Суббота, 24.08.2019, 02:03
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Категории раздела
Мои статьи [4]
Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]
Медико-социальная экспертиза (инвалидность)при некоторых заболеваниях
Сотрудникам службы МСЭ [281]
Полезная информация для практической деятельности
МСЭ и инвалидность у детей [193]
инвалидность при педиатрической патологии
Реабилитация при различных заболеваниях [5]
Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 23
Гостей: 22
Пользователей: 1
madinaaduxova

Каталог статей

Главная » Статьи » Сотрудникам службы МСЭ

ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ПРИ ОСНОВНЫХ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ДЕФЕКТАХ (внутренние болезни)
КОМПЛЕКСНЫЕ ТИПОВЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ПРИ ОСНОВНЫХ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ДЕФЕКТАХ (внутренние болезни)

Часть I

Москва 2000


Авторский коллектив:
Комитет социальной защиты населения Москвы:
И.K. Сырников - председатель Комитета, заслуженный врач РФ;
В.Л. Коняева - начальник управления МСЭ и реабилитации инвалидов, заслуженный врач РФ.

Центральный научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН):
О.С. Андреева - к.м.н., руководитель отдела реабилитации, заслуженный врач РФ;
Д.И. Лаврова - д.м.н, директор ЦИЭТИНа, заслуженный врач РФ.

В сборнике представлены типовые программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов при внутренних болезнях. Изложенные в сборнике научно-методические материалы предназначены для специалистов Государственных служб МСЭ и реабилитации инвалидов. Они будут способствовать повышению качества работы специалистов по социальной защите лиц с ограничениями жизнедеятельности.

Министерство труда и социального развития РФ
© Фонд "Социальный партнер"
Москва 2000


КОМПЛЕКСНЫЕ ТИПОВЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ПРИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЯХ

Ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца

Гипертоническая болезнь

Хронический бронхит. Эмфизема легких. Бронхиальная астма. Бронхоэктатическая болезнь

Язвенная болезнь (язва) желудка. Язвенная болезнь (язва) двенадцатиперстной кишки

Гепатит хронический. Цирроз печени. Фиброз печени. Склероз печени

Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит

Ревматоидный артрит

Предисловие
В соответствии с Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», утвержденным Президентом Российской Федерации 24 ноября 1995 г. за № 181-ФЗ, основой государственной политики в отношении инвалидов является комплексная реабилитация, включающая программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Настоящие методические материалы содержат типовые программы реабилитации инвалидов при заболеваниях внутренних органов.

В них приводится код заболевания и его наименование по МКБ X пересмотра, виды нарушений функций и ограничений жизнедеятельности, перечень мероприятий, услуг и технических средств, входящих в программы медицинской, профессиональной реабилитации.

В работе было использовано руководство «Медицинская реабилитация» под редакцией академика РАМН, профессора В.М. Боголюбова, (1999) и «Классификатор показанных и противопоказанных условий труда для трудоустройства инвалидов с основной инвалидизирующей патологией», ЦИЭТИН (1999).

КОМПЛЕКСНЫЕ ТИПОВЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ПРИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЯХ

ИШЕМИЧЕСКАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

125.0 Ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения.
Функциональный класс I, II, III, IV.
125.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.
125.3 Аневризма сердца хроническая.


Ограничения жизнедеятельности:
Стенокардия напряжения ФН I - ограничение трудовой деятельности I ст.;
ФН II - ограничение трудовой деятельности I ст., обучения I ст;
ФН III - ограничение трудовой деятельности II ст., ограничение передвижения I-II ст., ограничение обучения I-II ст., ограничение самообслуживания I-II ст.;
ФН IV - ограничение трудовой деятельности II-III ст., ограничение обучения II-III ст., ограничение передвижения II-III ст., ограничение самообслуживания II-III ст.
 
  Реабилитационный потенциал     Реабилитационный прогноз
ФН I  Высокий Благоприятный
ФН II Высокий  Благоприятный
ФН III (перенесенный инфаркт миокарда)   Умеренный Сомнительный
ФН IV (хроническая аневризма сердца) Низкий Неблагоприятный
  
Программа медицинской реабилитации Инфаркт миокарда

Актуальность проблемы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), обусловлена частотой заболеваемости инфарктом миокарда, развитием его среди наиболее творчески активной, трудоспособной части населения, что ведет к большим моральным, экономическим и социальным потерям. В то же время реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет не только медицинскую, но и социально-экономическую эффективность, ведя к улучшению клинического течения постинфарктного периода, уменьшению осложнений, обострений ИБС и, в конечном итоге, к снижению инвалидности и сокращению времени нетрудоспособности после инфаркта миокарда.

У нас в стране функционирует государственная поэтапная система реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, основными принципами которой являются: раннее начало, комплексное и координированное использование всех видов реабилитации (медикаментозной, физической, психологической, профессиональной, социальной), непрерывность и преемственность этапов реабилитации, включение в процесс реабилитации всех больных, перенесших инфаркт миокарда, индивидуальная программа реабилитации, осуществление всех реабилитационных мероприятий за счет государства.

Стадийность течения инфаркта миокарда, особенности функционального и психологического статуса больного в разных периодах заболевания определяют целесообразность условного деления процесса реабилитации больных инфарктом миокарда на три фазы: стационарную, выздоровления и поддерживающую. Каждая из фаз реабилитации имеет свою цель, свои задачи и особенности реабилитационных мероприятий.

