|
Меню сайта
Форма входа
|
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)- хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), с нередким вовлечением периферических суставов (артрит), сухожилий и связок (энтезит), в ряде случаев - поражением оболочек глаз (увеит) и корня аорты (аортит). АС относится к группе спондилоартритов, куда включены также реактивный артрит, спондилоартропатии - псориатическая, при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, а также недифференцированная. Эти заболевания имеют некоторые общие черты: наследственную предрасположенность, частое наличие HLA-B27 и отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови; несимметричный олигоартрит преимущественно нижних конечностей, энтезиты, сакроилеит и поражение других отделов позвоночника, а также увеит, аортит. Эпидемиология. Распространенность АС среди взрослого населения в разных странах колеблется в пределах 0,2-1,1% и зависит в основном от частоты носительства HLA-B27. Распространенность заболевания в отдельных городах России значительно меньше и составляет 0,05%. Преимущественно (90%) болезни Бехтерева подвержены молодые мужчины, в возрасте 15-30 лет; соотношение мужчин и женщин 5-9:1. У женщин заболевание протекает значительно легче. Наиболее часто поражается позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения, крупные суставы нижних конечностей, что значительно ухудшает качество жизни, приводит к ограничению жизнедеятельности в различных категориях, в том числе - способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению, самообслуживанию и других. Этиология. Определенное значение в развитии болезни Бехтерева придается генетическим факторам - у 90% больных выявляется антиген гистосовместимости HLA-B27, а также хронической очаговой инфекции (главным образом - кишечника и мочевыводящих путей). Провоцирующими факторами обычно являются стрессы, травмы опорнодвигательного аппарата, переохлаждение, повышенная влажность (сырость). Патогенез. Считается, что данное заболевание обусловлено нарушениями иммунной системы (аутоиммунной агрессией). В крестцово-подвздошных сочленениях обнаруживается высокое содержание ФНО-б, который играет центральную роль в развитии системного воспаления и тугоподвижности позвоночника. На ранних стадиях заболевания возникает сакроилеит с образованием паннуса и последующим узурированием суставных поверхностей. В реберно-позвонковых и межпозвонковых суставах развивается синовит с аналогичной картиной. Воспалительный инфильтрат богат лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиомоноцитами. В дальнейшем происходит разрушение межпозвонковых хрящей, образование фиброзного, а затем костного анкилоза. Появляются синдесмофиты (мостики) между позвонками, происходит их срастание, позвоночник приобретает вид «бамбуковой папки». Окостенение передней связки позвоночника завершается деформацией позвоночника, наклоном его вперед. Возможны изменения периферических суставов по типу ревматоидного артрита. У 25% больных возникает поражение глаз (ирит, иридоциклит). Таким образом, в основе патогенеза лежит первичный воспалительный процесс в крестцово-подвздошных, межпозвонковых, ребернопозвонковых суставах. Процесс имеет прогрессирующий, рецидивирующий характер течения вследствие активной хондроидной метаплазии и оссификации тканей. Классификация. I. По происхождению: - Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (в т.ч. ювенильный идиопатический АС). - Анкилозирующий спондилоартрит как одно из проявлений псориатического артрита, реактивных артритов. - Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. II. По форме: 1. Центральная форма, при которой поражается только позвоночник, делится на два вида: а) кифозный — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного отдела позвоночника; б) ригидный — отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска. 2. Ризомелическая форма, при которой, помимо позвоночника, поражаются «корневые» суставы (плечевые, тазобедренные.). 3. Периферическая форма - наряду с позвоночником поражаются периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные). 4. Скандинавская форма характеризуется поражением мелких суставов кистей и стоп. 5. Висцеральная форма, при которой независимо от стадии поражения позвоночника и суставов выявляется поражение внутренних органов (сердца, аорты, почек, глаз). III. Стадии развития заболевания: I — начальная, или ранняя (по данным рентгенографии): рентгенологические изменения могут отсутствовать или проявляться нечеткостью, неровностью крестцово-подвздошных суставов, очагами субхондрально- го остеосклероза и остеопороза, расширением суставных щелей; II — поздняя: рентгенологически выявляется костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и ребернопозвонковых суставов с оссификацией связочного аппарата. IV. По степени активности процесса: I — минимальная: боли в позвоночнике и суставах конечностей преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам, СОЭ до 15—20 мм/ч, проба на СРБ положительная (+); II — средняя: постоянные боли в позвоночнике и суставах, умеренная скованность по утрам, СОЭ 20 - 40 мм/ч, проба на СРБ положительная (++); III — выраженная: сильные боли постоянного характера в позвоночнике и суставах. При поражении периферических суставов могут отмечаться субфебрильная температура тела, экссудативные изменения, СОЭ более 40 мм/ч, проба на СРБ положительная (+ + +). Клиническая картина. Заболевание чаще начинается исподволь и проявляется болями с нечеткой локализацией в нижней части спины, ир- радиирующими в ягодицы, бедра, коленные суставы. Боли обычно односторонние, либо перемежающегося характера, иногда острые, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется в восходящем направлении: поясничный лордоз сглаживается, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («поза просителя»). Дыхательная экскурсия грудной клетки уменьшается по мере вовлечения реберно-позвонковых суставов. Поражаются тазобедренные, коленные и плечевые суставы. Боли и скованность в позвоночнике наиболее выражены утром, после ночного сна. "Утренний" синдром является специфическим признаком, неподвижность в суставах обычно проходит через полчаса. Боли, как правило, усиливаются после отдыха, облегчение могут принести физические упражнения. Иногда на поздних стадиях заболевания развиваются признаки шейной миелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома «конского хвоста». Больные отмечают скованность и боли в мышцах и местах прикрепления связок. Возможны «корешковые» боли, но без неврологических нарушений, характерных для радикулита. Поражение связок позвоночника, пяточных и больших вертелов бедренных костей проявляется болями в покое и при движении, в случае типичного поражения ахиллова сухожилия отмечается припухлость соответствующей области. Очень редко (главным образом в детском возрасте) заболевание начинается с периферического моно-, олигоартрита коленных суставов или энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасцит) с характерными болями при ходьбе в области пяток. При ювенильном спондилоартрите часто наблюдается поражение обоих плечевых и тазобедренных, и сравнительно редко - грудино-ключичных суставов. Заболевание может начинаться с острого переднего увеита, типичное поражение суставов присоединяется позднее, через несколько месяцев или лет. По мере развития заболевания наиболее постоянными клиническими признаками становятся боли в пояснично-крестцовой и поясничной области воспалительного характера, скованность, которая уменьшается при движении, и нарушения функции позвоночника. Иногда преобладают боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит) с иррациацией в поясницу и проксимальные отделы бедер. Поздняя стадия болезни Бехтерева диагностируется обычно спустя 8—10 лет от начала заболевания, в некоторых случаях, особенно у женщин, через 15—20 лет. Центральная форма АС, как правило, начинается исподволь, без повышения температуры тела и увеличения СОЭ. Нередко начало заболевания совпадает с перенесенной острой инфекцией (грипп, ангина), урологической инфекцией, переохлаждением, травмой. Ризомелическая форма АС встречается в 17—18% случаев и характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов течение болезни благоприятное, нарушение функции позвоночника и суставов наблюдается редко. Начало заболевания с изолированного одностороннего коксита характеризуется ранним ограничением движений, в том числе ротационных, в тазобедренном суставе, сначала из-за болей, затем в результате мышечных контрактур и вовлечения в процесс сухожилий. Периферическая форма АС характеризуется поражением периферических суставов крестцово-подвздошных сочленений, различных отделов позвоночника. У большинства больных (60,8 %) воспаление суставов предшествует поражению позвоночника. В 1/3 случаев рецидивы кратковременного артрита наблюдаются в течение первых 2-5 лет, затем в патологический процесс постепенно вовлекается позвоночник. У 1/3 больных поражение позвоночника предшествует развитию артрита. В отличие от ризомелической формы заболевания артрит чаще имеет доброкачественное рецидивирующее течение. Как правило, первая атака артрита непродолжительная, чаще всего от 2 нед до 2 мес, редко — до 1 года. В дальнейшем рецидивы могут учащаться. Через 3—5 лет у 30 % больных течение АС становится хроническим, у 30 % сохраняется рецидивирующее течение, у 40% артрит излечивается. Скандинавская форма АС встречается редко. Для нее характерно развитие артрита суставов кистей, напоминающего ревматоидный, но с более благоприятным течением без выраженных экссудативных изменений и деструктивных процессов. Висцеральная форма АС диагностируется у 25% больных, характеризуется поражением позвоночника, сердца, аорты, почек и глаз различной степени выраженности и продолжительности. Патологию глаз при АС принято разделять на первичную и вторичную. К первичным поражениям относят склериты, эписклериты, увеиты, ириты, иридоциклиты, реже хориоидиты, при этом наиболее частым системным проявлением АС является острый передний увеит (иридоциклит), который характеризуется болями, фотофобией, нарушением зрения; к вторичным — послевоспалительные процессы: кератит, катаракту и значительно реже встречающиеся перфоративную склеромаляцию и некротизирующие узелковые склериты. Поражение глаз не коррелирует с активностью, стадией и формой заболевания, однако ирит и иридоциклит чаще всего односторонний, рецидивирующий, возникает в период обострения заболевания. Описаны поражения, протекающие по типу пластического токсического иридоциклита с образованием спаек зрачкового края радужки, помутнением хрусталика, а также полной потерей зрения на одном глазу. Увеит может привести к помутнению хрусталика и, реже, стекловидного тела; возникающие синехии могут стать причиной глаукомы. Примерно у 8—11% больных глазные симптомы появляются за несколько лет до поражения позвоночника и суставов. При висцеральной форме возможно развитие аортита с преимущественным поражением корня и восходящей части аорты, створок клапана с формированием аортальной недостаточности, а также мембранозной части межжелудочковой перегородки с нарушениями атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и основания передней митральной створки с формированием недостаточности митрального клапана. Часто с помощью ЭхоКГ выявляют клинически бессимптомные изменения: утолщение в виде гребня в основании передней митральной створки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортального клапана. Редко, через много лет после начала болезни, может развиться фиброз верхушек легких, а также амилоидоз с преимущественным поражением почек (IgA-нефропатия) и кишечника. Диагностика. Диагноз АС следует предположить у лиц молодого возраста при наличии болей в нижней части спины продолжающихся в течение 3 месяцев и более, синдрома утренней скованности, исчезающего после физических упражнений, ограничения подвижности в нижних отделах позвоночника, не соответствующих возрасту ограничений дыхательных экскурсий грудной клетки. Для подтверждения диагноза проводится физикальное обследование с целью определения критериев спондилоартропатии, при выявлении которых вероятность АС составляет 80-95%, рентгенологическое и МРТ- исследование крестцово-подвздошных суставов для выявления признаков сакроилеита. Рабочая группа ASAS рекомендует учитывать в оценке подвижности позвоночника данные физикального обследования, симптомы Форестье, Отта, тесты Томайера, Шобера и др. Физикальное обследование выявляет характерный, но поздний признак заболевания - «позу просителя», обусловленный кифозом шейного и грудного отделов позвоночника. При пальпации может определяться болезненность в местах прикрепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза, а также в области остистых отростков позвонков и гребней подвздошных костей. Для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника используют симптом Томайера - определение расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая колен. В норме это расстояние менее 5 см. Для более точной оценки подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости используют модифицированный тест Шобера: от остистого отростка L5 отмеряют расстояние в 10 см кверху, помечают его точкой на коже исследуемого. Затем после максимального сгибания спины в поясничном отделе снова измеряют расстояние от остистого отростка L5 до метки на спине. В норме это расстояние увеличивается на 4 см. Симптом Форестье используется для оценки степени выраженности шейного кифоза. Измеряют расстояние в сантиметрах от затылка больного до стены. В норме больной, стоя спиной к стене, может прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Повороты и наклоны в шейном отделе позвоночника измеряются с помощью гониометра: в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов, а угол бокового наклона в норме должен быть не меньше 45 градусов. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости верифицируют измерением бокового сгибания в этом отделе. Сначала определяется расстояние между кончиком среднего пальца кисти и полом, после чего больному предлагают наклониться в сторону в саггитальной плоскости, не наклоняя туловище вперед и не сгибая колен, и снова измеряют расстояние с помощью вертикальной линейки. При этом оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Экскурсию грудной клетки оценивают по окружности грудной клетки на уровне сосков на вдохе и выдохе. В норме разница составляет не менее 5 см, при АС она уменьшается, что может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс реберно-позвонковых и реберно-грудинных суставов. Для дополнительной оценки подвижности грудного отдела позвоночника используют симптом Отта. В положении стоя нащупывается остистый отросток Th1 и от него отмеряется вниз 30 см. Больному предлагается максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. В норме это расстояние увеличивается на 5 см. Данные лабораторных исследований. - общий анализ крови: увеличение СОЭ, нормохромная анемия (у 50%); - общий анализ мочи: микрогематурия и протеинурия могут наблюдаться, соответственно, при IgA-нефропатии и амилоидозе почек; - биохимическое исследование крови: креатинин, АЛТ, ACT (повышение не характерно). - определение антигена HLA-B27; его обнаружение повышает вероятность диагноза АС. Данные лучевых методов исследования. - Рентгенограмма костей таза и тазобедренных суставов: первые изменения при АС обычно формируются в области крестцово-подвздошных сочленений. Ранним признаком сакроилеита является сочетание участков расширения суставной щели за счет эрозий и субхондрального остеосклероза, сначала со стороны подвздошной кости, а затем со стороны крестца. Поздний признак - сужение щелей, очаговое, затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений. Сакроилеит может быть односторонним и несимметричным в первые годы заболевания, в дальнейшем отмечаются двусторонние и симметричные изменения. -Рентгенологическое исследование позвоночника на относительно ранних стадиях позволяет обнаружить признаки переднего спондилита в поясничном отделе: деструкцию в области передних углов тел позвонков, сглаживание или исчезновение вогнутого в норме бокового контура, неровность этого контура, участки остеосклероза. К числу поздних изменений относятся синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиброзных дисков, в основном не выходящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты появляются, как правило, между XII грудным и I поясничным позвонками, окостенение межостистых и желтых связок, а также анкилоз дугоотростчатых суставов с оссификацией их капсул. Распространенная оссификация вышеназванных структур позвоночника постепенно формирует картину «бамбуковой палки». Возможно возникновение очаговых или распространенных изменений в области контакта межпозвонкового хряща и тела позвонка (спондилодисцит), изменения суставов между ребрами и позвонками, остеопороз. - Рентгенологически определяются признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков). - МРТ наиболее чувствительный метод обнаружения сакроилеита на ранних стадиях, а также в детском и подростковом возрасте. - Ультрасонография является чувствительным методом выявления энтезопатии. - Денситометрия позволяет рахзпознавать ранние признаки остеопороза. Для диагностики АС применяют модифицированные нью-йоркские критерии. Модифицированные Нью-Йоркские диагностические критерии (1984) Клинические признаки: - Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3-х месяцев, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое. - Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. - Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки по отношению к норме (с учетом пола и возраста). Рентгенологические признаки: - Двусторонний сакроилеит (II-IV стадии). - Односторонний сакроилеит (III-IV стадии). Примечание. *К I стадии сакроилеита относят подозрения на наличие изменений, ко II - наличие эрозий и склероза, к III - наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза, к IV стадии - наличие полного анкилоза. **Диагноз считают достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим признаком. Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность - 98%. Указанные критерии, основанные на клинико-рентгенологических признаках, не позволяют диагностировать АС в ранние сроки, так как достоверные изменения крестцово-подвздошных суставов выявляются, как правило, через много месяцев после начала заболевания. Для диагностики ранних стадий АС можно использовать классификационные критерии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов. Классификационные Европейские критерии спондилоартритов (1991) Большие критерии: - Боль в позвоночнике воспалительного характера. - Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей). Малые критерии: - Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: АС, псориаза, реактивного артрита, острого увеита, неспецифического язвенного колита или болезни Крона). - Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагностированного врачом). - Воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагностированных врачом и подтвержденных при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании). - Перемежающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях). - Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенного апоневроза). - Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита). - Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес до развития артрита). - Сакроилеит (двусторонний - при наличии II-IV стадии, односторонний - при наличии III-IV стадии). Правило. Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия. Чувствительность и специфичность этих критериев составляет 87%. Воспалительный характер болей устанавливается при наличии любых четырех из перечисленных ниже шести признаков: - хронические боли в нижней части спины (более 3 мес.); - возраст начала заболевания ранее 50 лет; - утренняя скованность более 30 мин.; - уменьшение болей после упражнений, но не в покое; - пробуждение во вторую половину ночи вследствие болей в спине; - альтернирующая (перемежающаяся) боль в ягодицах. Определение активности и тяжести АС проводится с помощью оценки различных индексов: Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ~ индекс активности AC. Опросник состоит из шести вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно с использованием визуальноаналоговой шкалы (ВАШ). Для ответа на каждый вопрос предложена десятисантиметровая ВАШ: левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака, правая крайняя точка соответствует крайней степени выраженности признака; для последнего вопроса о длительности скованности - 2 ч и более. Пациент отвечает на каждый из приведенных ниже вопросов, отмечая ответ черточкой, пересекающей 1-сантиметровую линию в выбранном им месте. 