помогает завязывать взрослый, пользуется салфеткой по мере надобности |
При определении состояния жизнедеятельности детей с патологией нервной системы необходима интегральная оценка, включающая комплексный анализ состояния нервной системы и всех заинтересованных функциональных систем организма, результатов клинико-функциональной диагностики, психологических особенностей ребенка [10].
Особенностью нарушений функций у детей раннего возраста является задержка психомоторного развития, речевых и языковых функций [6, 7, 11, 13].
Согласно оценке нервно-психического развития детей первых трех лет жизни, предложенной И. Н. Власовой и соавт. [3], к V группе здоровья (больные с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми пороками развития в состоянии декомпенсации, т. е. угрожаемые по инвалидности или инвалиды) принято относить детей, отстающих в психомоторном развитии на 4—5 эпикризных сроков (4—5 мес) на первом году жизни. На втором году жизни значимой величиной является отставание психомоторного развития на 1 квартал и более, а на третьем году жизни — на 6 мес и более.
Оценку нарушений функций и определение уровня нервно-психического развития у детей первых трех лет жизни можно проводить с помощью возрастных нормативов, предложенных И. Н. Власовой [3] (табл. 1—4). Нормативные таблицы дают возможность оценить задержку нервно-психического развития у детей с целью определения их социального, психического и физического функционирования, позволяют выявить нарушение психических, речевых, языковых, сенсорных и статодинамических функций у детей первых трех лет жизни с неврологическими заболеваниями в соответствии с их возрастной нормой [3, 11, 13]. ЛИТЕРАТУРА
1.Методические основы перехода от "международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности" к "международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья" для использования при установлении инвалидности у детей: Пособие для врачей / Балева JI. С., Лаврентьева Е. Б., Сипягина А. Е. и др. — М., 2002.
2.Недоношенные дети в детстве и отрочестве. (Медико-психосоциальное исследование) / Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Волгина С. Я. И др. — М., 2001.
3.Власова И. Н., Лыскова Т. Ф., Прощагина В. С., Сидельни-кова М. Н. Методы комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста: Учеб.-метод, пособие. — Н. Новгород, 1999.
4.Демьянова Т. Г., Григорьянц Л. Я., Авдеева Т. Г., Румянцева А. Г. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. — М., 2006.
5.Журба Л. Т., Тимонина О. В. Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития: Метод, рекомендации. — М., 2001.
6.Ограничение жизнедеятельности у детей вследствие висцеральных и метаболических нарушений: Пособие / Забо-лотных И. И., Николаева Н. В., Лобода Т. Б. и др. — СПб., 2001.
7.Заведенко Н. Н. Нарушение формирования устной и письменной речи у детей. Возможности их медикаментозной коррекции: Метод, пособие для врачей. — М., 2003.
8.Зелинская Д. И., Велыпищев Ю. Е. // Рос. вестн. перинат. и педиатр. — 1995. — Прил. лекций № 6. — С. 53.
9.Луковцева 3. В., Дементьева Г. М., Черноног И. Н. // Педиатрия. - 2002. - № 3. - С. 83-87.
10.Основы медико-социальной экспертизы / Осадчих А. И., Пузин С. Н., Лаврова Д. И. и др. — М., 2005.
11.Разумовский М. П., Швецова В. С. Ограничение жизнедеятельности у детей вследствие нарушения сенсорных и речевых функций: Пособие. — СПб., 2002.
12.Сенцова Т. Б., Хан Э. Р., Союнова О. Ю. // Педиатрия. — 1996. - № 5. - С. 12-16.
13.Яцык Г. В., Бомбардирова Е. П., Токовая Е. И. // Дет. доктор. - 2001. - № 3. - С. 8-10.
14.Alexander G. R., Slay М. // Ment. Retard. Dev. Disabil. Rev. - 2002. - Vol. 8, N 4. - P. 215-220.
15.Bracewel M., Marlov N. // Ment. Retard. Dev. Disabil. Rev. — 2002. - Vol. 8, N 4. - P. 241-248.
16.Callaghan L. A., Cartwringht D. W., O'Rourke P. et al. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. - 2003. - Vol. 88, N 2. -P. 94-97. 17.Peterson B. S., Vohr В., Kanne M. J. et al. // Pediartics. — 2002. - Vol. 110, N 6. - P. 223-226. |