Медицинская реабилитация больных на госпитальном этапе. Цель госпитального этапа реабилитации больного, перенесшего инфаркт миокарда, - восстановление его физического и психологического состояния до того уровня, при котором он мог бы быть переведен в санаторий для осуществления II фазы реабилитации или, при более тяжелом состоянии и противопоказаниях для перевода в санаторий, быть достаточно подготовленным для продолжения лечения и осуществления определенного объема реабилитационных мероприятий в домашних условиях.

Фаза выздоровления охватывает период от выписки больного из стационара до возобновления им трудовой деятельности или, при тяжести состояния, до оформления инвалидности. Эта фаза реабилитации большинством больных проводится в условиях отделения восстановительного лечения кардиологического санатория и потому многими называется санаторной, однако длительность пребывания больного в санатории ограничивается 24 днями, а фаза выздоровления длится дольше этого срока и завершается в условиях поликлиники. Кроме того, не все больные направляются в санаторий в силу организационных причин или наличия медицинских противопоказаний для пребывания в санатории.

Цель II фазы реабилитации заключается в восстановлении физического статуса до уровня, при котором человек, перенесший инфаркт миокарда, может возобновить трудовую деятельность или быть в состоянии обслуживать себя и выполнять факультативную деятельность, формировании его психологической готовности к возвращению к труду или самостоятельной жизни с определенными ограничениями, обусловленными перенесенным заболеванием, в проведении некоторых мероприятий по вторичной профилактике ИБС.

Задачи лечебного аспекта реабилитации заключаются в продолжении при показаниях медикаментозного лечения, рекомендуемого стационаром, и во включении антиангинальных, антиаритмических, гипотензивных, кардиотонических и других препаратов, показания к которым возникли в ходе расширения режима.

Задачи физической реабилитации в фазе выздоровления, в особенности, если она осуществляется в условиях санатория, заключается в постепенном увеличении переносимости физических нагрузок путем применения различных видов лечебной гимнастики и тренировочной ходьбы, дозированных тренировок на тренажерах, дозированного бега, плавания, ходьбы на лыжах и даже спортивных игр без элемента соревнования.

Принципы индивидуализации программ физической реабилитации должны реализоваться в полной мере и в этой фазе реабилитации, поэтому разработана классификация тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, и для санаторного этапа реабилитации. В ее основу также положена оценка сочетания таких показателей, как выраженность коронарной недостаточности, характер и тяжесть осложнений и тип перенесенного инфаркта миокарда. Основные отличия ее от стационарной классификации заключаются в том, что в ней меньшая значимость придается характеру перенесенного инфаркта миокарда, несколько иначе оценивается влияние на характеристику тяжести состояния некоторых осложнении: наибольший удельный вес, пожалуй, имеет выраженность коронарной недостаточности.

Программа физической реабилитации больных ИМ на санаторном этапе строится с учетом указанной классификации, при непременном систематическом использовании методов контроля адекватности предлагаемых физических нагрузок, темпа расширения режима. Эта программа предусматривает постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок.

Лечебную гимнастику в санатории выполняют групповым методом. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени. После заключительного раздела занятий показаны элементы аутогенной тренировки (АТ), способствующие полноценному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Выполнение лечебной гимнастики с элементами АТ заинтересовывает больного разнообразием упражнений, обучает упражнениям по наиболее целесообразной схеме, в домашних условиях, знакомит с лечебным самовнушением. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые в ходе тренировок значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок.

Кроме дозированной по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба в 2 - 3 приема общей продолжительностью до 2 - 2,5 часов. Безусловно, темп прогулочной ходьбы должен быть меньше, чем тренировочной, примерно на 10 шагов в 1 мин. Обязательным элементом режима двигательной активности в санатории является тренировка восхождением по лестнице (до 3-го этажа в темпе одна ступенька за 2 сек.).

Психологический аспект реабилитации на санаторном этапе. Для определения показанности и характера вмешательства необходимо провести диагностику психологического статуса больного.

Среди методов психологической реабилитации больных инфарктом миокарда важная роль принадлежит так называемой «малой» психотерапии, доступной каждому врачу. Она проводится путем доверительных бесед с больным. Следует укреплять веру больного в свои силы, показать пути преодоления трудностей при возвращении к повседневной жизни, труду, рассеять неоправданные опасения перед дальнейшим расширением режима. Очень важное значение имеет создание установки для своевременного возвращения к труду, играющему большую роль в процecce психологической реадаптации личности после инфаркта миокарда.

Необходимо убедить больного в том, что работа, соответствующая возможностям его здоровья, не только не причинит вреда сердцу, но и будет способствовать улучшению состояния здоровья.

На санаторном этапе следует еще шире использовать опосредованную психотерапию, рассказывая больному о благотворном влиянии процедур, фиксируя внимание пациента даже на самом незначительном улучшении его соматического статуса.

Положительной динамике психологического состояния больных способствуют и групповые психотерапевтические беседы, в которых затрагиваются сущность заболевания, значение лечебных мероприятий, методов физической и психологической реабилитации, основы вторичной профилактики после инфаркта миокарда.

Показаны дальнейшие групповые занятия аутогенной тренировкой. При этом методе психотерапии больные обучаются приемам самовнушения на фоне мышечной и психической релаксации. Занятия проводятся как индивидуально, так и в группах по 7 - 9 человек.

Психотропные средства не играют ведущей роли в системе психологической реабилитации больных инфарктом миокарда, однако в ряде случаев они оказываются необходимыми.

