|
Каталог статей
МСЭ и инвалидность при ревматизме
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при ревматизме у детей
РЕВМАТИЗМ (болезнь Сокольского — Буйо) — инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, склонное к рецидивированию и прогрессированию.
Рубрики МКБ X: 1.00 — 1.09.
Эпидемиология: частота в России — 1 на 1000 детей.
Этиология и патогенез. Ревматизм рассматривают как распространенный системный васкулит, развивающийся в ответ на действие стрептококковых антигенов (гемолитический стрептококк группы А, в том числе и его L-форма) с повышенной тропностью к тканям сердца. В патогенезе заболевания имеют значение общие антигены стрептококка и структур тканей организма. в том числе сердца: кардиотоксические свойства ферментов стрептококка; развитие иммунокомплексных и аутоиммунных реакций в ответ на внедрение возбудителя.
Клиническая картина. Ревматизмом заболевают дети преимущественно школьного возраста. Первая атака развивается через 2—3 нед после стрептококковой инфекции (скарлатина, рожа): повышается температура тела, развиваются явления полиартрита или артралгий, симптомы поражения сердца, ЦНС. высыпания на коже.
В клинической диагностике можно пользоваться критериями, сформулированными Киселем и Джонсоном. К «большим» критериям относят кардит, полиартрит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические подкожные узелки; к «дополнительным» — предшествующие ревматические атаки или ревматическое поражение сердца, артралгии и лихорадку, повышенную утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения, повышение содержания острофазовых белков воспаления в крови и признаки воспалительной реакции в клиническом анализе крови, повышение проницаемости капилляров, удлинение интервала Р—Q на ЭКГ. Клинический диагноз достоверен при двух основных критериях или одном основном и двух дополнительных.
Характеристика ревматического полиартрита: выраженный болевой синдром с нарушением функции, летучий характер болей, поражение преимущественно средних и крупных суставов, поражение нестойкое и быстро исчезает при противовоспалительном лечении. У 10—15% детей при первой атаке ревматизма симптомы полиартрита могут отсутствовать.
Поражение сердца при ревматизме встречается в 80—85% случаев. Наиболее частое проявление при первой атаке—миокардит. характеризующийся значительным ухудшением состояния ребенка, нарастанием бледности кожи, расширением сердца, тахикардией или брадикардией, глухостью тонов, а иногда и их раздвоением, признаками НК. Для современного течения ревматизма характерна стертая клиническая картина миокардита с незначительным изменением общего состояния, умеренной тахикардией, приглушенностью тонов сердца. У 50% детей уже при первой атаке наблюдается вовлечение в патологический процесс эндокарда, чаше с поражением митрального клапана, реже — клапана аорты.
Недостаточность митрального клапана — приобретенный постревматический порок сердца, характеризуется наличием дующего систолического шума на верхушке, при выраженной недостаточности шум приобретает жесткий тембр. Длительность и звучность шума различны, лучше он выслушивается в положении лежа, в вертикальном положении, усиливается после нагрузки, хорошо проводится за пределы сердца и на спину. Звучность 1 тона на верхушке уменьшена, у тон над легочным стволом акцентирован, верхушечный толчок усилен и смещен книзу, сердце расширено влево, артериальное давление не изменяется.
Митральный стеноз изолированный встречается редко (чаще стенозированне митрального клапана происходит на фоне сформировавшейся его недостаточности) и имеет типичную аускультативную характеристику: хлопающий 1 тон, рокочущий пресистолический шум, митральный щелчок, при пальпации определяется пресистолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), рано появляются жалобы на одышку, сердцебиение, признаки застоя в малом круге кровообращения, появление циано-тичного румянца, цианоза слизистых оболочек; порок формируется при вялом или латентном течении ревматизма. Начальные признаки стенозирования при сформированной уже недостаточности митрального клапана проявляются нарастанием звучности 1 тона, появлением диастолического шума на верхушке, выслушиваемого в положении на левом боку, и щелчка открытия митрального клапана, выслушиваемого вдоль левого края грудины.
Недостаточность аортального клапана диагностируют по наличию льющегося диастолического шума, следующего сразу за II тоном и лучше всего выслушиваемого вдоль грудины слева. Сердце расширено влево, верхушечный толчок усилен и смещен вниз. Позднее появляются периферические симптомы: бледность, «пляска каротид», быстрый пульс, снижение диастолического давления и увеличение пульсового.
Стеноз устья аорты чаще присоединяется к недостаточности клапана аорты: во втором межреберье справа появляется грубый систолический шум с максимумом в середине систолы, хорошо проводится на сосуды шеи.
Вовлечение в патологический процесс перикарда у детей встречается редко, обычно при остром, гиперергическом течении заболевания и сочетается с выраженными изменениями других оболочек сердца.
Анулярная эритема и абдоминальный синдром также характерны для острого течения заболевания и встречаются редко.
Поражение нервной системы у детей чаще проявляется в виде малой хореи: процесс развивается постепенно — дети становятся несобранными, раздражительными, изменяется их поведение, появляются непроизвольные движения (гиперкинезы) с одной стороны (гемихорея), гипотония мышц, нарушаются координационные пробы.
Рецидив ревматизма — повторная атака — начинается, как правило, остро и по клиническим проявлениям не отличается от первой атаки, наоборот, каждая последующая атака по клиническим проявлениям и по активности повторяет предыдущую. После первой атаки ревматизма пороки сердца формируются у 10—15% детей. При второй атаке поражение сердца встречается уже у 95% детей, при последующих атаках формируются практически все из описанных пороков сердца.
Классификация [Нестерова А.И., 1964].
Фазы болезни:
— активная (1-й, 2-й, 3-й степени);
— неактивная.
Клинико-анатомическая характеристика поражения:
— сердца (при активной фазе — ревмокардит первичный без порока клапанов, ревмокардит возвратный с пороком клапана, ревматизм без явных изменений сердца; при неактивной фазе — миокардиосклероз ревматический, порок сердца);
— других органов и систем (при активной фазе — полиартрит, серозиты, хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства, васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит; при неактивной фазе — последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений).
Течение:
— острое;
— подострое;
— затяжное;
— вялое;
— непрерывно рецидивирующее;
— латентное.
Состояние кровообращения:
Н0 — нет НК;
H1 — НК I степени;
Н2 — НК II степени;
НЗ — НК III степени.
Осложнении: НК.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) клинический анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ);
2) биохимический анализ крови (острофазовые белки воспаления — СРП, сиаловые кислоты, увеличение содержания антистрептолизина-О и других противострептококковых AT);
3) рентгенография органов груди;
4) ЭКГ и ФКГ;
5) УЗИ сердца;
6) консультации офтальмолога, невролога и других специалистов по показаниям.
Лечение в активной фазе проводят в стационарных условиях с обязательным постельным режимом, который расширяют под контролем функциональных проб (по Н.А.Шалкову).
Этиотроппое антибактериальное лечение: 7—10-дневный курс пенициллина из расчета 50—100 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки, затем бициллин-1 или бициллии-5 каждые 3 нед в возрастных дозах. При непереносимости пенициллина назначают эритромицин.
Патогенетическое лечение: при высокой активности процесса и значимом поражении сердца назначают глюкокортикоиды и НПВП (преднизолон в дозе 0,5—1— 2 мг/кг + ацетилсалициловая кислота в дозе 50—70 мг/кг в сутки, но не более 2 г/сут), дозу преднизолона снижают каждые 10 дней на 5 мг. При умеренной активности процесса назначают только НПВП и препараты хлорохинового ряда (резохин, делагил, плаквенил).
Симтоматические средства: витамины, препараты калия, сердечные средства.
После первой атаки ревматизма без поражения сердца детям проводят круглогодичную бицилиннопрофилактику в течение 3 лет (при поражении сердца — 5 лет).
Прогноз при адекватном лечении и профилактике относительно благоприятный; менее благоприятны очень высокая и минимальная активность, НК в период атаки ревматизма.
Критерии инвалидности: сформировавшийся порок сердца на фоне активности ревматического процесса или миокардиосклероз с СН 1Б стадии и выше.
Реабилитация: медицинская реабилитация; в период ремиссии — психологическая, педагогическая, профессиональная реабилитация.
Источник |
| Категория: МСЭ и инвалидность у детей | Добавил: astra71 (04.03.2012)
|
| Просмотров: 9443
| Рейтинг: 5.0/1 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|