Федеральное медико-биологическое агентство Федеральное государственное учреждение «Главное бюро МСЭ по Орловской области»
Клинический минимум обследования при направлении больных на медико-социальную экспертизу (методические рекомендации для специалистов лечебно-профилактических учреждений и МСЭ)
Орел 2010
Методические рекомендации подготовлены коллективом авторов: Е.А. Бывшева, М.Б. Дормидонтова, О.Е. Василенко, В.И. Сотникова, Е.В. Ломакина . Под общей редакцией д.м.н. В.П. Лунева. Рецензент: академик РАМН, заслуженный деятель науки, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Пузин.
Для определения степени нарушения основных функций организма человека, а, следовательно, и для вынесения правильного экспертного решения необходимо сформулировать клинико-экспертный диагноз, который основывается не только на личном осмотре больного, но и результатах его клинического обследования. В данных рекомендациях приведен минимум обследования больных, направляемых на медико-социальную экспертизу, при наиболее часто встречающихся формах заболеваний.
Рекомендации могут быть полезными как для врачей лечебно-профилактических учреждений всех форма собственности, так и специалистов медико-социальной экспертизы.
Для правильного формирования клинико-экспертного диагноза специалистами лечебно-профилактических учреждений и бюро медико-социальной экспертизы при каждой нозологической форме заболеваний необходим клинический минимум обследования, который должен содержаться в направлении лечебно-профилактического учреждения на МСЭ.
Несоблюдение данного требования приводит к задержке рассмотрения дел, дополнительным запросам в лечебные учреждения и в значительной мере может отразиться на качестве экспертизы. В представленных рекомендациях изложены требования, предъявляемые к оформлению документов при направлении больных и инвалидов для проведения медико-социальной экспертизы, а также представлен необходимый клинический минимум обследований при направлении больных и инвалидов на МСЭ при основных нозологических формах заболеваний.
Все виды нарушений жизнедеятельности, как правило, взаимосвязаны и возникновение одних из них влечет развитие других. Однако отдельные категории жизнедеятельности и их ограничения не равнозначны в формировании социальной недостаточности. К наибольшей социальной дезадаптации приводит нарушение способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации. При этом отдельные виды деятельности требуют напряжения разных систем организма, каждая их которых неравнозначно участвует в данном процессе. Развитие ограничений каждой категории жизнедеятельности часто обусловлено нарушениями со стороны различных функциональных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, сенсорных систем и др.)
При определении состояния жизнедеятельности необходима интегральная оценка, которая должна осуществляться с системных позиций и включать комплексный анализ состояния всех заинтересованных функциональных систем организма, результатов клиникофункциональной диагностики, психологических особенностей личности, профессионально-трудовых данных, социально-средовых факторов. Сопоставление различных параметров подобного совокупного анализа с содержанием и требованиями отдельных категорий жизнедеятельности позволяет определить наличие и степень их ограничений. Интегральная оценка выраженности ограничений жизнедеятельности должна включать комплексную инструментальную характеристику всех заинтересованных функциональных систем.
Экспертно-реабилитационная клинико-функциональная диагностика ограничений жизнедеятельности требует определения алгоритма исследований, наиболее адекватно позволяющих решать указанные вопросы в каждом конкретном случае.
В качестве обязательных исследований при направлении на освидетельствование являются: • клинический анализ крови; • клинический анализ мочи • расшифрованная ЭКГ с пленкой; • рентгенологическое исследование органов грудной клетки* (подробное описание и заключение); *при направлении на медико-социальную экспертизу лиц в возрасте до 18 лет рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится строго по показаниям.
Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях-сердечно сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): • ЭКГ в динамике, в покое и с нагрузкой, по Нэбу; • ВЭМ или Тредмил-тест; • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • суточное мониторирование ЭКГ и АД (по показаниям); • холестерин, фракции липопротеидов, триглицериды, сахар крови, АСТ, ЛДГ, КФК, электролиты; • коагулограмма; • консультация кардиолога; • Rg грудной клетки (при подозрении на венозный застой в легких).
Миокардиты: • ЭКГ в динамике; • Rg грудной клетки; • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, АСТ, АЛТ, СРБ, серомукоид, АСЛО, КФК, ЛДГ; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, ЛЕ-клетки, антинуклеарный фактор, титр анти-стрептококковые и вируснейтрализующие антитела, противомиокардиальные антитела; • суточное мониторирование ЭКГ и АД; • консультация кардиолога; • консультация ЛОР; • эхокардиография, в том числе доплерэхокардиография; • радиоизотопное сканирование миокарда с радиоактивным таллием.
Нарушение сердечного ритма: • ЭКГ в динамике, в покое и с нагрузкой; • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • суточное мониторирование ЭКГ и АД; • общий белок и белковые фракции, трансаминазы, КФК, ЛДГ, СРБ, АСЛО; • коагулограмма; • гормоны щитовидной железы; • консультация кардиолога.
Гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии: • сведения о частоте и степени тяжести гипертонических кризов по амбулаторной карте и выписки из историй болезни; • динамика АД за последний год; • ЭКГ в динамике; • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • мочевина, креатинин, холестерин, протромбин, электролиты, белковые фракции; • профиль Ад или суточное мониторирование АД; • анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко; • проба Реберга-Тареева; • консультация окулиста, кардиолога; • УЗИ почек, надпочечников.
