Суббота, 26.09.2020, 16:48
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 20
Гостей: 19
Пользователей: 1
mammatwo

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ

НФС обусловливает нарушения функций других органов и систем организма. При анкилозирующем спондилоартрите в результате воспалительного поражения и анкилозирования межпозвонковых и реберно-позвонковых сочленений наблюдается значительное ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, что постепенно приводит к нарушениям вентиляционной функции легких и хронической дыхательной недостаточности, а затем - к легочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
Степень недостаточности функций отдельного сустава зависит от выраженности болей, степени деформации, образования контрактур и анкилоза.

Оценка степени нарушения функции суставов
Функциональную способность отдельных суставов можно оценить при первичном осмотре врача с помощью изучения походки, движений больного, при проведении определенных проб, тестов, исследования индексов и т.д.

Основное физиологическое состояние кисти - пальцы слегка согнуты, большой палец обращен к указательному. Если больной не может в полной мере сжать кисть в кулак, это свидетельствует о нарушении функции в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. В норме ладонная поверхность ногтевых фаланг плотно прилегает к ладони.
Полное сжатие пальцев в кулак оценивается как 100 %. Невозможность сжатия - 0 %. Между этими крайними границами устанавливаются промежуточные степени.
В случае, если кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см, то сжатие кисти в кулак составляет 75 %, если это расстояние составляет 5-6 см, сжатие кисти в кулак оценивается в пределах 50 %, а при расстоянии 10-12 см — 25 %.

Виды захвата кисти
1. Схватывающий, или грубый захват. В нем кисть и пальцы как бы обнимают весь предмет (в норме: у мужчин — 40-70 кг, женщин — 15-40 кг)
2. Захват кончиками пальцев (тонкий схват средней величины: у мужчин — 5,5 кг, женщин — 3,5 кг).
3. Боковой захват (ножничный). В норме мужчин средние величины — 7 кг, у женщин — 4,7 кг. Классический пример бокового схвата — удержание ключа.
Менее значимые виды - щипковый, плоскостной и др.

При сгибательной контрактуре и подвывихах в пястно-фаланговом суставе с гиперэкстензией происходит отклонение пальцев кисти в локтевую сторону и кисть приобретает деформацию типа «плавник моржа».
При оценке локтевого сустава обращают внимание на контуры плеча, предплечья, направление осей, разгибательные и сгибательные поверхности суставов при выпрямленной руке. При полном сгибании передняя поверхность предплечья касается передней поверхности плеча. При разгибании плечо и предплечье чаще всего образуют прямую линию.

Ограничение подвижности тазобедренного сустава без дифференциации отдельных движений определяет коленно-пяточный симптом. Этой пробой определяют одновременно возможность сгибания, отведения, наружной ротации, разгибания. При пробе исследуемая нога согнута в коленном суставе, пятка касается противоположного коленного сустава, бедро отведено и ротировано наружу.

Степень поражения коленного сустава оценивается по возможности поднять выпрямленную ногу. При тяжелых поражениях сустава в связи с возникающими болевыми ощущениями эта проба невозможна, в то время как сгибание и разгибание могут быть выполнены на некоторый угол.

Суставы стопы выполняют 4 основные функции: опорная, рессорная, толчковая, балансировочная.
Осмотр суставов стопы производят с тыльной стороны. Могут быть изменения продольного и поперечного сводов стопы (продольное и поперечное плоскостопие), "натоптыши", hallux valgus, при ревматоидном артрите - отклонение пальцев кнаружи, патологическое сгибание пальцев ("ревматоидная стопа»).
Достаточно точный метод определения плоскостопия – вычисление подометрического индекса Фридланда: отношение высоты стопы к ее длине (в норме от 29 до 31). Ниже 29 – уплощенная стопа, выше 31 - стопа с высоким продольным сводом.
Поражение суставов стоп сопровождается нарушением походки, устойчивости.

Оценка функции и степени нарушения сустава
Измеряют углы, образующиеся при различных движениях в суставе.
Метод называется гониометрией, прибор – гониометр (углометр).

