Вторник, 20.11.2018, 20:28
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза




Категории раздела
Мои статьи [5]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [166]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [238]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]




Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 39
Гостей: 39
Пользователей: 0

Каталог статей

Главная » Статьи » Сотрудникам службы МСЭ

Шкала оценки выраженности вертебрального болевого синдрома для целей МСЭ
КОМПЛЕКСНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ВЕРТЕБРАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА, АДАПТИРОВАННАЯ ДЛЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

С.В. Трекин, Д.А. Драч, Е.В. Гречкина, А.В. Чигарева, О.Г. Бессмертная
ФКУ «ГБ МСЭ по Самарской области» Минтруда России, г. Самара


Ключевые слова: боль; спина: субъективное ощущение боли; неврологический осмотр; биомеханические показатели; нарушения походки.

Резюме. Вертебральный болевой синдром является одним из оснований для установления инвалидности, однако методы объективной оценки степени выраженности болевого синдрома и статодинамических нарушений вследствие данной патологии в настоящее время отсутствуют. Это послужило причиной для разработки комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы. Комплексная шкала позволяет систематизировать данные, полученные в ходе освидетельствования и повысить качество оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы. Шкала включает 4 равноценные части, в которых содержится информация о жалобах пациента, данных его медицинской документации, результатах объективного осмотра, а также показателях экспертно-реабилитационной диагностики. Следовательно, выраженность вертебрального болевого синдрома оценивается, исходя не только из жалоб пациента, но, в большей степени - объективных сведений.
             
Вертебральный болевой синдром - боль в спине без неврологического дефицита - может служить основанием для установления инвалидности. Данное положение закреплено в приказе Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».     

Однако, решение вопроса о степени нарушения функций организма, и, следовательно, группе инвалидности при наличии только вертебрального болевого синдрома из-за отсутствия критериев объективной оценки его выраженности в настоящее время затруднено.

Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговые шкалы, например, числовая ранговая шкала (J.J. Bonica, 1990) и визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Они предназначены для субъективной оценки пациента интенсивности болевых ощущений на момент исследования. Анкета качества жизни Освестри - Oswestry Disability Index (ODI) - применяется для определения у пациентов с патологией позвоночника степени нарушений таких категорий жизнедеятельности, как способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Мак-Гилловскпй болевой опросник - McGill Pain Questionnaire (MPQ) - служит для количественной оценки хронической боли на основании сенсорных и аффективных вербальных характеристик и косвенно свидетельствует также о психоэмоциональном состоянии пациента.

Оценка болевой чувствительности пациентов и контроль эффективности обезболивающей терапии в клинических исследованиях чаще всего проводится с использованием электрофизиологических методов. Например, широкое распространение получила методика регистрации ноцицептивного рефлекса отдергивания (типичный защитный рефлекс), которая используется для объективизации наличия боли (Е. Kugekberg et al., 1960). Механизмы развития головных болей и болей в области лица изучаются методом экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности жевательных мышц (m. masseter) (A.M. Вейн и др., 1999; O.K. Andersen et al., 1998; E. Godaux, J.E. Desmendt, 1975; P.O. Hansen et al., 1999). Кроме того, болевые ощущения в клинической практике и эксперименте можно измерить методом регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Однако, все электрофизиологические методы позволяют установить только величину субъективного болевого ощущения.

Таким образом, в существующих методах исследования и объективизации болевого синдрома интенсивность боли определяется, в основном, исходя из субъективных ощущений пациента. Такая оценка при использовании в неврологической практике для изучения эффективности применения обезболивающих препаратов может считаться достоверной, так как в данном случае пациенты стремятся получить максимально результативное и качественное лечение.

Иная ситуация складывается при проведении медико-социальной экспертизы.
В процессе освидетельствования в ряде случаев у пациентов нельзя исключить элементы аггравации, поэтому предоставляемые субъективные сведения не всегда могут рассматриваться как достоверные.
Это определяет необходимость разработки шкал, в которых оценка выраженности вертебрального болевого синдрома будет строиться с учетом не только субъективных ощущений пациента, но и объективных медицинских данных.

Цель исследования. Разработка комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы.

