РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА: КЛАССИФИКАЦИЯ,
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
УДК 616.31 - 006: 616 - 036.865: 364
С.Б. Шахсуварян - nitil3@mail.ru, Е.С. Красновская - 19751975@bk.ru,
О.Ю. Верташ - vertash73@mail.ru ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, г. Москва
Ключевые слова: предраковые заболевания; морфология; плоскоклеточный рак; трансоральная лазерная резекция; экспертно-реабилитационная диагностика.
Резюме. Приведены причины, способствующие развитию рака слизистой оболочки полости рта, а также факторы прогноза. Представлены гистологическая классификация, международная классификация TNMuраспределение злокачественных новообразований данной локализации по стадиям с учетом параметров TNM. Описаны клинико-анатомические формы рака слизистой оболочки полости рта, особенности его диагностики и возможности лечения. Определены критерии оценки функциональных нарушений, возникающих вследствие рака слизистой оболочки полости рта или в результате его лечения по степени выраженности, и соответствующая количественная оценка степени нарушений функций организма в процентах.
A CANCER OF A MUCOSAL SHEATH OF THE MOUTH CAVITY: CLASSIFICATION, DIAGNOSTICS, TREATMENT, QUANTITATIVE ASSESSMENT OF THE FUNCTIONAL IMPAIRMENTS DEGREE IN PERFORMING MEDICAL-SOCIAL EXPERTISE
S.B. Shakhsuvaryan, E.S. Krasnovskaya, O.Yu. Vertash
FSBI FB MSE of Mintrud of Russia, the city of Moscow
Key words: precancerous diseases; morphology; planocelhdar cancer; transoral laser resection; expert- rehabilitative diagnostics.
Resume. There have been presented the factors promoting the development of the mouth cavity mucosal sheath cancer, as well as the prognosis factors. A histologic classification has been given, TNM international classificationand distribution of malignant neoplasms of a given localization by the stages considering the TNM parameters. There have been described clinical-anatomical forms of the mouth cavity mucosal sheath cancer, specific characters of its diagnostics and the possibilities of the treatment. There have been established the criteria of the assessment of the functional impairments arising due to the cancer of a mucosal sheath of the mouth cavity or as the result of its treatment by the degree of their manifestation, and an appropriate quantitative assessment of the organism functions impairments has been given in per cent.
Распространенность злокачественных новообразований полости рта в Российской Федерации увеличивается. Данный показатель в 2014 г. составил 25,3 на 100 тыс. населения (в 2013 г. - 24,4) [11].
Установленная при диагностике стадия (степень распространенности) опухолевого процесса является одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологических заболеваний.
За последние годы в нашей стране существенно улучшилась оснащенность медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, появились новые диагностические методики. Однако, несмотря на рост диагностических возможностей, удельный вес больных, заболевание у которых выявлено на
ранних стадиях опухолевого процесса, а также активно выявленных больных небольшой, особенно при визуальных формах опухолей, в том числе, раке слизистой оболочки полости рта.
В 2014 г. в Российской Федерации на I - II стадиях заболевания были диагностированы 36,1 % злокачественных новообразований полости рта (2013 г. - 36,4 %); на III стадии - 32,4 % (2013 г.-33,2%) [И].
Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями полости рта с запущенным опухолевым процессом (IV стадия) в 2014 г. составил 29,6 % (2013 г. - 28,4 %) [11].
Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями полости рта, выявленных активно, в 2014 г. составил 14,0 % (в 2013 г. -
14,5	%) от общего числа больных с впервые уста

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ 2016/2

новленным диагнозом злокачественного новообразования данной локализации [11].
Летальность больных со злокачественными новообразованиями полости рта в течение года с момента установления диагноза (из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году) в России в 2014 г. была равна 34,8 % (2013 г.-35,0%) [11].
Удельный вес больных с диагнозом, подтвержденным морфологически от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования полости рта, в 2014 г. составил 96,4 % (2013 г. - 96,5 %) [11].
Трудности диагностики и лечения, специфика клинического течения опухолей данной локализации обусловлены особенно сложной анатомической структурой полости рта, которая формируется с участием многих органов и тканей: губы, язык, дно полости рта, нижняя и верхняя челюсти, щеки, твердое и мягкое небо, нёбный язычок, передние небные дужки. Границей между полостью рта и ротоглоткой служит условная линия, проведенная по передним небным дужкам, валикообразным сосочкам языка и границе мягкого и твердого неба.
Наиболее частыми локализациями злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта являются язык - 55 %, слизистая оболочка щеки - 12 %, дно полости рта - 10 %, альвеолярный отросток верхней челюсти и твердого неба - 9 %, альвеолярный отросток нижней челюсти - 6 %, мягкое небо - 2 % [9].
Самая распространенная форма рака слизистой оболочки полости рта, на долю которой приходится 95 % всех злокачественных опухолей данной локализации, - плоскоклеточный рак [12]. В основе его развития лежит накопление гетерогенных генетических изменений в клетках плоского эпителия, что приводит к повышению способности измененных клеток к пролиферации и инвазии [14]. Плоскоклеточный рак прорастает подлежащую соединительную ткань, представлен малигнизированными эпителиальными клетками, которые имеют сходство с многослойным эпителием и могут располагаться в виде пучков, тяжей или неправильной формы гнезд.