1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю? 2. Как бы Вы расценили степень боли в шее, спине или тазобедренных суставах? 3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю? 4. Как бы Вы расценили степень выраженности неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)? 5. Как бы Вы расценили степень утренней скованности, возникающей после пробуждения (за последнюю неделю)? 6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после пробуждения (за последнюю неделю)? Врач вычисляет сумму первых четырех вопросов + среднее значение пятого и шестого вопросов и делит полученную сумму на 5. Величина индекса BASDAI, превышающая 4, свидетельствует о высокой активности заболевания. Индекс BASFI (Bath Ancylosing Spondylitis Functional Index) содержит 10 аналоговых шкал, связанных с повседневной активностью. Индекс DFI (Dougados Functional Index) состоит из 20 ответов на вопросы, касающиеся повседневной активности. Исследование индексов в динамике позволяет оценивать эффективность лечения АС. Дифференциальная диагностика. АС необходимо отличать от мышечно-скелетных болей в нижней части спины невоспалительного генеза (оценивают ритм болевых ощущений, утреннюю скованность, особенности ограничения движений в позвоночнике, величину СОЭ и др.). Отдельные проявления АС могут напоминать болезнь Педжета (деформирующий остеит), болезнь Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоз, аксиальную остеомаляцию, флюороз, врожденный или приобретенный кифосколиоз, пирофосфатную артропатию и т.д.). Во всех перечисленных случаях не отмечаются указанные выше диагностические критерии АС, рентгенологические изменения не идентичны таковым при АС. Лечение. Для уменьшения болевого синдрома назначают НПВП. Наиболее эффективны диклофенак (50 мг 3 р/сут), индометацин (50 мг 3 раза/сут). В случаях высокой активности воспаления при поражении крестцово-подвздошных сочленений, периферических суставов и энтезитах, используются глюкокортикоиды для внутрисуставного введения, однако их эффективность ниже, чем при РА. Применение глюкокортикостероидов возможно в виде коротких курсов при высокой лихорадке и увеите (при отсутствии эффекта местной терапии), или при IgA-нефропатии. При недостаточной эффективности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания (особенно при наличии упорного воспаления периферических суставов) показан сульфасалазин в дозе 2-3 г/сут в течение 3-4 мес и более. Препарат улучшает самочувствие, снижает СОЭ и содержание IgA, однако не оказывает существенного влияния на функции позвоночника. Моноклональные антитела к ФНО-б (инфликсимаб и адалимумаб) используют при АС с высокой активностью, не снижающейся при лечении другими лекарственными препаратами. Инфликсимаб (Ремикейд) применяют в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг, по стандартной схеме. У подавляющего большинства больных возникает очень быстрый клинический эффект (часто на другой день после первой инфузии), сохраняющийся в течение 7 лет на фоне поддерживающей терапии. В целом лечение эффективно у 80%, особенно при выраженных изменениях показателей активности, воспалительном отеке, по данным МРТ, в области крестцово-подвздошных сочленений или суставов позвоночника, небольшой длительности АС. Приблизительно в половине случаев удается достичь стойкой ремиссии. Препарат позволяет контролировать артрит, поражение связок (энтезит) и офтальмологические проявления (передний увеит). Адалимумаб (Хумира) применяют в дозе 40 мг 2 раза в месяц внутрикожно. Клинический эффект развивается у большинства больных после двух инъекций и сохраняется на протяжении курса поддерживающей терапии. Препарат эффективен при сопутствующем увеите, в том числе при обычно более тяжелом заднем увеите. Показания к применению ингибиторов ФНО-б при АС: 1. Достоверный АС по Нью-Йоркским критериям «определенного» АС. 2. Активность заболевания более 4 нед, индекс BASDAI >4 3. Неэффективность лечения: * все больные должны получить лечение, по крайне мере, двумя НПВП дольше 3 мес в максимально рекомендуемых дозах при отсутствии противопоказаний или меньше 3 мес, если лечение прекращено из-за непереносимости, токсичности или противопоказаний; * больные с периферическим артритом, не отвечающие на внутрисуставное введение глюкокортикоидов, должны получать лечение НПВП в адекватных дозах или сульфасалазином не менее 4 мес в дозе 3 г/сут или максимально переносимой дозе; допустимо лечение меньше 4 мес, если терапия прервана из-за непереносимости; * больные с энтезитом, получившие, по крайней мере, две инъекции глюкокортикоидов при отсутствии противопоказаний. 