|
Каталог статей
Шкала оценки выраженности вертебрального болевого синдрома для целей МСЭ
КОМПЛЕКСНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ВЕРТЕБРАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА, АДАПТИРОВАННАЯ ДЛЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
С.В. Трекин, Д.А. Драч, Е.В. Гречкина, А.В. Чигарева, О.Г. Бессмертная
ФКУ «ГБ МСЭ по Самарской области» Минтруда России, г. Самара
Ключевые слова: боль; спина: субъективное ощущение боли; неврологический осмотр; биомеханические показатели; нарушения походки.
Резюме. Вертебральный болевой синдром является одним из оснований для установления инвалидности, однако методы объективной оценки степени выраженности болевого синдрома и статодинамических нарушений вследствие данной патологии в настоящее время отсутствуют. Это послужило причиной для разработки комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы. Комплексная шкала позволяет систематизировать данные, полученные в ходе освидетельствования и повысить качество оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы. Шкала включает 4 равноценные части, в которых содержится информация о жалобах пациента, данных его медицинской документации, результатах объективного осмотра, а также показателях экспертно-реабилитационной диагностики. Следовательно, выраженность вертебрального болевого синдрома оценивается, исходя не только из жалоб пациента, но, в большей степени - объективных сведений.
Вертебральный болевой синдром - боль в спине без неврологического дефицита - может служить основанием для установления инвалидности. Данное положение закреплено в приказе Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Однако, решение вопроса о степени нарушения функций организма, и, следовательно, группе инвалидности при наличии только вертебрального болевого синдрома из-за отсутствия критериев объективной оценки его выраженности в настоящее время затруднено.
Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговые шкалы, например, числовая ранговая шкала (J.J. Bonica, 1990) и визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Они предназначены для субъективной оценки пациента интенсивности болевых ощущений на момент исследования. Анкета качества жизни Освестри - Oswestry Disability Index (ODI) - применяется для определения у пациентов с патологией позвоночника степени нарушений таких категорий жизнедеятельности, как способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Мак-Гилловскпй болевой опросник - McGill Pain Questionnaire (MPQ) - служит для количественной оценки хронической боли на основании сенсорных и аффективных вербальных характеристик и косвенно свидетельствует также о психоэмоциональном состоянии пациента.
Оценка болевой чувствительности пациентов и контроль эффективности обезболивающей терапии в клинических исследованиях чаще всего проводится с использованием электрофизиологических методов. Например, широкое распространение получила методика регистрации ноцицептивного рефлекса отдергивания (типичный защитный рефлекс), которая используется для объективизации наличия боли (Е. Kugekberg et al., 1960). Механизмы развития головных болей и болей в области лица изучаются методом экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности жевательных мышц (m. masseter) (A.M. Вейн и др., 1999; O.K. Andersen et al., 1998; E. Godaux, J.E. Desmendt, 1975; P.O. Hansen et al., 1999). Кроме того, болевые ощущения в клинической практике и эксперименте можно измерить методом регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Однако, все электрофизиологические методы позволяют установить только величину субъективного болевого ощущения.
Таким образом, в существующих методах исследования и объективизации болевого синдрома интенсивность боли определяется, в основном, исходя из субъективных ощущений пациента. Такая оценка при использовании в неврологической практике для изучения эффективности применения обезболивающих препаратов может считаться достоверной, так как в данном случае пациенты стремятся получить максимально результативное и качественное лечение.
Иная ситуация складывается при проведении медико-социальной экспертизы.
В процессе освидетельствования в ряде случаев у пациентов нельзя исключить элементы аггравации, поэтому предоставляемые субъективные сведения не всегда могут рассматриваться как достоверные.
Это определяет необходимость разработки шкал, в которых оценка выраженности вертебрального болевого синдрома будет строиться с учетом не только субъективных ощущений пациента, но и объективных медицинских данных.
Цель исследования. Разработка комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы.
Материалы и методы. Проведен анализ медико-экспертных документов 200 пациентов с остеохондрозом позвоночника. В каждом протоколе проведения МСЭ были детально рассмотрены разделы «Жалобы», «Анамнез», «Данные объективных методов исследования», «Основной диагноз» и «Экспертное решение». Источник информации - база данных программы ЕАВИИАС МСЭ.
Период исследования: февраль - август 2016г.
На основании публикаций в научной периодической и методической литературе изучены и проанализированы применяемые в настоящее время шкалы объективизации болевого синдрома: числовая ранговая шкала, визуальная аналоговая шкала, Мак-Гилловский болевой опросник, анкета качества жизни Освестри.