Лечебное питание играет немаловажную роль в реабилитации больных. Всем больным назначается специально разработанная противосклеротическая диета (10 «ПС»). Диета «ПС» строится по принципу ограничения калорийности, снижения содержания животного жира, поваренной соли, легкорастворимых углеводов (сахар, другие сладости), продуктов, возбуждающих сердечно-сосудистую систему. В диету включены продукты моря, овощи, фрукты, витаминизированные напитки.

Важным условием обеспечения эффективности диетотерапии является энергетическая сбалансированность пищевого рациона. Больным, имеющим нормальную массу тела или ее некоторой дефицит, назначается диета с общей калорийностью в 2800 ккал. При избыточной массе тела калорийность рациона нужно снижать путем ограничения животных жиров, углеводов, главным образом рафинированных, и хлеба. Целесообразно назначение различных контрастных разгрузочных дней. Количество приемов пищи должно быть 4-5 раз в день; последний, наименее калорийный, - не позднее чем за 2 часа до сна.

Итогом санаторного этапа реабилитации должна быть готовность больного к возобновлению трудовой деятельности в том или ином объеме, определяемом врачами поликлиники.

Третья фаза реабилитации, называемая поддерживающей, или диспансерно-поликлинической, осуществляется в поликлинике под наблюдением участкового терапевта и врача кардиологического кабинета.

Цель реабилитации на диспансерно-поликлиническом этапе - восстановление и сохранение его физического, психологического и социального станса, включая трудоспособность; предотвращение прогрессирования ИБС путем проведения мероприятий по вторичной профилактике.

В этом периоде проводят лечение, нацеленное на предотвращение, ликвидацию или снижение степени выраженности коронарной недостаточности, расстройств кровообращения, нарушений ритма.

Задачами физического аспекта реабилитации на этом этапе является выполнение программы расширения режима двигательной активности, связанной с бытовыми, профессиональными нагрузками, и проведение различною рода физических тренировок как с целью повышения переносимости физических напряжений, так и для вторичной профилактики ИБС (Таблица 1).
Длительные физические тренировки назначают не ранее чем, 4 мес. после ИМ.

В первую очередь, в группы тренировок должны включаться больные трудоспособного возраста с фактором риска в виде гипокинезии, относящиеся ко II и III функциональным классам. Больные I класса практически не нуждаются в строго контролируемых тренировках; они могут заниматься в группах здоровья по месту жительства. Больным IV класса групповые тренировки противопоказаны. Для них разработана специальная программа индивидуальных малоинтенсивных тренировок. При формировании групп для тренировок следует выделить «слабую» и «сильную» группы. В «слабую» входят больные III функционального класса, в «сильную» - больные II функционального класса.

Необходимо контролировать состояние больных перед началом занятия и во время выполнения нагрузки, отмечая реакцию их на нагрузку (цвет кожных покровов и слизистых оболочек, частота дыхания, пульс, потовыделение). При появлении жалоб или иных признаков неадекватности нагрузки следует уменьшить ее или временно прекратить. На первых занятиях с целью облегчения нагрузки можно дополнительно вводить дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.

К концу первого года тренировок больные, регулярно посещающие занятия, осваивают велоэргометрические нагрузки на уровне 90% от индивидуальной пороговой мощности, выявляемой при промежуточном исследовании. Кроме того, на третьем этапе больным назначают бег в среднем и быстром темпе (140-160 шагов в мин.) 2 раза по 2-3 мин., усложненную ходьбу, волейбол (игра двумя командами через сетку в течение 15-20 мин.), подвижные игры (эстафета, перебрасывание мяча по кругу с ускорением темпа и увеличением числа мячей, участвующих в игре, мини-футбол и др.). Заключительная часть занятия - дыхательные упражнения, выполняемые при ходьбе в течение 1,5-2,5 мин.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назначались больному в условиях медицинского контроля.

Методика тренировок по индивидуальной программе в домашних условиях. Наиболее распространенной и доступной формой тренировок больных в амбулаторную фазу реабилитации является дозированная тренировочная ходьба. Темп тренировочной ходьбы должен определить врач с учетом данных велоэргометрии, позволяющей индивидуализировать темп ходьбы для каждого больного.

Психологическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, в III фазу сохраняет свою значимость. Человек возвращается в семью, в трудовой коллектив со всеми возможными социальными трудностями, преодоление которых требует от него определенных психологических затрат. Ему нередко приходится решать вопросы смены места работы или даже профессии, испытывать определенные экономические затруднения, накладывающие свой отпечаток на психологическую обстановку в семье. В то же время его психологический статус, несмотря на проведенные мероприятия в I и II фазах реабилитации, может быть все же измененным, менее стабильным и более легко подвергающимся отрицательным воздействиям. Несмотря на то, что на постстационарном этапе личностные реакции на ИМ у большинства больных постепенно нивелируются, остаются группы больных с дезадаптацией и патологическим развитием личности.

Разработаны методы вмешательства как для формирования у больных адекватных психологических установок на участие в программах реабилитации и вторичной профилактики, так и для коррекции невротических реакций.