Материалы и методы. Проведен анализ медико-экспертных документов 200 пациентов с остеохондрозом позвоночника. В каждом протоколе проведения МСЭ были детально рассмотрены разделы «Жалобы», «Анамнез», «Данные объективных методов исследования», «Основной диагноз» и «Экспертное решение». Источник информации - база данных программы ЕАВИИАС МСЭ.
Период исследования: февраль - август 2016г.
На основании публикаций в научной периодической и методической литературе изучены и проанализированы применяемые в настоящее время шкалы объективизации болевого синдрома: числовая ранговая шкала, визуальная аналоговая шкала, Мак-Гилловский болевой опросник, анкета качества жизни Освестри.

Результаты и обсуждение. В ходе исследования сопоставлялись параметры оценки выраженности болевого синдрома по изученным шкалам и описанные в протоколах проведения МСЭ жалобы пациентов, данные неврологического осмотра, имеющиеся ограничения жизнедеятельности (категории и степень). Эти сведения послужили базой для разработки шкалы, в которой определение интенсивности боли и её влияние на жизнедеятельность пациента основаны, в большей степени, на объективных данных: медицинская документация, осмотр врача-невролога, биомеханические параметры. При этом субъективные ощущения пациента, его собственная оценка состояния и качества жизни остаются неотъемлемой и важной частью всего комплекса показателей.
     
Комплексная шкала объективизации вертебрального болевого синдрома состоит из четырех частей:
• жалобы пациента;
• сведения из медицинского архива;
• объективные данные неврологического осмотра;
• биомеханические показатели.
     
Каждая из частей включает 4 раздела. Раздел представляет описание одного субъективного или объективного признака заболевания позвоночника и содержит 4 варианта ответа, которые характеризуют различную выраженность его проявлений и соответствующую оценку в баллах от 1 до 4.
     
Первая часть комплексной шкалы - «Оценка жалоб», выдается пациенту на руки в процессе регистрации в бюро медико-социальной экспертизы. В разделах данной шкалы рассматриваются интенсивность боли, способность пациента к самообслуживанию, возможность совершать поездки в общественном транспорте, а также находиться в положении стоя (табл. 1). Пациент выбирает в каждом из разделов нужный ответ, а после заполнения шкала вкладывается в дело МСЭ и передается специалистам, которые будут проводить освидетельствование.

Таблица 1. Оценка жалоб

Раздел 1 ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ

Болеутоляющие средства полностью устраняют боль

1

Болеутоляющие средства умеренно уменьшают боль

2

Болеутоляющие средства незначительно уменьшают боль

3

Болеутоляющие средства не дают эффекта

4

Раздел 2 САМООБСЛУЖИВАНИЕ (умывание, одевание, приготовление и прием пищи и т.д.)

Самообслуживание не нарушено, по усиливает боль

1

Самообслуживание требует большего количества времени из-за усиления боли

2

Нуждаемость в частичной посторонней помощи при выполнении большинства действий по самообслуживанию из-за боли

3

Невозможность выполнения большинства действий по самообслуживанию без постоянной посторонней помощи, так как боль не позволяет покидать постель

4

Раздел 3 ПОЕЗДКИ

Боль мешает совершать поездки в общественном транспорте длительностью более 1 ч

1

Боль не позволяет совершать даже самые необходимые поездки в общественном транспорте длительностью более 30 мин

2

Боль не позволяет пользоваться общественным транспортом без посторонней помощи

3

Боль не позволяет покидать постель и пользоваться общественным транспортом

4

Раздел 4 СТОЯНИЕ

Возможность стоять как угодно долго, но это вызывает усиление боли

1

Боль не позволяет стоять более 30 мин

2

Боль не позволяет стоять более 10 мин

3

Боль не позволяет стоять, поэтому постоянно нахожусь в постели

4


Вторая часть комплексной шкалы - «Оценка сведений медицинского архива», заполняется врачом-экспертом по результатам изучения медицинских документов пациента (медицинская карта амбулаторного больного, выписки из истории болезни стационарного больного и т.п.).
В ней указываются частота обращений пациента к врачу и характер его жалоб на болевые ощущения, приводятся объективные данные наблюдения врачей общей практики и неврологов, отмечаются особенности назначения обезболивающей терапии (табл. 2).