4. Наличие факторов неблагоприятного течения АС. 5. Критерии ответа. BASDAI - 50% (сравнительное или абсолютное на два пункта, по 10-балльной шкале), или AS AS - 40%. 6. Период оценки: между 6 и 12 нед. Критерии установления инвалидности при болезни Бехтерева В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности - является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний). Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях). Конкретная группа инвалидности зависит от размера процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 1024н: 10-30% - инвалидность не устанавливается. 40-60% - соответствуют 3-й группе инвалидности. 70-80% - соответствуют 2-й группе инвалидности. 90-100% - соответствуют 1-й группе инвалидности. 40-100% - соответствует категории "ребенок-инвалид" (для лиц моложе 18 лет). Болезни Бехтерева (анкилозирующему спондилиту) в приложении к Приказу 1024н соответствуют пункты: 13.3.1 Кифоз и лордоз. M40 Сколиоз. M41 Остеохондроз позвоночника. M42 Анкилозирующий спондилит. M45 Другие воспалительные спондилопатии. M46 Спондилез. M47 Другие спондилопатии. M48 Спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках. M49 Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела. M50 Поражение межпозвоночных дисков других отделов. M51 Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках. M53 Дорсалгия M54 13.3.1.1 Непостоянный незначительной степени выраженности болевой синдром, в том числе при сочетании с ограничением подвижности позвоночника в шейном отделе I - II степени, приводящие к незначительным нарушениям функции верхних конечностей: легкий (4 балла) парапарез, легкий дистальный или умеренный (3 балла) проксимальный парапарез, умеренный или выраженный монопарез в том числе дистального или проксимального отдела верхней конечности; - непостоянный незначительной степени выраженности болевой синдром, в том числе при сочетании с ограничением подвижности в грудном, поясничном отделах позвоночника I - III степени, приводящие к незначительным нарушениям функции нижних конечностей: легкий парапарез, легкий проксимальный или умеренный дистальный парапарез, умеренный или выраженный монопарез, в том числе дистального или проксимального отдела нижней конечности; - легкая степень недержания мочи (до 400 мл за 8 часов) и/или кала (недержание газов) - 10-20% 13.3.1.2 Умеренной частоты обострения в сочетании с умеренной степени выраженности болевым синдромом, в том числе могущим сочетаться с ограничением подвижности позвоночника (в различных отделах), достигающим резко выраженного ограничения подвижности и приводящим к нарушениям функций верхних (умеренный парапарез, умеренный дистальный, выраженный (2 балла) проксимальный парапарез, значительно выраженный (1 балл) монопарез, дистальная моноплегия, сопровождающиеся атрофий и чувствительными нарушениями) и/или нижних конечностей до умеренной степени выраженности (умеренный парапарез, выраженный дистальный, умеренный проксимальный парапарез, значительно выраженный монопарез, моноплегия, сопровождающиеся атрофий и чувствительными нарушениями) и/или к средней степени недержания мочи (400 - 600 мл за 8 часов) и/или кала (недержание неоформленного кала); резко выраженный сколиоз (70° по Коббу), в том числе с незначительным болевым синдромом, сопровождающийся дыхательной недостаточностью II степени - 40-50% 13.3.1.3 Практически постоянный либо часто обостряющийся выраженный или значительно выраженный болевой синдром, в том числе могущий сочетаться с ограничением подвижности позвоночника (в различных отделах), достигающим резко выраженного ограничения подвижности и приводящие к выраженным нарушениям функций верхних (выраженный парапарез, выраженный дистальный, значительно выраженный проксимальный парапарез, сопровождающийся атрофий и чувствительными нарушениями) и/или нижних конечностей (выраженный парапарез, значительно выраженный дистальный, выраженный проксимальный парапарез, сопровождающийся атрофий и чувствительными нарушениями) и/или к тяжелой степени недержания мочи (600 мл и более за 8 часов) и/или кала (недержание оформленного кала) - 70-80% 13.3.1.4 Постоянный значительно выраженный болевой синдром с значительно выраженными нарушениями статодинамических функций (невозможность самостоятельно перемещаться, вставать с кровати, принимать и удерживать позу, передвигаться), в том числе в виде значительно выраженных нарушений функций верхних (значительно выраженный парапарез (1 балл), дистальная параплегия, параплегия, сопровождающиеся атрофий и чувствительными нарушениями) и нижних конечностей (значительного выраженный парапарез, проксимальная параплегия, параплегия, сопровождающиеся атрофий и чувствительными нарушениями) и/или сопровождающейся тяжелой степенью недержания мочи и/или кала при затруднении (невозможности) использования гигиенических средств и нуждаемости в постоянной помощи других лиц - 90-100% Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона. Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком Назад - к оглавлению |
Поиск
|