Таблица 1
Производственные нагрузки Бытовые нагрузки Объем и методы физической реабилитации
Первый ФК 
Трудоспособны в полном объеме или с уменьшением объема работы, продолжительности рабочего дня. Исключается работа по ночам.
Лиц, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом или вождением автомобиля, следует перевести на другую работу.  
1. Самообслуживание полное.
2. Работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, ремонт, подъем тяжестей до 10-12 кг).
3.Работа на садовом участке (сезонные садоводо-огородные работы не более 1-1,5 час. в день, исключая подъем тяжестей более 12 кг).
4. Половая активность без ограничений.
5. Прогулки с преобладающим темпом около 110 шагов в мин., допускается кратковременная (3-5 мин.) быстрая ходьба до 120-130 шагов в мин. 
1. Лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30-40 мин. с частотой сердечных сокращений до 140 в мин.
2. Участие в организованных группах здоровья по месту жительства.
3. Кратковременное (до 20 мин.) участие в несостязательных спортивных играх (типа волейбола, игры в ручной мяч, настольного тенниса, бадминтона), плавание, ходьба на лыжах при наличии предшествующего опыта и умения.
4. Бег - допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин.) в среднем темпе.
Второй ФК
Трудоспособны в полном объеме при профессии, связанной с легким физическим, небольшим или средним психическим напряжением.
Трудоспособность лиц, профессия которых связана с тяжелым или средней тяжести физическим трудом, а также с очень большим психическим напряжением, ограничена.
1. Самообслуживание полное.
2. Работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, мелкий ремонт мебели, поднятие тяжести не более 7 кг).
3. Половая активность без ограничений.
4. Умеренно-ускоренная ходьба (темп до 110 шагов в мин.) и кратковременная (по 2-3 мин.) быстрая (темп до 120-130 шагов в 1 мин.).
1. Лечебная гимнастика в щадящем тренирующем режиме до 30 мин. с частотой сердечных сокращений до 130 в мин.
2. Кратковременные пробежки (до 1-2 мин.) в умеренном темпе.
3. Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы. ЛФК с элементами спортивных игр, тренировками на велоэргометре.    
4. Кратковременное (до 10 мин.) участие в несостязательных спортивных играх (типа волейбола, настольного тенниса, бадминтона), плавание в бассейне под контролем, ходьба на лыжах дозированная.
Третий ФК
Лица, профессия которых связана с физической нагрузкой, преимущественно нетрудоспособны. Лица, профессия которых не связана с физической нагрузкой, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.  1. Самообслуживание частичное.
2. Легкая работа на дому (уборка квартиры, за исключением мытья полов и окон, приготовление пищи, приобретение продуктов (до 3-4 кг).
3. Работа на садовом участке (легкие виды труда типа полива кустов и деревьев из небольших ведер, уборка урожая с кустов и грядок.
4. Половая активность умеренно ограничена.
5. Прогулки в среднем темпе (до 90 шагов в мин.).
1. Лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме до 20 мин. с частотой сердечных сокращений до 110 на высоте нагрузки.
2. Участие в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы.
3. Спортивные игры противопоказаны.
4. Бег противопоказан.
5. Плавание, лыжи противопоказаны.
Четвёртый ФК 
Нетрудоспособны 1. Самообслуживание (ограничено).
2. Работа на дому большей частью противопоказана.
3. Работа на садовом участке противопоказана.
4. Половая активность ограничена.
5. Прогулки в темпе до 70-80 шагов в мин.
1. Лечебная гимнастика в щадящем режиме продолжительностью до 15-20 мин. с частотой сердечных сокращений на высоте нагрузки до 90-100 в мин.
2. Бег противопоказан.

Для достижения первой цели следует морально поддерживать больного, вселять в него уверенность в свои силы, в благополучный исход болезни. Необходимо помочь больному в выработке и закреплении новой линии поведения, соответствующей положению больного ИБС. Наряду с этим, его следует ориентировать на дальнейшею физическую активизацию. Неоценимое психопрофилактическое значение приобретает организация диспансерного наблюдения.

Своевременное возвращение на работу играет большую психопрофилактическую роль, необходимо устранить неоправданные опасения перед возобновлением трудовой деятельности, бытующие у ряда больных, помочь преодолеть другие психологические и организационные трудности, препятствующие возвращению на работу. Следует бороться с неоправданными ограничениями режима и запретами разного рода (в частности, половой жизни). Это часто приводит к глубоким психическим изменениям.

На всех этапах болезни необходимо проводить каждодневную кропотливую психопрофилактическую работу с окружающими больного лицами (прежде всего, с женой и другими близкими). Формирование у этих лиц адекватных представлений о болезни, о возможностях современного лечения и реабилитации способствует созданию психотерапевтической атмосферы вокруг больного. Особого внимания требуют больные молодого возраста, а также больные с низкой устойчивостью к травмирующим психику факторам, поэтому необходимо детально изучать особенности личности больного уже в первые дни заболевания, широко используя сбор анамнестических данных о больном у родственников и близких.

При психопатологических изменениях эффективна аутогенная тренировка (особенно при неврастеническом и кардиофобическом синдромах). При этом методе психотерапии больных обучают приемам самовнушения на фоне мышечной и психической релаксации. Занятия проводят как индивидуально, так и групповым методом (по 7-9 человек). Увеличение продолжительности курса аутотренинга до 2-3 мес. позволяет добиваться более стойких результатов. Аутогенная тренировка проводится психотерапевтом.

Эффективность реабилитации в амбулаторной фазе и действенность мероприятий по вторичной профилактике ИБС в значительной степени зависит от правильной организации и систематичности проведения занятий так называемой школы для больных и их родственников, целью которой является повышение информированности больных и их близких о факторах, способствующих разви шю и профессированию заболевания, о целях и содержании реабилшации и мероприятий по вторичной профилактике ИБС, с тем чюбы преврати, их в сознательных и активных участников всей программы реабилитации.