Таблица 2. Оценка сведений медицинского архива
Раздел 1 ЧАСТОТА (ХАРАКТЕР) ОБРАЩЕНИЙ
Единичные (реже 1 раза в месяц) 1
Регулярные (1-2 раза в месяц) 2
Частые (более 2 раз в месяц) 3
Только на дому (независимо от количества обращений) 4
Раздел 2 ЖАЛОБЫ
Указаны различная локализация и степень выраженности боли, сведения об эффективности проведенных курсов лечения отсутствуют 1
Указаны одинаковая локализация и постоянная степень выраженности боли, после проведения курсов лечения отмечается улучшение 2
Указаны одинаковая локализация и постоянно нарастающая степень выраженности боли, после проведения курсов лечения улучшения не отмечается 3
Указаны постоянные боли, не позволяющие покидать постель 4
Раздел 3 СВЕДЕНИЯ ИЗ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Наблюдается только врачом общей практики, не указаны данные объективизации болевого синдрома 1
Наблюдается врачом общей практики, однократное направление на консультацию к неврологу, в объективных данных которого отмечается напряжение длинных мышц спины, ограничение подвижности позвоночника вследствие боли; гипотрофия мышц конечностей отсутствует 2
Наблюдается неврологом, в объективных данных которого отмечается напряжение длинных мышц спины, ограничение подвижности позвоночника вследствие боли; гипотрофия мышц конечностей отсутствует 3
Осмотр только на дому, так как боль не позволяет покидать пределы жилища; определяется гипотрофия мышц конечностей 4
Раздел 4 ПРИЕМ АНАЛГЕТИКОВ
Периодический (бессистемный) прием обезболивающих препаратов, устраняющих болевые ощущения 1
Регулярный прием курсами нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотические аналгетики не принимает 2
Регулярный прием курсами иестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с наркотическими аналгетиками (перорально и в инъекциях) 3
Постоянные инъекции наркотических аналгетиков только на дому, нестероидные противовоспалительные препараты не принимает 4

Третья часть комплексной шкалы - «Оценка данных неврологического осмотра», заполняется специалистами МСЭ в процессе освидетельствования пациента поданным объективного осмотра: результаты изучения походки, признаки напряжения мышц спины, объем движений в позвоночнике, наличие гипотрофии мышц нижних конечностей (табл. 3).

Таблица 3. Оценка данных неврологического осмотра     
Раздел 1 ПОХОДКА
Не изменена 1
Анталгическая, периодически вследствие боли возникает необходимость использования вспомогательных технических средств (трость, костыли) 2
Анталгическая (в сочетании с рефлекторно-болевым сколиозом), вследствие боли необходимо постоянное использование вспомогательных технических средств (трость, костыли) 3
Особенности походки не выявлены из-за невозможности самостоятельного передвижения вследствие боли 4

Раздел 2 НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ СПИНЫ

Отсутствует 1
Определяется в положении стоя, отсутствует в положении лежа на животе на медицинской кушетке 2
Определяется как в положении стоя, так и в положении лежа на животе на медицинской кушетке 3
Определяется только в положении лежа, так как стоять не может; осмотр на дому 4

Раздел 3 ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ В ПОЗВОНОЧНИКЕ

Ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе вследствие боли: расстояние от подбородка до грудины при сгибании головы 2 - 3 см и/или ограничение подвижности в грудопоясничном отделе позвоночника - проба Stibora 9 - 6 см

1

Ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе вследствие боли: расстояние от подбородка до грудины при сгибании головы 4 - 5 см и/или ограничение подвижности в грудопоясничном отделе позвоночника - проба Stibora 5 - 4 см

2

Ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе вследствие боли: расстояние от подбородка до грудины при сгибании головы - 6 см и более и/или ограничение подвижности в грудопоясничном отделе позвоночника - проба Stibora 3 см и менее

3
Объем движений в позвоночнике не выявлен из-за невозможности самостоятельного перемещения в постели вследствие боли 4

Раздел 4 ГИПОТРОФИЯ МЫШЦ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Гипотрофия отсутствует 1
Асимметрия мышц бедер и голеней (с разницей в окружности не более 2 см) вследствие боли 2
Умеренная симметричная гипотрофия мышц бедер и голеней вследствие боли 3
Выраженная симметричная гипотрофия или атрофия мышц бедер и голеней вследствие боли 4

Четвертую часть комплексной шкалы - «Оценка биомеханических показателей» заполняет врач отделения экспертно-реабилитационной диагностики, куда пациента направляют по программе дополнительного обследования.   
Здесь регистрируются такие показатели как количество шагов при ходьбе на 100 м, длительность двойного шага, темп ходьбы в одну минуту, коэффициент ритмичности ходьбы (табл. 4).

