САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИКО-
ЭКСПЕРТНОГО ДИАГНОЗА
Ю.Л. Смирнова, Ю.Н. Радикова ФГБУ ФБ МСЭ г. Москва Ключевые слова: сахарный диабет, осложнения, диагноз, гликемический контроль, медико-социальная экспертиза.
Резюме: в статье приведены принципы формирования клинико-экспертного диагноза при СД с указанием нарушения функции внутренней секреции с учетом новых алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, утвержденных в 2011г. Перечислены основные осложнения СД, приведены примеры клинико- функционнально-экспертых диагнозов.
Среди заболеваний внутренней секреции наиболее распространённым является сахарный диабет (СД). В 2011г. на планете насчитывалось около 366 миллионов больных СД, при том, что еще 20 лет назад численность
больных СД в мире не превышала 30 млн человек. Сохраняются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра в России на 01 января 2011г. было официально зафиксировано 3 млн. 357 тыс. больных СД, что на 236 тыс. превышает аналогичный показатель 2010г. Между тем, реальная распространенность СД по результатам контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных специалистами ФГБУ ЭНЦ в 2002-2010гг., в два-три раза больше (более 9 млн). За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные заболевания, как туберкулез и ВИЧ.
СД - единственное хроническое неинфекционное заболевание современности, пандемические темпы роста которого побудили Организацию Объединенных Наций в декабре 2006г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению». В России создание диабетологической службы в рамках Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» позволило осуществить реальный прорыв в диагностике, лечении, профилактике СД и его осложнений на территории нашей страны на основе внедрения современных диагностических систем, эффективных и безопасных лекарственных препаратов и средств самоконтроля, высокотехнологичных методов лечения сосудистых осложнений. Но несмотря на это, СД остается важнейшей медико-социальной проблемой современности, приводя во многих случаях к инвалидизации и смертности. При этом самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения - нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей.
Основным методическим руководством, используемым эндокринологами, диабетологами РФ в диагностике и лечении СД, является книга «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД». Пятый последний выпуск от 11.2011г. базируется на международном и отечественном опыте лечения СД, включая рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), ведущих мировых ассоциаций - Международной Диабетической Федерации (IDF), Американской Диабетической Ассоциации (ADA), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD), а также на результатах завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний. Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах, получил одобрение большинства специалистов и был утвержден главным эндокринологом МЗСР РФ И.К.Дедовым.
Таблица 1.
|
|
Показатель |
Возраст |
|
Молодой |
Средний |
Пожилой и/или ОПЖ <5 лет |
|
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |
HbAlc |
<6,5% |
<7,0% |
<7,5% |
|
Глюкоза плазмы натощак или перед едой |
<6,5ммоль\л |
<7,0ммоль\п |
<7.5ммоль\л |
|
После еды |
<8.0ммоль\л |
<9.0ммоль\л |
<10.0ммоль\л |
|
Есть тяжелые осложнений и/ или риск тяжелой гипогликемии |
HbAlc |
<7,0% |
<7,5% |
<8,0% |
|
Глюкоза плазмы натощак или перед едой |
<7,0ммоль\л |
<7,5ммоль\л |
<8,0ммоль\л |
|
После еды |
<9.0ммоль\л |
<10.0ммоль\л |
<11.0ммоль\л |
Как известно, особенностями формирования клинико-экспертного диагноза является наличие указаний на адекватность проводимой пациенту терапии, степени компенсации основных обменных процессов, динамики течения основного заболевания, степени выраженности имеющейся функциональной недостаточности со стороны основных органов и систем.
Клинико-функциональный диагноз должен содержать следующие основные характеристики: клиническую (нозологическую) форму основного и сопутствующих заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ) X пересмотра, осложнения, стадию патологического процесса, течение заболевания, характер нарушений функций организма и степень функциональных нарушений, клинический прогноз.
В то же время при постановке диагноза широко используются и национальные методические руководства и рекомендации.
В МКБ сахарный диабет указан в рубриках Е 10-Е 14, При этом Е10 - инсулинзависимый СД (1 типа), Е11 - инсулиннезависимый СД (2 типа), Е 12 - СД, связанный с недостаточностью питания, Е 13 — другие уточненные формы СД, Е 14 - СД неуточненный.
