|
Каталог статей
МСЭ и инвалидность при дисциркуляторной (ишемической) миелопатии
МСЭ и инвалидность при дисциркуляторной (ишемической) миелопатии
ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ (ИШЕМИЧЕСКАЯ) МИЕЛОПАТИЯ
Определение
Под дисциркуляторной миелопатией (хронической недостаточностью спинномозгового кровообращения) понимается медленно прогрессирующее нарушение функций спинного мозга (преимущественно двигательных) спондилогенного, атеросклеротического или смешанного генеза.
В клиническом плане целесообразно выделять шейную ишемическую миелопатию и значительно реже встречающуюся хроническую ишемию спинного мозга нижнегрудной и поясничной локализации.
Этиопатогенез
1. При цервикальной ишемической миелопатии:
— врожденная узость спинномозгового канала (наблюдается у половины больных);
— остеохондроз шейного отдела позвоночника (у всех больных). При этом основной патогенетический фактор — грыжи (чаще множественные), в 60% случаев с компрессией спинного мозга (по данным МРТ). У 18 % больных постоянная или динамическая (при движениях позвоночника) компрессия возникает в случае задних остеофитов тел позвонков, оссификации задней продольной связки (9 % больных), аномалии развития позвоночника, гипертрофии желтой связки, патологической подвижности в позвоночном сегменте;
— в качестве дополнительного фактора учитывается атеросклероз аорты, сосудов, участвующих в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга.
2. При хронической миелоишемии в нижнем артериальном бассейне:
— атеросклероз аорты и ее ветвей; окклюзия собственно спинальных артерий наблюдается очень редко;
— артерио-венозная мальформация спинного мозга с хронической гипоксией ткани мозга, иногда вследствие тромбирования дренирующих вен (при синдроме Фуа-Алажуанина);
— стеноз поясничного отдела позвоночника;
— нарушение метаболизма нейротрансмиттеров, дефицит витаминов группы В (особенно В12);
— возрастные изменения спинного мозга с уменьшением количества нейронов в передних рогах;
— паранеопластический генез (рак органов брюшной полости, чаще лимфома, рак легкого).
Клиника и критерии диагностики шейной ишемической миелопатии
1. Анамнез:
— возраст начала заболевания от 40 до 60 лет, в 70 % случаев — у лиц физического труда и значительно чаще у мужчин;
— в прошлом эпизоды цервикалгии, корешковые боли шейной локализации. В начале заболевания часто похудание мышц кистей рук, затем слабость в ногах.
2. Неврологическое исследование:
— двигательный дефицит (ведущий в клинической картине). Парезы верхних конечностей, чаще смешанные, однако могут быть периферическими и спастическими. Преобладают дистальные мышечные атрофии. Особенно страдает разведение, приведение пальцев, противопоставление большого пальца. Нередки фасцикуляции, чаще возникающие при провокации, мышечном напряжении, преимущественно в паретичных мышцах. Парезы нижних конечностей спастические (более чем у половины больных), в остальных случаях — пирамидная недостаточность. Развиваются одновременно с парезом рук либо предшествуют им, что неблагоприятно в прогностическом отношении;
— чувствительные нарушения представлены легко и умеренно выраженными корешковыми болями (у 10% больных), парестезиями, проводниковыми нарушениями поверхностной и реже глубокой чувствительности. Они чаще всего непостоянны, не имеют наклонности к прогрессированию, редко сопутствуют выраженным парезам. Возможен феномен Лермитта. Возникает при гиперэкстензии головы, вследствие преходящей компрессии задних столбов гипертрофированной желтой связкой. Проявляется ощущением прохождения электрического тока от шеи по позвоночнику и в конечности;
— тазовые нарушения центрального типа (у половины больных), обычно легкие или умеренные даже при выраженных парезах;
— неврологические синдромы:
1) синдром БАС — смешанный верхний и спастический нижний парапарез (у 64 % больных);
2) полиомиелитический или амиотрофический (у 14%) — атрофии кистей рук, иногда проксимального отдела верхних конечностей. Нередки фасцикулярные и фибриллярные подергивания. Бульбарные нарушения редки, обычно атеросклеротического генеза («большой синдром БАС» по Штульману Д. Р., 1966);
3) спастический (у 22%) — в большинстве случаев легкий парез нижних конечностей, либо тетрапарез.
3. Данные дополнительных исследований:
— рентгенография. Определение сагиттального диаметра позвоночного канала (патогенетически значимо сужение до 10 мм и менее). Выявление признаков остеохондроза, существенных для развития цервикальной ишемической миелопатии. Целесообразна функциональная рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. Обнаружение оссификации задней продольной связки (очевидно, является местным проявлением диффузного идиопатического гиперостоза скелета). Рентгеноконтрастное исследование: пневмомиелография, миелография с позитивными контрастами (применяется при невозможности использовать КТ и особенно МРТ);
— КТ: выявление патологии костных структур, остеофитов, оссифицированной задней продольной связки;
— МРТ — наиболее информативный метод, используемый при диагностике шейной ишемической миелопатии. Обеспечивает выявление пролапсов дисков, в том числе секвестрировавшихся и множественных (лучше на Тг-взвешенных томограммах), остеофитов. Одновременно дает информацию о состоянии спинного мозга и субарахноидального пространства на всем протяжении шейного отдела позвоночника. Позволяет оценить степень компрессии спинного мозга грыжей.
— ЭМГ и ЭНМГ объективизируют сегментарное поражение спинного мозга, в первую очередь передних рогов; помогают судить о распространенности процесса по длиннику и поперечнику спинного мозга (особенно важно при дифференциальной диагностике с БАС).
Течение и прогноз
Характерно прогрессирующее течение с непрерывным или ступенеобразным ухудшением. Темп нарастания симптоматики во многом зависит от степени компрессии спинного мозга. При выраженной или умеренной компрессии двигательные нарушения достигают значительной степени в первые 1,5—2 года болезни. Иногда спинальные нарушения развиваются подостро. Отчетливое прогрессирование в течение 1—2 лет может замедляться, а затем вновь сменяться ухудшением (особенно у пожилых больных). Возможна и относительная стабилизация процесса на несколько лет (20—30 % случаев). В целом заболевание протекает относительно доброкачественно, урологические осложнения редки. При суждении о клиническом и трудовом прогнозе необходимо учитывать и результаты хирургического лечения, которое в большинстве случаев эффективно.
Дифференциальный диагноз
Наиболее важен со следующими заболеваниями:
1. Опухоль спинного мозга. Ошибки возможны при отсутствии онкологической настороженности, в случае медленного темпа формирования неврологического дефекта у больных с доброкачественной экстрамедуллярной, реже интрамедуллярной опухолью. Необходимы люмбальная пункция, контрастное исследование, хотя наиболее целесообразна MPT-диагностика.
2. Спинальная форма рассеянного склероза. Трудности дифференциации наибольшие при развитии ишемической миелопатии до 40 лет, медленно прогрессирующем течении с периодами стабилизации, при отсутствии экстрамедуллярной симптоматики у больных рассеянным склерозом в течение первого года заболевания. Имеет значение переоценка роли компрессии спинного мозга грыжей диска, обнаруженной на МРТ. В связи с этим необходимо сочетанное MPT-исследование головного и спинного мозга с целью выявления церебральных очагов демиелинизации.
3. БАС. Несмотря на сходную клиническую картину реальная необходимость дифференциального диагноза возникает редко, при небольшом сроке наблюдения больного. Наличие дискогенной компрессии спинного мозга на МРТ не противоречит диагнозу истинного БАС при характерной клинической картине заболевания.
4. Переднероговая форма сирингомиелии.
5. Спастическая параплег ия Штрюмпелля и некоторые дегенеративно-дистрофические заболевания спинного мозга, например восходящий спинальный гемипарез (синдром Миллса).
Клиника и критерии диагностики хронической миелопатии нижнегрудной и поясничной локализации
1. Анамнез:
— возраст больных обычно после 60 лет;
— в прошлом приступы миелогенной перемежающейся хромоты и (или) медленно прогрессирующая слабость в ногах, эпизоды падения;
— дисциркуляторная энцефалопатия, чаще в вертебральнобазилярном бассейне, повторные церебральные инсульты;
— инфаркты миокарда;
— атеросклероз сосудов нижних конечностей;
— злокачественные опухоли внутренних органов, в том числе оперированные;
— сахарный диабет.
2. Соматическое обследование — диагностика атеросклероза аорты и периферических сосудов, злокачественного новообразования.
3. Неврологическое исследование:
— двигательные нарушения (постепенно нарастающий нижний парапарез — центральный или смешанный); иногда спастичность преобладает над снижением мышечной силы;
— тазовые нарушения центрального или периферического характера;
— чуствительные расстройства представлены парестезиями, сегментарной или проводниковой гипестезией, сенситивной атаксией;
4. Данные дополнительных исследований:
— рентгенография позвоночника;
— МРТ позвоночника и спинного мозга — выявление артерио-венозных мальформаций, атрофии спинного мозга с целью дифференциальной диагностики;
— общий анализ, глюкоза, липиды крови.
Течение и прогноз
Типично прогрессирующее течение на протяжении 10—15 лет, нередко с периодами временной стабилизации. Факторы, провоцирующие прогредиентность: эпизодическое или постоянное физическое перенапряжение, длительная ходьба, инфаркт миокарда и другие причины нарушения общей гемодинамики; спинальная травма и др. Нередки транзиторные миелоишемии, иногда картина медленно прогрессирующего спинального инфаркта. Летальный исход чаще вследствие интеркурентных заболеваний, церебрального сосудистого эпизода.
Принципы терапии больных с дисциркуляторной (ишемической) миелопатией
1. Независимо от локализации и этиопатогенетических факторов: медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в спинном мозге, нормализацию реологических свойств крови. Назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, витамины; с учетом состояния мышечного тонуса — миорелаксанты. Показана гипербарическая оксигенация, массаж, ЛФК.
2. У больного цервикальной ишемической миелопатией:
1) ортопедическое лечение (фиксация шейного отдела позвоночника съемным воротником Шанца в течение 2—3 месяцев);
2) определение показаний к хирургическому лечению: компрессия спинного мозга по данным МРТ; неуклонно прогрессирующее течение с отчетливыми двигательными нарушениями. Лучших результатов операции удается достигнуть в случае, если длительность заболевания не превышает одного года;
3) Восстановительное лечение и реабилитация в послеоперационном периоде.
Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. На время обследования и лечения (желательно стационарного) в начальной стадии заболевания (продолжительность ВН —1—2 месяца).
2. При ухудшении состояния: 1) период обострения с отчетливой прогредиентностью у больных цервикальной ишемической миелопатией; 2) прогрессирование в связи с декомпенсацией на фоне нарушения общей гемодинамики (инфаркт миокарда), физическим перенапряжением и другими факторами у пациентов с хронической миелопатией в нижнем сосудистом бассейне (продолжительность ВН не менее 1—2 месяцев с учетом причины, способствующей нарастанию неврологической симптоматики).
3. Медленно прогрессирующий инфаркт на фоне дисциркуля- торной и ишемической миелопатии (ВН не менее 3 месяцев с учетом прогноза).
4. После операции по поводу цервикальной ишемической миелопатии: ВН не менее 3 месяцев при дискэктомии без последующего спондилодеза или ламинэктомии и до 6—8 месяцев после операции переднего спондилодеза с дискэктомией.
Противопоказанные виды и условия труда и характеристика ограничения жизнедеятельности
В основном аналогичны больным в резидуальном периоде спинального инсульта. Они определяются основным неврологическим синдромом — нарушением двигательных функций. При этом следует учитывать меньшую частоту и выраженность тазовых нарушений, редкость сенситивной атаксии. Вместе с тем относительно часто наблюдается парез дистального отдела верхних конечностей с нарушением функции схвата, удерживания предметов, невозможностью тонких точных движений пальцами. В связи с этим затрудняется самообслуживание, делается невозможной работа во многих профессиях, требующих участия верхних конечностей (оператор ЭВМ, слесарь, сборщик, гравер и мн. др.).
Трудоспособные больные:
1. Длительная (несколько лет) стабилизация процесса у больных цервикальной ишемической миелопатией при условии рационального трудоустройства.
2. Хорошие результаты оперативного лечения — после медицинской, а при необходимости и трудовой реабилитации (у больных с ишемической миелопатией).
3. Начальные проявления благоприятно протекающей хронической миелопатии в нижнем сосудистом бассейне без сопутствующей церебральной сосудистой патологии при незначительном ограничении жизнедеятельности и рациональном трудоустройстве (в необходимых случаях с ограничениями по рекомендации ВК).
Показания для направления на БМСЭ
1. Выраженные стойкие нарушения функций спинного мозга.
2. Длительная (более 4 месяцев) ВУТ при прогрессирующем течении заболевания и неблагоприятном прогнозе.
3. Начальные проявления ишемической миелопатии при наличии противопоказанных факторов в трудовой деятельности, способствующих прогрессированию заболевания.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Рентгенография позвоночника (желательно функциональная), миелография (если производилась).
2. МРТ и (или) КТ позвоночника и спинного мозга.
3. ЭМГ, ЭНМГ.
4. Клинические анализы крови, мочи.
5. ЭКГ.
Критерии инвалидности
III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности у больных с двигательными нарушениями, расстройством функции тазовых органов, иногда в сочетании с сенситивной атаксией (по критериям нарушения способности к передвижению и трудовой деятельности первой степени).
II группа: а) выраженные двигательные нарушения (спастический нижний, смешанный верхний парапарез, тетрапарез), значительная дисфункция тазовых органов, сенситивная атаксия, приводящие к выраженному ограничению жизнедеятельности;
б) неуклонная прогредиентность заболевания или повторные обострения при прогрессирующем течении даже в случае умеренно выраженного нарушения функций в связи с неблагоприятным прогнозом;
в) сопутствующая соматическая патология и (или) нарастание выраженности ДЭ, особенно протекавшей с ПНМК, или последствия церебрального инсульта даже с умеренно выраженным нарушением функции (по критериям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности второй степени).
I группа: нижняя параплегия, резко выраженный парапарез или тетрапарез, значительные двигательные нарушения в сочетании с сенситивной атаксией и дисфункцией тазовых органов; сочетание парезов с выраженной церебральной патологией (ДЭ III стадии, последствия инсульта, деменция) вследствие значительно выраженного ограничения жизнедеятельности (по критериям нарушения способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени).
После наблюдения в течение 5 лет II или I группа определяется без срока переосвидетельствования.
Причина инвалидности: как правило, общее заболевание.
Источник |
| Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (20.05.2012)
|
| Просмотров: 26075
| Рейтинг: 4.4/5 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|