Актуальность проблемы инвалидности вследствие психических расстройств.

О.Н. Петрова-руководитель-главный эксперт по МСЭ ФКУ «ГБ МСЭ по Орловской области» Минтруда России,
О.В. Капишникова руководитель бюро МСЭ №5 психиатрического профиля ФКУ «ГБ МСЭ по Орловской области» Минтруда России,
Л.А. Зуева-врач по МСЭ бюро МСЭ №7 педиатрического профиля ФКУ «ГБ МСЭ по Орловской области» Минтруда России.

Психические заболевания являются одной из важнейших медико-социальных проблем современности. Еще в программе ВОЗ ("Программа развития в области психического здоровья"), принятой в 1962 году, говорилось: "Огромное социальное значение психических болезней с давних пор отмечалось в истории человечества, но никогда эта проблема не достигала таких размеров, как за последние десятилетия".

Спустя двадцать лет (1980г.) ВОЗ вынуждена была признать, что «в большинстве стран около 10% населения страдают тяжелыми и хроническими формами психических заболеваний или расстройствами психической деятельности, в то время как другая группа - 10% населения - страдает непсихотическими психическими расстройствами (включая психическое недоразвитие, невротические болезни и другие расстройства личности)». Н. Сарториус (1991), президент Всемирной ассоциации психиатров, утверждает, что в мире сегодня психическими расстройствами страдает не менее 400 миллионов людей. Он ожидает, что это число будет расти. В субпопуляции молодых людей возрастает число лиц, страдающих депрессиями, среди стариков - слабоумием и другими заболеваниями психического профиля этого возраста. Ожидается появление новых заболеваний психики. По прогнозам ВОЗ к 2020 году психические расстройства войдут в мировую пятёрку болезней-лидеров.

«Травмы и стресс в раннем возрасте могут вызывать психические расстройства. Наследственность, питание, перинатальные инфекции и неблагоприятное воздействие окружающей среды также могут влиять на их развитие.» (ВОЗ. Информационный бюллетень N°396. Апрель 2016 г.).

По информации Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, в настоящее время в России насчитывается около миллиона инвалидов вследствие психических болезней и умственной отсталости.

В структуре инвалидности психические расстройства занимают четвертое место и первое место по длительности сроков инвалидности.

Большинство больных с психическими расстройствами, утративших трудоспособность, становятся инвалидами в молодом и среднем возрасте (25 % в возрасте до 29 лет, 70 % - до 40 лет). Почти 95 % инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с психическим заболеванием, остаются на пенсионном обеспечении пожизненно.

Одним из острых вопросов современного общества является проблема детской инвалидности, и в первую очередь состояние психического здоровья детей, которая в России приобретает поистине общенациональный характер с учетом ее медицинского, социального, нравственного и экономического значения. В России, как и во всем мире, наблюдается неуклонный рост числа детей-инвалидов.

Состояние психического здоровья детей и подростков привлекает внимание ученых в связи с его ухудшением и накоплением в популяции численности лиц с тяжелой хронической патологией и ограничением жизнедеятельности.

До двадцати процентов детей и подростков во всем мире страдают проблемами психического здоровья, приводящими их к инвалидности. По данным ВОЗ, по частоте инвалидизации психическая патология населения вышла на третье место после легочных и сердечно-сосудистых заболеваний и составила 29,5% от общего числа инвалидов.

Одной из основных причин роста числа детей-инвалидов с психическими нарушениями, является следствием ухудшения экологической обстановки, социального неблагополучия семей, высокого уровня хронических, врожденных и генетических заболеваний родителей, патологии перинатального периода, позднего выявления заболевания, некачественного оказания медицинской помощи, недостаточного количества абилитационных служб для детей первых лет жизни.

В России 10 % новорожденных имеют явные психические нарушения, у 60 % дошкольников отмечаются нарушения психики, 80 % детей школьного возраста имеют нервно-психические расстройства.
На фоне уменьшения численности населения отмечается деградация генофонда страны. Рост показателей детской инвалидности сопровождается ростом численности психических заболеваний среди детей: 20 % детей и подростков страдают психическими нарушениями, приводящими к инвалидизации, у 18 % молодежи развиваются депрессивные состояния. Основными причинами возникновения данной патологии является отягощенная наследственность, малоэффективная система родовспоможения, пре - и перинатальная патология, беспорядочный образ жизни и вредные привычки родителей. Уровень детской инвалидности, обусловленной психиатрической патологией имеет тенденцию к повышению.

В начале нового тысячелетия данная проблема в России приобрела поистине общенациональный характер, не обошла стороной и Орловскую область. Изучив уровни и структуру детской инвалидности на территории нашего субъекта, получены следующие выводы:
За период 2014 – 2016 годы на 9% уменьшилось количество освидетельствованных в бюро больных детей (с 1631 в 2014 году до 1485 человек в 2016 году). Доля первично признанных детей инвалидами от общего числа признанных инвалидами составляет в среднем 21,9%, из них около 60% проживающих в городской и 40%, проживающие в сельской местности.

В структуре детской инвалидности с учетом пола и возраста наибольшая доля признанных инвалидами приходится на лиц мужского пола в возрастной группе от 8 до 14 лет (около 22,4 % от всех детей-инвалидов). На втором месте стабильно находится возрастная группа также мужского пола от 4 до 7 лет (около 19,4%). Далее следует группа мальчиков от 0 до 3 лет, доля которой составляет около 13,5%. Самой малочисленной является возрастная группа 15-17 лет. Доля подростков мужского пола также превалирует над женским полом и ежегодно составляет около 4,4%.

Среди причин детской инвалидности на протяжении многих лет превалируют психические расстройства и расстройства поведения. В 2014г. и 2015г. они занимали первое место среди впервые признанных инвалидами детей, на долю которых приходилось 23,7% и 28,6% соответственно. В 2016 году первое ранговое место заняли инвалиды с врожденными аномалиями, удельный вес которых составил 27,3%. Психические расстройства и расстройства поведения перешли на второе место с долей 22,0%.

В структуре психических расстройств и расстройств поведения основным патологическим состоянием является умственная отсталость разной степени выраженности и заболевания, относящиеся к расстройству аутистического спектра. Среди первично признанных инвалидами с связи с психическими заболеваниями доля больных умственной отсталостью в 2014г. составила 34,2%, в 2015г. – 53,4%, то в 2016г. – 17,7% от числа инвалидов с психическими заболеваниями. Доля первичной инвалидности по причине расстройств аутистического спектра за рассматриваемый период неуклонно растет: 2014г. – 17,7%, 2015г. – 31,5%, 2016г. – 54,8%, от общего числа инвалидов с психическими заболеваниями.

Ведущими причинами первичной инвалидности среди детского населения при врожденных аномалиях развития, по-прежнему, остаются аномалии системы кровообращения (около 46,3 % от всего числа врожденной патологии).

Доля первично признанных детей инвалидами с болезнями нервной системы снижается с 17,1% в 2014 г. до 9,9% в 2016 г. Наибольшая доля приходится на лиц, страдающих церебральными параличами и другими паралитическими синдромами. В абсолютных цифрах при первичном освидетельствовании уменьшилось количество больных с детским церебральным параличом (ДЦП) с 28 человек в 2014г. до 18 человек в 2016 году, хотя удельный вес их в 2016 году увеличилась по сравнению с 2014 годом с 49,1% до 64,2%, т.е. на 15,1%.

Необходимо отметить, что более 60% детей с заболеваниями нервной системы и аномалиями развития центральной нервной системы (ЦНС) (спинномозговые грыжи, гидроцефалия и микроцефалия, агенезия мозолистого тела, хромосомная патология (синдром Дауна), имеют психические расстройства и расстройства поведения с различной степенью выраженности.

Таким образом, ежегодно в бюро МСЭ первично проходят освидетельствование более 35% детей, имеющих ту или иную степень выраженности психических расстройств и расстройств поведения.
Преобладающей инвалидизирующей патологией среди повторно признанных детей-инвалидов стабильно остаются психические заболевания - 30,8%, врожденные аномалии развития – 19,9% и болезни нервной системы – 16,4%. Следует отметить рост числа детей, повторно признанных инвалидами вследствие психических расстройств и расстройств поведения с 29,6% в 2014 году до 31,5% в 2016 году. 

В структуре психических расстройств и расстройств поведения у детей, повторно признанных инвалидами основным патологическим состоянием является умственная отсталость – 63,5%, причем число детей с данной патологией уменьшилось с 73,5% в 2014 году до 49,2% в 2016 году. 
За рассматриваемый период увеличивается доля повторно признанных детей инвалидами с заболеваниями, относящимися к расстройству аутистического спектра с 9,6% в 2014 году до 24,8% в 2016 году, т.е. на 15.2%.

Среди детей, повторно признанных инвалидами с болезнями нервной системы, наибольшая доля приходится на лиц, страдающих церебральными параличами и другими паралитическими синдромами – 66,7%. В сравнении с 2014 годом их доля в 2015 и 2016 годах выросла с 61,9% до 70,2% и 68,0% соответственно. Следует отметить, что около 50% детей с врожденными аномалиями в той или иной степени страдают психическими расстройствами и расстройствами поведения.

За анализируемый период 2014-2016гг. нами было признано первично инвалидами 9004 граждан старше 18-ти лет, в том числе с психическими расстройствами и расстройствами поведения – 475 чел., что составило 5,3%. Из них признано инвалидами без срока освидетельствования – 88 чел. – 18,5%. Повторно освидетельствовано и признано инвалидами – 22610 чел., в том числе с психическими расстройствами и расстройствами поведения – 3053 чел. – 13,5%. Из них инвалидность установлена без срока освидетельствования –865 чел., что составило 28,3%. 

Таким образом из общего числа освидетельствованных с психическими расстройствами и расстройствами поведения 27,0% гражданам установлена группа инвалидности пожизненно. В данную группу не вошли больные страдающие психическими расстройствами и расстройствами поведения, имеющие инвалидность по другим нозологическим формам заболеваний (болезни нервной системы, цереброваскулярные болезни, последствия травм головы и другие). Следует отметить, что любое соматическое заболевание, острое или хроническое, в той или иной степени оказывает влияние и на психическую деятельность. С этой точки зрения, при всяком соматическом заболевании могут возникать психические расстройства различной интенсивности, в некоторых случаях достигающие степени выраженного психоза.

Они по своей клинической картине неоднородны и выражаются в различных психопатологических синдромах и могут развиваться на различных этапах течения соматического заболевания. В патогенезе соматического психоза имеет значение ряд факторов, в том числе тяжесть и особенности течения конкретного заболевания. Большое значение при этом отводится гипоксии, гиперсенсибилизации, сосудистым и вегетативным изменениям на фоне «измененной почвы» (перенесенные в прошлом различные патогенные факторы и особенно черепно-мозговые травмы, интоксикации и т. д.).

Психические расстройства, связанные с реакцией личности на болезнь, отличаются атипичностью вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. К ним относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных и личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов.

Прогрессирование заболевания примерно у половины больных вызывает развитие органических поражений головного мозга, которые проявляются снижением памяти, трудностями сосредоточения, апатией, явлениями физической и психической астении. У больных сужается круг общения, появляются постоянная сонливость (летаргия), прогрессирующие головные боли.
Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопрогредиентных форм. 

Полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном (при сохраняющихся условиях жизни) прогнозе в большей степени в отношении психозов, а также органических непсихотических расстройств, которые в значительной мере обусловлены низким качеством медицинской помощи беременным и особенно роженицам в процессе родов, что способствует сохранению высокой частоты гипоксическо-ишемических поражений мозга у плода и новорожденных.

Хроническое отсутствие или нехватка основных групп психотропных средств приводит иногда к тому, что содержание в домашних условиях хронических больных становится невозможным. Последние годы нарастает число агрессивных действий и правонарушений со стороны больных. Попутно следует отметить, что среди заключенных имеется значительное число лиц, нуждающихся в психиатрической помощи. И хотя ученые-психиатры создали ряд оригинальных методов лечения депрессий, психозов и неврозов - надеяться на принципиальное улучшение системы лечения больных соответствующих профилей при существующих экономических проблемах в государстве сложно.

За последнее десятилетие наметилась тенденция роста совершаемых психически больными общественно опасных действий. Их число удвоилось. Ежегодно возбуждается и прекращается в связи с невменяемостью подсудимых тысячи уголовных дел.

В Советском Союзе работала система контроля над психически больными людьми. Возможно, в некоторых случаях это и нарушало права человека, но, тем не менее, благодаря психоневрологическим диспансерам людям вовремя оказывалась необходимая помощь, была хорошо поставлена профилактика и лечение душевнобольных.

Сейчас прав у больных стало больше, но им от этого не лучше. Психически больным людям, а среди них большая часть - малоимущие, не на что купить себе лекарства, не на что доехать до диспансера, особенно, если это областной центр. Ведь согласно закону о психиатрической помощи, только на добровольных основаниях больной может быть осмотрен психиатром. 

Несмотря на наличие довольно широкого спектра психотропных препаратов в аптечной сети, большая часть из них становится недоступной для населения. В скором времени мы можем столкнуться с тем, что все психические расстройства, которые купировались ранее лекарственными препаратами, снова начнут обостряться. И тогда начнется просто эпидемия опасных действий, совершаемых психически больными.

Таким образом, если не будет уделяться должного внимания наблюдению и лечению лиц с психическими расстройствами, если государство не будет контролировать ситуацию, считая, что все образуется, это обернется угрозой бунтов возбужденных больных, спровоцирует несчастные случаи, и уже через несколько лет вспышки социально опасных деяний, совершаемых душевнобольными, охватят не только Орловскую область, но и Россию.

Список литературы:
1. Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации при психических болезнях / Под ред. Р. М. Войтенко. - СПб. 2003.-382 с.
2. Баранова Л.Ю., Рыбченко Н.В. и др. // Материалы общероссийской науч.-практической конференции. «Современные проблемы медико-социальной экспертизы». — М., 2006. С. 29-33.
3. Гришина Л.П. Основные тенденции формирования первичной инвалидности взрослого населения в России за 10 лет (1994-2003) / Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация М.: Медицина - 2005 -№ 3-е. 21-24.
4. Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2015 год. Опубликован 24 марта 2016 г.
5. Доклад о положении детей и семей, имеющих детей, в Российской Федерации за 2015 год от 22.12.2016г
6. Информационный бюллетень ВОЗ №396. Апрель 2016 г.
7. Лаврова Д.И. Особенности медико-социальной экспертизы детей в свете современной концепции инвалидности / Д.И. Лаврова, Л.В. Туаева // Материалы российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов». М., 2002. - С. 44.
8. Науменко Л.Л. Причины и структура инвалидности детей / Л.Л. Науменко, Н.Е. Малова // Материалы общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы». М., 2006. -С. 14-22.
9. Павлова С. В. Медико-социальные причины и факторы риска первичной инвалидности детей от 0 до 3 лет вследствие болезней нервной системы и пути её профилактики /С.В. Павлова // Автореф. дисс. на соиск. ученой ст. к.м.н. – Санкт-Петербург. – 2010. – с. 40.
10. Пузин С.Н. Социально-медицинская реабилитация детей-инвалидов / С.Н. Пузин, Н.Ф. Дементьева // Мед. - соц. экспертиза и реабилитация. -2002.-№2.-С. 3-6.
11.Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Доскин В.А., Андреева О.С., Дымочка М.А., Науменко Л. Л., Лещенко М.В., Шкурко М.А. Правовые, организационные и методические основы реабилитации детей-инвалидов // Руководство. - Т.2. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - 616с.
12. Пузин С.Н., Чикинова Л.Н., Шкурко М.А. Инвалидность детского населения вследствие психических расстройств и современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации // Монография. М„ 2009,- 197 с.
13. Сочивко, Н.С. Психическое здоровье детей / Н.С. Сочивко, А.В. Погосов // Сб. тр. совместной научной конференции КГМУ и сессии Центрально - Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. -Курск, 2005. Т. 1.- С. 69-70.
14. Форма 7-собес ФКУ «ГБ МСЭ по Орловской области» Сведения о медико-социальной экспертизе лиц в возрасте 18 лет и старше за 2014-2016г.г.
15. Форма N 7-Д (собес) ФКУ «ГБ МСЭ по Орловской области» Сведения о медико-социальной экспертизе детей в возрасте до 18 лет за 2014- 2016г.г.