С этими рубриками используют следующие четвертые знаки: .0 - с комой (кетоацидотической, гиперосм олярной, гипогликемической); .1-е кетоацидозом; .2- с поражением почек (диабетическая нефропатия, интракапиллярный гломерулонефроз, синдром Киммельстила-Уилсона); .4-е поражением глаз (диабетическая ретинопатия, катаракта); .4-е неврологическими осложнениями (диабетическая амиотрофия, автономная нейропатия, моно - и полинейропатия); .5 - с нарушениями периферического кровообращения (диабетическая гангрена, ангиопатия, язва); .6
- с другими уточненными осложнениями (диабетическая артропатия); .7 - со множественными осложнениями; .8 - с неуточненными осложнениями.
В связи с тем, что в 2011г. был внесен ряд принципиальных изменений и дополнений в классификации сахарного диабета, в подходы к диагностике и лечению СД и его осложнений, формулировку диагноза при СД, индивидуализации целевых значений гликемического контроля, что нашло свое отражение в новом издании «Алгоритмов...» и будет применяться врачами лечебно-профилактических учреждений нашей страны при оформлении медицинской документации, врачам- специалистам по МСЭ также необходимо владеть этими новейшими данными и уметь использовать их в повседневной экспертной деятельности.
В «Алгоритмах...» 2011г. отмечено, что в связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны.
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), наличия тяжелых осложнений, в том числе - возможного нарушения распознавания ги по гликемий и риска тяжелой гипогликемии. Недавно было доказано, что у пожилых при попытках достижения уровня гликированного гемоглобина равного 6,5% путем агрессивной инсулинотератш гипогликемии приводят к спазму сосудов, тромботическим осложнениям, аритмиям, увеличивая тем самым риск внезапной смерти.
Таким образом, целевым уровням HbAlc будут соответствовать указанные ниже целевые значения пре - и постпрандиального уровня глюкозы плазмы — натощак (перед едой) и через 2 часа после еды.
Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам, беременным женщинам. Для дошкольников (0-6 лет) критерием компенсации является уровень HbAlc <8.5%, но > 7,5%, так как дети данной возрастной группы имеют высокий риск развития гипогликемических состояний.
Компенсация диабета указывается у школьников (6-12 лет) при HbAlc <8,0%, у подростков (13-19 лет) < 7,5%.
Декомпенсированным считается сахарный диабет при уровне гликированного гемоглобина у дошкольников выше 9,5%, у школьников и подростков >9,0%. Промежуточные показатели HbAlc свидетельствуют о состоянии субкомпенсации углеводного обмена.
Понятие тяжести СД в современной формулировке диагноза также исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. Также отсутствует понятие «лабильного» течения СД.
Таблица 2.
Стадии ХБП.
|
Стадия |
Определение |
СКФ, мл/мин/1,73 м2 |
|
1 |
Нормальный или высокий уровень СКФ |
>=90 |
|
2 |
Легкое снижение уровня СКФ |
60-89 |
|
3 |
Умеренное снижение уровня СКФ |
30-59 |
|
4 |
Выраженное снижение уровня СКФ |
15-29 |
|
5 |
Почечная недостаточность |
<15 или диализ |
Таким образом, при формировании экспертного клинико-функционального диагноза обязательно указывается тип диабета (тип 1, тип 2 или другие типы диабета по классификации ВОЗ, например, СД вследствие панкреатэктомии от ...г. по поводу..., при необходимости - с указанием вида проводимой терапии и его осложнения (микрососудистые - ретинопатия, нефропатия, нейропатия и макрососудистые - ишемическая болезнь сердца с указанием формы, сердечная недостаточность с указанием функционального класса по NYHA, цереброваскулярные заболевания, хронические обл итерирующие заболевания артерий нижних конечностей с указанием стадии, артериальная гипертензия 1-3 степени, дислипидемия. Также указывается клиническая форма сопутствующей патологии и степень выраженности функциональных нарушений (недостаточности кровообращения, дыхания, хронической артериальной недостаточности, хронической почечной недостаточности и т.п.).
При формулировании диагноза диабетической ретинопатии указывается её стадия (непролиферативная, препролифераггивная, пролиферативная или терминальная), если они различаются - то стадия указывается на каждом глазу отдельно, отмечается состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводилось) от года и выносится острота зрения и другие показатели функции зрения.
В связи с тем, что в настоящее время внедрено и активно используется понятие «хронической болезни почек» (ХБП) при нефропатии примерный диагноз будет выглядеть следующим образом: Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП 1 (2, 3 или 4); диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХБП 1,2 (3 или 4), диабетическая нефропатия, ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией).