Результаты и обсуждение. В ходе исследования сопоставлялись параметры оценки выраженности болевого синдрома по изученным шкалам и описанные в протоколах проведения МСЭ жалобы пациентов, данные неврологического осмотра, имеющиеся ограничения жизнедеятельности (категории и степень). Эти сведения послужили базой для разработки шкалы, в которой определение интенсивности боли и её влияние на жизнедеятельность пациента основаны, в большей степени, на объективных данных: медицинская документация, осмотр врача-невролога, биомеханические параметры. При этом субъективные ощущения пациента, его собственная оценка состояния и качества жизни остаются неотъемлемой и важной частью всего комплекса показателей.
Комплексная шкала объективизации вертебрального болевого синдрома состоит из четырех частей:
• жалобы пациента;
• сведения из медицинского архива;
• объективные данные неврологического осмотра;
• биомеханические показатели.
Каждая из частей включает 4 раздела. Раздел представляет описание одного субъективного или объективного признака заболевания позвоночника и содержит 4 варианта ответа, которые характеризуют различную выраженность его проявлений и соответствующую оценку в баллах от 1 до 4.
Первая часть комплексной шкалы - «Оценка жалоб», выдается пациенту на руки в процессе регистрации в бюро медико-социальной экспертизы. В разделах данной шкалы рассматриваются интенсивность боли, способность пациента к самообслуживанию, возможность совершать поездки в общественном транспорте, а также находиться в положении стоя (табл. 1). Пациент выбирает в каждом из разделов нужный ответ, а после заполнения шкала вкладывается в дело МСЭ и передается специалистам, которые будут проводить освидетельствование.
Таблица 1. Оценка жалоб
|
Раздел 1 ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ
|
|
Болеутоляющие средства полностью устраняют боль
|
1
|
|
Болеутоляющие средства умеренно уменьшают боль
|
2
|
|
Болеутоляющие средства незначительно уменьшают боль
|
3
|
|
Болеутоляющие средства не дают эффекта
|
4
|
|
Раздел 2 САМООБСЛУЖИВАНИЕ (умывание, одевание, приготовление и прием пищи и т.д.)
|
|
Самообслуживание не нарушено, по усиливает боль
|
1
|
|
Самообслуживание требует большего количества времени из-за усиления боли
|
2
|
|
Нуждаемость в частичной посторонней помощи при выполнении большинства действий по самообслуживанию из-за боли
|
3
|
|
Невозможность выполнения большинства действий по самообслуживанию без постоянной посторонней помощи, так как боль не позволяет покидать постель
|
4
|
|
Раздел 3 ПОЕЗДКИ
|
|
Боль мешает совершать поездки в общественном транспорте длительностью более 1 ч
|
1
|
|
Боль не позволяет совершать даже самые необходимые поездки в общественном транспорте длительностью более 30 мин
|
2
|
|
Боль не позволяет пользоваться общественным транспортом без посторонней помощи
|
3
|
|
Боль не позволяет покидать постель и пользоваться общественным транспортом
|
4
|
|
Раздел 4 СТОЯНИЕ
|
|
Возможность стоять как угодно долго, но это вызывает усиление боли
|
1
|
|
Боль не позволяет стоять более 30 мин
|
2
|
|
Боль не позволяет стоять более 10 мин
|
3
|
|
Боль не позволяет стоять, поэтому постоянно нахожусь в постели
|
4
|
Вторая часть комплексной шкалы - «Оценка сведений медицинского архива», заполняется врачом-экспертом по результатам изучения медицинских документов пациента (медицинская карта амбулаторного больного, выписки из истории болезни стационарного больного и т.п.).
В ней указываются частота обращений пациента к врачу и характер его жалоб на болевые ощущения, приводятся объективные данные наблюдения врачей общей практики и неврологов, отмечаются особенности назначения обезболивающей терапии (табл. 2).