Пороки сердца: • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • Rg грудной клетки; • общий белок и белковые фракции, фибрин, серому-коид, сиаловые кислоты; • АСТ, АЛТ, холестерин, СРБ; • консультация кардиолога; • консультация кардиохирурга (по показаниям); • у детей функциональные пробы с физической нагрузкой, при отсутствии противопоказаний.
Кардиомиопатии: • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • Rg грудной клетки; • ЭКГ; • общий белок и белковые фракции, протромбин, фибриноген, холестерин, триглицериды, СРБ, трансаминазы, креатининфос фо киназ а; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, ЛЕ-клетки, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, противовирусные антитела; • суточное мониторирование ЭКГ и АД (по показаниям); • консультация кардиолога, невролога; • эхокардиография, в том числе доплерэхокардиография; • генетическое исследование.
Миокардиодистрофии: • ЭКГ в динамике; • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • общий белок и его фракции, холестерин; • ЭКГ, консультация кардиолога.
Необходимый минимум обследований больных при системных заболевания соединительной ткани. Ревматоидный артрит: • общий белок и белковые фракции, билирубин и его фракции, фибриноген, фибрин, серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ, РФ, креатинин, мочевина, проба Фильчагина -Грейлинга, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, фруктозо-1- фосфатальдегид, гамма-глютаминтрансфераза; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, ЛЕ-клетки, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, противовирусные антитела; • рентгенологическое исследование заинтересованных суставов; • исследование синовиальной жидкости; • консультация ревматолога; • осмотр окулиста.
СКВ: • общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, серомукоид, сиаловые кислоты, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, СРБ, LE -клетки; • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • консультация иммунолога; • выбор дополнительных исследований диктуется поражением органов и систем.
Склеродермия: • общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, серомуко-ид, сиаловые кислоты, СРБ, креатинин, ЛДГ, АЛТ, АСТ; • анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко, проба Реберга-Тареева; • ВЭМ (кроме лиц в возрасте до 18 лет), • РЭГ, ФГДС, ЭХО-КГ (при поражении соответствующих органов и систем).
Дерматомиозит: • общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, серомуко-ид, сиаловые кислоты, СРБ, креатинин, ЛДГ, АЛТ, АСТ; • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • ФГС; • электромиография.
Ревматизм: • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров); • общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, серомуко-ид, сиаловые кислоты, АСТ, АЛТ, СРБ; • ЭКГ в динамике; • ЦИК (циркулирующий иммунный комплекс у лиц в возрасте до 18 лет); Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях органов дыхания.
Хронические обструктивные болезни легких. • общий анализ мокроты; • общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид; • ФВД; • бронхоскопия (по показаниям); • эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров) — по показаниям; • консультация аллерголога-иммунолога, консультация пульмонолога.
Бронхоэктатическая болезнь. • общий анализ и бактериологический анализ мокроты; • общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид, креатинин, сиаловые кислоты, железо, креатинин, мочевина; • ФВД; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины; • рентгенография легких; • бронхоскопия, бронхография (по показаниям); • спирография; • ЭКГ; • консультация пульмонолога; • консультация ЛОР-специалиста.
Бронхиальная астма. • общий белок, белковые фракции, серомукоид, СРБ, электролиты, фибрин, гаптоглобин; • анализ мокроты: клеточный состав (кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, комплемент; • уровень кортизола крови, 11 ОКС крови, 17 ОКС в моче; • Rg грудной клетки; • спирография, определение показателей кривой, «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия; • консультация аллерголога, ЛОР-специалиста; • ФГДС (в фазе ремиссии по показаниям - при наличии клиники, позволяющей заподозрить гастроэзофагеальную реф-люксную болезнь); • ЭКГ; • постановка во внеприступном периоде проб с аллергенами, а по показаниям - провокационных проб; • кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови.
Легочные эозинофилии: • анализ кала (на гельминты); • определение содержания серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, общего белка и фракций; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины; • ЭКГ; • рентгенография легких; • спирография; • аллергологическое обследование для выявления сенсибилизации к пыльцевым, пищевым, грибковым, гельминтным, лекарственным и другим аллергенам; • при аспергиллезе - постановка кожной пробы с антигеном аспергилл; • консультация фтизиатра, онколога, аллерголога.
Интерстициальные заболевания легких: • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины; • определение содержания общего белка и фракций, гаптоглобина, серомукоида, билирубина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина; • ЭКГ; • рентгенография легких (предпочтительнее КТ легких); • определение газового состава крови; • спирография; • исследование бронхиальной лаважной жидкости: клеточный состав, липиды и протеины сурфактанта, протеолитические ферменты, муцин-антигенов; • перфузионная сцинтиграфия легких (при гистиоцитозе Х).
Инфекционно-деструктивные процессы в легких (абсцесс игангрена): • определение содержания белка и фракций, трансаминаз, альдолазы, билирубина, мочевины, серомукоида, фибрина, гаптог-лобина, сиаловых кислот; • общий анализ мокроты; • бронхоскопия с исследованием мокроты на флору и чувствительность к АБ; • ЭКГ; • рентгенография органов грудной клетки в динамике; • спирография в динамике; • цитология биоптата.
Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях органов пищеварения. Заболевания желудка и 12 перстной кишки: • общий белок и фракции, билирубин, щелочная фосфатаза, железо, кальций, холестерин, сахар крови; • ФГДС; • рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель, скорости эвакуации контраста из культи при демпинг-синдроме; • копрограмма; • сахарная кривая при гипогликемическом синдроме; • консультация гастроэнтеролога.
Заболевания печени: • общий белок и фракции, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, холестерин, сиаловые кислоты, фибриноген, креатинин, серомукоид, протромбин, глюкоза, тимоловая, сулемовая пробы, ли-попротеиды, АЛТ, АСТ, гамма-глютамилтранспептидаза, специфические ферменты печени - фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы, орнитилкарбомаилтрансферазы, триглицериды, фракции липопротеи-нов, мочевая кислота, фибрин, коагулограмма; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, антител к печеночному специфическому липопротеину, маркеров вирусов гепатита В, С, Д; • УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезенки; • ФГДС (по показаниям); • радиоизотопное сканирование печени; • лапароскопия с прицельной биопсией печени (по показаниям); • общий анализ крови с тромбоцитами; • консультация гастроэнтеролога.
Заболевания поджелудочной железы: • общий белок и фракции, билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, липаза, глюкоза, альдолаза, гамма-глютаминтранспептидаза, альфа-амилаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид; • копрограмма; • анализ мочи на амилазу; • УЗИ брюшной полости; • дуоденорентгенография в условиях искусственной гипотонии; • ретроградная холедохопанкреатография (при псевдоопу-холевой, желтушной форме); • радиоизотопное сканирование поджелудочной железы; • консультация гастроэнтеролога.
Хронический энтерит: • общий белок и фракции, билирубин, кальций, калий, натрий, глюкоза, аминотрансфераза, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды; • копрограмма в динамике; • динамика массы тела; • кал на дизбактериоз; • исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с мечеными липидами, альбумином, водородный тест); • ФГДС; • УЗИ органов брюшной полости; • колоноскопия, ректороманоскопия, ирригография (по показаниям); • консультация гастроэнтеролога; проктолога; • биопсия тощей кишки (по показаниям).
Язвенный колит: • копрологический анализ: копроцитограмма, бактериологический анализ, исследование кала на дизентерию и протозойную инфекцию (амебиаз, балантидиаз); • содержание общего белка и фракций, билирубина, ами-нотрансфераз, глюкозы, натрия, калия, кальция, хлоридов; • эндоскопическое исследование: ректороманоскопия (при длительных формах заболевания), фиброколоноскопия (предпочтительнее) с биопсией слизистой оболочки толстой кишки; • обзорная рентгенография брюшной полости: только при тяжелой форме заболевания для выявления признаков токсической дилатации кишки; • ирригоскопия; • УЗИ органов брюшной полости.
Последствия хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки: • определение содержания общего белка и фракций, альбу-мин-глобулинового коэффициента, калия, натрия, кальция, билирубина, трансаминаз, глюкозы, холестерина; • копрограмма; • рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель, скорости эвакуации контраста из культи при демпинг-синдроме; • ФГДС; • ЭКГ; • Описание постгастрорезекционных (ваготомических) синдромов в стационаре (частота, тяжесть, длительность).
Спаечная болезнь, последствия обширных резекций кишечника: • динамика массы тела; • общий белок и фракции, электролиты, сахар (при необходимости сахарная кривая); • копрограмма в динамике; • ЭКГ; • рентгенологическое исследование пассажа двойной порции бария сульфата по кишечнику в течение 24-36 ч. (методика Басовой); • ирригоскопия (по показаниям); • рентгеноскопия желудка (по показаниям).
Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях мочевыделительной системы. • общий белок и белковые фракции, холестерин, электролиты, бета-липопротеины, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид; • креатинин, мочевина в динамике (до и после лечения); • анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга-Тареева; • определение суточной потери белка; • УЗИ почек и радиоизотопное сканирование почек; • экскреторная урография, цистография, цистоскопия (по показаниям); • консультация уролога, нефролога; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, антитела к базальной мембране капилляров, ; • исследование глазного дна; • ЭКГ.
Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях эндокринной системы.
Сахарный диабет: • сахар натощак, профиль сахара • общий белок и белковые фракции, холестерин, креатинин, трансаминазы, мочевина, бета-липопротеиды, гликолизиро-ванный гемоглобин; • анализ мочи общий, на сахар и ацетон; • ЭКГ; • консультация эндокринолога; • консультация окулиста (глазное дно); • консультация сосудистого хирурга, УЗДГ, реовазография; • при нейропатии - ЭЭГ • при нефропатии - проба Зимницкого, Реберга; • консультация невролога; • консультация хирурга.
Болезни щитовидной железы Гипертиреоз: • холестерин, триглицериды, липопротеины, глюкоза, ами-нотрансферазы, общий белок и фракции, мочевина, креатинин, диастаза, щелочная фосфатаза; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, тиреостимулирующие иммуноглобулины; • исследование функционального состояния щитовидной железы: определение в крови тироксина, трийодтиронина, тироксин-связывающего тиреоглобулина; • УЗИ щитовидной железы; • ЭКГ; • консультация эндокринолога; • консультация окулиста (глазное дно); • консультация невролога.
Гипотиреоз: • общий белок и фракции, липопротеины, билирубин, холестерин, триглицериды, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови, электролиты, креатининфосфокиназа, лактатдегидрогеназа; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, антитела к тиреоглобулину, микросомальные фракции фолликулярного эпителия; • определение содержания в крови Т3 и Т4 (общего содержания и свободных фракций), тиреотропина, тироксинсвязывающего глобулина, постановка стимулирующих тестов с тиреотропином и тиреолиберином для дифференциальной диагностики первичного, вторичного и третичного гипотиреоза; • УЗИ щитовидной железы; • радиоизотопное сканирование щитовидной железы; • ЭКГ; • консультация окулиста (нейроофтальмологическое исследование), невролога; • КТ и МРТ головного мозга; • поглощение I (при невозможности определения уровня тиреоидных гормонов в крови).
Болезни паращитовидной железы Гиперпаратиреоз: • белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин; • определение суточной экскреции с мочой кальция, фосфатов, • определение уровня паратгормона в крови; • проба Зимницкого, Реберга; • копрограмма; • рентгенография позвоночника, ребер, нижней челюсти, черепа; • консультация эндокринолога, невролога; • ЭКГ; • УЗИ щитовидной железы; • рентгенография загрудинного пространства с контрастированием пищевода; • КТ или МРТ шеи; • УЗИ органов брюшной полости и почек; • ФГДС.
Гипопаратиреоз: • кальций и фосфор крови; • суточная экскреция кальция и фосфора с мочой; • определение уровня паратгормона в крови; • рентгенография костей; • ЭКГ.
Несахарный диабет: • глюкоза крови и мочи, общий белок и фракции, натрий, калий, кальций, мочевина; • антидиуретический гормон в крови; • динамика сахара в крови и моче; • проба Зимницкого с измерением количества мочи и ее плотности; • нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия; • КТ или рентгенография турецкого седла (при первичном освидетельствовании), МРТ головного мозга; • консультация эндокринолога.
Заболевания надпочечников Феохромоцитома: • глюкоза, тест на толерантность к глюкозе, натрий, калий; • анализ суточной мочи на содержание катехоламинов; • анализ крови на содержание катехоламинов; • УЗ, рентгенологическое, радиоизотопное исследования надпочечников (при первичном освидетельствовании); • КТ и ЯМР надпочечников (по показаниям); • пневмосупраренография (по показаниям); • внутривенное введение метайодбензилгуанида, меченого I с последующей сцинтиграфией; • определение массы тела.
Хроническая недостаточность надпочечников: • общий белок и фракции, гаптоглобин, серомукоид, натрий, калий, хлориды, сахар крови натощак; • 17-КС, в крови, суточная экскреция 17-КС с мочой; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, определение антител к коре надпочечников; • определение в крови кортизола, кортикотропина, альдостерона; • обследование больного для исключения туберкулеза; • УЗИ надпочечников, почек; • КТ надпочечников, почек, головного мозга; • динамика АД; • ЭКГ; • консультация эндокринолога.
Болезнь и синдром Иценко-Кушинга: • определение содержания калия, натрия, холестерина, глюкозы, триглицеридов, липопротеинов, кальция; • определение суточной экскреции с мочой натрия, калия, кальция, 17-ОКС, 17-КС, свободного кортизола; • иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины; • определение содержания в крови кортикотропина, кортизола, гонадотропинов, пролактина, тестостерона, эстрадиола; • проведение большого дексаметазонового теста, проба со стимуляцией коры надпочечников синактен-депо (АКТГ); • КТ головного мозга; • нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия; • УЗИ надпочечников; • радиоизотопное сканирование надпочечников; • КТ надпочечников; • рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника; • денситометрия костей (диагностика остеопороза).
Первичный гиперальдостеронизм: • проба по Зимницкому; • содержание натрия, калия, хлоридов, креатинина, мочевины в крови; • определение содержания в крови альдостерона и ренина до и после проведения диагностических проб; • ЭКГ • консультация окулиста (глазное дно, острота зрения); • определение суточной экскреции с мочой натрия и калия; • радиоизотопное и ультразвуковое сканирование надпочечников; • КТ надпочечников.
Акромегалия: • экскреция с мочой кальция и фосфатов; • определение содержания в крови общего белка, белковых фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, кальция, фосфора, глюкозы; • определение содержания в крови соматотропина и суточного ритма его секреции, пробы со стимуляцией и подавлением секреции соматотропина, определение уровня Т3, Т4, тиреотропина, кортикотропина, пролактина, кортизола, эстрадиола, тестостерона, гонадотропинов; • УЗИ щитовидной железы, яичников, матки; • рентгенография черепа и области турецкого седла, КТ и МРТ черепа (при первичном освидетельствовании); • нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия; • ЭКГ; • динамика АД; • УЗИ почек и печени; • консультация невролога; • сравнительное изучение фотографий больного за последние 3-5 лет; • исследование легких, печени, почек, ЖКТ для исключения внегипофизарных опухолей, продуцирующих соматотропин.
Гипопитуитарный синдром (болезнь Шиена и синдром Симмондса): • определение содержания в крови общего белка, белковых фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, кальция, хлоридов, глюкозы; • определение содержания в крови соматотропина, тирео-тропина, кортикотропина, пролактина, гонадотропинов, экстрадиола, Т3, Т4, кортизола; • УЗИ щитовидной железы, надпочечников, яичников, матки; • КТ головного мозга (по показаниям); • нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия; • консультация гинеколога, уролога; • исследование легких, печени, почек, ЖКТ для исключения злокачественных новообразований.
Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях крови и кроветворных органов.
Гемобластозы: • клинический анализ крови в динамике; • данные о результатах стернальной пункции, трепанобиопсии и биопсии лимфоузла (при первичном освидетельствовании); • УЗИ печени, селезенки; • консультация окулиста, невролога; • консультация гематолога о предполагаемом плане лечения, длительности и количестве курсов.
Эритремия: • клинический анализ крови в динамике, определение количества тромбоцитов, гематокрит, коагулограмма; • УЗИ печени, селезенки; • ВЭМ, ФВД, исследование центральной гемодинамики (по показаниям); • консультация окулиста, невролога, кардиолога, гематолога.
Анемия: • клинический анализ крови в динамике, ретикулоциты и тромбоциты; • общий белок и фракции, трансаминазы, железо, билирубин, креатинин; • УЗИ печени, селезенки (по показаниям), поджелудочной железы; • консультация гематолога.
Гемофилия: • клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов; • определение содержания в крови антигемофильного глобулина; • рентгенография пораженных суставов; • консультация гематолога.
Гемморрагическае диатезы: • клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов; • коагулограмма; • общий белок и фракции, трансаминазы, мочевина, билирубин, креатинин; • анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко, проба Реберга-Тареева (по показаниям); • копрограмма; • консультация гематолога.
Необходимый минимум обследований больных при хирургических заболеваниях.
Дегенеративно-дистрофические поражения суставов. • общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ, фибрин, гаптоглобин, мочевая кислота; • рентгенография пораженного и симметричного суставов, при необходимости - смежного сустава и позвоночника; • биопсия синовии и исследование синовиальной жидкости; • консультация ортопеда (при необходимости).
Анкилозирующий спондилоартрит: • определение содержания общего белка и фракций, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, мочевой кислоты, СРБ; • исследование крови на РФ; • рентгенография грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника; •сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений; • определение подвижности в позвоночнике в 3-4 плоскостях, объема движений в суставах.
Ампутационные дефекты конечностей: • рентгенологическое исследование культи, смежных суставов; • рентгенография поясничного отдела позвоночника (по показаниям); • заключение ортопеда-протезиста о состоянии протезирования и его прогнозе.
Остеомиелит. • общий белок и белковые фракции, тимоловая проба, щелочная фосфатаз; креатинин, СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, ревматоидный фактор; • СОЭ в динамике; • рентгенограммы в динамике, консультация ортопеда (при необходимости); • частота и длительность обострений; • исследование на амилоидоз; • фистулография.
Тромбооблитерирующие болезни артерий конечностей. • исследование на активность воспалительного процесса (для облитерирующего эндартериита и тромбангиита, неспецифического аортоартериита), липиды сыворотки крови, холестерин и фракции; • РВГ с нитроглицериновой нагрузкой; • УЗДГ; • при культе конечности - рентгенограмма; • консультация ангиохирурга; • рентгенография стоп.
Болезни магистральных вен. • коагулограмма; • УЗДГ + консультация ангиохирурга.
Врожденная и приобретенная патология позвоночника и суставов: • рентгенограммы позвоночника или поврежденных суставов в 2-х проекциях, в динамике (с подробным описанием и рентгенологическим заключением, с указанием степени имеющихся изменений); • консультация ортопеда (с подробным указанием тактики необходимого лечения и реабилитационных мероприятий у детей).
Расщелина губы и неба: • данные осмотра хирурга-стоматолога; • данные осмотра ортодонта с указанием тактики и сроков лечения; • определение функции жевания; • консультация логопеда.
Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях нервной системы.
Сосудистые заболевания головного мозга: • УЗГД магистральных артерий головного мозга, • КТ, МРТ (по показаниям); • глюкоза, холестерин, липиды крови; • консультация окулиста (глазное дно); • калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях); • консультация уролога, урологическое исследование (при нарушении функции тазовых органов); • ЭЭГ, сведения о частоте и характере приступов (при пароксизмальном синдроме); • консультация психиатра (по показаниям).
Боковой амиотрофический склероз: • МРТ головного и спинного мозга (по показаниям); • ЭНМГ (желательно в динамике); • консультация психиатра (по показаниям).
Последствия инфекционных заболеваний нервной системы. • УЗГД магистральных артерий головного мозга; • КТ, МРТ (по показаниям); •консультация окулиста (глазное дно); •калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях); • ЭЭГ, сведения о частоте и характере приступов (при пароксизмальном синдроме); • консультация психиатра (по показаниям).
Демиелинизирующие заболевания ЦНС. • МРТ головного и спинного мозга; • ЭНМГ (по показаниям); • консультация окулиста (глазное дно); • калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях); • консультация уролога, урологическое исследование (при нарушении функции тазовых органов); • консультация психиатра (по показаниям).
Последствия ЧМТ: • рентгенография черепа; • КТ, МРТ; • консультация окулиста (глазное дно); • калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях); • ЭЭГ, РЭГ; • консультация нейрохирурга, психиатра (по показаниям).
Сирингомиелия: • рентгенография черепа, пораженных суставов; • МРТ (при первичном освидетельствовании); • ЭНМГ (по показаниям); • консультация нейрохирурга.
Опухоли головного мозга: • КТ, МРТ; • консультация окулиста (глазное дно, поля зрения); • калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях); • ЭЭГ, сведения о частоте и характере приступов (при пароксизмальном синдроме); • консультация нейрохирурга; • консультация психиатра (по показаниям).
Гипоталамический синдром и нейроэндокринныезаболевания: • рентгенография черепа (турецкое седло); • КТ, МРТ (при первичном освидетельствовании и по показаниям); • данные о базовом содержании в крови гормонов (в зависимости от характера эндокринного синдрома); • профиль АД; • консультация окулиста (глазное дно, поля зрения); • консультация эндокринолога, нейрохирурга, психиатра (по показаниям).
Сосудистые заболевания, последствия травм спинного мозга и опухоли спинного мозга и позвоночника: • рентгенография позвоночника; • КТ, МРТ (по показаниям); • ЭНМГ (по показаниям); • консультация уролога, урологическое исследование (при нарушении функции тазовых органов); • консультация проктолога, для объективизации тазовых нарушений; • консультация нейрохирурга.
Детский церебральный паралич: • рентгенография черепа (по показаниям); • КТ, МРТ (по показаниям); • консультация окулиста, отоларинголога; • консультация ортопеда; • консультация психиатра (по показаниям). Нервно-мышечные заболевания: • ЭНМГ (при первичном освидетельствовании и по показаниям); • медико-генетическое исследование (по показаниям). Эпилепсия: • сведения о характере, частоте, времени возникновения (ночь, день) припадков (стационарное обследование); • КТ, МРТ (при впервые выявленных припадках и по показаниям); • консультация окулиста (глазное дно, поля зрения); • ЭЭГ; • консультация психиатра.
Полинейропатия: • ЭНМГ (желательно в динамике); • РВГ.
Остеохондроз позвоночника с неврологическими осложнениями: • Рентгенография позвоночника; • КТ, МРТ (по показаниям); • ЭНМГ (по показаниям); • Консультация нейрохирурга (по показаниям).
Наследственные и дегенеративные заболевания нервной системы преимущественным поражением экстрапирамидной системы и спинного мозга. • медико-генетическое исследование (по показаниям); • КТ, МРТ (по показаниям); • консультация психиатра (по показаниям).
Необходимый минимум обследований больных при заболевании туберкулезом. В соответствии с клинической классификацией туберкулеза в диагнозе указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию поражения по долям или сегментам, фазу процесса: 1. инфильтрация, распад, обсеменение; 2. рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление, бактериовыделение: - с выделением МВТ (МВТ+) - без выделения МВТ (МВТ-) 3. осложнения.
• общий анализ мокроты, бронхиального содержимого, мочи на ВК; • общий белок и фракции, глюкоза, фибриноген, трансами-назы, билирубин, креатинин, мочевина; • ЭКГ; • ФВД; • рентгенологическое исследование органов грудной клетки (подробное описание, заключение), бронхоскопия, КТ; • консультация фтизиатра; • при формах туберкулеза внелегочной этиологии обследование пораженных органов и систем.
Болезни органов слуха: • с какого возраста нарушение слуха, причина (приобретенные, врожденные, наследственные); • где и как лечился, наблюдался, занимался (специализированное дошкольное учреждение, школа, занятия с сурдопедагогом); • слуховой паспорт в динамике (динамика функциональных нарушений у слабослышащих); • данные ЛОР-врача с описанием речи, как «читает» с лица, пользуется слуховым аппаратом или не пользуется, по какой причине (нет коррекции, непереносимость и др.), каким образом общается с окружающими (самостоятельно, с помощью переводчика, родственников); • заключение сурдолога, аудиометрия; • заключение невролога; • консультация психиатра (по показаниям); • при сопутствующей патологии - данные соответствующих специалистов; • справка из школы об окончании, у учащихся - характеристика из школы; • развернутый клинико-экспертный диагноз с указанием степени функциональных нарушений.
Необходимый минимум обследований больных при профессиональных заболеваниях. Больные с профессиональным заболеванием направляются на освидетельствование с точным клиническим диагнозом, основанным на данных обследования в специализированных лечебно-профилактических учреждениях их подразделения, которые имеют право впервые устанавливать диагноз профессионального заболевания (НИИ гигиены труда и профзаболеваний, центры профпатологии, клиники, отделения профзаболеваний, выполняющие их функции, и имеющие соответствующую лицензию и сертификат).
В «Направлении на медико-социальную экспертизу» необходимо особо отражать данные о частоте, длительности временной нетрудоспособности в связи с заболеванием, которое признано профессиональным, проведенные диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия с указанием их результатов.
К «Направлению на медико-социальную экспертизу» при первичном освидетельствовании больных с впервые выявленным профессиональным заболеванием прилагается санитарно-гигиеническая характеристика условий труда.
Вибрационная болезнь. • исследование больного с использованием нейрофизиологических методик (ЭНМГ); • рентгенография суставов конечностей и позвоночника (по показаниям).
Пневмокониозы: • общий анализ мокроты; • общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид; • ФВД, консультация пульмонолога; • бронхоскопия; • эхоКГ; • рентгеновская томография лёгких; • КЩС и газы крови.
Особенности оформления направления на МСЭ при новообразованиях. Существующая в настоящее время форма направления на бюро МСЭ предназначена для всех заболеваний и не предусматривает получение информации об основных специфических характеристиках онкологического заболевания, без которых в настоящее время невозможна квалифицированная медико-социальная экспертиза. Все это приводит к задержке рассмотрения дел, дополнительным запросам в лечебные учреждения, неполноценному процессу реабилитации онкологических больных, искажению структуры и динамики инвалидности.
Учетная форма для больных с новообразованиями должна заполняться врачами тех лечебных учреждений, где больной получает лечение или состоит на диспансерном учете.
Основные сведения о заболевании излагаются в пункте 19: • начало, развитие, длительность заболевания, особенности и тяжесть течения, длительность периодов ремиссии, наличие рецидивов; • данные о гистологической структуре опухоли, характере роста, расположении в органе, наличии метастазов, поражении лимфатических узлов, соседних структур, указать стадию процесса в соответствии с отечественной международной классификацией; • сведения о характере, виде проведенного лечения и о предстоящих восстановительных и реабилитационных мероприятиях и курсах лечения, предполагаемые сроки проведения; • при повторном или досрочном направлении обязательно должна быть отражена динамика заболевания за прошедший период, обращаемость в лечебные учреждения, объем и характер проводимого лечения, наличие и степень выраженности нарушений функции органов и систем, обусловленных основным заболеванием или осложнениями и последствиями проведенного лечения в отдаленные сроки, а также степень их компенсации; • выбор исследований диктует локализация основного процесса, последствия и осложнения после проведенного лечения. Одним из наиболее частых недостатков оформления является отсутствие результатов дополнительных видов исследования, которые позволяют судить как о степени нарушения, так и об уровне компенсации функции пораженного органа и других систем организма. Так, например, после операции по поводу рака желудка необходимы данные рентгенологического исследования оперированного желудка, что даст информацию о функции и состоянии гастроэнтероанастомоза, объеме и скорости опорожнения желудка, пассаже бариевой взвеси по кишечнику и т.д. В этом же случае необходимо исследование белкового, углеводного и других видов обмена.
Особенности оформления направления на МСЭ при психических болезнях. Лица, страдающие психическими расстройствами, состоящие на диспансерном наблюдении у психиатра, после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, при наличии достаточного периода наблюдения, данных подтверждающих стойкое нарушение функций организма при направлении на МСЭ проходят освидетельствование в специализированных филиалах соответствующего профиля. Направлять больных на медикосоциальную экспертизу могут только ВК психиатрических больниц и диспансеров, а при их отсутствии ВК ЛПУ с участием психиатра.
Недопустимо направление ВК ЛПУ на МСЭ первичных больных, если не уточнен диагноз, не проведено необходимое лечение в стационарных условиях. При направлении больного на освидетельствование должны быть подробно освещены анамнез заболевания, клиника, течение, динамика заболевания, объем и эффективность терапии (с указанием дат госпитализаций, диагноза), частота, длительность и причина временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев, а также сведения о переводе на более легкую и доступную работу.
Наряду с этим должны быть отражены данные о поведении и взаимоотношениях больного в быту, стационаре, лечебно-трудовых мастерских. Диагноз при направлении на МСЭ должен быть развернутым, содержать клиническую (нозологическую) форму основного заболевания, ведущие синдромы с указанием их стойкости и степени выраженности, при наличии резистентных к терапии судорожных приступов, их характер и частоту, осложняющее заболевание, фоновое заболевание (при наличии), течение заболевания (тип течения и темп), стадию патологического процесса. Медицинские сведения должны отражать соматическое состояние больного с указанием функциональной характеристики имеющихся нарушений.
Дополнительно у лиц с психической патологией при направлении на МСЭ должны проводиться: 1) экспериментально-психологическое исследование; 2) ЭЭГ и РЭГ у всех освидетельствуемых лиц с эпилепсией и органической патологией головного мозга; КТ (по показаниям).
Необходимый минимум обследований больных с патологией органа зрения. Орган зрения является важнейшей анализаторной системой организма человека, функционирование которой обеспечивает свыше 90% информации о внешнем мире. Человек частично или полностью лишенный зрения испытывает значительные трудности в самообслуживании, передвижении, ориентации, общении, обучении, трудовой деятельности, т.е. в осуществлении всего многообразия компонентов жизнедеятельности, необходимых для жизни, социальной достаточности личности.
Зрительные расстройства, приводящие к ограничению жизнедеятельности, могут быть обусловлены различными видами офтальмопатологии, которые являются следствием заболеваний, аномалий развития, повреждений как различных структур глазного яблока и его придатков, так и центральных интракраниальных отделов зрительного анализатора.
При проведении медико-социальной экспертизы лиц со зрительными расстройствами учитываются следующие клинико-функциональные характеристики: 1) клиническая (нозологическая) форма заболевания, его этиология, патогенез; 2) характер и выраженность изменений структур глазного яблока; 3) вид и степень функциональных расстройств; 4) стадия патологического процесса; 5) течение заболевания; 6) клинический прогноз; 7) синдромальность и сочетание патологии органа зрения с заболеваниями других систем организма; 8) сроки манифестации процесса и время наступления зрительного дефекта 9) степень адаптации к зрительному дефекту и возможность активизации иных анализаторных систем, участвующих в компенсации зрительного дефекта (в основном слухового и кожного анализаторов).
Клиническая форма заболевания, степень и характер структурных нарушений и функциональных расстройств определяются на основании данных детального офтальмологического обследования с применением необходимых методов. Течение заболевания определяется динамикой процесса, темпами прогрессирования патологических изменений либо периодами обострений. Например, при близорукости увеличение аметропии менее 1.0 Д в год определяется как медленное прогрессирование; более 1.0 Д в год — быстрое прогрессирование процесса. При воспалительных заболеваниях важно количество обострений.
Главной характеристикой, отражающей тяжесть патологии органа зрения в определяющей ее влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека, является состояние зрительных функций, основные среди которых — острота зрения и поле зрения. При медико-социальной экспертизе зрительные функции оцениваются по состоянию функции единственного или лучше видящего глаза в условиях оптимальной коррекции (очковой или контактной).
Для углубленного анализа степени функциональных расстройств используются данные электрофизиологических исследований. Исходя из выше изложенного, при направлении больных на медико-социальную экспертизу и оформлении документов следует соблюдать следующий стандарт обследования офтальмологических больных: I. Аномалии рефракции, в том числе - миопия высокой степени, амблиопия высокой степени. 1. Острота зрения с оптимальной и максимально-переносимой коррекцией (очковая, контактная). 2. Скиаскопия, рефрактометрия. 3. Офтальмоскопия. 4. Исследование полей зрения (графический вариант). 5. Консультация областных специалистов для первичных больных. 6. Наблюдение окулиста по месту жительства не менее 1 года.
II. Заболевания переднего отрезка глаз, в том числе - помутнения, рубцы роговицы 1 .Острота зрения с максимально переносимой коррекцией (очковая, контактная). 2. Офтальмоскопия. 3. Заключение областных специалистов с указанием возможности реконструктивных операций. 4.Наблюдение окулиста по месту жительства не менее 1 года.
III. Абиатрофия сетчатки (пигментная, беспигментная), хориоретинодистрофия (центральная, периферическая). 1. Острота зрения без коррекции и с коррекцией. 2. Периметрия (графический вариант). 3. Офтальмоскопия. 4. Курсы консервативного лечения 1-2 раза в год. 5. Для первичных — стационарное обследование с консультацией областных специалистов. 6. Наблюдение офтальмолога по месту жительства не менее 1 года.
IV. Атрофия зрительного нерва. 1. Острота зрения. 2. Периметрия. 3. Офтальмоскопия. 4. При необходимости — рентгенография черепа, консультация невропатолога, нейрохирурга, нейроофтальмолога. 5. Для первичных — стационарное обследование с подтверждением диагноза и причины атрофии. Консультация областных специалистов.
V. Катаракта. 1. Характеристика катаракты. 2. Острота зрения с максимальной коррекцией. 3. Офтальмоскопия. 4. Динамика снижения зрения в течение 1 года. 5. Консультация областных специалистов с рекомендациями о возможности хирургического лечения.
VI. Глаукома. 1. Острота зрения с коррекцией. 2. Определение полей зрения. 3. Тонометрия в динамике. 4. для первичного освидетельствования - стационарное обследование с подтверждением диагноза, для переосвидетельствования - решение не вопроса о хирургическом (консервативном) лечении. 5. Наблюдение офтальмолога по месту жительства не менее 6 мес.
VII. Злокачественные новообразования. 1. Острота зрения с максимально-переносимой коррекцией. 2. Офтальмоскопия. 3. Тонометрия (при необходимости). 4. Консультация обл. офтальмолога, онколога, цитологическое заключение с указанием номера, даты проведения. 5. Исследование полей зрения (графический вариант) 6. Стационарное обследование с подтверждением диагноза, результаты оперативного лечения.
VIII. Травмы глаз. 1 .Острота зрения с максимально-переносимой коррекцией. 2. Офтальмоскопия. 3.Тонометрия (при необходимости) 4.Исследование полей зрения (графический вариант) 5 .результаты стационарного лечения, с указанием реабилитационных возможностей (оперативное лечение, протезирование и др.) В случаях врожденной патологии у детей (амблиопия высокой степени, микрофтальм, ретинопатия недоношенных, эктопия хрусталиков, нистагм, онкопатология и т.д.) объем обследования зависит от характера нарушений.
Из-за невозможности определения зрительных функций у детей младшего возраста (до 3-х лет) и неконтактных детей до 5-7 лет при сопутствующей неврологической патологии (подтвержденной в стационаре), инвалидность устанавливается при наличии следующих патологических изменений: 1. дегенерация роговицы, последствия кератитов со стойкими помутнениями роговицы обоих глаз. 2. Эктопии хрусталика врожденные и вторичные, врожденные, осложненные катаракты обоих глаз. 3. Ретинопатия недоношенных обоих глаз. 4. Колобомы сосудистой оболочки обоих глаз. 5. Врожденные аномалии и атрофии зрительного нерва обоих глаз. 6. Врожденная глаукома обоих глаз. 7. Последствия травмы глаз с необратимыми изменениями и очевидными нарушениями зрительной функции обоих глаз. 8. Злокачественные новообразования с очевидными зрительными нарушениями.
Следует учесть, что основой определения инвалидности являются параметры функциональных зрительных нарушений, а наличие у детей перечисленных выше форм патологии является лишь временным вспомогательным критерием определения инвалидности до того срока, когда будет возможно уточнение у них нарушений зрительных функций.
При наличии сопутствующей патологии у пациента, в ф. 088/у должен быть вынесен развернутый сопутствующий диагноз с указанием стадий заболевания и наличием осложнений. В необходимых случаях должны быть приложены данные дополнительных обследований и консультации специалистов. Например, при наличии у больного дисциркуляторной энцефалопатии 2-3 ст. для определения степени нарушения когнитивных функций необходима консультация психолога и психиатра.
Скачать данные методические рекомендации в формате pdf (260Кб).
|