Ишемическая болезнь сердца тяжелых функциональных классов

Больные III и IV функциональных классов нуждаются в полной программе реабилитации. У них, как правило, снижена, и часто значительно, переносимость физических нагрузок, возникают психологические проблемы, обусловленные вынужденным уменьшением социальной активности, чувством ущербности в связи с этим, и т.д. У больных тяжелых функциональных классов снижается трудоспособность, что порождает ряд проблем социального плана.

Основными принципами программы физических тренировок являются: I) проведение тренировок только в стационаре, 2) точная индивидуальная дозировка тренирующей нагрузки с помощью велотренажера; 3) малая интенсивность тренирующей нагрузки, 4) постоянный характер интенсивности тренирующей нагрузки как в течение одного занятия, так и в течение одного курса (4 недели) физических тренировок; 5) наращивание тренировочной нагрузки в ходе тренировок не по интенсивности, а по длительности.

После выписки больным, прошедшим курс стационарных малоинтенсивных тренировок, рекомендуются домашние неконтролируемые тренировки с использованием в качестве тренажера ст>пенек меняющейся высоты.

Психологическая реабилитация больных ИБС тяжелых функциональных классов и перенесших нестабильную стенокардию практически не отличается от таковой для больных, перенесших инфаркт миокарда. Сохранность приступов стенокардии, их тяжесть, низкая толерантность к физическим нагрузкам ведут к развитию различных психопатологических реакций, зависящих не только от тяжести состояния больного, но и от особенностей его личности. Все это обосновывает необходимость проведения психологического их тестирования с целью оценки степени выраженности психопатологических сдвигов и их последующей дифференцированной коррекции.

Физические факторы в реабилитации больных ишемической болезнью сердца

Перспективным направлением в проблеме реабилитации больных ИБС, является использование физических факторов (пригородных и преформированных, комплексного санаторного и санаторно-курортного лечения), ибо основным принципом их действия является последовательное повышение активности физиологических систем, совершенствование механизмов адаптации и компенсации, активация естественных механизмов саморегуляции, составляющих физиологическую основу медицинского аспекта реабилитации, что позволяет рассматривать терапию физическими факторами как «адаптивную функциональную терапию». Одним из важных достоинств физических методов является возможность с их помощью одновременной коррекции нарушений во многих важных звеньях развития и прогрессирования ИБС, что предопределяет целесообразность использования их для осуществления сложного процесса медицинской реабилитации как совокупности лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Система реабилитации больных инфарктом миокарда предусматривает три последовательных этапа, соответствующих фазам заболевания. Выбор физических методов лечения и методики их проведения определяется основными задачами реабилитации в разных фазах инфаркта миокарда.

Санаторный этап (II фаза). Физические методы лечения приобретают особо важное, часто ведущее значение в фазе выздоровления, начиная с 4-6-й недели заболевания и на протяжении последующих 8-16 нед., ибо сущность их действия заключается в стимулировании компенсаторно-приспособительных механизмов во многих системах организма, страдающих при инфаркте миокарда. Восстановительное лечение в этой фазе реабилитации осуществляется в местных кардиологических санаториях, иногда в больницах восстановительного лечения или поликлиниках.

Основной задачей физических методов лечения - природных (в условиях санатория) и преформированных - в реабилитации больных инфарктом миокарда в фазе выздоровления на раннем послебольничном этапе является восстановление нарушенной сократительной и насосной ])ущсции миокарда, коронарного кровообращения, улучшение механизмов компенсации и адаптации системы кровообращения.

Основу физической реабилитации больных инфарктом миокарда во II фазе составляет расширение физической активности в виде дозированной тренировочной ходьбы, лечебной гимнастики, велотренировок, прогулок. Накопленный опыт и данные о механизмах адаптации к физическим нагрузкам позволили разработать и предложить для использования в практике методики тренирующих нагрузок для больных разных классов клинической тяжести. Особенно ценно, что физические тренировки в условиях санатория могут проводиться на свежем воздухе в сочетании с аэротерапией.

Климатотерапия. Повышению эффективности физических тренировок способствует климатотерапия, основными видами которой являются аэротерапия и гелиотерапия, а на побережье южных морей -также талассотерапия. Включение в комплексное лечение климатотерапии повышает эффект физических тренировок и способствует эмоциональной устойчивости.

Основным методом климатотерапии, являющейся фоном всего санаторного лечения, является аэротерапия. При инфаркте миокарда, сопровождающемся гипоксией и гипоксемией различной степени выраженности, естественная оксигенация является методом патогенетической терапии.

В первые 3-4 дня после перевода в санаторий больным рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе, в основном в покое, с последующим включением прогулок и различных видов лечебной физкультуры.

При наличии климатопавильона или других климатосооружений, которые должны располагаться в местах, защищенных от ветра, назначается сон на воздухе до и после обеда, ежедневно в течение 1 - 2 часов в любое время года, за исключением дней с температурой воздуха ниже -15°С. Рекомендуется использовать воздушные и солнечные ванны (или УФ-облучение в холодный период года).

Гелиотерапия - солнечные ванны (общие и местные) с применением рассеянной прямой и интермиттирующей радиации является одним из наиболее активных видов климатотерапии. В холодный период года их заменяют УФ-облучениями от искусственных источников.

Талассотерапия проводится больным в летнее время в санаториях на южных морских курортах. Морские купания назначают больным без стенокардии или с нечастыми, самостоятельно купирующимися приступами стенокардии при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений сердечного ритма, без недостаточности кровообращения и при толерантности к физической нагрузке не ниже 400 - 500 кгм/мин. Морские купания проводят при благоприятных метеорологических условиях, под наблюдением врачебного персонала, располагающего необходимым оборудованием для оказания экстренной помощи больным.