Таблица 4.Оценка биомеханических показателей

Раздел 1 КОЛИЧЕСТВО ШАГОВ ПРИ ХОДЬБЕ НА 100 МЕТРОВ (норма 80 - 120 шагов)

 

121 - 169

1

170 - 199

2

200 - 219

3

220 и более либо невозможность самостоятельного передвижения вследствие боли

4

Раздел 2 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДВОЙНОГО ШАГА (норма 1,0 - 1,3 с)

 

1,4 - 1,9

1

2,0 - 3.0

2

3,1 - 4,0

3

4,1 и более либо невозможность самостоятельного передвижения вследствие боли

4

Раздел 3 ТЕМП ХОДЬБЫ В МИНУТУ (норма 80 - 100 шагов)

 

80 - 61

1

60 - 41

2

40 - 31

3

30 и менее либо невозможность самостоятельного передвижения вследствие боли

4

Раздел 4 КОЭФФИЦИЕНТ РИТМИЧНОСТИ ХОДЬБЫ (норма 0,94 - 1,0)

 

0,93 - 0.78

1

0,77 - 0,75

2

0,74 - 0,56

3

0,55 и менее либо невозможность самостоятельного передвижения вследствие боли

4


Четыре части комплексной шкалы прикладываются к медико-экспертной документации, а результаты заносятся в бланк ответов (табл. 5).
           
Таблица 5. Комплексная шкала оценки вертебрального болевого синдрома
Часть 1 Часть 2 Часть 3 Часть 4
раздел балл раздел балл раздел балл раздел балл
1 - 1 - 1 - 1 -
2 - 2 - 2 - 2 -
3 - 3 - 3 - 3 -
4 - 4 - 4 - 4 -
Всего - Всего - Всего - Всего -
Показатель = общая сумма /16 =

Врач складывает все полученные баллы и сумму делит на 16 (общее количество разделов) для вычисления среднего арифметического. Число округляется до целого в соответствии с математическими правилами. Полученное значение называется показателем выраженности вертебрального болевого синдрома, может рассматриваться как степень выраженности (1 - незначительная, 2 - умеренная, 3 - выраженная, 4 - значительно выраженная) стойких нарушений нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций вследствие данного синдрома и является дополнительным условием для установления группы инвалидности.
     
Заключение
В настоящее время в системе медико-социальной экспертизы отсутствуют шкалы для объективной оценки состояния пациента с вертебральным болевым синдромом. Однако, принятый в 2015 г. приказ № 1024н допускает возможность установления инвалидности вследствие данной патологии, что обусловило необходимость разработки шкалы объективизации вертебрального болевого синдрома и проведения данного исследования.

Разработанная комплексная шкала основывается, в основном, на объективных данных, может использоваться для уточнения степени выраженности нарушений статодинамических функций вследствие вертебрального болевого синдрома, и следовательно, группы инвалидности. Она позволяет систематизировать данные о состоянии пациента, полученные в процессе освидетельствования, что способствует улучшению качества оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы.
     
Результаты заполнения комплексной шкалы могут стать аргументом в пользу экспертного решения при его обжаловании пациентом в Федеральном бюро или суде. Кроме того, сведения могут использоваться при анализе причин инвалидности в регионе.
     
Важно отметить, что данный показатель является лишь дополнительным фактором при вынесении решения в бюро МСЭ. Апробация комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы, планируется на базе ФКУ «ГБ МСЭ по Самарской области» Минтруда России на 2017 г. с последующей публикацией результатов в журнале «Медико-социальные проблемы инвалидности».

Источник: журнал "Медико-социальные проблемы инвалидности" № 4 за 2016г.
Скачать данную статью в формате pdf
 
Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (07.02.2017)
Просмотров: 5397 | Рейтинг: 4.8/5
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск