К ВОПРОСУ О СОБЛЮДЕНИИ ПОРЯДКА НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Основные недостатки в оформлении Направлений на МСЭ по форме 088/у-06.
О. В. Ушакова
ФКУ «Главное бюро МСЭ но Волгоградской области», Волгоград
Ключевые слова: порядок направления на медико-социальную экспертизу, административный регламент, государственная услуга.
Резюме: В условиях регламентированных административных процедур для качественного предоставления государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы существенно повышается значимость вопросов конструктивного взаимодействия органов медико-социальной экспертизы и органов здравоохранения.
Как известно, порядок направления граждан на медико-социальную экспертизу регламентирован «Правилами признания лица инвалидом», утвержденными Постановлением правительства РФ от 20.02.2006 года №95 (далее - Правила). Наиболее значимыми для взаимодействия учреждений медико-социальной экспертизы и органов здравоохранения, являются и, должны строго соблюдаться в условиях исполнения Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.04.2011 года №295н (далее - Административный регламент), следующие положения Правил:
● пункт 16, определяющий обязанность организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, направлять граждан на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Теперь данное положение закреплено и в пункте 24в Административного регламента.
При этом в форме 088/у-06 указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты реабилитационных мероприятий (прим. — форма 088/у-06 утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2007 года №77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь»):
● пункт 18, определяющий ответственность организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, органов, осуществляющих пенсионное обеспечение, а также органов социальной защиты населения за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу в порядке, установленном законодательством РФ.
● пункт 19, определяющий в случае отказа организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, а также органом социальной защиты, в направлении на медико-социальную экспертизу, выдачу справки, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно.
В частности, учреждения здравоохранения не практиковали выдачу данного документа, мотивируя как отсутствием утвержденной формы, так и предположениями о конфликтном развитии ситуации в их отношении в случае, если учреждением медико-социальной экспертизы будет установлена инвалидность при самостоятельном обращении гражданина с данным документом. В настоящее время справка об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу, выданная организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения) в соответствии с пунктом 24в Административного регламента входит в перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуга как официальный документ. Здесь рассмотренные пункты Правил также стыкуются с пунктами 28 и 30 Административного регламента, определяющими основания для отказа в приеме документов и переноса сроков проведения медико-социальной экспертизы: предоставление получателем государственной услуги неполного пакета документов или предоставление документов, оформленных с нарушением требований законодательства. Срок проведения медико-социальной экспертизы при данных условиях переносится до предоставления всех необходимых документов (пункт 12 Административного регламента: если заявление подано без необходимых документов, то эти документа должны быть предоставлены получателем государственной услуги (его законным представителем) в течение 10 календарных дней с момента подачи заявления).
Следует учесть, что пунктом 10 Административного регламента впервые установлен максимальный срок предоставления государственной услуги с учетом времени, необходимого для составления программы дополнительного обследования и ее выполнения, который не может превышать 30 календарных дней с даты подачн заявления получателем государственной услуги. Следует отметить, что нарушение срока проведения освидетельствования получателей государственной услуги и порядка разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) отнесено к административным правонарушениям в части законодательства о социальной защите инвалидов и находится па особом контроле Генеральной прокуратуры РФ и ФМБА России.
Таким образом, Административный регламент предусматривает четкое исполнение административных процедур, существенно повышает требования к качеству оформления медицинской формы 088/у-06, особенно, в части достоверности и полноты сведений о проведенных необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятиях. Следует подчеркнуть, что, несмотря на отсутствие инструкции по заполнению медицинской формы 088/у—06, все ее пункты не должны быть оставлены без внимания. Указанная форма должна содержать полную информацию о нарушениях здоровья направляемого лица, подтвержденную клиническими, диагностическими и инструментальными методами обследования, а также отражать клинический и реабилитационный прогноз. По сути и в широком понимании установление инвалидности специалистами бюро медико-социальной экспертизы проводится не по результатам оценки совокупности изложенных диагнозов, которых может быть множество, а по результатам комплексной оценки состояния организма как вследствие заболевания (либо последствий травмы, либо дефекта), которое прежде всего вызывает стойкое нарушение функций и ограничение жизнедеятельности, так и по сопутствующей патологии. При этом анализируются как клинико-функциональные, так и социально-бытовые, профессионально-трудовые и психологические данные освидетельствуемого лица.
Не указание какого-либо нарушения здоровья, расхождение объективных данных с данными инструментальных методов обследования, неверное или неполное указание диагнозов основного и сопутствующего заболеваний, не указание осложнений и степени их тяжести может существенно затруднить предоставление государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы, вызвать нуждаемость в составлении программы дополнительного обследования, что повышает риск нарушения 30-ти дневного срока предоставления государственной услуги.
Для обеспечения эффективной деятельности бюро медико-социальной экспертизы и экспертных составов в условиях исполнения Административного регламента ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Волгоградской области» проведено аналитическое исследование медико-экспертной документации лиц, непризнанных инвалидами, а также совместные совещания с органами здравоохранения, органами социальной защиты, пенсионирующими организациями по вопросам соблюдения порядка направления на медико-социальную экспертизу. В контексте полученных результатов проведенного аналитического исследования выявились наиболее актуальные вопросы соблюдения порядка направления и обоснованности направления на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности.
Согласно статистических данных по результатам освидетельствований в 32 бюро медико-социальной экспертизы в 2011 году в Волгоградской области из общего числа получателей государственной услуги, впервые направленных на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности с медицинской формой 088/у—06, не признано инвалидами — 3327 человек (около 20%), что по числу сравнимо в совокупности почти с годовым нормативом числа освидетельствований двух бюро медико-социальной экспертизы. Среди трудоспособного населения число непризнанных инвалидами при первичных освидетельствованиях составило 2004 человека (около 20% случаев по соответствующему населению). Среди детского населения по результатам первичных освидетельствований в трех бюро медико-социальной экспертизы для освидетельствования лиц в возрасте до 18 лет в 2011 году в Волгоградской области было не признано инвалидами 303 ребенка, в бюро для освидетельствования больных туберкулезом — 1 ребенок, в бюро для освидетельствования лице психическими расстройствами - 2 ребенка (следовательно, общее число составило 306 детей или около 30% от числа впервые направленных на медико-социальную экспертизу детей для установления категории «ребенок-инвалид»).
По нозологическим формам у лиц из числа взрослого населения преобладали болезни системы кровообращения (ИБС, гипертоническая болезнь, ЦВБ), имевшие место в вариациях по бюро медико-социальной экспертизы от 25 до 70 % случаев не установления инвалидности, болезни костно-мышечной системы (остеохондроз, ДОА, сколиоз), травмы позвоночника и конечностей (преимущественно консолидированные переломы) без нарушения или с незначительными нарушениями функций, в совокупности, имевшие место в 30 % случаев не установления инвалидности.
Среди детского населения по классам болезней заболевания внутренних органов, обусловленные врожденными аномалиями развития (врожденные пороки сердца, почек), при которых при первичном освидетельствовании не была установлена инвалидность, приходится около 30% случаев, а на аномалии лицевого черепа, патологию позвоночника и конечностей, в целом, около 25 % случаев.
Что касается случаев направления граждан на медико-социальную экспертизу с листками нетрудоспособности, то доля таких лиц, не признанных инвалидами, в 2011 году в Волгоградской области составляла в вариациях по бюро медико-социальной экспертизы от 5 до 60% от числа направленных с листками нетрудоспособности.
По нозологическим формам преобладали последствия травм опорно-двигательного аппарата (консолидированные переломы конечностей, позвоночника), последствия черепно-мозговых травм, ДОА суставов, остеохондроз позвоночника, ИБС.
В ряде случаев на освидетельствование направлялись лица с продолжающимися сроками консолидации переломов, на этапе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий до формирования стойких нарушений функций организма. Особенно обращало внимание направление на медико - социальную экспертизу в связи с требованиями лиц с полностью выдержанными сроками временной нетрудоспособности при консолидированных переломах конечностей и позвоночника, без или с незначительными нарушениями стато-динамических функций. Основной мотивацией тex и других направлений в конце 2011 года являлась ссылка на вступление в действие Федерального закона от 21.11.2011 года №323-Ф3 «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» и, в частности, его положений о том, что при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты
начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается.
А при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу.
Следует отметить, что ранее Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.06.2011 года № 624н был утвержден Порядок выдачи листка нетрудоспособности, в пункте 27 которого имелись положения о направлении граждан на медико-социальную экспертизу, имеющих стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, нуждающихся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:
очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала;
благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза-свыше 12 месяцев);
необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.
К сожалению, в ряде медицинских учреждений, обслуживающих как взрослое, так и детское население региона, сформировалось мнение, что предпочтительнее оформить направление на медико-социальную экспертизу при любых обстоятельствах, особенно гражданам, имеющим конфликтный настрой. Очевидно, что в таких случаях при не установлении инвалидности весь груз ответственности и последующие разбирательства вплоть до судебных ложатся на учреждение медико-социальной экспертизы.
Далее представлены основные дефекты оформления медицинской формы 080/у—06, выявленные при направлении на медико-социальную экспертизу граждан, что потребовало дополнительного времени на доработку документов:
1. Не заполнены все необходимые пункты формы 088/у-06 (например, дата выдачи направления, паспортные данные законного представителя (при наличии), цель направления), допускалось заклеивание бумагой или исправления (корректором, ручкой и т.п.) записей специалистов, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, диагнозов, без надлежащего оформления исправлений, не расшифровывались фамилии членов врачебной комиссии, отсутствовала печать организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или проставлена печать тина «для больничных листов», для «документов». Между тем это имеет существенное значение при рассмотрении специалистами медико-социальной экспертизы вопроса об основаниях для отказа в приеме документов, оформленных с нарушениями требований, и принятии решения о переносе срока проведения медико-социальной экспертизы, что сразу же поднимает вопрос о соблюдении 30-ти дневного срока предоставления государственной услуги в соответствии с Административным регламентом.
2. Недостаточно оформлены пункты 9-13 формы 088/у—06 (сведения о профессиональном статусе и маршруте), хотя эти данные собираются и указываются со слов или из производственной характеристики направляемого на освидетельствование лица, занятого трудовой деятельностью.
3. В ряде случаев в пункте 19 формы 088/у-06 (история заболевания...) анамнез заболевания и жизни был собран недостаточно или отсутствовал, не указывался характер течения основного и сопутствующих заболеваний (частота обострений, гипертонических и ликвородинамических кризов, эпилептических припадков, а также степень их тяжести), отсутствовали данные о проведенных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятиях, оценка их эффективности. Последнее относится и к пункту 22 формы 088/-06 (результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с ИПР). Следует заметить, что в пояснениях к пункту подробно отражены требования об указании необходимой информации о проведенных мероприятиях, сроках их предоставления, восстановленных или компенсированных функциях организма, либо отметки, что положительные результаты отсутствуют. Это важно, поскольку данные сведения принимаются специалистами бюро медико-социальной экспертизы во внимание в ходе переосвидетельствования инвалида при оценке эффективности индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) и вынесении заключения о ее выполнении.
4. В ряде случаев отсутствовала оценка психофизиологической выносливости и эмоциональной устойчивости в пунктах 26,27 формы 088/—06.