Таблица 2. Оценка сведений медицинского архива
| Раздел 1 ЧАСТОТА (ХАРАКТЕР) ОБРАЩЕНИЙ |
| Единичные (реже 1 раза в месяц) |
1 |
| Регулярные (1-2 раза в месяц) |
2 |
| Частые (более 2 раз в месяц) |
3 |
| Только на дому (независимо от количества обращений) |
4 |
| Раздел 2 ЖАЛОБЫ |
| Указаны различная локализация и степень выраженности боли, сведения об эффективности проведенных курсов лечения отсутствуют |
1 |
| Указаны одинаковая локализация и постоянная степень выраженности боли, после проведения курсов лечения отмечается улучшение |
2 |
| Указаны одинаковая локализация и постоянно нарастающая степень выраженности боли, после проведения курсов лечения улучшения не отмечается |
3 |
| Указаны постоянные боли, не позволяющие покидать постель |
4 |
| Раздел 3 СВЕДЕНИЯ ИЗ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ |
| Наблюдается только врачом общей практики, не указаны данные объективизации болевого синдрома |
1 |
| Наблюдается врачом общей практики, однократное направление на консультацию к неврологу, в объективных данных которого отмечается напряжение длинных мышц спины, ограничение подвижности позвоночника вследствие боли; гипотрофия мышц конечностей отсутствует |
2 |
| Наблюдается неврологом, в объективных данных которого отмечается напряжение длинных мышц спины, ограничение подвижности позвоночника вследствие боли; гипотрофия мышц конечностей отсутствует |
3 |
| Осмотр только на дому, так как боль не позволяет покидать пределы жилища; определяется гипотрофия мышц конечностей |
4 |
| Раздел 4 ПРИЕМ АНАЛГЕТИКОВ |
| Периодический (бессистемный) прием обезболивающих препаратов, устраняющих болевые ощущения |
1 |
| Регулярный прием курсами нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотические аналгетики не принимает |
2 |
| Регулярный прием курсами иестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с наркотическими аналгетиками (перорально и в инъекциях) |
3 |
| Постоянные инъекции наркотических аналгетиков только на дому, нестероидные противовоспалительные препараты не принимает |
4 |
Третья часть комплексной шкалы - «Оценка данных неврологического осмотра», заполняется специалистами МСЭ в процессе освидетельствования пациента поданным объективного осмотра: результаты изучения походки, признаки напряжения мышц спины, объем движений в позвоночнике, наличие гипотрофии мышц нижних конечностей (табл. 3).
Таблица 3. Оценка данных неврологического осмотра
| Раздел 1 ПОХОДКА |
| Не изменена |
1 |
| Анталгическая, периодически вследствие боли возникает необходимость использования вспомогательных технических средств (трость, костыли) |
2 |
| Анталгическая (в сочетании с рефлекторно-болевым сколиозом), вследствие боли необходимо постоянное использование вспомогательных технических средств (трость, костыли) |
3 |
| Особенности походки не выявлены из-за невозможности самостоятельного передвижения вследствие боли |
4 |
|
Раздел 2 НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ СПИНЫ
|
| Отсутствует |
1 |
| Определяется в положении стоя, отсутствует в положении лежа на животе на медицинской кушетке |
2 |
| Определяется как в положении стоя, так и в положении лежа на животе на медицинской кушетке |
3 |
| Определяется только в положении лежа, так как стоять не может; осмотр на дому |
4 |
|
Раздел 3 ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ В ПОЗВОНОЧНИКЕ
|
|
Ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе вследствие боли: расстояние от подбородка до грудины при сгибании головы 2 - 3 см и/или ограничение подвижности в грудопоясничном отделе позвоночника - проба Stibora 9 - 6 см
|
1 |
|
Ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе вследствие боли: расстояние от подбородка до грудины при сгибании головы 4 - 5 см и/или ограничение подвижности в грудопоясничном отделе позвоночника - проба Stibora 5 - 4 см
|
2 |
|
Ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе вследствие боли: расстояние от подбородка до грудины при сгибании головы - 6 см и более и/или ограничение подвижности в грудопоясничном отделе позвоночника - проба Stibora 3 см и менее
|
3 |
| Объем движений в позвоночнике не выявлен из-за невозможности самостоятельного перемещения в постели вследствие боли |
4 |
|
Раздел 4 ГИПОТРОФИЯ МЫШЦ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
|
| Гипотрофия отсутствует |
1 |
| Асимметрия мышц бедер и голеней (с разницей в окружности не более 2 см) вследствие боли |
2 |
| Умеренная симметричная гипотрофия мышц бедер и голеней вследствие боли |
3 |
| Выраженная симметричная гипотрофия или атрофия мышц бедер и голеней вследствие боли |
4 |
Четвертую часть комплексной шкалы - «Оценка биомеханических показателей» заполняет врач отделения экспертно-реабилитационной диагностики, куда пациента направляют по программе дополнительного обследования.