Разновидности плоскоклеточного рака:
a)	 веррукозная карцинома - микроскопически представлена большими пластами ороговевшего эпителия с булавовидными эндофитными эпителиальными выростами, довольно быстро разрушает окружающие ткани;
b)	 веретеноклеточная карцинома - опухолевые клетки веретенообразной формы, напоминают саркому, что может приводить к диагностическим ошибкам, очаги ороговения и митоза об
наруживаются редко; данный вид рака обладает более высокой степенью злокачественности по сравнению с предыдущим;
с) лимфоэпителиома (опухоль Шминке) - эпителиальный компонент представлен крупными светлыми клетками с ахроматичным пузырьковидным ядром с ядрышками; цитоплазматические отростки эпителиальных клеток, соприкасаясь друг с другом, образуют ретикулум, в петлях которого расположены лимфоидные элементы; характеризуется высокой степенью злокачественности; локализуются обычно в небных миндалинах, носоглотке и задней трети языка - областях, богатых лимфоидной тканью.
Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ) встречается редко и характеризуется проявлениями малигнизации всего эпителия и выраженного клеточного полиморфизма при сохранной базальной мембране.
Несмотря на то, что подавляющее большинство злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным раком, значительно реже - аденокарциномой и саркомой, в клинической практике иногда встречаются другие многочисленные виды новообразований.
Международная гистологическая классификация опухолей полости рта и ротоглотки № 4
I.	Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия
А. Доброкачественные
1.	Плоскоклеточная папиллома
Б. Злокачественные
1.	 Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ)
2.	 Плоскоклеточный рак
3.	 Разновидности плоскоклеточного рака:
a)	 веррукозная карцинома;
b)	 веретеноклеточная карцинома;
c)	 лимфоэпителиома
II.	 Опухоли исходящие из железистого эпителия
III.	 Опухоли, исходящие из мягких тканей
А. Доброкачественные
1.	 Фиброма
2.	 Липома
3.	 Лейомиома
4.	 Рабдомиома
5.	 Хондрома
6.	 Остеохондрома
7.	 Гемангиома:
a)	 капиллярная;
b)	 кавернозная
8.	 Доброкачественная гемангиоперицитома
9.	 Лимфангиома:
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ 2016/2	

a)	капиллярная;
b)	 кавернозная
10.	 Нейрофиброма
11.	 Неврилеммома (шванома)
Б. Злокачественные
1.	 Фибросаркома
2.	 Липосаркома
3.	 Лейомиосаркома
4.	 Рабдомиосаркома
5.	 Хондросаркома
6.	 Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома)
7.	 Злокачественная гемангиоперицитома
8.	 Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома)
9.	 Злокачественная шванома
IV.	 Опухоли, исходящие из меланогенной системы
А. Доброкачественные
1.	 Пигметный невус
2.	 Непигментный невус Б. Злокачественные
1. Злокачественная меланома
V.	 Опухоли спорного или неясного гистогенеза
А. Доброкачественные
1.	 Миксома
2.	 Зернистоклеточная опухоль (зернистоклеточная «миобластома»)
3.	 Врожденная «миобластома»
Б. Злокачественные
1.	 Злокачественная зернистоклеточная опухоль
2.	 Альвеолярная мягкотканная саркома
3.	 Саркома Капоши
VI.	 Неклассифицированные опухоли
VII.	 Опухолеподобные состояния
1.	 Обычная бородавка.
2.	 Сосочковая гиперплазия.
3.	 Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение
4.	 Слизистая киста
5.	 Фиброзное разрастание
6.	 Врожденный фиброматоз
7.	 Ксантогранулема.
8.	 Пиогенная гранулема.
9.	 Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулид)
10.	 Травматическая неврома
11.	 Нейрофиброматоз
Факторы риска злокачественных новообразований слизистой облочки полости рта
Патологические процессы слизистой оболочки полости рта в значительной мере обусловлены вредными привычками - курение, употребление крепких спиртных напитков, а в некоторых слу
чаях - производственными факторами, например сажевая пыль. Определенное значение в развитии предопухолевых состояний имеет также и характер питания - низкое содержание в пище витамина А или его недостаточное усвоение организмом приводят к нарушению процессов ороговения. Несомненно, вредное воздействие оказывает и постоянное употребление горячей и/или острой пищи - эти раздражители при плохой гигиене полости рта способствуют формированию предопухолевых поражений слизистой оболочки, которые предшествуют появлению рака у 20 - 70 % больных. Предопухолевые заболевания возникают чаще у мужчин в возрасте 40 - 45 лет и старше.
Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта (Комитет по изучению опухолей головы и шеи, 1976 г.) [13].
1.	 Процессы с высокой (15 — 30 % случаев) частотой озлокачествлення (облигантные):
1)	 бородавчатый предрак;
2)	 ограниченный гиперкератоз;
3)	 хейлит Манганотти.
2.	 Процессы с низкой (6 — 10 % случаев) частотой озлокачествлення (факультативные):
1)	 лейкоплакия веррукозная;
2)	 кератоакантома;
3)	 кожный рог;
4)	 папиллома с озлокачествлением;
5)	 эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая;
6)	 постлучевой хейлит.
Фоновые процессы: плоские лейкоплакии, хронические язвы и трещины.
Клиническое течение злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта
Клиническая картина рака слизистой оболочки полости рта зависит от локализации, формы роста и гистологического строения опухоли.
В клиническом течении злокачественного процесса слизистой оболочки полости рта выделяют три периода - начальный, развитой и период запущенности.
Начальный период в большинстве случаев проявляется безболезненными уплотнениями, трещинами, эрозиями, не поддающимися консервативному лечению. Прием пищи, особенно острой или раздражающей, вызывает неприятные ощущения в виде жжения, покалывания.
Развитой период характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, которые имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевого процесса приобретают иррадиирующий характер, становятся крайне мучительными. Раздражение слизистой обо
	МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ	ПРОБЛЕМЫ	ИНВАЛИДНОСТИ	2016/2

лочки продуктами распада опухоли приводит к гиперсаливации. В зависимости от роста опухоли - внутрь ткани или кнаружи, выделяют, соответственно, 2 клинические формы, сопровождающиеся деструктивными или продуктивными изменениями: экзофитная (папиллярная и язвенная) и эндофитная (язвенно-инфильтративная и инфильтративная) [8]. Эндофитные опухоли распространяются диффузно и протекают злокачественно, рост экзофитных опухолей ограничен. Уточнение характера роста опухоли необходимо для определения тактики лечения.
Период запущенности — разрушение опухолью окружающих тканей, встречается только при исключительно агрессивных злокачественных новообразованиях.
Рак языка чаще всего развивается в средней трети его боковой поверхности и корне, значительно реже возникает на нижней поверхности, крайне редко - дорсальной поверхности и кончике языка. На задней части языка иногда встречаются злокачественные лимфомы.
Гистологическая картина рака слизистой оболочки щеки такая же, как при раке языка и дна полости рта. Часто слизистая оболочка щеки инфильтрируется опухолью вторично - со стороны миндалин, губы или кожи. Регионарные метастазы при первом обращении больных наблюдаются редко, исключение составляют опухоли, локализующиеся в ретромалярной области и распространяющиеся на миндалины.
Рак слизистой оболочки неба чаще встречается на твердом небе, где обычно развиваются злокачественные опухоли из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома - цилиндрома, аденокарцинома) и несколько реже - смешанные опухоли (полиморфные аденомы), дифференциальная диагностика которых часто затруднительна даже для гистологов. Плоскоклеточный рак на твердом небе развивается редко. Новообразования на мягком небе в основном представлены плоскоклеточным раком, опухоли из малых слюнных желез практически не встречаются.
Опухоли слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюстей чаще всего имеют строение плоскоклеточного рака и клинически проявляются довольно рано, так как в процесс вовлекаются зубы с присоединением зубной боли. В начальном периоде опухоль обычно локальная и кровоточит при контакте с ней. Инфильтрация подлежащей костной ткани (альвеолярного края нижней или верхней челюстей) происходит спустя несколько месяцев и должна расцениваться в качестве позднего проявления заболевания. Степень распространения опухоли на кость определяется рентгенологически.
Метастазирование злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта
Распространение рака слизистой оболочки полости рта происходит, преимущественно, лимфогенным путём в регионарные лимфатические узлы - подбородочные, поднижнечелюстные и яремные (верхние, средние, нижние).
Регионарное метастазирование рака полости рта в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи наблюдается рано, его частота варьирует от 40 до 76 % [13].
При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование чаще происходит в поднижнечелюстные средние и глубокие шейные лимфатические узлы. Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и быстрее, чем передней; метастазы локализуются обычно в верхних глубоких шейных лимфатических узлах и наблюдаются у 70 - 75 % больных. Метастазы в лимфатических узлах шеи при раке передней половины языка диагностируются в 35 -45 % случаев [13].
При раке слизистой оболочки щеки, дна полости рта и альвеолярного края нижней челюсти метастазирование происходит чаще в поднижнечелюстные лимфатические узлы. В подбородочные лимфатические узлы метастазирование наблюдается реже и встречается при раке передних отделов указанных органов. Рак задних отделов метастазирует чаще в средние и верхние яремные лимфатические узлы. Метастазы опухолей, располагающихся на внутренней поверхности десен, обнаруживаются в позадиглоточных лимфатических узлах.
При раке языка и других органов полости рта наблюдается этапность метастазирования, возможно появление контрлатеральных и двусторонних метастазов.
Следует подчеркнуть что состояние лимфатических узлов не только влияет на тактик}' лечения больных с опухолями головы и шеи, но и служит наиболее значимым прогностическим фактором - при наличии регионарного метастатического поражения отмечается двукратное снижение 5-летней выживаемости.
Гематогенное метастазирование рака слизистой оболочки полости рта в отдаленные органы происходит редко (1—5 %) [13].
Степень распространенности опухолевого процесса определяется по системе TNM.
Седьмое издание классификации ТНМ (2011), губа и полость рта [10].
Правила классификации
Классификацию применяют к карциномам красной поверхности (красной каймы) губ и ротовой полости, в том числе карциномам малых слюнных желез. Требуется гистологическое подтверждение новообразования.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ 2016/2

Для определения критериев Т, N и М пока-
зано проведение следующих исследований.
Категория Т - физикальное обследование и
лучевые методы исследования.
Категория N - физикальное обследование
и лучевые методы исследования.
Категория М - физикальное обследование
и лучевые методы исследования.
Анатомические области и отделы
Губа
1.	 Наружная поверхность верхней губы
(красная кайма)
2.	 Наружная поверхность нижней губы
(красная кайма)
3.	 Комиссуры (спайки)
Полость рта
1.	 Слизистая оболочка полости рта:
(i) слизистая оболочка верхней и нижней губ
(ii) слизистая оболочка щеки
(iii)	 позадимолярная область
(iv)	 щёчно-альвеолярная борозда: верхняя и
нижняя (преддверие рта)
2.	 Верхняя альвеола и десна (верхняя десна)
3.	 Нижняя альвеола и десна (нижняя десна)
. 4. Твердое нёбо
5.	 Язык:
(i)	 нижняя (вентральная) поверхность
(ii)	 верхняя (дорсальная) поверхность и лате-
ральные отделы кпереди от желобовидных со-
сочков (передние две трети)
6.	 Дно полости рта
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами яв-
ляются узлы шеи.
Клиническая классификация TNM
Т -	первичная опухоль	
Tx-	первичная опухоль не может быть	
оценена	
Т0-	данные о первичной опухоли отсут-	
ствуют	
Tis -	карцинома in situ	
Т1 -	опухоль не более 2 см в наибольшем	
измерении
Т2 - опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении
ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем измерении
Т4а- губа: опухоль прорастает в кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости или кожу (подбородка или носа);
- полость рта: опухоль прорастает в кортикальный слой кости, глубокие/наружные мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шилоязычную), верхнечелюстную пазуху или кожу лица
Т4b - губа и полость рта: опухоль прорастает в жевательное пространство, крыловидную пластинку, основание черепа или внутреннюю сонную артерию
Примечание. Первичная поверхностная эрозия кости/ зубов в области лунки десны не является основанием для классификации опухоли как Т4.
N - регионарные лимфатические узлы NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
N1 - метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения
N2a - метастаз более 3 см, но менее 6 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения
N2b - метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения
N2c - метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в лимфатических узлах с двух сторон или с противоположной поражению стороны N3 – метастаз  более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле
П р и м е ч а н и е. Срединные лимфатические узлы рассматривают как узлы на стороне поражения.
М - отдаленные метастазы М0 - отдаленные метастазы отсутствуют M1 - есть отдаленные метастазы 
Патологоанатомическая классификация pTNM
Категории рТ и pN соответствуют Т и N; рМ - отдаленный метастаз подтвержден при гистологическом исследовании.
pNO - при частичной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов, при радикальной или модифицированной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pNO.
Если для классификации pN в качестве критерия используют размер метастаза, то измеряют его, а не весь лимфатический узел. Гистологическая классификация G - гистологическая степень злокачественности
GX - степень дифференцировки не может быть определена
	МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ	ПРОБЛЕМЫ	ИНВАЛИДНОСТИ	2016/2

G1 - высокодифференцированная	G4 - недифференцированная
G2 - умеренно дифференцированная	Распределение рака слизистой оболочки по-
G3 - низкодифференцированная	лости	рта по стадиям представлено таблице.
Таблица. Распределение рака слизистой оболочки полости рта по стадиям с учетом параметров NMT
Стадия	Категория Т	Категория N	Категория М	
0	Tis	N0	М0	
I	Т1	N0	М0	
II	Т2	N0	М0	
III	ТЗ	N0	М0	
	Т1,Т2, ТЗ	N1	М0	
IVA	Т4	N0, N1	М0	
	Tl, Т2, ТЗ Т4а	N2	М0	
IVB	Любая Т	N3	М0	
	Т4Ь	Любая N	М0	
IVC	Любая Т	Любая N	Ml	
Комплексная диагностика
Рак слизистой оболочки полости рта относится к визуальным формам рака, однако, как отмечалось выше, запущенные (III - IV) стадии опухолевого процесса регистрируются у вновь выявленных больных более, чем в половине случаев. Причинами запущенности являются не только поздняя обращаемость, но и отсутствие онкологической настороженности как у больного, так и врачей общей лечебной сети.
Обследование пациентов с патологическими процессами в полости рта должно включать:
® тщательный осмотр полости рта и пальпацию патологического образования;
® соскоб или мазки с эрозированных или язвенных поверхностей для цитологического исследования;
« пункцию увеличенных лимфатических узлов;
•	 биопсию опухоли;
•	 рентгенологическое исследование нижней челюсти, верхней челюсти, включая ортопантомографию при локализации процесса в этих областях;
•	 ультразвуковое исследование (УЗИ) области шеи;
•	 компьютерную томографию (КТ) (по показаниям).
Трансоральная ультразвуковая томография у больных с раком языка позволяет оценить такие важные характеристики первичной опухоли, как ее толщина и расстояние от края опухоли до средней линии языка, а следовательно - частоту регионарного метастазирования и прогноз, что определяет объем оперативного вмешательства [1].
Морфологическое исследование на современном этапе выявляет не только опухолевую принадлежность материала биопсии и гистологическое строение рака, но и признаки, характеризующие структуру плоскоклеточного рака:
степень дифференцировки, клеточного и ядер- ного полиморфизма, митотической активности. Анализируют также форму роста опухоли в окружающих тканях, распространенность опухолевой инфильтрации в сосуды и степень выраженности лимфоцитарной реакции. Все эти данные необходимы для прогнозирования течения заболевания и выбора метода лечения.
Цитологическое исследование отпечатков и соскобов с первичной опухоли позволяет качественно и количественно оценить клеточный состав и имеет особенно важное значение в дифференциальной диагностике небольших по размеру опухолей и предопухолевых заболеваний.
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта проводится с предраковыми заболеваниями, опухолями из малых слюнных желез, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами. Опухоли из малых слюнных желез (плеоморфная аденома, мукоэпидермоидная опухоль) локализуются обычно в задних отделах языка и на твердом небе. Сифилис и туберкулез слизистой оболочки полости рта встречается редко, и обычно имеют вторичный характер. Окончательный диагноз возможен после морфологического исследования.
Поставить правильный диагноз в подавляющем большинстве случаев позволяет цитологическое исследование пунктата из метастатического узла. Наиболее ценным в диагностике субклинических регионарных метастазов рака слизистой оболочки полости рта является ультразвуковое исследование; КТ исследование выполняется по показаниям.
Для диагностики отдаленных метастазов необходимо исследование органов, которые наиболее часто поражаются при плоскоклеточном раке - легкие, головной мозг.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ 2016/2	

Прогностические факторы
Прогностическими факторами для рака слизистой оболочки полости рта являются: в распространенность процесса (размеры первичной опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах);
в клинико-анатомическая форма роста (экзофитные формы роста более благоприятны);
® морфологический тип рака (более агрессивен плоскоклеточный неороговевающий тип);
® характер опухолевого процесса (первичный или рецидивный);
• возраст (у больных в возрасте до 40 лет наблюдается более злокачественное течение заболевания).
Наиболее	значимыми	клинико
морфологическими факторами, ухудшающими прогноз, как полагает И.Ю. Виноградов (2003), являются давность заболевания более 6 мес, предшествующая хроническая язва, эндофитный тип роста опухоли, ее величина более 2 см и плоскоклеточный рак с ороговением [2,4].
Плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта остается одной из самых сложно контролируемых опухолей, что обусловлено его высокой способностью к местной инвазии и дис- семинации в лимфатические узлы шеи.
Фенотипические изменения в клетках плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта могут иметь прогностическое значение - в качестве потенциальных биомаркеров они рассматриваются как надежные предикторы агрессивного течения заболевания [14]. Определение биомаркеров проводится с помощью иммуно- гистохимических методов и позволяет выявить пациентов с плоскоклеточным раком полости рта, находящихся в группе риска возникновения рецидива. Наличие мутации в гене KRAS у больных с плоскоклеточным раком языка и слизистой оболочки дна полости рта предполагает неблагоприятное клиническое течение онкологического процесса - ранние рецидив и метастазирование, что необходимо учитывать при выборе оптимальной терапии у данной категории пациентов [6].
Примечай и е. Ген KRAS является одним из звеньев сигнального пути EGFR - RAS - BRAF - МЕК - MARK, регулирующего клеточную пролиферацию, ангиогенез, апоптоз.
Неблагоприятными морфологическими факторами, указывающими на высокую злокачественность плоскоклеточного рака, являются выраженная клеточная диссоциация, отсутствие кератинизации, анаплазированные увеличенные ядра, большое число митозов, диффузный, массивный рост, инвазия в сосуды
в большом числе случаев, отсутствие клеточной лимфоплазмоцитарной реакции. Неблагоприятными клиническими факторами также служат локализация опухоли в задних отделах полости рта, инфильтративный тип роста опухоли, размеры более 2 см, раннее метастазирование, наличие в полости рта выраженной сопутствующей инфекции.
Прогностическую роль лабораторных и им- муногистохимических маркеров в рецидивиро вании плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта изучила С.И. Кутукова с соавт. (2014). Среди пациентов, у которых был зарегистрирован рецидив опухоли после комплексного лечения, выявлены следующие неблагоприятные факторы прогноза:
•	 изначально высокий уровень ракового эмбрионального антигена (РЭА), антигена плоскоклеточной карциномы (SCCA) и их повышение в динамике;
•	 постоянный рост уровня лейкоцитов, абсолютных значений нейтрофилов и тромбоцитов в процессе лечения;
•	 увеличение в динамике С-реактивного белка (СРБ) (кроме того, повышение уровня СРБ в процессе полихимиотерапии может свидетельствовать об отсутствии эффективности применяемой схемы лечения);
•	 отсутствие снижения Ki-67 (индекс пролиферации) в ходе терапии;
•	 низкий уровень Caspase-3;
•	 высокий уровень bcl-2 и белка-супрессора р53, при возможной их коэкспрессии;
•	 наличие в тканях опухоли EBV (вирус Эпштейна-Барр) и CMV (цитомегаловирус) [7].
Примечание. Caspase-3, bcl-2 - белки-регуляторы апоптоза.
Среди пациентов, у которых не было рецидивов, отмечены более низкая концентрация РЭА, на этапах оценки эффективности терапии - достоверное снижение уровня СРБ (стойко находился в пределах референтных значений), а также отсутствие роста изучаемых лабораторных показателей. Иммуногистохимически данная группа характеризовалась высоким уровнем Caspase-З, низким - bcl-2 и р53, выраженным достоверным снижением на фоне лечения индекса К1-67 даже при изначально высоком значении. Вирусологическое исследование показало, что у больных этой группы преобладает HPV-положительный статус - злокачественные образования ассоциированы с благоприятным прогнозом течения опухолевого процесса. Таким образом, проведенный авторами анализ позволил выявить возможные
	МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ	ПРОБЛЕМЫ	ИНВАЛИДНОСТИ	2016/2

прогностические факторы, которые указывают на риск рецидивирования плоско клеточного рака слизистой оболочки полости рта [7].
Примечание. HPV - вирус простого герпеса.
Лечение рака слизистой оболочки полости рта
Лечение больных раком слизистой оболочки включает лечение первичного очага и лечение регионарных метастазов. Лечебная тактика определяется распространенностью опухолевого процесса, но разрабатывается индивидуально для каждого больного. Индивидуальный подход заключается в необходимости учета ряда факторов: стадия заболевания, морфологическая и клиническая степени злокачественности опухоли, возраст, соматическое состояние.
Для лечения первичного очага применяют лучевой, комбинированный, химиолучевой, комплексный, хирургический, криогенный методы, на которых ввиду ограниченного формата публикации останавливаться нецелесообразно, так как они детально изложены в различных руководствах, посвященных описанию опухолей головы и шеи.
И.М. Гельфанд с соавт., изучая результаты лечения ранних стадий рака слизистой оболочки полости рта, провели ретроспективный анализ данных 302 больных с плоскоклеточным раком (стадии T1-2N0M0), которые с 1981 по 2014 гг. наблюдались и получали лечение в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина. По мнению авторов исследования, комбинированное лечение у таких пациентов достоверно улучшает показатели выживаемости и снижает частот}' прогрессирования заболевания. Так, при стадии Т1 наилучшие показатели общей и без- рецидивной 5-летней выживаемости, которые составили 96,6 и 92,3 % соответственно, продемонстрировали больные, получавшие комбинированное лечение. Данные показатели оказались существенно ниже среди больных, которым было проведено хирургическое л.ечение - 79,2 % (р = 0,024) и 68,7 % (р = 0,06) соответственно или консервативная терапия - 81,8 (р = 0,0008) и
45,5	% (р = 0,000018) соответственно [5].
Одним из основных факторов, определяющих отдаленные результаты лечения больных раком слизистой оболочки полости рта, до настоящего времени остается радикальность оперативного вмешательства. Однако, классические открытые доступы нередко приводят к выраженным послеоперационным функциональным и эстетическим нарушениям и, в ряде случаев, заставляют отказаться от операции - этим пациентам применяются только методы консервативного химиолучевого лечения. Даже небольшие
дефекты в области рта и ротоглотки нередко могут сопровождаться нарушением таких жизненно важных функций, как глотание и речеобра- зование. Развитие новых технологий позволяет в настоящее время выполнять достаточно большие радикальные оперативные вмешательства с удовлетворительным функциональным и косметическим результатом, не ухудшая при этом отдаленные результаты лечения. Один из таких подходов - трансоральные лазерные резекции.
М.В. Болотин с соавт. (2016) приводят результаты лечения 34 больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с использованием кар- бондиоксидного лазера (С02). Как отмечают авторы, анализируя собственные данные и публикации зарубежных исследователей, основными преимуществами использования СО,-лазера по сравнению с классическим хирургическим вмешательством являются возможность тщательного гемостаза во время выполнения операции, значительно меньшая зона коагуляционного некроза и существенно менее выраженная контрактура в зоне оперативного вмешательства. Авторы полагают, что трансоральные лазерные резекции можно назвать методом выбора при лечении местно-распространенного (Т1-2) рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, который, не ухудшая непосредственных и отдаленных результатов лечения, позволяет получить лучшие косметические и функциональные результаты, чем оперативное вмешательство с использованием классического открытого доступа [3].
Медико-социальная экспертиза при раке слизистой оболочки полости рта
Экспертно-реабилитационная диагностика у данного контингента больных проводится с учетом как клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса, так и результатов проведенного лечения, наличия осложнений. Экспертное решение выносится на основании комплексной оценки состояния больного и степени выраженности выявленных у него функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности.
Незначительные нарушения функций. Стадия T1-2N0M0 - поражение передних и средних отделов с возможностью излечения первичного очага применением сочетанной лучевой терапии (дистанционная и/или внутритканевая гамма- терапия с использованием источника С 060 или контактная нейтронная лучевая терапия с использованием источника Сф 252); остаточная или нечувствительная к облучению опухоль - выполнением хирургического вмешательства - широкое электроиссечение опухоли (для рака языка - половинная электрорезекция языка) или криогенное воздействие на остаточную опухоль; больные с 1 и II стадиями рака подвижной части языка после
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ 2016/2	

излечения первичного очага остаются под динамическом наблюдением. Речевые нарушения отсутствуют. Незначительные нарушения функций организма в этих случаях соответствуют 20 %.
Опухоль, локализованная в задней трети и корне языка - выполняется профилактическое иссечение шейной клетчатки на стороне поражения (высокий риск метастазирования). Местные и общие осложнения отсутствуют. Незначительные нарушения функций организма в этих случаях соответствуют 30 %>.
Умеренные нарушения функций. Стадия T3N0M0 - комбинированное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию (35 - 40 Гр) после которой через 3-4 нед выполняется широкое иссечение первичного очага опухоли и зон регионарного метастазирования. Операция на первичном очаге предполагает удаление блока тканей, в который входит несколько анатомических областей, требует использования различных методов с перемещением кожных и кожно-мышечных лоскутов для замещения образовавшихся дефектов. Наблюдаются нарушения языковых и речевых функций, ограничивающие способность к общению и трудовой деятельности. Умеренные нарушения функций организма в этих случаях соответствуют 40 — 50 %.
Стадия T3N1-2M0 - сомнительный прогноз после проведения комбинированного радикального лечения у больных при язвенно- инфильтративной форме роста опухоли и поражении регионарных лимфатических узлов. Наблюдаются нарушения языковых и речевых функций, которые ограничивают способность к общению и трудовой деятельности. Умеренные нарушения функций организма в этих случаях соответствуют 60 %.
Выраженные нарушения функций. Стадия T3N2-3M0 - местно-распространенный рак
Литература
1.	 Алахвердиева г.Ф., Синюкова г.Т., Мудунов А.М. и др. Трансоральная ультразвуковая томография при раке языка и её влияние на выбор тактики лечения. Опухоли головы и шеи. Приложение. Спецвыпуск: Материалы II Конгресса Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи с международным участием «Открывая новые горизонты в лечении опухолей головы и шеи». Москва: ООО Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. 2016. Т. 6. № 1. С. 11.
2.	 Белова Л.П. Злокачественные опухоли кожи лица, губ и полости рта. «Медицинские и социальные проблемы в геронтологии». Материалы и тезисы докладов Международного семинара по проблемам пожилых, Россия, г. Самара, 3-5 июня 1996. Самара: Дом печати СГМУ. 1996. С.98- 100.
слизистой оболочки полости рта, требующий индивидуального подхода к определению тактики лечения (современные лучевые методы воздействия, химиотерапия, комбинированные оперативные вмешательства с первичной кожномышечной пластикой), а также у радикально пролеченных больных или при необходимости длительного лечения (оростома, назогастральный зонд, временная трахеостома и т.д.). Наблюдаются нарушения защитных, языковых, речевых функций, функций дыхания, глотания, голосообразования. Выраженные нарушения функций организма в этих случаях соответствуют 70%.
Стадия T4N2-3M0 - состояние после лучевой терапии с последующей комбинированной операцией на первичном очаге и операцией Крайля на стороне поражения с нарушениями защитных, языковых, речевых функций, функций дыхания, глотания, голосообразования и/или рецидивом заболевания и необходимостью длительного лечения. Выраженные нарушения функций организма в этих случаях соответствуют 80 %.
Значительно выраженные нарушения функций. Стадия Т любая N любая M1 - прогрессирование основного заболевания, метастазы в отдаленные органы (легкие, кости, головной мозг и т.д.) или шейные лимфатические узлы с прорастанием в сосудисто-нервный пучок. Выраженные нарушения функций организма в этих случаях соответствуют 90 %.
Наличие обширных дефектов полости рта, подбородочной области, значительно выраженная дыхательная недостаточность (последствия лечения или распада опухоли в области шеи), нарушения акта глотания, при необходимости использования назогастрального зонда и нуждаемости в постоянной посторонней помощи. Выраженные нарушения функций организма в этих случаях соответствуют 100 %.
Literatura
1.	 Alakhverdieva G.F., Sinyukova G.T., Mudunov A.M. i dr. Transoral’naya ul’trazvukovaya tomografiya pri rake yazyka i ее vliyanie na vybor taktiki lecheniya. Opukholi golovy i shei. Prilozhenie. Spetsvypusk: Materialy II Kon- gressa Rossiyskogo obshchestva spetsialistov po opukho- Ivam golovy i shei s mezhdunarodnym uchastiem «Otkry- vaya novye gorizonty v lechenii opukholey golovy i shei». Moskva: ООО Rossiyskoe obshchestvo spetsialistov po opukholyam golovy i shei. 2016. T. 6. № 1. S. 11.
2.	 Belova L.P. Zlokachestvennye opukholi kozhi litsa, gub i polosti rta. «Meditsinskie i sotsial ’nye problemy v gerontologii». Materialy i tezisy dokladov Mezhdimarod- nogo seminara po problemam pozhilvkh, Rossiya, g. Samara, 3-5 iyunya 1996. Samara: Dom pechati SGMU. 1996. S.98 - 100.
	МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ	ПРОБЛЕМЫ	ИНВАЛИДНОСТИ	2016/2

3.	Болотин М.В., Мудунов А.М., Азизян Р.И., Сапри- на О.А. Трансоральные лазерные резекции опухолей полости рта и ротоглотки. Опухоли головы и шеи. Приложение. Спецвыпуск: Материалы II Конгресса Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи с международным участием «Открывая новые горизонты в лечении опухолей головы и шеи». Москва: ООО Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. 2016. Т. 6. № 1. С. 28 - 32.
4.	 Виноградов И.Ю. Клинико-морфологические факторы прогноза при раке нижней губы и их влияние на результаты лечения. Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. Рязань. 2003. 28 с.
5.	 Гельфанд И.М., Романов И.С., Удинцов Д.Б. Тактика лечения ранних стадий рака слизистой оболочки полости рта. Опухоли головы и шеи. Приложение. Спецвыпуск: Материалы II Конгресса Российского общества специалистов по опухолям головы и ъиеи с международным участием «Открывая новые горизонты в лечении опухолей головы и шеи». Москва: ООО Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. 2016. Т. 6. № 1. С. 12 — 13.
6.	 Игнатова А.В., Мудунов А.М., Нариманов М.Н. Прогностическое значение биомаркеров при плоскоклеточном раке полости рта. Обзор литературы. Опухоли головы и шеи. Москва: ООО Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. 2014. № 4. С. 28-33.
7.	 Кутукова С.И., Манихас г.М., Яременко А.И. и др. Прогностическая роль лабораторных и иммуногистохи- мических маркеров в рецидивировании плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта. Опухоли головы и шеи. Москва: ООО Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. 2014. № 3. С. 47 - 50.
8.	 Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Издание третье, значительно переработанное и дополненное. Москва: «ДЕ-ЮРЕ». 1996. 479 с.
9.	 Поддубная И.В. Онкология. Справочник практического врача. Москва:	МЕДпресс-информ. 2009. С. 162- 163.
Ю.Собин Л.Х., Господарович М.К., Виттекинд К. ТНМ Классификация злокачественных опухолей. Москва: Логосфера. 2011. С. 25 -27.
11.	 Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году'. Под ред. А.Д. Каприна. В.В. Старинско- го, Г.В. Петровой. Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена фи- ли&ч ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. 2015. 236 с.
12.	Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П., Шувалова Т.В. Злокачественные опухоли челюстно- лицевой области. Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов и последипломного образования. Москва: Медицинская книга. Нижний Новгород: Издательство НГМА. 2000. С. 52 - 57.
13.	Шенталь В.В., Пачес А.И., Таболиновская Т.Д. и др. Практические аспекты диагностики и лечения опухолей головы и шеи. Москва: Медицина. 1997. С.75 - 79.
14.	 Massano J., Regateiro F.S., Januario G., Ferreira A. Oral squamous cell carcinoma: review of prognostic and predictive factors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006. 102(1): 67 - 76.
3.	 Bolotin M.V., Mudunov A.M., Azizyan R.I., Saprina O.A. TransoraPnye lazemye rezektsii opukhole! polosti rta i rotoglotki. Opukholi golovy i shei. Prilozhenie. Spets- vvpusk: Materialy II Kongressa Rossiyskogo obshchestva spetsialistov po opukholyam golovy i shei s mezhdunaro- dnym uchastiem «Otlcryvaya novye gorizonty v lechenii opukholey golovy i shei». Moskva: ООО Rossiyskoe obsh- chestvo spetsialistov po opukholyam golovy i shei. 2016. T. 6. №1. S. 28-32.
4.	 Vinogradov I.Yu. Kliniko-morfologicheskie fak- tory prognoza pri rake nizhney guby i ikh vliyanie na rezul'taty lecheniya. Avtoreferat dissertatsii na sois- kanie stepeni kandidata meditsinskikh nauk. Ryazan’. 2003. 28 s.
5.	 Gel’fand I.М., Romanov I.S., Udintsov D.B. Tak- tika lecheniya rannikh stadiy raka slizistoi obolochki polosti rta. Opukholi golovy i shei. Prilozhenie. Spetsvypusk: Materialy II Kongressa Rossiyskogo obshchestva spetsialistov po opukholyam golovy i shei s mezhdunarodnym uchastiem «Otkryvaya novye gorizonty v lechenii opukholey golovy> i shei». Moskva: ООО Rossiyskoe obsh- chestvo spetsialistov po opukholyam golovy i shei. 2016. T. 6. № 1. S. 12-13.
6.	 Ignatova A.V., Mudunov A.M., Narimanov M.N. Prognosticheskoe znachenie biomarkerov pri ploskokle- tochnom rake polosti rta. Obzor literatury. Opukholi golovy i shei. Moskva: ООО Rossiyskoe obshchestvo spetsialistov po opukholyam golovy i shei. 2014. № 4. S. 28 - 33.
7.	 Kutukova S.I., Manikhas G.M., Yaremenko A.I. i dr. Prognosticheskaya roP laboratomykh i immunogistokhi- micheskikh markerov v retsidivirovanii ploskokletochno- go raka slizistoy obolochki polosti rta. Opukholi golovy i shei. Moskva: ООО Rossiyskoe obshchestvo spetsialistov po opukholyam golovy i shei. 2014. № 3. S. 47 - 50.
8.	 Paches A.I. Opukholi golovy i shei. Izdanie tret’e, znachitel’no pererabotannoe i dopolnennoe. Moskva: «DE-YuRE». 1996. 479 s.
9.	 Poddubnaya I.V. Onkologiya. Spravochnik prak- ticheskogo vracha. Moskva:	MEDpress-infonn. 2009. S. 162- 163.
10.	 Sobin L.Kh., Gospodarovich M.K., Vittekind K. TNM Klassifikatsiya zlokachestvennvkh opukholey. Moskva: Logosfera. 2011. S. 25 - 27.
11.	 Sostovanie onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2014 godu. Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starin- skogo, G.V. Petrovoy. Moskva: MNIOI im. P.A. Gertsena filial FGBU «NMIRTs» Minzdrava Rossii. 2015. 236 s.
12.	 Fedvaev I.М., Bayrikov I.М., Belova L.P., Shuvalova T.V. Zlokachestvennye opukholi chelyustno-litsevov oblasti. Uchebnaya literatura dlya studentov meditsinskikh VUZov i poslediplomnogo obrazovciniya. Moskva: Med- itsinskaya kniga. Nizhniy Novgorod: Izdatel’stvo NGMA. 2000.	52-57.
13.	 ShentaP V.V., Paches A.I., Tabolinovskaya T.D. i dr. Prakticheskie aspekty diagnostiki i lecheniya opukholey golovy i shei. Moskva: Meditsina. 1997. S.75 - 79.
14.	 Massano J., Regateiro F.S., Januario G., Ferreira A. Oral squamous cell carcinoma: review of prognostic and predictive factors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006. 102(1): 67 — 76.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ 2016/2