|
Каталог статей
МСЭ и инвалидность при ишемическом спинальном инсульте
МСЭ и инвалидность при ишемическом спинальном инсульте
МСЭ и инвалидность при преходящих нарушениях спинномозгового кровообращения
МСЭ и инвалидность при транзиторной миелоишемии
ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИШЕМИЧЕСКИЙ СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ
Определение
Как и при церебральной сосудистой патологии, к преходящим нарушениям спинномозгового кровообращения (транзиторным миелоишемиям) относят остро возникающие нарушения функций спинного мозга, когда клинические проявления наблюдаются не более 24 часов.
Под спинальным ишемическим инсультом понимается быстро развивающееся нарушение функций спинного мозга, длящееся более суток.
Транзиторные миелоишемии и инсульты составляют около 96% всех острых нарушений спинномозгового кровообращения.
Этиология
Основные причины миелоишемий (по Скоромцу А. А., 1985, с изменениями):
1. Поражения собственно сердечно-сосудистой системы:
а) атеросклероз и его осложнения (расслаивающая аневризма аорты), артерииты, флебиты;
б) врожденные мальформации спинномозговых сосудов: артериальные и артериовенозные аневризмы с последующим тромбированием, коарктация аорты, гипоплазия сосудов, варикоз, болезнь Фуа-Алажуанина;
в) недостаточность гемоциркуляции из-за слабости сердечной деятельности при инфарктах миокарда, мерцательной аритмии, артериальной гипертензии.
2. Процессы, приводящие к сдавлению сосудов извне:
а) компрессия аорты и ее ветвей, а также верхней или нижней полой вены опухолями и опухолеподобными образованиями грудной и брюшной полости (увеличенной маткой, пакетами лимфатических узлов при лимфогранулематозе, туберкулезе, метастазах опухоли и др.);
б) сдавление радикуломедуллярных артерий и корешковых вен грыжей межпозвоночного диска, эпи- и субдуральной опухолью, при травмах позвоночника, эпидуральном абсцессе, гормональной спондилопатии, оболочечном спаечном процессе и др.
3. Ятрогенные факторы:
а) осложнение хирургических вмешательств на аорте, радику- лотомия, операции в паравертебральной области и др.;
б) инъекционные манипуляции (эпидуральные блокады, спинномозговая анестезия и др.).
4. Коагулопатии (синдром ДВС, полицитемия и др.), изменение реологических свойств крови.
Возможно сочетание различных факторов.
Патогенетические факторы риска
1. Недостаточность коллатерального кровообращения при магистральном типе кровоснабжения спинного мозга.
2. Нарушение кровоснабжения (в основном в области конечных ветвей артерий — краевых зон) у больных атеросклерозом в условиях падения артериального давления.
3. Остро возникающая окклюзия или компрессия межреберной, поясничной, действенной радикуломедуллярной артерии дискогенного, травматического и иного генеза.
4. Ангиоспазм сосудов, кровоснабжающих спинной мозг, чаще вследствие локального токсического воздействия.
Клиника и критерии диагностики транзиторной миелоишемии
1. Анамнез:
— факторы риска, предшествующие эпизоду;
— дисциркуляторная миелопатия;
— появление симптомов после резких движений, особенно в шейном отделе позвоночника, при физической нагрузке, длительной ходьбе, после тепловых процедур;
2. Неврологическое исследование (основные клинические формы):
— синдром «падающей капли» (дроп-атаки).
Внезапно возникающий тетраперез с падением больного в случае быстрого поворота головы в сторону или запрокидывание ее кзади при сохранном сознании. Восстановление силы в конечностях быстрое (через 2—3 минуты), а регресс симптоматики (снижение рефлексов верхних конечностей и оживление на нижних, патологические стопные знаки) обычно в течение часа.
Возникает вследствие ишемии шейного утолщения спинного мозга. Патогенез — острая компрессия, ангиоспазм вертебральной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, обычно на фоне атеросклеротического поражения;
— синдром Унтерхарншейдта (синкопальный вертебральный).