Здесь регистрируются такие показатели как количество шагов при ходьбе на 100 м, длительность двойного шага, темп ходьбы в одну минуту, коэффициент ритмичности ходьбы (табл. 4).
Таблица 4.Оценка биомеханических показателей
|
Раздел 1 КОЛИЧЕСТВО ШАГОВ ПРИ ХОДЬБЕ НА 100 МЕТРОВ (норма 80 - 120 шагов)
|
|
|
121 - 169
|
1
|
|
170 - 199
|
2
|
|
200 - 219
|
3
|
|
220 и более либо невозможность самостоятельного передвижения вследствие боли
|
4
|
|
Раздел 2 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДВОЙНОГО ШАГА (норма 1,0 - 1,3 с)
|
|
|
1,4 - 1,9
|
1
|
|
2,0 - 3.0
|
2
|
|
3,1 - 4,0
|
3
|
|
4,1 и более либо невозможность самостоятельного передвижения вследствие боли
|
4
|
|
Раздел 3 ТЕМП ХОДЬБЫ В МИНУТУ (норма 80 - 100 шагов)
|
|
|
80 - 61
|
1
|
|
60 - 41
|
2
|
|
40 - 31
|
3
|
|
30 и менее либо невозможность самостоятельного передвижения вследствие боли
|
4
|
|
Раздел 4 КОЭФФИЦИЕНТ РИТМИЧНОСТИ ХОДЬБЫ (норма 0,94 - 1,0)
|
|
|
0,93 - 0.78
|
1
|
|
0,77 - 0,75
|
2
|
|
0,74 - 0,56
|
3
|
|
0,55 и менее либо невозможность самостоятельного передвижения вследствие боли
|
4
|
Четыре части комплексной шкалы прикладываются к медико-экспертной документации, а результаты заносятся в бланк ответов (табл. 5).
Таблица 5. Комплексная шкала оценки вертебрального болевого синдрома
| Часть 1 |
Часть 2 |
Часть 3 |
Часть 4 |
| раздел |
балл |
раздел |
балл |
раздел |
балл |
раздел |
балл |
| 1 |
- |
1 |
- |
1 |
- |
1 |
- |
| 2 |
- |
2 |
- |
2 |
- |
2 |
- |
| 3 |
- |
3 |
- |
3 |
- |
3 |
- |
| 4 |
- |
4 |
- |
4 |
- |
4 |
- |
| Всего |
- |
Всего |
- |
Всего |
- |
Всего |
- |
| Показатель = общая сумма /16 = |
Врач складывает все полученные баллы и сумму делит на 16 (общее количество разделов) для вычисления среднего арифметического. Число округляется до целого в соответствии с математическими правилами. Полученное значение называется показателем выраженности вертебрального болевого синдрома, может рассматриваться как степень выраженности (1 - незначительная, 2 - умеренная, 3 - выраженная, 4 - значительно выраженная) стойких нарушений нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций вследствие данного синдрома и является дополнительным условием для установления группы инвалидности.
Заключение
В настоящее время в системе медико-социальной экспертизы отсутствуют шкалы для объективной оценки состояния пациента с вертебральным болевым синдромом. Однако, принятый в 2015 г. приказ № 1024н допускает возможность установления инвалидности вследствие данной патологии, что обусловило необходимость разработки шкалы объективизации вертебрального болевого синдрома и проведения данного исследования.
Разработанная комплексная шкала основывается, в основном, на объективных данных, может использоваться для уточнения степени выраженности нарушений статодинамических функций вследствие вертебрального болевого синдрома, и следовательно, группы инвалидности. Она позволяет систематизировать данные о состоянии пациента, полученные в процессе освидетельствования, что способствует улучшению качества оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы.
Результаты заполнения комплексной шкалы могут стать аргументом в пользу экспертного решения при его обжаловании пациентом в Федеральном бюро или суде. Кроме того, сведения могут использоваться при анализе причин инвалидности в регионе.
Важно отметить, что данный показатель является лишь дополнительным фактором при вынесении решения в бюро МСЭ. Апробация комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы, планируется на базе ФКУ «ГБ МСЭ по Самарской области» Минтруда России на 2017 г. с последующей публикацией результатов в журнале «Медико-социальные проблемы инвалидности».
Источник: журнал "Медико-социальные проблемы инвалидности" № 4 за 2016г.
Скачать данную статью в формате pdf
|
| Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (07.02.2017)
|
| Просмотров: 9062
| Рейтинг: 4.8/5 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|