На санаторном этапе реабилитации целесообразно применять серию холодовых раздражений в виде морских купаний или обливаний, хождений по воде (по морю, реке или специально устроенным дорожкам с протекающей по ним водой) или росе, хождений по берегу моря навстречу холодному ветру.

Бальнеотерапия. В целях постепенной и осторожной тренировки сердечно-сосудистой системы, устранения нарушений гемодинамики, сердечной и коронарной недостаточности, определяющейся практически у всех больных инфарктом миокарда в этой фазе заболевания, патогенетически обоснованным является воздействие на периферические и центральные звенья гемодинамики, микроциркуляцию и гемореологические свойства, поэтому бальнеотерапия среди других методов лечения имеет большое значение.

Особо важна способность ванн вызывать расширение периферических сосудов, ускорять кровоток, улучшать микроциркуляцию и обеспечение тканей кислородом, повышать сердечный выброс наряду с рефлекторным урежением сердечного ритма, удлинением диастолы, что способствует экономизации кислородного режима, улучшению сократительной способности миокарда, устранению коронарно-метаболических дезадаптаций.

Применяют 2- и 4-камерные (ножные и ручные) ванны: углекислые, сероводородные, радоновые, хлоридные натриевые, йодобромные, кислородные. Применяют искусственно приготовленные ванны, в условиях курортов - из природных минеральных вод.

Бальнеотерапию в виде камерных ванн (ручных и ножных) применяют больным мелкоочаговым и крупноочаговым, в том числе трансмурапьным, инфарктом миокарда I и II классов клинической тяжести и ограниченно - больным III класса тяжести (без частой стенокардии напряжения, стенокардии покоя, недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма).

Электролечение. По окончании больничного этапа реабилитации процессы репарации в миокарде еще полностью не завершены, остаются нарушения метаболизма и кровообращения, особенно в терминальных его отделах, продолжается рубцевание очага (очагов) повреждения, сохраняются аутоиммунные нарушения. В этой связи в раннем послебольничном периоде инфаркта миокарда важными задачами реабилитации являются оптимизация условий завершения процессов рубцевания, сокращение зоны ишемии, улучшение метаболизма миокарда, что достигается улучшением кровообращения миокарда и механизма адаптации к нагрузкам, в частности кислородного режима работы сердца, наряду с улучшением сократительной и насосной его функций.

В настоящее время доказано влияние сверхвысокочастотных электромагнитных (ДВМ) и низкочастотных магнитных (НМЛ) полей на процессы микроциркуляции, на нервную систему (все ее отделы), в частности, выражающееся в ослаблении симпатических влияний на деятельность сердечно-сосудистой системы и в усилении тонуса парасимпатической нервной системы, чем достигается снижение повышенного тонуса периферических артерий и вен, общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение пропульсивной работы сердца при экономизации кислородного режима.

Совокупность таких механизмов действия наряду с другими, например повышением кислородной емкости крови, благоприятной перестройкой церебральной гемодинамики, а также седативным, нейроэндокринным и иммунным эффектами на воздействие СВЧ (460 МГц) и НМП (150 Гц), обеспечивает высокий терапевтический эффект от применения этих физических факторов у больных инфарктом миокарда.

Электросон применяют больным с выраженным преобладанием процессов возбуждения, нарушениями сна и состоянием вегетативной нервной системы в виде гиперсимпатикотонии, экстрасистолической аритмии и тахикардии, не связанной с сердечной недостаточностью, а также с сопутствующей гипертонической болезнью, диабетом II типа. В процессе лечения электросном достигается уменьшение чувства тревоги, эмоциональной лабильности, улучшение ночного сна, что, в свою очередь, создает лучшие условия для психотерапии, аутотренинга и других методов, с помощью которых осуществляется психическая реабилитация больных инфарктом миокарда.

При болевых и вегетативных синдромах остеохондроза позвоночника оправдывают себя синусоидальные модулированные токи (СМТ) или СМТ-электрофорез ганглиоблокирующих медикаментозных препаратов (ганглерона и др.), а также магнитотерапия (НМТ) и СВЧ-терапия с локализацией воздействия на позвоночник. Эти методы лечения применяют больным инфарктом миокарда I, II и III классов тяжести.

Массаж больным инфарктом миокарда применяют дифференцированно, руководствуясь ведущими клиническими синдромами и основываясь на возможных механизмах действия данного метода лечения. Известно, что массаж, в зависимости от методики его проведения и площади массируемой поверхности, в разной степени стимулирует периферическую микрогемоциркуляцию, способствует ускорению кровотока в сосудах массируемых тканей, снижению общего периферического сосудистого сопротивления, чем достигается увеличение пропульсивной работы сердца и венозного возврата к сердцу, т.е. преднагрузки, иными словами, достигается стимулирование механизма Франка-Старлинга, играющего ведущую роль в компенсации начальной сердечной недостаточности.

У больных инфарктом миокарда применяют массаж ограниченных зон: 1) область сердца, левая половина грудной клетки и левая рука; 2) грудная клетка и позвоночник; 3) воротниковая зона; 4) нижние конечности.