Исходное положение: стоящий человек смотрит прямо перед собой, руки свисают вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Исходное положение называют также нейтральным или нулевым.
Из нулевой позиции измеряют соответствующие движения в различных плоскостях.

Движения в сагиттальной плоскости обозначают как сгибание и разгибание (флексия и экстензия).
Движения во фронтальной плоскости — отведение и приведение (абдукция и аддукция).
Ротационные движения – вокруг продольной оси, выделяют наружную (супинация) и внутреннюю (пронация) ротацию.

Измеряются активные движения в суставах, выполняемые самим больным, и пассивные, производимые исследующим врачом.
В нормальных условиях объем активных движений в суставах меньше, чем пассивных.
Важный момент - совпадение шарнира угломера с осью движений в суставе. Одну браншу устанавливают по оси проксимального, а другую (подвижную) - по оси дистального сегмента конечности и следуют за его движениями. Прикладывать бранши угломера можно к передней или задней поверхности конечности.

Гониометрия суставов кисти
Запястно-пястные суставы малоподвижны. Запястно-пястный сустав I пальца функционирует отдельно, обеспечивая противопоставление.
Движения в пястнофаланговых и межфаланговых суставах измеряют по боковой стороне последних, бранши угломера располагаются по оси фаланг, а шарнир - в области суставной щели. Еще лучше проводить эти измерения, приложив бранши угломера к тыльной поверхности пальцев.
В пястно-фаланговом суставе возможны следующие движения: сгибание-разгибание, отведение и приведение (движение пальцев по направлению к среднему). Средний палец может отводиться радиально и ульнарно. Сочетание этих движений обеспечивает круговые движения.
Объем движений в пястно-фаланговом суставе II—V пальцев определяется при расположении выпрямленных пальцев под углом 180° (0°) по отношению к запястью.
При полном объеме сгибания запястье и пальцы образуют угол 90°, при полном объеме разгибания — до 30°.
Амплитуда отведения и приведения меняется от сустава к суставу и составляет в среднем 30-40°.
I палец кисти имеет 2 фаланги – дистальную и проксимальную. В пястно-фаланговом суставе I пальца совершаются отведение и приведение. При отведении I палец образует с наружным краем запястья прямой угол (90°), при приведении — острый (45°).
В этом же суставе совершаются ладонное сгибание (или противопоставление) и тыльное сгибание.
Угол сгибания, измеряемый угломером, расположенным в сагиттальной плоскости, составляет 70°.
Тыльное разгибание пястно-фалангового сустава I пальца незначительно и составляет 10°.
Сгибание МФС I пальца возможно на 80-90°, разгибание — на 20-35°.
Кости пальцев II – V имеют 3 фаланги (дистальная, средняя, проксимальная).
В периферических (ПМФС) и дистальных (ДМФС) межфаланговых суставах возможны сгибание и разгибание.
Угол сгибания в ПМФС обычно составляет 100-120°, в ДМФС — 45-90° (в исходном разогнутом положении — 0°).
Угол разгибания в ПМФС не превышает 10°, в ДМФС — около 30°.

Гониометрия лучезапястного сустава
Для лучезапястного сустава исходным положением будет установка кисти по оси предплечья (180° или 0°).
Движения в лучезапястном суставе во фронтальной плоскости надо исследовать при пронированном предплечье.
Лучезапястный и запястный суставы функционируют как единое целое: возможны сгибание, разгибание и отведения - лучевое и локтевое.

Гониометрия локтевого сустава
Исходное положение - полное разгибание предплечья (180° или 0°). Пронацию и супинацию предплечья определяют при сгибании предплечья в локтевом суставе под прямым углом и установке кисти в сагиттальной плоскости, большой палец отведен параллельно оси плеча.
Объем сгибания и разгибания определяют при исходном положении, в котором рука свободно свисает вдоль туловища, угломер располагается в сагиттальной плоскости, неподвижная часть его параллельна плечевой кости, подвижная следует за движением предплечья. Угол сгибания в норме равен 150-160°, угол разгибания - 0°.
При полной супинации (поворот наружу) кисть установлена в горизонтальной плоскости ладонной поверхностью вверх. Объем супинации - 90°. При полной пронации (поворот кнутри) кисть установлена в горизонтальной плоскости тыльной поверхностью вверх. Угол пронации составляет 90°.