Характеризуется внезапным выключением сознания (на 2—3 мин.), после чего в течение нескольких минут или часов наблюдается слабость в конечностях на фоне выраженной мышечной гипотонии. Особенности клинической картины обусловлены ишемией не только шейного утолщения, но и ствола мозга, сопровождающейся дисфункцией ретикулярной формации;
— миелогенная перемежающаяся хромота. Наблюдается вследствие ишемии в нижнем артериальном бассейне вследствие поясничного остеохондроза с компрессией грыжей диска нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии или артерии Адамкевича (в случае низкого вхождения ее в позвоночный канал). Существенную роль может играть атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей.
Клинически проявляется слабостью, чувством онемения в ногах, иногда в сочетании с императивными позывами на мочеиспускание и (или) дефекацию. Эти симптомы обычно проявляются при длительной ходьбе, физической нагрузке, исчезают после отдыха, чаще через 5—10 минут. Выявляются преходящее снижение коленных и ахилловых рефлексов, мышечная гипотония, иногда патологические стопные рефлексы.
3. Соматическое обследование (особое внимание состоянию АД).
4. Данные дополнительных исследований:
— рентгенография. Выявление известных признаков остеохондроза, в частности унковертебрального артроза, остеофитов. Существенное значение имеет функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника. При необходимости используется миелография с иодсодержащими контрастами;
— МРТ позволяет выявить остеохондроз позвоночника, реально судить о дискогенном характере процесса, возможной компрессии радикуломедуллярной или вертебральной артерии. В последнем случае наиболее перспективна МРТ-ангиография;
— КТ менее информативна, однако может использоваться при , диагностике дискогенного поражения на уровне определенного
позвоночного сегмента;
— ЭМГ и ЭНМГ позволяют объективизировать сегментарное и надсегментарное поражение спинного мозга у больных с транзиторными миелоишемиями. ЭМГ-тест с дозированной нагрузкой дает возможность выявить субклинические проявления недостаточности спинального кровообращения, его компенсаторные возможности;
— РЭГ может оказать помощь при диагностике дроп-атаки или синкопального вертебрального синдрома;
— ультразвуковая допплерография весьма информативна при выявлении стенозирующего процесса в вертебральных артериях;
— спинальная флебография дает возможность объективизировать венозную патологию спинного мозга.
Дифференциальный диагноз
1. С ишемическим спинальным инсультом — клинические особенности, сроки восстановления функций.
2. С синдромом перемежающейся хромоты при атеросклерозе и эндартериите сосудов нижних конечностей. Сохранение пульсации артерий нижних конечностей, слабость, а не резкие боли заставляют больного останавливаться в случае миелогенной перемежающейся хромоты.
3. С каудогенной перемежающейся хромотой, возникающей при врожденном или приобретенном сужении поясничного отдела позвоночного канала. При ходьбе у больных появляются мучительные парестезии и боли в дистальном отделе ног, распространяющиеся на промежность и половые органы. В основе синдрома лежит ишемия корешков спинного мозга. В отличие от миелогенной хромоты, каудогенная не купируется прекращением ходьбы. Боли и другие симптомы (онемение, реже слабость в ногах) исчезают лишь в положении сидя или лежа. В диагностическом плане важна МРТ (в режиме Тг), позволяющая выявить компрессию корешков конского хвоста.
Течение и прогноз
Транзиторные миелоишемии нередко повторяются, предшествуют спинальному ишемическому инсульту, особенно у пожилых больных (выступают в качестве предвестников инсульта). Преходящие радикулоишемии пояснично-крестцовой локализации относительно редки.
Клиника и критерии диагностики ишемического спинального инсульта
В связи с особенностями клинической картины, течения и прогноза целесообразно выделять ишемические инсульты атеросклеротического и компрессионного генеза, хотя для лиц пожилого возраста типично сочетание атеросклероза и спондилогенного фактора.
I. Спинальный инсульт атеросклеротического генеза
1. Анамнез:
— типичные факторы риска, предшествующие инсульту: физическое перенапряжение, длительная ходьба, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, массивная кровопотеря, операция на сердце и др.;
— предвестники: дисциркуляторная миелопатия, транзиторная миелоишемия (чаще перемежающаяся хромота);
— острое начало (нередко ночью), с развитием симптомов внезапно (в случае тромбэмболии) или на протяжении нескольких часов, 1—2 суток;
2. Соматическое обследование (в первую очередь сердечнососудистой системы), состояние гемодинамики, аритмии.
3. Неврологическое исследование:
— в остром периоде клиническая картина чаще всего представлена синдромами поперечного поражения спинного мозга (вялая, а затем спастическая пара- или тетраплегия с проводниковым нарушением чувствительности и функций сфинктеров);
— по мере начального восстановления функций формируется тот или иной синдром поражения спинного мозга по поперечнику. Выраженность неврологической симптоматики, тяжесть состояния больного и прогноз определяются также протяженностью инфаркта по длиннику спинного мозга (наиболее тяжелые при магистральном типе строения сосудистой системы и окклюзии артерии Адамкевича):
а) синдром ишемии вентральной зоны поперечника (Преображенского) встречается чаще других. Нарушение кровообращения в передней спинальной артерии проявляется нижним спастическим, вялым или смешанным парапарезом (при высокой локализации вялым в руках и спастическим в ногах), диссоциированной параанестезией и нарушением функции сфинктеров. Глубокая чувствительность не страдает;
б) синдром дорсальной зоны поперечника (Вильямсона) встречается редко. Вследствие ишемии задних канатиков, кровоснабжающихся из задних спинальных артерий, развивается сенситивная атаксия в ногах. Двигательные нарушения легкие или умеренные;
в) синдром полного поперечного поражения возникает в случае, если крупная радикуломедуллярная артерия участвует в формировании передней и задней спинномозговых артерий. Наблюдается обычно при нарушении венозного оттока. В резидуальном периоде наряду с двигательным дефицитом имеется нарушение всех видов чувствительности и функции тазовых органов.
Возможны и другие варианты, например ишемирческий синдром Броун-Секара; «штифтовые» инфаркты, иногда развивающиеся при операциях на сердце, синдроме Морганьи-Эдемса-Стокса и проявляющиеся в основном нарушениями чувствительности сирингомиелитического типа.
II. Спинальный инсульт компрессионного генеза
1. Анамнез:
— типичные долговременные факторы риска: остеохондроз поясничного отдела позвоночника (люмбалгия, люмбоишиалгия, дискогенная радикулопатия, различной продолжительности, обычно с повторными обострениями); опухоли (паравертебраль- ные, эпидуральные, субдуральные); спаечный оболочечный процесс; спинальная травма; гормональная спондилопатия и др.;
— непосредственные факторы риска: физическое перенапряжение (подъем тяжести), резкие движения в позвоночнике, вынужденное положение туловища, травма позвоночника, перегревание (последнее в случае венозных радикуломиелопатий);
— предвестники: обострение радикулопатии, миелогенная или каудогенная перемежающаяся хромота, преходящие нарушения функции тазовых органов; непостоянные боли и парестезии в области позвоночника, по ходу спинномозговых корешков;
— острое (до 48 часов), реже подострое (до нескольких суток) развитие миелоишемии. После появления спинальных нарушений болевой синдром в подавляющем большинстве случаев исчезает или значительно уменьшается. Исключение — венозные радикуломиелопатии, когда болевой синдром сохраняется.
2. Соматическое обследование с целью выявления злокачественного образования, гормональных нарушений.
3. Неврологическое исследование:
— в остром периоде в зависимости от локализации поражения (компрессия действенной радикуло-медуллярной артерии), синдром поперечного поражения спинного мозга на различном уровне;
— в дальнейшем при наиболее часто встречающейся радикуломиелоишемии вследствие компрессии дополнительной артерии Депрож-Готтерона (корешки L5 или S1) развиваются следующие синдромы:
1) поясничного утолщения: периферические или смешанные парезы, как правило, двусторонние, тазовые нарушения;
2) эпиконус-конуса: нижний, нередко асимметричный дистальный парапарез с нарушением функции тазовых органов периферического типа, сегментарными нарушениями чувствительности, нередко мышечными фасцикуляциями. Иногда встречается ишемический очаг в зоне медуллярного конуса (тазовые расстройства и гипестезия в аногенитальной зоне). Возможны особенности клинической картины в зависимости от поражения спинного мозга по поперечнику, но менее отчетливые, чем при инсульте атеросклеротического генеза. Следует учитывать, что в 40 % случаев при компрессии корешков конского хвоста, в основном Ls, развивается синдром парализующего ишиаса (с односторонним преимущественно дистальным парезом ноги без вовлечения в процесс спинного мозга).
Определенные клинические особенности имеют дискогенные венозные радикулопатии при компрессии передней вены, сопровождающей чаще всего корешки L5 или St:
а) подострое развитие смешанных или вялых парезов или параличей нижних конечностей; б) верхняя граница поражения спинного мозга может достигать уровня средних грудных сегментов;
в) характерно нарушение глубокой чувствительности с сенситивной атаксией нижних конечностей.
При компрессии других действенных корешково-медуллярных артерий (шейного утолщения, Адамкевича) формируются соответствующие неврологические синдромы.
1. Рентгенография позвоночника: выявление остеохондроза, опухолевого поражения, последствий травм, проявлений гормональной спондилопатии и др.
2. Люмбальная пункция, контрастная миелография — диагностика объемного процесса, уточнение типа спинального инсульта. В острой фазе миелоишемии нередко повышено содержание белка (до 0,6 — 2 г/л и выше), умеренный плеоцитоз (30—150 х10*6/л) возможен при нарушении венозного оттока. Встречается частичный блок субарахноидального пространства.
3. МРТ — объективизация дискогенного характера процесса, компрессии определенного корешка, состояния костных структур и мягких тканей (определение компремирующего фактора). Возможна визуализация инфаркта и определение динамики морфологических изменений (особенно на Тг — взвешенных томограммах при контрастировании гадолинием). Однако реальнее использование этого метода для исключения других причин миелопатии, гематомиелии, эпидуральной гематомы, сосудистой мальформации, интрамедуллярной опухоли.
4. КТ — диагностика остеохондроза и дискогенного поражения.
5. ЭМГ и ЭНМГ с целью уточнения локализации ишемического спинального очага, степени выраженности сфинктерных нарушений.
6. Урологическое исследование (цистометрия, цистография, экскреторная урография, трансуретральная ЭМГ сфинктера мочевого пузыря).
Дифференциальный диагноз
1. С различными формами нарушения кровообращения спинного мозга: транзиторной миелоишемией, гематомиелией, спинальной субарахноидальной геморрагией, цервикальной ишемической миелопатией.
2. С церебральным ишемическим инсультом, особенно в вертебрально-базилярном бассейне.
3. С острой травматической компрессией спинного мозга.
4. С воспалительными заболеваниями (острый поперечный миелит, спинальный эпидуральный абсцесс).
5. С интрамедуллярной спинальной опухолью.
6. С сосудистой мальформацией спинного мозга.
Течение и прогноз
Во многом определяются этиологическим фактором инфаркта, эффективностью терапии. Летальный исход наблюдается в целом у 10% больных, в основном при злокачественной опухоли, расслаивающей аневризме аорты, в случае сопутствующих заболеваний и осложнений. Практически выздоравливают 16%, у 57 % больных имеет место улучшение с умеренными резидуальными проявлениями, регресс симптоматики отсутствует в 17% случаев (Скоромец А. А., 1972).
Ишемические инсульты атеросклеротического генеза протекают тяжелее. Здесь чаще летальные исходы, в 10—15% случаев встречается прогрессирующее течение (обычно после временного уменьшения выраженности симптоматики в периоде восстановления функции).
У больных с пояснично-крестцовой радикуломиелоишемией улучшение в первые 4 месяца после эпизода наблюдается у 90 % больных, а у 84 % продолжается в последующие месяцы, а нередко и годы. Однако у половины больных в отдаленном периоде остаются резидуальные симптомы (в основном двигательные нарушения). Замедленное и неполное восстановление функций отмечено в случаях нарушения венозного кровообращения спинного мозга. Летальный исход и прогредиентное течение встречаются редко.
Принципы лечения больных с острыми нарушениями спинномозгового кровообращения
1. Экстренная госпитализация в неврологический стационар (с учетом противопоказаний).
2. Своевременный перевод в нейрохирургическое или специализированное сосудистое хирургическое отделение при необходимости оперативного лечения (острая радикуломиелоишемия, расслаивающая аневризма аорты или ее сегментарных ветвей и др.).
3. Соблюдение этапности лечения:
1) В остром периоде специализированная помощь в неврологическом стационаре, а при необходимости в палате интенсивной терапии с учетом типа инсульта:
— при ишемическом инфаркте: влияние на микроциркуляцию, метаболизм мозга (трентал, никотиновая кислота, церебролизин и др.); вазоактивные препараты с целью улучшения оксигенации спинного мозга (винпоцетин, сермион и др.), а также гипербарическая оксигенация; нормализация реологических свойств крови путем гемодилюции — капельное внутривенное введение низкомолекулярных декстранов;
— при гематомиелии и спинальной субарахноидальной геморрагии терапия в целом аналогична применяемой у больных с церебральным геморрагическом инсультом.
2) В периоде восстановления нарушенных функций (в неврологическом, затем реабилитационном отделении). При ишемическом инсульте — сосудорасширяющие препараты, при необходимости — антиагреганты, у больных с венозной радикулоишемией — веносупрессоры (троксевазин, венорутон, детралекс и др.). Независимо от типа инсульта ноотропные препараты, рассасывающие средства, биостимуляторы, миорелаксанты; физиотерапевтические методы, ЛФК, массаж (с учетом состояния мы-
шечного тонуса), тщательный уход за больным с целью профилактики пролежней, уросепсиса, пневмонии.
3) Поликлинический этап (вначале желательно в реабилитационном отделении поликлиники). Различные виды терапии с учетом характера и выраженности нарушения функций (двигательных, тазовых, глубокой чувствительности), проведенного оперативного лечения. В дальнейшем — санаторно-курортное лечение (особенно важно для больных с радикуломиелоишемией).
Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
Все больные временно нетрудоспособны. Продолжительность ВН составляет около 4 месяцев.
Основание для продолжения лечения по больничному листу:
1) продолжающийся регресс неврологических нарушений, свидетельствующий о благоприятном трудовом прогнозе;
2) неясность прогноза при прогредиентном течении заболевания после инсульта. Большинство больных со спинномозговым инсультом атеросклеротического генеза в дальнейшем направляются на БМСЭ, тогда как после радикуломиелоишемии у 70% больных трудоспособность восстанавливается. Они приступают к работе без ограничений, либо им предоставляются облегчения по рекомендации ВК. После продления лечения по больничному листу часть больных может вернуться к труду, остальные направляются на БМСЭ, несмотря на продолжающееся медленное восстановление функций, которое может затягиваться до 2—3 лет.
У больных, оперированных по поводу радикуломиелоишемии, продолжительность ВН зависит от метода оперативного вмешательства и ближайшего его исхода. При заднем доступе (ламиинэктомия) — около 2 месяцев, при переднем спондилодезе с дискэктомией — до 6—8 месяцев.
Основные синдромы резидуального периода инсульта и их влияние на жизнедеятельность
1. Парезы и параличи конечностей (нижний парапарез, реже тетрапарез, монопарез). Они наблюдаются почти у всех больных, а после острой радикуломиелоишемии — в 40% случаев, и являются основным фактором, ограничивающим их жизнедеятельность. В зависимости от выраженности и преимущественной локализации двигательного дефекта в той или иной мере нарушается способность к передвижению, преодолению препятствий, нередко значительно затрудняется пользование транспортом. В случае пареза верхних конечностей нарушается способность к прикладным действиям, необходимым в быту или при работе по специальности. Выраженные двигательные нарушения при тетрапарезе, нижней параплегии существенно ограничивают возможность самообслуживания или делают его невозможным.
2. Тазовые нарушения различной выраженности имеют место у 30 % больных. Умеренное нарушение мочеиспускания по типу задержки обычно существенно не влияет на жизнедеятельность больных, однако необходимо исключить сопутствующую инфекцию мочевых путей. Больным показана работа в теплом сухом помещении. При определении выраженности недержания мочи учитываются способность контролировать мочеиспускание, наличие позыва, ощущение прохождения мочи по уретре, результаты урологического и ЭМГ-исследования. Ограничение жизнедеятельности обусловлено необходимостью контроля за мочеиспусканием, иногда связано с использованием мочеприемника. Поэтому должно быть исключено физическое напряжение, резкие движения, уменьшается возможность длительной ходьбы, что в целом существенно затрудняет работу в обычных производственных условиях.
3. Нарушения чувствительности. Наиболее значима сенситивная атаксия, ограничивающая возможность передвижения (особенно при сочетании с парезом нижних конечностей), целенаправленных координированных движений. У больных с радикуломиелоишемией на трудоспособности может сказываться корешковый болевой синдром, сохраняющееся нарушение статикодинамической функции позвоночника.
Примеры формулировки диагноза
1. Атеросклероз аорты. ГБ II стадии. Последствия ишемического спинального инсульта в нижнем артериальном бассейне (дата) в виде выраженного нижнего смешанного парапареза, легких нарушений мочеиспускания.
2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Дискогенная радикулопатия Ls. Компрессионная радикуломиелоишемия (эпиконус-конусный синдром), операция гемиламинэктомии (дата) с выраженным вялым нижним парпарезом и значительным нарушением функции ходьбы.
Противопоказанные виды и условия труда
1. Физическое напряжение, особенно в сочетании с форсированными большеамплитудными движениями туловища и конечностей, вибрацией.
2. Длительная ходьба, подъем по лестнице, продолжительное пребывание на ногах.
3. Подъем и переноска тяжестей.
4. Неблагоприятные метеорологические условия (переохлаждение, избыточная инсоляция и др.).
5. Работа, требующая постоянного пребывания на рабочем месте (при нарушении функции тазовых органов).
Трудоспособные больные
1. После острой радикуломиелоишемии (полное восстановление нарушенных функций у 40 % больных), в том числе после оперативного лечения.
2. После острого нарушения спинномозгового кровообращения атеросклеротического и иного сосудистого генеза с хорошим восстановлением функций в постинсультном периоде, при отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности или возможности их устранения по рекомендации ВК.
Показания для направления на БМСЭ
1. Стойкие и выраженные нарушения функций спинного мозга.
2. Неясный клинический и трудовой прогноз в связи с медленным восстановлением функций после инсульта, либо при прогрессирующем ишемическом инфаркте.
3. Неблагоприятное течение заболевания (повторные транзиторные миелоишемии, нарастающая дисциркуляторная миелопатия) при прогрессирующем атеросклерозе (в основном у пожилых больных).
4. Невозможность вернуться к работе по основной специальности в связи с наличием противопоказанных факторов, которые не могут быть устранены по заключению ВК.
Необходимый минимум обследования при направлении больного на БМСЭ
1. Клинические анализы крови, мочи, холестерин и липиды крови.
2. Данные люмбальной пункции.
3. Рентгенография позвоночника.
4. МРТ и (или) КТ позвоночника и спинного мозга.
5. ЭМГ, ЭНМГ.
6. Данные урологического исследования.
Критерии инвалидности
III группа: двигательные нарушения (чаще умеренные, реже легкие), умеренное расстройство глубокой чувствительности, функции тазовых органов, умеренно выраженный стойкий болевой синдром (при дискогенной радикуломиелоишемии), приводящие к умеренному нарушению жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению и трудовой деятельности первой степени).
II группа: выраженные двигательные нарушения (спастический или смешанный парапарез) или умеренный три- или тетрапарез, выраженные сенситивная атаксия и нарушение функции тазовых органов, прогредиентное течение заболевания с неблагоприятным прогнозом, приводящие к выраженному нарушению жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности второй степени).
I группа: тетраплегия, выраженный тетрапарез, нижняя параплегия или резко выраженный парапарез, плегия, одной и резко выраженный парез другой конечности, выраженные двигательные нарушения в сочетании с сенситивной атаксией, значительными нарушениями функции тазовых органов, стойкими трофическими расстройствами, мышечными контрактурами; сочетание спинальной дисфункции с тяжелыми проявлениями церебрального атеросклероза, соматической патологией, приводящие к значительно выраженному нарушению жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени).
После наблюдения в течение 5 лет I и II группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Причина инвалидности — обычно общее заболевание, хотя возможны: профессиональное заболевание (при пояснично-крестцовой радикуломиелоишемии спондилогенного генеза), трудовое увечье, военная травма или заболевание, полученное в период военной службы (при гематомиелии или спинальном субарахноидальном кровоизлиянии, радикуломиелоишемии).
Источник |
| Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (20.05.2012)
|
| Просмотров: 20401
| Рейтинг: 5.0/5 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|