Поликлинический этап (III фаза). Начинается по окончании предшествующего этапа реабилитации (санаторного или стационарного) и продолжается в течение всей жизни больного. Выделяют подготовительный или переходный период от окончания предшествующего этапа реабилитации до возобновления пациентом трудовой деятельности, когда заканчивается фаза выздоровления. Последующие три этапа - период врабатывания при возобновлении трудовой деятельности (2-4 недели), период частичного ограничения трудовой нагрузки и период полной работоспособности (для большинства больных спустя 4-6 мес. трудовой деятельности) - относятся к постконвалесценции и составляют поддерживающую фазу реабилитации.

На первом, подготовительном к трудовой деятельности этапе ставятся задачи продолжения восстановительного лечения, начатого на предшествующем этапе реабилитации, так как в этом периоде еще остаются разной степени выраженности нарушения сократительной функции миокарда, проявления коронарной недостаточности, нарушения сердечного ритма, отклонения в состоянии нервной системы и психического статуса больного; значительно снижены адаптивные возможности реабилитируемого в связи с включением бытовых, семейных и возросших физических нагрузок.

В условиях поликлиники наиболее целесообразна электротерапия в виде электромагнитных и магнитных полей, электросна, лекарственного электрофореза. Ограниченно применяют бальнеотерапию в виде 4-!0 камерных водных ванн - только больным I-II классов или в виде «сухих» углекислых ванн - больным II и III классов. Нужно учитывать, что лечение в условиях поликлиники связано с дополнительными нагрузками (езда в транспорте, продолжительная ходьба и т.д.). В этой связи бальнеотерапию назначают через день, в дни, свободные от других лечебных факторов, в первую очередь - от лечебной физкультуры. Следует заметить, что данный период поликлинической реабилитации пока что разработан недостаточно как в отношении классификации больных, так и в отношении программ восстановительного лечения.

В поддерживающей фазе (фаза постконвапесценции), продолжающейся в течение всей жизни больного, на первый план выступают хроническое течение ИБС, коронарная и сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, факторы риска ИБС.

Эта фаза реабилитации осуществляется при диспансерном наблюдении и во время санаторно-курортного лечения, которое может рассматриваться как важный фактор реабилитации в отдаленные сроки после инфаркта миокарда.

Физио-, бальнео-, гидротерапия, массаж в комплексе с лечебной гимнастикой и лечебным питанием могут проводиться в период санаторно-курортного лечения, а также в поликлинике. Принципы определения показаний к применению разного рода физических методов лечения и выбора адекватных методик их проведения основываются на ведущих клинических проявлениях ИБС, хронического течения и функциональных критериях.

Программа профессиональной реабилитации

Стенокардия напряжения I, II ФК
Противопоказанные условия и характер труда. Значительное физическое и нервно-психическое напряжение, предписанный темп работы, длительная ходьба и стояние, работа на высоте, в экстремальных условиях, водительские профессии; вдали от населенных пунктов, в неблагоприятных метеорологических условиях, работа, связанная с обслуживанием действующих электротехнических установок или связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения больным работы из-за ухудшения состояния здоровья, работа в ночные смены, суточные дежурства, воздействие токсических веществ, особенно сосудистых и нейротропных ядов, вибрации, работа, связанная с быстрым переключением внимания в условиях дефицита времени.

Стенокардия напряжения III ФК
Противопоказанные условия и характер труда. Значительное физическое и нервно-психическое напряжение, постоянное умеренное физическое напряжение, предписанный темп работы, длительная ходьба и стояние, работа на высоте, в экстремальных условиях, водительские профессии; вдали от населенных пунктов, в неблагоприятных метеорологических условиях, работа, связанная с обслуживанием действующих электротехнических установок или связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения больным работы из-за ухудшения состояния здоровья, работа в ночные смены, суточные дежурства, воздействие токсических веществ, особенно сосудистых и нейротропных ядов, вибрации, работа, связанная с быстрым переключением внимания в условиях дефицита времени.

Стенокардия напряжения III ФК, НК I-IIА, нарушения ритма (экстрасистолия, мерцание предсердий)
Противопоказанные условия и характер труда. Значительное и умеренное физическое и нервно-психическое напряжение, предписанный темп работы, длительная ходьба и стояние, работа на высоте, в экстремальных условиях, водительские профессии; вдали от населенных пунктов, в неблагоприятных метеорологических условиях, работа, связанная с обслуживанием действующих электротехнических установок или связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения больным работы из-за ухудшения состояния здоровья, работа в ночные смены, суточные дежурства, воздействие токсических веществ, особенно сосудистых и нейротропных ядов, вибрации, работа, связанная с быстрым переключением внимания в условиях дефицита времени.

Стенокардия напряжения ФК I, II
Показанные условия и характер труда. Умеренное физическое или нервно-психическое напряжение (2). Факторы производственной среды (ФПС) - температура, влажность, пыль, вибрация - в пределах санитарных норм, отсутствие токсических веществ. Масса поднимаемого и перемещаемого груза (постоянно) для женщин до 5 кг, для мужчин до 7 кг. Рабочая поза свободная. Допускаются наклоны под углом не более 30 градусов до 50 - 100 раз за смену. При нестационарном рабочем месте ходьба без груза - до 4 км за смену. Количество стереотипных движений за смену до 40000 при локальной накрузке и до 20000 - при региональ-22 ной. Длительность сосредоточенного наблюдения - до 50°о времени смены с числом объектов - до 10. Плотность сигналов до 175 в час. Выполнение простых или сложных действий по заданному плану с возможностью коррекции, без дефицита времени. Лицам высокой квалификации, творческого труда возможен активный поиск информации при ее недостатке; работа по созданию новой информации. Работа в одну-две смены (без ночной), продолжительностью не более 8 часов. Возможен сокращенный рабочий день (неделя).
Круг доступных профессий. Вышивальщица, вязальщик, комплектовщик, копировщик, корректор, наладчик, сборщик, архивариус, менеджер, секретарь, инженер, конструктор, экономист, учитель, и др.

Стенокардия напряжения ФК III
Показанные условия и характер труда. Незначительное (1) физическое и умеренное нервно-психическое напряжение (2). Благоприятные санитарно-гигиенические условия (2). Факторы производственной среды (ФПС) - в пределах санитарных норм, отсутствие токсических веществ. Масса поднимаемого и перемещаемого груза (постоянно) для женщин до 3 кг, для мужчин до 5 кг; при чередовании с другой работой для женщин - до 5 кг, для мужчин - до 12 кг. Рабочая поза свободная. Допускаются наклоны не более 50 за смену. Ходьба без груза - до 4 км за смену. Количество стереотипных движений за смену до 20000 при локатьной накруз-ке и до 10000 - при региональной. Длительность сосредоточенного наблюдения - до 50% рабочего времени с числом объектов - до 10. Плотность сигналов до 175 в час. Решение простых альтернативных задач по инструкции с возможностью коррекции, без дефицита времени. Работа в дневную смены, продолжительностью не более 8 час. Возможен сокращенный рабочий день (неделя).
Круг доступных профессий. Вышивальщица, вязальщик, комплектовщик, копировщик, корректор, наладчик, сборщик, архивариус, менеджер, секретарь, инженер, конструктор, экономист, учитель, и др.

Стенокардия напряжения ФК III, НК I-II, нарушение ритма
Показанные условия и характер труда Незначительное физическое и нервно-психическое напряжение (1). Оптимальные санитарно-гигиенические условия (1). Работа без подъема тяжестей, без ходьбы. Рабочая поза удобная, свободная. Решение простых задач. Работа по индивидуальному графику, с сокращенным рабочим днем в специально созданных условиях (спец. предприятие, спец. цех, специально оборудованное рабочее место; на дому).
Круг доступных профессий. Видеотекарь, переплетчик, сборщик, часовщик, инженер, врач, бухгалтер, статистик, экономист.
Специальное рабочее место. Приспособления для подъема и переноса тяжестей.

Программа социальной реабилитации

Обучение «жизни с инвалидностью»: питание, режим труда и отдыха, оказание самопомощи, участие семьи в решении проблем инвалидности.

Технические средства реабилитации: для инвалидов I группы - кресло-коляска для передвижения в квартире, подъемник для перемещения в кровати, прикроватный столик и специальная посуда для кормления, подъемник для купания и размещения в ванне, приспособления для ухода.

Обучение членов семьи уходу за инвалидом.

Социально-психологическая реабилитация: психотерапия, психокоррекция, особенно после перенесенного инфаркта миокарда.

 далее >>>
Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (05.08.2019)
Просмотров: 178 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 1
0
1 astra71  
Положения данного сборника в настоящее время могут оказаться полезными:
- для сотрудников ЦЗН (Центров занятости населения), которые занимаются трудоустройством инвалидов, руководствуясь при этом (помимо написанного в ИПРА) положениями действующих: Приказа Минтруда России от 01.02.2018 N 46 "Об утверждении методических рекомендаций для специалистов органов службы занятости населения по организации работы с инвалидами, в том числе по оценке значимости нарушенных функций организма инвалида для выполнения трудовых функций" и Приказа Минтруда России от 04.08.2014 N 515 "Об утверждении методических рекомендаций по перечню рекомендуемых видов трудовой и профессиональной деятельности инвалидов с учетом нарушенных функций и ограничений их жизнедеятельности";
- сотрудникам бюро МСЭ для подготовки ответов на письменные запросы ЦЗН о показанных и противопоказанных видах и условиях труда по конкретному инвалиду с указанием перечня доступных ему по состоянию здоровья профессий (согласно положениям Приказа Минтруда России от 16.11.2015 N 872н);
- самим инвалидам - для подбора подходящей профессии для обучения (переобучения);
- больным и инвалидам по показанным методикам лечения (разумеется, все методы лечения следует применять только после предварительного согласования с лечащими врачами).

Данный сборник был выпущен в 2000 году.
Критерии установления инвалидности с тех пор существенно изменились, поэтому не следует использовать положения этого сборника в качестве аргументации для установления больному той или иной группы инвалидности в настоящее время.

В настоящее время ОЖД (ограничения жизнедеятельности) в различных категориях уже не ставятся "во главу угла".
Формально - да, для установления инвалидности наличие ОЖД требуется и сейчас, но в настоящее время решающее значение для установления инвалидности имеет размер процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 1024н.

В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности - является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н
К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).

Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях).
Конкретная группа инвалидности зависит от размера процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 1024н:
10-30% - инвалидность не устанавливается.
40-60% - соответствуют 3-й группе инвалидности.
70-80% - соответствуют 2-й группе инвалидности.
90-100% - соответствуют 1-й группе инвалидности.
40-100% - соответствует категории "ребенок-инвалид" (для лиц моложе 18 лет).

На практике в настоящее время при решении вопроса о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности приоритетное (решающее) значение имеет размер процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 1024н.

Если у больного имеется СТОЙКАЯ патология с размером процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 1024н от 40% и выше, то в этом случае - инвалидность устанавливается.
Подробнее - см. Автоопределитель групп инвалидности.

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Поиск