Медико-социальная экспертиза и инвалидность при раке нижней губы
Рак нижней губы составляет 3—7% от злокачественных новообразований всех локализаций. Красная кайма верхней губы поражается раком редко. Более 90% больных раком нижней губы составляют мужчины в возрасте 40—60 лет, 3—8% — женщины [Петерсон Б.Е., 1966].
Рак нижней губы чаще встречается у жителей сельской местности (82%), чем у городского населения (18%). В пределах одной и той же географической зоны отмечается значительно большая заболеваемость у людей, работающих на открытом воздухе. Определенную роль играют возрастные изменений эпителия губ в пожилом возрасте, механические травмы, вирусные поражения слизистой оболочки губ, курение, несоблюдение гигиены полости рта. В результате в красной кайме возникают дегенеративно-пролиферирующие изменения, в результате которых нарушается нормальный процесс ороговения.
Критерии экспертизы трудоспособности. Прогноз при раке нижней губы зависит от гистологического строения опухоли гистохимической характеристики ее, размера опухоли, анатомической формы роста, наличия метастазов в зонах регионарного метастазирования, а также от состояния окружающей опухоль эпителиальной ткани, т. е. от величины и характеристики так называемого опухолевого поля.
По гистологическому строению рак губы в 95% случаев представлен плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки, в 2% наблюдается базально-клеточный рак. Гистологическая картина опухоли имеет немаловажное значение не только для определения степени злокачественности, но и для выбора метода лечения и прогноза.
Плоскоклеточный ороговевающий рак характеризуется сравнительно медленным ростом, поздно дает метастазы, нередко обнаруживается склонность к большему распространению в ширину, чем в глубину.
Плоскоклеточный неороговевающий рак составляет от 5,1 до 35,8%, это — быстро изъязвляющийся рак, растущий в глубь ткани и рано метастазирующий в регионарные лимфатические узлы шеи.
Гематогенные метастазы рака нижней губы встречаются крайне редко.
Клиническое течение рака губы разнообразно и зависит от формы роста опухоли. По анатомической форме роста различают экзофитные, эндофитные и смешанные опухоли. Экзофитные опухоли чаще всего развиваются из папилломы (папиллярная форма) и на фоне продуктивного диффузного дискератоза (бородавчатая и фунгозная формы). Для папиллярной формы роста (27%) характерно появление на переднем крае красной каймы безболезненного уплотнения округлой формы с нечеткими контурами. Поверхность уплотнения покрыта коркой, представляющей собой роговые массы. Опухолевая инфильтрация ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Несмотря на обширность опухоли, поражение оказывается сравнительно поверхностным, так как рост эпителия в глубину- идет медленно.
Эндофитные формы рака, язвенные и язвенно-инфильтративные (21,5%) возникают часто на почве деструктивного дискератоза и характеризуются раковой инфильтрацией мягких тканей. Характерными признаками язвенной формы рака губы является опухолевая язва с неровным некротическим дном, со скудным гноевидным отделяемым. Края язвы вывернуты, возвышаются над уровнем красной каймы, плотные, валикообразные и неровные, с узким ободком гиперемии по периферии. Основание язвы и окружность ее уплотнены. При язвенной форме разрушение тканей идет быстрыми темпами и она в короткий срок охватывает кожу, мышечный слой и полость рта. Прогноз при данной форм хуже. В позднем периоде преобладает картина язвенно инфильтративной формы с образованием обширного дефекта,
инфильтрацией кожи, мышечных слоев, распространением на угол рта, альвеолярные отростки нижней челюсти. Присоединяются воспалительные явления, боли, слюнотечение, неприятный запах от распадающейся опухоли, затруднен прием пищи. Эта форма рака губы, по опубликованным данным, составляет 51,1%. Прогноз неблагоприятен.
Рак нижней губы метастазирует в лимфатические узлы подбородочной и подчелюстной областей и в глубокие яремные шейные лимфатические узлы (верхние и средние) Двусторонние метастазы встречаются в 20% случаев, в 10% наблюдаются контралатеральные метастазы. С развитием метастазов в них лимфатические узлы становятся плотными, округлыми, в дальнейшем размягчаются и изъязвляются ; образованием обширных кровоточащих язв. Отдаленные метастазы наблюдаются редко.
Классификация рака нижней губы по стадиям
I стадия — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Регионарные метастазы не определяются.
IIA стадия — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, прорастающая В глубину до 1 см. Регионарные метастазы не определяются.
IIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения. Определяется одиночный смещаемый метастаз в регионарных лимфатических узлах на стороне поражения.
IIIA стадия — опухоль свыше 2 см в наибольшем измерении с инфильтрацией толщи губы или опухоль меньших размеров с распространением на угол рта щеку и мягкие ткани подбородка. Регионарные метастазы не определяются.
IIIБ стадия — опухать той же или меньшей степени местного распространена с одиночным ограниченным смещаемым или множественными смещаемым регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами.
IVA стадия — опухоль поражает всю губу, распространяется на ткани подбородка прорастает в костный скелет нижней челюсти без регионарных метастазов.
IVБ стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемым отдаленными метастазами.
Классификация по системе TNM предусматривает следующие обозначения.
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis—преинвазивная карцинома;
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры - кость, язык, кожу шеи
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 —имеются отдаленные метастазы.
G — гистопатологическая дифференцировка.
Лечение и его результаты.
Ведущее место в лечении рака нижней губы в настоящее время занимает близкофокусная рентгенотерапия, которую большинство авторов считают методом выбора: разрушающее действие на патологический очаг достигается при максимальном щажении окружающих тканей. По данным различных авторов, 5-летняя выживаемость после близкофокусной рентгенотерапии колеблется в пределах 77—97,5%, а при I стадии — до 100%.
При лечении язвенно-инфильтративной формы рака губы в
III и IV стадиях процесса используется сочетанный метод лечения: дистанционная гамма-терапия с последующей рентгенотерапией. В IV стадии проводят паллиативную гамма-терапию, у некоторых больных неизбежно широкое оперативное вмешательство с резекцией нижней челюсти. После излечения первичного очага осуществляется второй этап лечения — хирургическое удаление шейных регионарных метастазов (операция Ванаха или Крайля).
Химиотерапевтическое лечение не получило широкого применения для лечения рака нижней губы и используется в основном при генерализованном процессе как паллиативное.
Стойкое излечение при всех стадиях рака нижней губы достигается в 50—70% случаев. Проведение радикального лечения при I стадии рака позволяет получить излечение у 90—100% больных, при II стадии — 70%, при III стадии —у 30—40%. Общая 5-летняя выживаемость составляет 60—75%. Принимая во внимание, что в 95—98% наблюдений правильный диагноз устанавливается в I и II стадиях, а показатели 5-летней выживаемости таких: больных высоки, клинический прогноз может считаться у больных данной категории более благоприятным по сравнению со злокачественными новообразованиями других локализаций. Поэтому в большинстве случаев трудоспособность больных после проведенного радикального лечения восстанавливается.
Критерии ВУТ.
Средние сроки ВУТ радикально лечении больных составляют 2—3 мес. При незаконченном лечении срок ВУТ может быть увеличен решением ВК. По окончании временной нетрудоспособности больные могут возвратиться к профессиональному труду, если у них отсутствуют рецидивы и метастазы опухоли, гнойные и лучевые осложнения, рубцовые контрактуры, нарушающие функцию жевания или если они выражены умеренно, а основная профессия не содержит абсолютных противопоказаний.
Критерии групп инвалидности (формально они хоть и считаются устаревшими на 2020 год, но интуитивно понятны и логически непротиворечивы, поэтому оставлены здесь, а свежие критерии приведены ниже).
Критерием для определения III группы инвалидности является необходимость рационального трудоустройства после эффективного радикального лечения больных с раком нижней губы с I—II стадией заболевания, высокой степенью дифференцировки рака, при первичном освидетельствовании.
При повторном — больные с умеренными нарушениями функции сгибания шеи на фоне рубцовой контрактуры, после шейной лимфаденэктомии.
Критерием для определения II группы инвалидности является необходимость социальной защиты, возникающая:
— у радикально пролеченных больных раком нижней губы в I—II стадии заболевания, но при средней, низкой и недифференцированной форме рака;
— у радикально пролеченных больных в III-IVA стадии рака нижней губы при хирургическом, комбинированном или комплексном лечении и необходимости длительного лечения;
— после лечения больных с IV стадией заболевания и выполнения им реконструктивно пластических операций;
— при развитии у больного лучевого остеомиелита костей нижней челюсти, требующего длительного лечения;
— при выраженных последствиях лечения — рубцовых контрактурах шеи и ограничении сгибании ее III степени;
— при выраженных гнойных осложнениях полости рта, требующих длительного лечения, отторжения трансплантата;
— в случае развития рецидива заболевания и проведения адекватного лечения;
— при возникновении отдаленных метастазов и стабилизации опухолевого процесса после проведенного лечения.
Критериями для определения I группы инвалидности являются:
— больные с IV стадией заболевания при прогрессировании опухолевого процесса, несмотря на проводимое лечение;
— наличие рецидива заболевания или отдаленных метастазов при прогрессировании основного заболевания;
— выраженном болевом синдроме, обусловленном распадом опухоли или прорастанием в соседние органы, необходимости применения обезболивающих анальгетиков и необходимости постоянного постороннего ухода.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ НИЖНЕЙ ГУБЫ В 2021 ГОДУ
ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак нижней губы I стадии (T1N0M0) после радикального лечения (органосохранного хирургического метода лечения), без местных и/или общих осложнений.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак нижней губы I, II стадии (T1,2N0M0) после радикального лечения, (хирургические методы лечения на первичном очаге и на лимфатическом коллекторе шеи, при проведении лучевой терапии в случае отказа пациента от хирургических методов лечения) без местных и/или общих осложнений.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Рак нижней губы I, II, III стадии (T1,2,3N0,1M0) после проведенного радикального лечения. 2. Локальный рецидив или остаточная опухоль; наличие местных и/или общих осложнений.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак нижней губы IV стадии (T1,2,3,4N,1,2,3M1), инкурабельное состояние.
Источник таблицы
ПРИ ПОВТОРНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
При повторном освидетельствовании перспективы установления (продления) инвалидности зависят от: степени нарушенных функций организма после проведенного лечения, наличия ремиссии или возникновения рецидивов, метастазов, осложнений, продолженного роста опухоли после радикального лечения, а также с учетом проводимого лечения в течение пяти лет.
Обычно (как правило) подходы при повторном освидетельствовании следующие.
Инвалидность не устанавливается в случае, если:
- не имеется: рецидивов, метастазов опухоли, инвалидизирующих последствий проведенного противоопухолевого лечения, сопутствующей инвалидизирующей патологии (при условии истечения срока в 5 лет с начала лечения онкопатологии).
Инвалидность 3-й группы устанавливается:
1. В случае наличия стойкого умеренно выраженного нарушения функции организма.
Инвалидность 2-й группы устанавливается:
1. В случае появления с момента предыдущего освидетельствования рецидивов (метастазов) опухоли (если ранее больному устанавливалась инвалидность 3-й или 2-й группы) - при условии отсутствия стойких значительно выраженных нарушений функций организма.
2. В случае наличия у больного последствий проведенного противоопухолевого лечения и/или сопутствующей патологии, приводящих к стойкому выраженному нарушению функций организма.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Терминальное, инкурабельное состояние, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, уходе, надзоре.
2. Стойкое значительно выраженное нарушение функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ГУБЫ У ДЕТЕЙ В 2021 ГОДУ
Категория "ребенок-инвалид" не устанавливается:
- после завершения лечения и достижения стойкой ремиссии (5 лет и более) с благоприятным онкопрогнозом при отсутствии или незначительно выраженных нарушениях функций организма.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается:
- при первичном освидетельствовании с любым видом и формой злокачественного новообразования на весь период лечения.
Согласно пункту 16а) приложения к Постановлению Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 14.11.2019) "О порядке и условиях признания лица инвалидом":
16. Категория "ребенок-инвалид" сроком на 5 лет устанавливается:
а) при первичном освидетельствовании детей в случае выявления злокачественного новообразования, в том числе при любой форме острого или хронического лейкоза.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком
Источник |