5. В пункт 32 формы 088/у-06 (цель направления на медико-социальную экспертизу) вносились записи «на консультацию», «по требованию больного», «нуждается в длительном дорогостоящем лечении», хотя пункт содержит достаточные пояснения для указания конкретной цели. К сожалению, данный пункг практически не использовался организациями, оказывающими лечебнопрофилактическую помощь, для внесения заключения о невозможности явки гражданина в бюро но состоянию здоровья, в соответствии с которым медико-социальная экспертиза может быть проведена на дому, в стационаре или заочно по решению бюро. А ведь это также существенный момент при направлении на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности, поскольку наличия данного заключения требуют пункт 23 Правил и пункт 48 Административного регламента. Зачастую, на свободном поле медицинской формы 088/у—06 перед паспортными данными направляемого гражданина в случае нуждаемости всего лишь указывалась запись «на дому».
6. Не оформлен или формально оформлен пункт 33 формы 088/у-06 (рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации), хотя требования по заполнению данного пункта содержатся в подстрочных пояснениях к нему. Эта информация должна содержаться в обязательном порядке, так как в соответствии с пунктом 7 Порядка разработки ИПР инвалида (ребенка-инвалида), утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.08.2008 года №379н, она используется специалистами бюро медико-социальной экспертизы на этапе формирования ИПР инвалида (ребенка-инвалида).
7. Имели место в пунктах 19, 22, 23, 24 медицинской формы 088/у—06 (сведения об истории заболевания, результатах реабилитационных мероприятий, состоянии направляемого лица, результатах дополнительных методов обследования) ссылки типа «см. приложения». В ряде случаев «приложениями» являлись незаверенные надлежащим способом данные осмотра врачами или их ксерокопии, ксерокопии выписных эпикризов, консультативных заключений, данных лабораторных и иных методов обследования. При направлении лиц с туберкулезом имели место «приложения» в виде отдельного листа с проставленными штампиками врачей с отметками тана «здоров», «годен», как при медосмотре, без описания состояния направляемого лица, что не позволяет специалистам медикосоциальной экспертизы провести клинико-функциональную оценку состояния организма, к примеру, при заочном освидетельствовании, либо решении ряда экспертных вопросов и, соответственно, требует составления программы дополнительного обследования.
Наряду с изложенным при проведении анализа медико-экспертных документов лиц, не признанных инвалидами, выявились следующие тенденции и ситуации, требующие проведения с учреждениями здравоохранения совместной дополнительной работы:
1. Имеет место направление на медико-социальную экспертизу при первичном выявлении патологии опорно-двигательного аппарата только по результатам рентгенографии (к примеру, при остром гематогенном остеомиелите, деформирующий остеоартроз (ДОА) суставов для решения вопросов эндопротезирования по записи в единственном консультативном листе внештатного специалиста - ортопеда типа «для тотального эндопротезировання коленных суставов но программе ИПР»), патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почек только по УЗИ брюшной полости, через 2-3 недели после оперативного лечения онкологической патологии (причем преимущественно после успешного лечения на ранних стадиях выявления), только по факту установления врожденной патологии (в том числе врожденная односторонняя глухота или слепота без других нарушений), эпилепсии, болезни Дауна, а также детей с мотивацией нуждаемости в дорогостоящем лечении (особенно при нуждаемости в высокотехнологичном лечении патологии сердечно-сосудистой системы).
2. Имеет место направление на медико-социальную экспертизу при ранних сроках от начала реабилитационных мероприятии впервые выявленной патологии (есть даже случаи после 2-х недель от момента установления диагноза) при острых нарушениях мозгового кровообращения (OНMK), ДОА суставов, туберкулезе у взрослых, у детей с увенильным ревматоизным артритом (ЮРА), с бронхиальной астмой, эпилепсией, сахарным диабетом, часто только на основании записей в единственной выписке о стационарном обследовании и лечении типа «направить на МСЭ», «оформление документов на МСЭ».