Гониометрия плечевого сустава
Плечевой сустав допускает движения в фронтальной (отведение), сагиттальной (сгибание и разгибание) плоскости и вокруг длинной оси плеча (вращение кнаружи и кнутри).
Амплитуда движений измеряется без фиксации плечевого пояса и с фиксацией.

Фиксировать плечевой пояс легче всего у сидячего больного. Врач становится позади больного и нажимает на надплечье сверху. Угломер устанавливают на задней поверхности плечевого сустава во фронтальной плоскости так, чтобы шарнир совпал с головкой плечевой кости, одну из браншей угломера располагают вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другую — по оси плеча в положении максимального его отведения.
Чтобы избежать бокового искривления позвоночника, возникающего при отведении одной руки, следует отводить одновременно обе руки.
Угол сгибания в плечевом суставе составляет 90° (рука вперед), угол сгибания с участием ключицы и лопатки — до 150°, с участием позвоночника — 180°. Объем разгибания (задняя флексия) - 30-40°.
При измерении отведения и приведения угломер устанавливается во фронтальной плоскости, неподвижная бранша — вдоль наружного края грудной клетки, подвижная следует за плечом. При отведении руки в сторону от туловища продольная ось руки располагается горизонтально и угол отведения составляет 90°. Отведение более 90° (до 180°) возможно при наружной ротации плечевой кости с участием ключицы и лопатки.
При полном приведении плечевая кость соприкасается с подмышечным краем лопатки.
Исходное положение плеча для измерения угла ротации - согнутое под прямым углом предплечье располагается в сагиттальной плоскости (обращено прямо кпереди). В этом положении обращен кпереди малый бугор плечевой кости, а оба надмышелка плечевой кости располагаются во фронтальной плоскости; такое исходное положение считается 0°.
Отсчет производится при движении плеча в направлении наружной и внутренней ротаций.
Нормальная дуга движения при внутренней ротации составляет около 90°, при наружной ротации — 90°.

Гониометрия тазобедренного сустава
Исходное положение для тазобедренного сустава - разгибание бедер до расположения их в оси туловища при обращенных кпереди коленных чашках. Отсчет начинается от 0° в направлении сгибания, разгибания, приведения и отведения.
Исходное положение для измерения угла ротации- надколенник обращен кпереди, обозначается 0°.
Для измерения сгибания и разгибания в тазобедренном суставе угломер устанавливают в сагиттальной плоскости к наружной поверхности сустава, шарнир располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет по оси бедра, другая — по боковой поверхности туловища параллельно заднему краю спины, плотно прилегающей к столу, на котором лежит больной.
Сгибание тазобедренного сустава исследуется в положении на спине. При выпрямленной ноге амплитуда сгибания в тазобедренном суставе составляет 90°, при согнутой ноге угол сгибания равен 120°.
Объем разгибания тазобедренного сустава исследуют в положении больного на животе, при этом одной рукой фиксируют таз, а другой рукой производят разгибание бедра. Угломер располагают аналогично измерению объема сгибания. В среднем угол переразгибания составляет 10- 15°. Если в движении участвуют поясничные позвонки, тазобедренный сустав и таз, угол переразгибания увеличивается до 40°.
Приведение и отведение бедра исследуют в положении больного на спине, при этом угломер устанавливают по фронтальной плоскости. Одна бранша располагается параллельно линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошной кости, другая идет по передней поверхности бедра в направлении к коленной чашке; шарнир угломера находится приблизительно на середине паховой складки, что обычно соответствует середине корня бедра. При отведении ноги между продольной осью тела и конечностью образуется острый угол в 40-50°. Приведение исследуют в состоянии отведения противоположного бедра. При полном объеме приведения исследуемое бедро перекрещивается с другим под острым углом, составляющим 20-25°.
Исходное положение больного при измерении амплитуды наружной и внутренней ротации бедра — лежа на спине, бедро и голень согнуты. Врач, взявшись одной рукой за коленный сустав, другой — за стопу, отклоняет последнюю кнутри для определения наружной ротации бедра или наружу — для определения внутренней ротации. Угломер располагают по средней линии подошвенной стороны стопы, подвижная бранша движется6
вместе с этой линией. Угол внутренней ротации бедра составляет 40°, наружной — 45°.
Ограничение внутренней ротации бедра является ранним признаком поражения тазобедренного сустава.