При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60мл\мин, но при отсутствии микроальбуминурии или протеинурии, диагноз - ХБП 3 или 4, или ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией).
Для определения СКФ используют расчетные методы, наиболее часто - формулу Кокрофта - Голта, для которой необходимо знать только креатинин сыворотки крови, возраст (годы) и массу тела (кг.) больного, MDRD, у детей - по Швартцу.
Критериями диагностики ХБП являются: повреждение почек, длящееся 3 мес. и более, характеризующееся структурными или функциональными нарушениями почек со снижением или без снижения СКФ; СКф < 60мл/мин/1,73 м2 в течение 3 мес. и более при наличии или отсутствие других признаков патологии почек, к которым относятся изменения в анализах мочи или изменения, выявленные при визуализирующих исследованиях почек. Данный уровень СКФ выбран пороговым в связи с тем, что он обозначает потерю уже 50% фильтрационной способности здоровой почки и указывает на опасность быстрого прогрессирования как самой почечной патологии, так и связанной с ней сердечно-сосудистой патологии.
При наличии диабетической полинейропатии обязательно указание вида (дистальная или периферическая, и автономная или вегетативная).
Дистальная симметричная или асимметричная полинейропатия имеет 3 формы (сенсорная, моторная, сенсомоторная).
Автономная полинейропатия подразделяется на следующие формы: кардиваскулярная, гастроинтестинальная, урогенитальная и отдельно указывается синдром нераспознаваемых гипогликемий.
Синдром диабетической стопы выносится отдельно с указанием формы (нейропатическая, нейроостеоартропатическая, ишемическая, нейроишемическая), стадии язвенного дефекта по Wagner.
При проведении медико-социальной экспертизы степень функциональных расстройств определяется согласно классификации нарушений функций организма по степени выраженности, предусматривающей выделение четырех степеней нарушений:
1 степень - незначительные нарушения;
2 степень - умеренные нарушения функций;
3 степень - выраженные нарушения функций;
4 степень - значительно выраженные нарушения функций.
Клинический прогноз - предсказание исхода болезни - оценивается на основании комплексного анализа клинико-функциональных характеристик нарушения здоровья освидетельствуемого лица, течения заболевания, приведшего к ограничению жизнедеятельности, возможности лечения, а также с учетом известных на сегодняшний день научно-медицинских сведений о типичных исходах данного патологического процесса.
Клинический прогноз может трактоваться как относительно благоприятный при возможности стабилизации или улучшения состояния здоровья, уменьшения степени нарушений функций организма, что чаще всего наблюдается при неосложненном СД либо при наличии его начальных осложнений (непролиферативной стадии ретинопатии, микроальбуминурической стадии нефропатии, при диабетической нейропатии).
Неблагоприятный клинический прогноз свидетельствует о невозможности стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени нарушений функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности при СД с тяжелыми микро - и макрососудистыми осложнениями (пролиферативная и терминальная ретинопатия, ХБП 5, стенозы и окклюзии периферических артерий, синдром диабетической стопы, состояния после инфарктов и преходящих нарушений мозгового кровообращения,). В ряде случаев имеет место сомнительный (неопределенный) клинический прогноз.
Клинико-функциональная диагностика осуществляется с использованием определенных методических основ, применяемых также для оценки реабилитационного потенциала. Процесс клинико-функциональной диагностики является единым как для оценки ограничений жизнедеятельности, так и для оценки реабилитационных возможностей инвалида.
Существенную часть реабилитационно-экспертной диагностики составляет психологическая диагностика. Установление психологического диагноза как части общего функционального диагноза имеет ряд принципиальных особенностей. Необходимо выделять ведущий психологический синдром с проведением анализа состояния отдельных психических функций и динамического компонента психической деятельности. Объектом диагностики является не только больной как таковой, но вся «социальная ситуация развития», в которой разворачивается его жизнедеятельность (преморбидные особенности личности, измененные в ходе болезни особенности личности - направленность личности, самооценка, характер внутренней картины болезни; ближайшее социальное окружение, круг общения и т. п.). Основная направленность этой работы - выявление факторов, прогностически благоприятных и неблагоприятных для реализации всей реабилитационной программы и для психологической реабилитации, в частности.
Источник - журнал:
Медико-социальные проблемы инвалидности 2012/1
|