3. В ряде случаев форма 088/у-06 направляется без указания статусов необходимых специалистов (невролога, окулиста и т.д.) и результатов инструментальных методов обследования. Иногда это объяснялось отсутствием постоянного специалиста в штате учреждения здравоохранения или отсутствием возможностей предоставить бесплатные консультации необходимых специалистов, высокой стоимостью инструментальных методов обследования, удаленностью высокотехнологической диагностической базы от жителей сельских районов, очередностью на обследование к внештатным специалистам. В основном отсутствовали: при патологии сердечно-сосудистой системы - динамика артериального давления (АД), ЭхоКГ, ЭКГ, результаты нагрузочных проб, холтеровского мониторирования, реовазография (РВГ), УЗИ сосудов; электроэнцефалография (ЭЭГ) и заключение эпилептолога при эпилепсии; при бронхиальной астме - рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), диагностические пробы (в особенности у первично направленных граждан), заключение пульмонолога; рентгенография суставов при ДОА; динамическое заключение онкологического диспансера или данные гистологии при онкологической патологии; при глазной патологии - электро-физиологическое обследование, нистагмовизиометрии (причем в случаях сомнительности нарушений зрения); в ряде случаев отсутствовали документально подтвержденные кризовые и пароксизмальные состояния. Все перечисленное требовало составления программы дополнительного обследования.
4. В ряде случаев имеет место расхождение в описании функциональных нарушений в объективных статусах специалистов и диагнозе, либо расхождение с данными инструментальных методов обследования, что делает невозможным принятие заочного решения (особенно для лиц, проживающих в отдаленной сельской местности), требует проведения очного освидетельствования и также составления программы дополнительного обследования.
Для справки по данным 2011 года в Волгоградской области из-за отсутствия необходимых для вынесения экспертного решения сведений в медицинской форме 088/у—06, а также из-за расхождения в оценке степени функциональных нарушений организма либо несоответствия объективных данных больного данным инструментальных методов обследования в целом из 19409 проведенных первичных освидетельствований получателей государственной услуги в 462 случаях (2,4%), избирательно у детей из 1236 случаев в 49 (или 3,9%), потребовалось составление программы дополнительного обследования с последующим направлением в организации, оказывающие лечебно-профилактическую помощь, что вызывало незаслуженный негативизм со стороны получателей государственной услуги в адрес специалистов медико-социальной экспертизы.
Имел место казусный случай направления на медико-социальную экспертизу на этапе верификации диагноза у больного, якобы перенесшего острый инфаркт миокарда, прошедшего стационарное лечение в кардиологическом отделении по месту жительства. Однако по данным обследования в Волгоградском областнойм клиническом кардиологическом центре диагноз вызывал сомнения, больной нуждался в дообследовании и динамическом наблюдении в условиях центра, от которых он отказался, но изъявил желание пройти медико-социальную экспертизу.
Впоследствии, при все-таки проведенном углубленном обследовании в условиях центра данных за ишемическую болезнь сердца и перенесенный инфаркт миокарда не выявлено. В данном случае направление на медико-социалыгую экспертизу было оформлено в нарушение пунктов 16 и 18 Правил, а также не была использована возможность выдачи справки об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу для самостоятельного обращения гражданина.
Таким образом, в условиях регламентированных административных процедур для повышения качества предоставления государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы, предупреждения необоснованных жалоб граждан, исключения излишних освидетельствований, значимость конструктивного взаимодействия органов медико-социальной экспертизы и органов здравоохранения существенно возрастает. Строгое соблюдение порядка направления граждан на медико-социальную экспертизу организациями, оказывающими лечебно-профилактическую помощь, качественное оформление самих направлений на медико-социальную экспертизу формы 088/у-06, в том числе в части полноты и достоверности указанных сведений о результатах необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, а также совершенствование системы контроля данного раздела медицинской деятельности, безусловно будут способствовать и соблюдению сроков предоставления государственной услуги, и качественному решению экспертных вопросов.
Источник: журнал Медико-социальные проблемы инвалидности № 2 за 2012 год.
|