Гониометрия коленного сустава
Для коленного сустава нейтральным (нулевым) является положение голени и бедра в одной продольной оси.
В коленном суставе происходят движения в сагиттальной плоскости, и в этой же плоскости устанавливают угломер, приложенный к наружной поверхности ноги. Шарнир угломера располагается в области суставной щели, одна бранша идет вдоль голени, параллельно гребню большой берцовой кости, другая — по оси бедра.
При полном объеме сгибания в коленном суставе пятка касается ягодицы. Разгибание возвращает голень в исходное положение. Угол сгибания составляет 130° - 150° . Существует возможность небольшого переразгибания до 15°. В норме пятку можно поднять от кушетки до 10 см.
Отведение и приведение, ротация исследуются при согнутом колене.
Амплитуда отведения и приведения в коленном суставе составляет 30°. При согнутом положении колена существует возможность производить ротацию. Объем наружной и внутренней ротации равен 45°.

Гониометрия голеностопного сустава
Исходное положение - стопа по отношению к голени находится под углом 90°. Шарнир угломера располагается у внутренней лодыжки, одна бранша идет вдоль оси голени, другая - по линии, соединяющей переднюю и заднюю точки опоры стопы. Угломер располагается с наружной или внутренней стороны стопы в сагиттальной плоскости, подвижная бранша следует за движением стопы.
Голеностопный сустав допускает движения стопы в сагиттальной плоскости к тылу (разгибание) и к подошвенной стороне (сгибание). Объем тыльного сгибания (разгибание) составляет 20-30°, подошвенного (сгибание) - 30-45°. Для нормальной ходьбы достаточна амплитуда в 20°. При подошвенном сгибании в нем возможны незначительная ротация и ограниченные боковые сдвиги в таком малом объеме, что они не поддаются измерению. В положении тыльного сгибания (разгибания) блок таранной кости полностью фиксирован в лодыжечной вилке, вследствие чего боковые сдвиги и ротация блока таранной кости невозможны.

Гониометрия суставов стопы
Стопа совершает движения: отведение – приведение и супинация - пронация.
При измерении абдукции (отведение) и аддукции (приведение) стопы больной должен находиться в стоячем положении. Обе бранши угломера располагаются в продольной оси стопы (0°). Стопа отводится кнаружи (абдукция) и кнутри (аддукция). При приведении стопы ее медиальный край приподнимается, а тыл стопы поворачивается в латеральную сторону. При отведении стопы латеральный край ее приподнимается, а тыльная ее поверхность поворачивается медиально. Общий объем движений в этом суставе относительно сагиттальной оси не превышает 55°.
Для измерения пронации — супинации обе бранши угломера накладывают на линию, соединяющую головки I—V метатарзальных костей. При движении стопы в направлении максимальной про- и супинации одна из браншей движется с этой соединяющей линией, а другая остается в исходном положении. Пронация в суставах стопы совершается на 20°, супинация — на 30°.
В плюснефаланговых суставах стопы II-V пальцев амплитуда сгибания-разгибания — 40°, I пальца сгибание — 35°, разгибание — 80°.
 
Рис. Объем движений в I плюснефаланговом суставе.



Степени нарушения функции сустава (НФС)

I степень НФС (незначительно выраженные нарушения) - для плечевого и тазобедренного суставов ограничение амплитуды движений не превышает 20-30°.
Амплитуда движений для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного - сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для суставов кистей - в пределах 110-170°. Показатели динамометрии составляют 17,4 – 31 кг при норме 21 – 56 кг.

II степень НФС (умеренно выраженные нарушения). При поражении плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°.
Для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов характерно снижение амплитуды движений до 45 – 20°.
Значительные деформации суставов пальцев кисти с отклонением их в ульнарном направлении. Отдельные виды схвата снижены, амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах 55 – 30°.
Показатели динамометрии составляют 10 – 23 кг.
Ограничение движений пальцев стопы при резком отклонении их кнаружи с нарушением опорной функции стопы.

III степень НФС (выраженные нарушения) - амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения сустава.
Показатели динамометрии в пределах 0 – 10 кг.

IV степень (значительно выраженные нарушения): характеризуется признаками III степени и фиксацией сустава в функционально невыгодном положении.

Контрактура - ограничение подвижности в суставе, анкилоз (фиброзный, костный) - полная неподвижность.
Различают анкилозы в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения, наружной и внутренней ротации; чаще всего встречаются смешанные формы: сгибательно-приводящие, в положении отведения и наружной ротации и т. д.
При анкилозе различают функционально выгодное и функционально невыгодное положение каждого из суставов или конечности.


Функционально выгодное положение суставов при анкилозе
Кисть - слегка согнутое положение во всех суставах и небольшое отведение большого пальца; для суставов II -V пальцев в пястно-фаланговых суставах - сгибание под углом 45°, в межфаланговых - сгибание под углом 20°; большой палец установлен в положении противопоставления с легким сгибанием ногтевой фаланги (кисть захватывает теннисный мяч).
Лучезапястный сустав – умеренное тыльное сгибание под углом 15°.
Локтевой сустав - положение сгибания под углом 90°.
Плечевой сустав - отведение на 50—60°, отклонение кпереди, во фронтальной плоскости на 25°- 35° и легкая наружная ротация. Данное положение, дополненное сгибанием предплечья в локтевом суставе, позволяет пальцам кисти касаться рта.
Тазобедренный сустав - разгибание (прямая конечность) с легким отведением бедра.
Коленный сустав - в положении разгибания с небольшой амплитудой сохранившихся движений.
Голеностопный сустав – положение стопы под прямым углом к голени.
Суставы стопы - нейтральное положение (промежуточное между пронацией и супинацией) с контролируемой пронацией (наклоном внутрь).

Функционально невыгодное положении суставов при анкилозе
Кисть – разгибание или резкое сгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых сочленениях, ульнарная девиация.
Лучезапястный сустав – ладонное сгибание, значительное тыльное сгибание кисти.
Локтевой сустав - положение разгибания (прямая конечность).
Плечевой сустав - положение приведения и внутренней ротации.
Тазобедренный сустав - приведение, ротация внутрь и сгибание бедра.
Коленный сустав - положение сгибания затрудняет ходьбу, резкое сгибание делает конечность непригодной для ходьбы.
Голеностопный сустав - положение подошвенного сгибания, которое ведет к удлинению конечности и нарушает ходьбу.
Суставы стопы – «пяточная стопа» - угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90°; «эквинусная стопа» - фиксирована под углом 125° и более; «вальгусная стопа» - угол между площадью опоры и поперечной осью стопы более 30°, открыт внутрь.


Гониометрия суставов - норма и патология
 
Сустав Нормальные показатели (в градусах) Нарушение функции сустава Функционально выгодное положение
Разгибание Сгибание Отведение Приведение Ротация I ст. II ст. III ст. IV ст.
Кисть           Сохранена амплитуда движений кисти на 170-110° Сохранена амплитуда движений пальцами 55-30°; отдельные виды схватывания и удержания предметов значительно затруднены Амплитуда движений не превышает 15°; либо анкилоз в функц. выгодном положении сустава Амплитуда движений не превышает 15°; функционально невыгодное положение: разгибание или резкое сгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых сочленениях, ульнарная девиация Для суставов ПФС II-V пальцев - сгибание под углом 45°, в МФС II-V пальцев - сгибание под углом 20°. Большой палец - в положении противопоставления с легким сгибанием ногтевой фаланги (кисть захватывает теннисный мяч)
Пястнофал. II-V пальцев 30° 90° 30-40° 30-40°  
ПФС I пальца 10° 70° 90° 45°  
Межфал. II—V пальцев ПМФС не превышает 10°; ДМФС — около 30°. ПМФС 100-120°; ДМФС — 45-90°      
МФС I пальца 20-35° 80-90°      
Лучезапястный 65° 75° 40° 20°   Сохранена амплитуда движений в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения Сохранена амплитуда движений 45-20° Амплитуда движений не превышает 15°; либо анкилоз в функц. выгодном положени и сустава Резко выраженные ограничения движений в суставе с фиксацией в функционально невыгодном положении: ладонное сгибание, значительное тыльное сгибание кисти Умеренное (до 15°) тыльное сгибание кисти
Локтевой 0 150-160°     Наружная 90°; внутр. 90° Сохранена амплитуда движений в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения Сохранена амплитуда движений 45-20° Амплитуда движений не превышает 15°; либо анкилоз в функц. выгодном положении сустава Резко выраженные ограничения движений в суставе с фиксацией в функ. невыгодном положении: разгибание (прямая конечность) Положение сгибания под углом 90°
Плечевой 30-40° 90° 90°   Наружная 90°; внутр. 90° Ограничение амплитуды движений не превышает 20-30° Амплитуда движений не превышает 50° Амплитуда движений не превышает 15°; либо анкилоз в функц. выгодном положении сустава Резко выраженные ограничения движений в суставе с фиксацией в функционально невыгодном положении: приведение и внутренняя ротация Положение отведения плеча на 50—60°, легкая наружная ротация
Тазобедренный 10-15° При выпрямленной ноге - 90°, при согнутой ноге - 120°. 40-50° 20-25° Наружная 45°; внутр. 40° Ограничение амплитуды движений не превышает 20-30° Амплитуда движений не превышает 50° Амплитуда движений не превышает 15°; либо анкилоз в функц. выгодном положении сустава Резко выраженные ограничения движений в суставе с фиксацией в функционально невыгодном положении: приведение, ротация внутрь и сгибание бедра Разгибание (прямая конечность) с легким отведением бедра.
Коленный 15° 130-150° 30° 30° Наружная 45°; внутр. 45° Сохранена амплитуда движений в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения Сохранена амплитуда движений 45-20° Амплитуда движений не превышает 15°; либо анкилоз в функц. выгодном положении сустава Резко выраженные ограничения движений в суставе с фиксацией в функционально невыгодном положении: сгибание под прямым углом Разгибание с небольшой амплитудой сохранившихся движений
Голеностопный 20-30° 30-45°       Сохранена амплитуда движений в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения Сохранена амплитуда движений 45-20° Амплитуда движений не превышает 15°; либо анкилоз в функц. выгодном положении сустава Резко выраженные ограничения движений в суставе с фиксацией в функционально невыгодном положении: подошвенное сгибание Положение стопы под прямым углом к голени
Стопа     Общий объем движений не превышает 55° Наружная 30°; внутр. 20°       Резко выраженные ограничения движений в суставе с фиксацией в функционально невыгодном положении: пяточная стопа - угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90°; эквинусная стопа - стопа фиксирована под углом 125° и более; вальгусная стопа - угол между площадью опоры и поперечной осью стопы более 30°, открыт внутрь Нейтральное положение (промежуточное между пронацией и супинацией) с контролируемой пронацией (наклоном внутрь)
Плюснефаланг. II-Vп. Амплитуда 40°              
Плюснефал. Iп. 80° 35°            
Межфаланг. II-V пальцев ПМФС невозможно; ДМФС некоторых пальцев до 30 ПМФС - 50°; ДМФС - 40-50°            

Примечание к таблице:
ПФС - пястно-фаланговый сустав
МФС - межфаланговый сустав
ПМФС - проксимальный межфаланговый сустав
ДМФС - дистальный межфаланговый сустав

Скачать таблицу "Гониометрия суставов"

Назад
Поиск