Воскресенье, 25.08.2019, 19:34
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [4]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [281]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]
Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 35
Гостей: 35
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Сотрудникам службы МСЭ

Определение остроты зрения у детей для МСЭ
Л. А. Кожушко, М. И. Разумовский

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА В ЦЕЛЯХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ФГУ "Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Одной из главных особенностей детей раннего возраста является наглядно-чувственная способность определения пространства, времени, движения, цвета, окружающей действительности и других явлений.
В этот период происходит развитие психологии восприятия, ориентированного на познание принципов, закономерностей и свойства чувствительного отражения материальной действительности в процессе непосредственного взаимодействия ребенка с окружающей средой.
В связи с этим зрительные функции у ребенка развиваются постепенно, вместе с ростом и развитием его глаза и мозга, следовательно, для каждого возрастного периода развития ребенка требуются адекватные возрасту методики оценки зрительной функции, которые необходимо использовать при проведении медико-социальной экспертизы.

О наличии зрения у ребенка первых дней жизни судят по исследованию зрачковых реакций на свет. Оценку зрительных возможностей новорожденного проводят по наличию или отсутствию у него поведенческих двигательных реакций в ответ на световой раздражитель.
К их числу относят: защитное смыкание век и отклонение глаз кверху, феномен Пейпера, рефлекторный поворот головы ребенка и глаз к источнику света, кратковременное слежение глазом за медленным перемещением источника света.
С 2 мес оценивается устойчивая центральная фиксация двумя глазами, с 4 мес — направленный взгляд на предъявляемый предмет, с 6 мес — реакция на узнавание близких лиц и знакомых фигур, с года — координация движений глаза и рук.
Е. И. Ковалевский отмечает, что у детей грудного возраста о наличии зрения можно судить по появлению натурального пищевого рефлекса — активной реакции на грудь матери. С 2 мес, когда у ребенка появляются элементы форменного зрения, с помощью изучения его реакции на предъявление предметов разной величины и формы можно ориентировочно определить остроту зрения.
Так, Э. С. Аветисов и соавт. предлагают для этих целей у детей 2—5 мес использовать красный шарик диаметром от 4 см до 0,7 мм, подвешенный на нитке на фоне окна. Ребенка на руках у матери приближают к шарику и отмечают расстояние, с которого он начинает за ним следить. Затем по специальной таблице рассчитывают остроту зрения.

В ясельном возрасте (от 1 года до 3 лет), когда у ребенка развивается концепция пространства и он уже умеет координировать движения конечностей, Э. С. Аветисов и соавт. для исследования остроты зрения предлагают использовать следующую методику: ребенка с повязкой на одном глазу вводят в светлую комнату, где начерчены концентрические круги на расстоянии 1 м друг от друга. На дуге с отметкой 5 находится белый шарик диаметром 4 см, ребенку показывают аналогичный шарик и предлагают найти взглядом и принести лежащий на полу шарик. При низком зрении шарик перемещают на другие дуги от пятой до первой. Остроту зрения рассчитывают по специальной таблице. Л. Хювяринен у детей в этом возрасте определяет остроту зрения с помощью разработанных ею тестов: предъявления специальных картинок (Леатестов), трехмерной головоломки, игральных карт Лea и карточек низкоконтрастного домино. Все они имеют вид черно-белых картинок, которые размещены по одной на отдельных картонках, так называемые карты, либо по две — домино и более
— головоломка. Д. Тейлор и К. Зойт в качестве тестов предлагают предъявлять оптотипы Снеллена.

Однако все методы исследования остроты зрения, основанные на оценке поведения ребенка, являются субъективными и позволяют получить только ориентировочные показатели. Кроме того, тесты, предложенные Э. С. Аветисовым, Л. Хювяринен и другими учеными, позволяющие судить о форменном зрении, как показали наши исследования, применимы в большинстве случаев у детей с остротой зрения выше 0,1.

Количественно оценить остроту зрения у детей ясельного возраста можно с помощью методов нистагмометрии и исследования зрительных вызванных потенциалов. Метод нистагмометрии основан на появлении непроизвольного оптокинетического нистагма при рассмотрении движущихся объектов.
Метод зрительных вызванных потенциалов использует структурированные символы для оценки ответов коры головного мозга. Несмотря на то, что объективные методы исследования позволяют получить наиболее точные показатели скорости созревания зрительных функций и, следовательно, дают точные значения остроты зрения, их применение требует наличия специального оборудования и обученных этим методам кадров.
Оценить поле зрения у детей этого возраста, по данным большинства исследователей, можно только ориентировочно по реакции слежения за движущимися предметами и на основании их ориентации в пространстве.

У детей дошкольного возраста (с 4 до 7 лет) остроту зрения исследуют в соответствии с методическими указаниями "О единообразии при исследовании остроты зрения". Для этих целей используют стандартизированные таблицы Снеллена, Сивцева, Орловой, Монуайе, Егоровой, Коскина, Бойко и др., содержащие несколько рядов оптотипов.
В них в качестве физиологического принят угол зрения, равный 1 мин, а острота зрения рассчитывается по формуле Снеллена.

Н. А. Пучковская и И. В. Крюкова для оценки остроты зрения предложили показывать ребенку куб, на грань которого нанесены 3 знака — квадрат, круг и треугольник, при этом в руках у него находятся карточки с изображением этих же фигур и во время исследования ребенок может, не называя фигуры, показывать эти карточки.
Наибольшее распространение в настоящее время получили проекторы испытательных знаков ПЗ-1, ПЗ-01 и др. Они более удобны в работе офтальмолога, так как снабжены дистанционным пультом, что упрощает процесс обследования, позволяет при необходимости демонстрировать знаки отдельными строчками, вращать тест-объект и плавно изменять его размеры.

Однако их можно использовать, как и большинство перечисленных методик, только для обследования детей с остротой зрения выше 0,1—0,3, в то время как у детей с более тяжелыми нарушениями наиболее приемлемы оптотипы Поляка, состоящие из 6 кольцевых и 6 трехлинейных знаков, которые предъявляют с разных расстояний. Ориентировочно об остроте зрения у детей в этом возрасте можно судить по величине и виду клинической рефракции, исследованной с помощью скиаскопии и рефрактометрии.

Для объективного исследования остроты зрения применяют методы нистагмометрии и зрительных вызванных потенциалов. При отсутствии форменного зрения у ребенка исследуют реакции зрачка на свет и определяют светоощущение с помощью офтальмоскопа.

Поле зрения у детей в возрасте от 4 до 7 лет определяют ориентировочно по контрольному методу Дондерса. Метод основан на примерном сравнении полей зрения врача, проводящего исследование, и больного. Необходимое условие — нормальное поле зрение врача. При этом необходимо учитывать, что в норме границы у детей на 10° уже, чем у взрослых. Для выявления гемианопсий и центральных скотом также используют ориентировочные методы исследования: пробу с карандашом и тест Амслера соответственно.

Исследовать поле зрения методами периметрии и кампиметрии в этом возрасте еще затруднительно, так как при их проведении требуются длительное общее внимание, зрительное сосредоточение и понимание тонкостей техники исследования, которые развиваются у большинства детей только к школьному возрасту. По этой же причине затруднительно исследовать у детей этого возраста зрительную работоспособность и электрофизиологические показатели.

Многие ученые оценивают зрительную работоспособность путем исследования процесса развития зрительного утомления.
Для этих целей наиболее часто используют корректурные тесты, основу которых составляет методика Вестона. Суть данной методики заключается в опознании колец Ландольта с определенным направлением разрыва.
В качестве выборки другими учеными предложены лист цифр с различной контрастностью и при различном освещении (Будмен), буквы из ряда других букв, передвигающиеся по таблице в течение 1 ч, разноцветные шарики, которые необходимо сортировать и нанизывать на нитку, буквы в перевернутом тексте, которые необходимо вычеркивать в течение 25 мин.

Т. Н. Никитина модифицировала тест Вестона специально для детей дошкольного возраста, заменив оптотипы теста на хорошо знакомые детям картинки из таблицы Орловой.
В процессе корректурных проб оценивают продуктивность зрительной работы во времени. Однако недостатком этих тестов является то, что снижение зрительной работоспособности может наблюдаться как при нарастании утомления, так и при пониженном внимании обследуемого, кроме того, при их выполнении не учитывается острота зрения, работа аккомодации, конвергенции и состояние некоторых других важных функций глаза.

У некоторых детей этого возраста (в зависимости от типа нервной системы и темпов ее развития) многим исследователям удалось определить такие электрофизиологические показатели, как порог электрической чувствительности (ЭЧ) и лабильность, позволяющие судить о состоянии проводящей зрительной системы глаза, а также биоэлектрическую активность глаза, определяемую методом электроокулографии.

Необходимо отметить, что процессы исследования ЭЧ и лабильности требуют от ребенка словесных ответов и поэтому их оценка также является субъективной.

Для исследования остроты зрения у детей старше 7 лет в стандартизированных условиях используют те же методы, что и у взрослых: таблицы с оптотипами, проекторы испытательных знаков, а также при необходимости нистагмометрию, исследование ретинальной остроты зрения и метод зрительных вызванных потенциалов.
Для измерения рефракции у детей школьного возраста, кроме скиаскопии, используют такие методы, как рефрактометрия и офтальмометрия. Исследование полей зрения проводят методами периметрии (кинетической и статической) и кампиметрии.

Для оценки зрительной работоспособности у детей старше 7 лет используют большое количество методик: эргографию, аккомодометрию, профтестирование, электрофизиологические методы исследования.
Однако, несмотря на высокую информативность данных методик, большинство из них неприемлемы для исследования в условиях бюро МСЭ, так как они требуют больших затрат времени и наличия дорогостоящего оборудования.

Как показали наши исследования, наиболее достоверным и простым в использовании методом, который в целом отражает закономерности, происходящие при развитии зрительного утомления, является исследование методом аккомодометрии на серийном приборе АКА-01.
Этот прибор малогабаритный, а длительность исследования, включая зрительную нагрузку, составляет не более 10—20 мин.

С достаточно высокой точностью у детей в этом возрасте можно оценить такие электрофизиологические показатели, как порог ЭЧ, лабильность, состояние биоэлектрической активности глаза, а с 12 лет и критическую частоту слияния мельканий.
Исследования данных показателей у детей, так же как и у взрослых, проводятся по стандартным методикам.

Таким образом, результаты анализа литературы и собственных исследований показали, что у детей до 3 лет при проведении медико-социальной экспертизы можно использовать только качественную оценку состояния зрительных функций, основанную на изучении поведения ребенка в ответ на предъявляемые тесты.
В связи с этим не представляется возможным достоверно оценить степень нарушения зрительных функций, а следовательно, и тяжесть ограничения категорий жизнедеятельности.

У детей в возрасте от 4 до 7 лет с достаточной точностью можно оценить только остроту зрения. О состоянии поля зрения можно судить ориентировочно: в норме оно или сужено. О состоянии зрительной работоспособности судят по развитию зрительного утомления в процессе корректурных проб. На основании электрофизиологических показателей можно ориентировочно оценить порог ЭЧ, лабильность и биоэлектрическую активность глаза.

У детей в возрасте от 8 до 12 лет с достаточно высокой достоверностью можно определить остроту зрения, периферические границы, зрительную работоспособность, ЭЧ, лабильность и биоэлектрическую активность глаза.
Начиная с 12 лет при нормальном развитии ребенка можно определить количественно основные характеристики зрительной функции: остроту зрения, поле зрения, а также все офтальмоэргонометрические и электрофизиологические характеристики и, следовательно, дифференцировать 4 степени тяжести нарушения зрительной функции.

Источник: журнал "Медико-социальная экспертиза и реабилитация", № 3, 2008.
Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (05.11.2012)
Просмотров: 9011 | Рейтинг: 5.0/5
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск