ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ПРИ ОСНОВНЫХ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ДЕФЕКТАХ (болезни нервной системы)
КОМПЛЕКСНЫЕ ТИПОВЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ПРИ ОСНОВНЫХ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ДЕФЕКТАХ (болезни нервной системы)
Часть II
Москва 2000
Авторский коллектив:
Комитет социальной зашиты населения Москвы:
И.К. Сырников - председатель Комитета, заслуженный врач РФ;
В.А. Коняева - начальник управления МСЭ и реабилитации инвалидов, заслуженный врач РФ.
Центральный научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН):
О.С. Андреева - к.м.н, руководитель отдела реабилитации, заслуженный врач РФ;
Т.Л. Сивуха - профессор, зав. неврологическим экспертно-реабилитационным отделением, заслуженный врач РФ.
В сборнике представлены типовые программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов при болезнях нервной системы. Изложенные в сборнике научно-методические материалы предназначены для специалистов Государственных служб МСЭ и реабилитации инвалидов. Они будут способствовать повышению качества работы специалистов по социальной защите лиц с ограничениями жизнедеятельности.
Настоящие методические материалы содержат типовые программы реабилитации инвалидов при заболеваниях нервной системы В них приводится код заболевания и его наименование по МКБ X пересмотра, виды нарушений функций и ограничений жизнедеятельности, перечень мероприятий, услуг и технических средств, входящих в программы медицинской, профессиональной реабилитации.
В работе было использовано руководство “Медицинская реабилитация" под редакцией академика РАМН, профессора В.М. Боголюбова (1999) и “Классификатор показанных и противопоказанных условий труда для трудоустройства инвалидов с основной инвалидизирующей патологией", ЦИЭТИН (1999).
КОМПЛЕКСНЫЕ ТИПОВЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ПРИ БОЛЕЗНЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Цереброваскулярные болезни
160 - 169. Цереброваскулярные болезни.
Значительная распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, увеличение в структуре инвалидности лиц молодого возраста, npoгредиентность течения цереброваскулярной патологии, сложность и стойкость нарушения функций, сопровождающихся ограничением различных сторон жизнедеятельности больных и инвалидов, ставят реабилитацию при данной форме патологии в ряд важнейших медико-социальных проблем. С учетом высоких показателей инвалидности, в основном лиц трудоспособного возраста (86,4%) и небольшого удельного веса частично или полностью реабилитированных (2,7 - 4,1%), представляется актуальным разработка программ реабилитации этого контингента инвалидов.
Для программирования реабилитации пользуются новой классификацией сосудистых поражений головного мозга, учитывающей все рубрики Международной классификации болезней (X пересмотра) с некоторыми дополнениями и уточнениями. Классификация сосудистых поражений головного мозга содержит перечень заболеваний и патологических состояний, приводящих к нарушениям кровообращения мозга: атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания с симптоматической артериальной гипертензией, вазомоторные дистонии, артериальная гипертензия, болезни сердца, аномалии сердечно-сосудистой системы, патология легких с легочно-сердечной недостаточностью и нарушением венозного кровообращения в мозге и аллергические васкулиты и ряд других заболеваний; основные формы нарушения мозгового кровообращения: начальные проявления недостаточности кровообращения мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульт, прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения, к ним относятся три стадии дисциркуляторной энцефалопатии и хроническая субдуральная гематома; характер, локализация изменения сосудов; клинические синдромы.
Важен интегральный учет конкретно-индивидуальных особенностей патоморфологических субстратов и патоморфологических механизмов нарушения мозгового кровообращения. Среди патоморфологических субстратов основное значение имеют: изменения сосудов - атеросклеротические бляшки, аневризма, тромбоз, патологическая извитость, васкулит; изменения в веществе мозга - инфаркт, геморрагический инфаркт, кровоизлияние, отек, дислокация и вклинивание, мозговой рубец, атрофия мозга, киста. Патофизиологические механизмы представлены в виде: изменений сосудистой системы - артериальная гипертензия, гипотензия, ангиоспазм, вазопарез, недостаточность коллатерального кровообращения, феномен обкрадывания, усиление проницаемости гематоэнцефалического барьера, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, обменно-регуляторных нарушений - гипоксия, гиперкоагулянтность, тканевой ацидоз, азотемия и др.
В процессе реабилитации имеют значение: локализация поражения (в областях, более удаленных от очага поражения, быстрее идет восстановление нарушенных функций); величина очага поражения; повторность инсульта (при повторных нарушениях мозгового кровообращения реституция замедлена); форма повреждения (нарушение взаимодействия между корой и подкоркой затрудняет восстановление); срок начала восстановления после инсульта (чем раньше появляются признаки реституции, тем эффективнее восстановление).
Одним из факторов, определяющих реабилитацию, являются тяжесть и характер неврологических нарушений.
В связи с новой концепцией инвалидности технология и процедура ее определения должна быть направлена на оценку нарушений здоровья, определение наличия и выраженности ограничений жизнедеятельности (а значит и социальной недостаточности) и нуждаемости человека в социальной защите.
Характерной особенностью клинической картины сосудистой патологии головного мозга является значительный полиморфизм клинических проявлений, включающий дисциркуляторные, очаговые и общемозговые нарушения функций головного мозга, обуславливающие различные виды ограничения жизнедеятельности инвалидов.
Дисциркуляторная энцефалопатия является результатом медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани с нарастающим нарушением функций головного мозга. Для первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии характерно наличие нерезко выраженной органической симптоматики, синдрома, сходного с астенической формой неврастении; при реоэнцефалографии наблюдаются незначительно выраженные нарушения церебральной гемодинамики функционального характера, начальные проявления атеросклеротической или гипертонической ангиопатии.
Дисциркуляторная энцефалопатия второй стадии характеризуется умеренно выраженными вегетативно-сосудистыми, вестибулярно-мозжечковыми расстройствами, органическими изменениями психики с мнестико-интеллектуальным снижением личности (вязкость мышления, сужение круга интересов, апатичность, раздражительность, неуживчивость); дисциркуляторными расстройствами с преходящими очаговыми или общемозговыми нарушениями или их сочетанием, церебральными кризами. На реоэнцефалограмме выявляются умеренно выраженные нарушения мозгового кровотока (функционально-органические) со снижением интенсивности пульсового кровенаполнения в системе внутренних сонных и вертебральных артерий (больше 30, но не меньше 60% от нормы), с умеренным повышением или снижением сосудистого тонуса, с асимметрией кровенаполнения или тонуса. Пробы с поворотами головы слабо или умеренно положительные, реакция на нитроглицерин хорошая (функциональные изменения) или умеренно положительная (сочетание функциональных и органических изменений). При офтальмологическом исследовании - гипертоническая ангиопатия или ангиосклероз. При исследовании показателей коагулограммы выявляется повышение содержания фибриногена (12,1 ±±0,53 мкмоль/л), увеличение толерантности плазмы к гепарину (520,3±±11,64 сек.) и степени тромботеста (5,8±±0,16), фибринолитическая активность плазмы (227,4±± 17,6 мкм) и время рекальцификации плазмы (97,8±±5,76 сек.) были без существенных изменений; проведение пробы с местной гипоксией позволяет выявить снижение компенсаторных возможностей фибринолиза у больных фибринолитическая активность плазмы после пробы увеличивается на 18,6±±3,0%, норма 35-65%; наблюдается повышение содержания общего холестерина (6,68±±0,379 мкмоль/л, снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (0,93±±0,035 мкмоль/л), увеличение коэффициента атерогенности холестерина (6,56±±0,87).
Третья стадия дисциркуляторной энцефалопатии клинически проявляется выраженными очаговыми (псевдобульбарный, амиостатический синдром и др.) и общемозговыми нарушениями функции мозга со значительно выраженным снижением памяти, интеллекта, критики вплоть до деменции, отмечается наклонность к инсультам; на глазном дне - ангиоретинопатия. Реоэнцефалографическое исследование выявляет выраженные нарушения мозгового кровотока (органические) со значительным снижением интенсивности пульсового кровенаполнения в системе внутренних сонных и вертебральных артерий (больше 60%) от нормы), асимметрией или снижением сосудистого тонуса; пробы с поворотами головы слабо, умеренно или значительно выражены; реакция на нитроглицерин слабо положительная или отсутствует (выраженные органические изменения стенок сосудов). Биохимическое исследование выявляет выраженные гиперкоагулабельные тенденции в условиях покоя (содержание фибриногена 12,4±±0,48 мкмоль/л), фибринолитическая активность плазмы 245,3±± 18,57 мин., толерантность плазмы к гепарину 514,7±± 12,81 сек., время ре кальцификации плазмы 92,5±±5,67 сек., положительная проба на наличие фибриногена “Б”, тромботест 5,9±±0,18, значительное ослабление компенсаторных возможностей фибринолиза (повышение фибринолитической активности плазмы после пробы с местной гипоксией лишь на 17,2±±3,84%), существенные нарушения липидного обмена со сдвигом в сторону повышения атерогенности липопротеидного спектра сыворотки крови (содержание общего холестерина 6,76±±0,341 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности 0,86±±0,037 ммоль/л, коэффициент атерогенности холестерина 6,63±±0,58.
У больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, выделены различные по характеру и степени выраженности нарушения функций, приводящие к ограничению того или иного вида жизнедеятельности инвалида: расстройства двигательной функции конечностей (гемиплегия, гемипарез и др.), речи (моторная, сенсорная, амнестическая, тотальная афазия, дизартрия), вестибулярно-мозжечковые, вегетативно-сосудистые, глазодвигательные, зрительные нарушения, амиостатический, эпилептиформный синдром, психопатологические нарушения (астенический, астеноипохондрический, астенодепрессивный, астеноорганический, психоорганический синдром).
Разнообразие клинических проявлений, функциональных нарушений, обусловленных цереброваскулярной патологией, требует в каждом конкретном случае индивидуального подхода к оценке ограничения жизнедеятельности.
Основой при оценке ограничений жизнедеятельности являются:
• определение характера и степени нарушении функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности;
• определение категории ограничений жизнедеятельности;
• определение степени (тяжести) ограничения жизнедеятельности.
Сосудистые заболевания головного мозга приводят к нарушениям следующих основных функций нервной системы, ограничивающих жизнедеятельность больных:
- психических функций: восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоции, воли, сознания (моторная, сенсорная, амнестическая афазия, дизартрия, гностические нарушения-агнозия на лица, нарушение ориентировки в пространстве, синкопальные, эпилептиформные пароксизмы, мнестико-интеллектуальное снижение, астенический синдром, эмоционально-волевая неустойчивость и др.);
- сенсорных функций: зрения, слуха, осязания, чувствительности и др. (гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейро-сенсорная тугоухость, астереагноз и др.);
- статодинамической функции (парезы, параличи конечностей, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические, гиперкинетические нарушения и др.);
- функций кровообращения, дыхания и др. (нейроциркуляторные, вегетативно-сосудистые нарушения и др.);
- двигательной функции конечностей имеют различную степень выраженности (незначительная, умеренная, выраженная, значительно выраженная).
Гемиплегия клиническая проявляется полным отсутствием активных движений во всех суставах верхней и нижней конечностей.
Значительно выраженная степень нарушения двигательной функции характеризуется значительно выраженным гемипарезом с минимальным объемом активных движений во всех суставах верхней и нижней конечностей: в плечевом - в пределах 8,0±±2,5 град., в локтевом - 7,0±±1,5 град., в лучезапястном - 6,5±±2,2 град., в межфаланговых суставах кисти - 5,0±±1,5 град.; при противопоставлении большого пальца дистальная фаланга достигает основания второю папьца; при сгибании пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 7,0±± 1,5 см, объем активных движений в тазобедренном суставе составляет 5,0±±1,7 град., в коленном 5,6±±3,2 град., в голеностопном 5,1 ±±1,4 град.; снижение мышечной силы во всех отделах руки и ноги до одного бапла: динамометрия - 1,0±±0,3 кг. Значительно нарушена основная функция кисти - невозможен схват и удержание как крупных, так и мелких предметов, сохранена только вспомогательная функция - поддержание и прижатие предметов. Ходьба больных с использованием механической опоры (костыли) или с помощью посторонних лип. По данным биомеханического исследования выявляется значительное увеличение количества шагов до 234±±15 при ходьбе 100 метров и длительности двойного шага до 4,8±±0,7 сек., уменьшение темпа ходьбы до 17±±8 шагов в минуту и коэффициента ритмичности ходьбы до 0,35±±0,05.
Выраженные нарушения двигательной функции проявляются выраженным гемипарезом с ограничением объема активных движений во всех суставах верхней и нижней конечности: в плечевом -19,0±±5,6 град., локтевом - 20,5±±4,5 град., в лучезапястном -12,0±±3,0 град., в межфаланговых суставах кисти - 15,0±±6,0 1рад.; при противопоставлении дистальная фаланга большого пальца достигает основания третьего пальца; при сгибании пальцев в кулак ди-стальные фаланги отстоят от ладони на расстоянии 4,0±±0,5 см; уменьшением амплитуды активных движений в тазобедренном 7,7±±2,7 град., в коленном 8,9±±3,7 град., в голеностопном 6,0±±1,3 град., суставах, снижение мышечной силы во всех отделах верхней конечности до двух баллов, динамометрия - 7,8+±2,0 кг. Возможно схватывание крупных предметов без длительного и прочного их удержания. Походка больных зат руднена, носит спастический характер, ходьба с опорой (костыль, трость) При биомеханическом исследовании увеличение количества шагов при ходьбе 100 метров (209±±7) и длительности двойного шага до 2,4±±0,4 сек., уменьшение темпа ходьбы до Зб±±4 шагов в минуту и коэффициента ритмичности ходьбы до 0,55±±0,02.
Умеренный гемипарез характеризуется незначительным или умеренным ограничением объема активных движений в одном или нескольких суставах верхней и нижней конечности ( в плечевом 35,6±±6,2 град., локтевом 38,0±±8,0 град., лучезапястном 34,8±±4,2 град ), при противопоставлении дистальная фаланга большого пальца достигает основание четвертого пальца; при сгибании пальцев в кулак отстояние дистальных фаланг до ладони на расстоянии 1,5±±0,6 см; в тазобедренном 17,8±±2,2 град., коленном 25.2±±9,4 град., голеностопном 16,6±±2,3 град., снижением мышечной силы во всех отделах верхней и нижней конечности до трех баллов, динамометрия 10 13,5±±1,5 кг. У больных отмечается умеренное нарушение функции кисти - доступно удержание предметов, затруднено схватывание мелких предметов; ходьба с механической опорой (трость). У больных наблюдается умеренное нарушение передвижения. Об этом свидетельствуют данные биомеханического исследования: увеличение количества шагов до 163±±4 при ходьбе 100 метров, длительности двойного шага до 2,0±±0,3 сек., уменьшение темпа ходьбы до 58±±3 шагов в минуту и коэффициента ритмичности ходьбы до 0,75±±0,09.
При незначительном геминарезе отмечается полный объем активных движений во всех суставах верхней и нижней конечности, снижение мышечной силы до 4 баллов, динамометрия 17,0±±1,2 кг. Основная функция кисти - схватывание и удержание предметов -сохранена, походка больных не нарушена.
Значительно выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения сопровождаются значительно выраженной статической и динамической атаксией с невозможностью передвижения, выполнения координаторных проб. Поствращательный нистагм III степени, продолжительностью более 120 сек., калорический III степени, более 130 сек. Биомеханические показатели этих больных характеризуются следующими изменениями: увеличение количества шагов до 230±±12 при ходьбе 100 метров и длительности двойного шага до 3,0±±0,6 сек., уменьшение темпа ходьбы до 32±±7 шагов в минуту и коэффициента ритмичности ходьбы до 0,50±±0,03.
Выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения характеризуются частыми (4 и более в месяц) и тяжелыми приступами головокружения, выраженными нарушениями функции вестибулярного аппарата: нистагм II - III степени, расстройства статики, координации движений, значительной гиперрефлексией вестибулярной возбудимости (продолжительность поствращательного нистагма 85-120 сек., калорического - 110 - 130 сек.) с выраженной вегетативной, двигательной, сенсорной реакциями. Биомеханические данные свидетельствуют об увеличении количества шагов до 213±± 10 при ходьбе 100 метров и длительности двойного шага до 3,2±±0,6 сек., а также уменьшении темпа ходьбы до 35±±6 шагов в минуту и коэффициента ритмичности ходьбы до 0,62±±0,04.
При умеренных вестибулярных нарушениях головокружения возникают при резких изменениях положения головы, туловища, при пользовании транспортом, подъемах на высоту, сопровождаются умеренными статокинетическими нарушениями, наличием нистагма I, II степени, гиперрефлексией вестибулярной возбудимости (поствращательный нистагм продолжительностью 50-80 сек., калорический 90-110 сек.) или гипорефлексией (поствращательный нистагм 5-10 сек., калорический -15-40 сек.). Биомеханическое исследование выявляет увеличение количества шагов до 171±±10 шагов при ходьбе 100 метров, а также длительности двойного шага не более 1,8±±0,1 сек., уменьшение темпа ходьбы до 64±±3 шагов в минуту и коэффициента ритмичности ходьбы до 0,82±±0,3.
Незначительные вестибулярные нарушения характеризуются эпизодически возникающими головокружениями, легкими вестибулярными расстройствами (неустойчивость в позе Ромберга, иногда нистагм I степени). При экспериментальном исследовании не выявляются нарушения функции вестибулярного анализатора или они незначительно выражены (гипорефлексия с продолжительностью поствращательного нистагма 10-15 сек., калорического 40-60 сек. или гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 30-50 сек., калорического - 80-90 сек.), показатели функции ходьбы находятся в пределах нормы. При функциональной пробе отмечается 105±±10 шагов при ходьбе 100 метров (в норме 80-120 шагов). Длительность двойного шага составляет 1,1 ±±0,1 сек. (в норме 1-1,3 сек.). Коэффициент ритмичности ходьбы - 0,98±±0,01.
Выраженные амиостатические нарушения характеризуются олигокинезией, брадикинезией с замедленностью всех произвольных движений с постепенным уменьшением объема активных движений, с изменением почерка, письма. У этих больных наблюдается увеличение количества шагов при ходьбе 100 метров (209±±7) и длительности двойного шага до 2,3±±0,4 сек., уменьшение темпа ходьбы до 36±±4 шагов в минуту и коэффициента ритмичности ходьбы до 0,55±±0,02.
Умеренные амиостатические нарушения клинически проявляются незначительно выраженной экстрапирамидной ригидностью, бедностью и замедленностью движений. Биомеханические изменения у этих больных характеризуются увеличением количества шагов до 160±±8 шагов при ходьбе 100 метров и длительности двойного шага 1,6±±0,1 сек., уменьшением темпа ходьбы в пределах 70±±5 шагов в минуту и коэффициента ритмичности ходьбы до 0,86±±0,03.
Для незначительного амиостатического синдрома характерна гипомимия, ахейрокинез, отдельные признаки экстрапирамидной ригидности передвижение больных не нарушено
Незначительная степень вегетативно-сосудистого синдрома клинически проявляется лабильностью пульса (81-90 ударов в минуту), артериального давления с наклонностью его к повышению (150/95 - 160/105 мм рт.ст), либо артериальной гипотонии (100/60 - 90/50 мм рт.ст.), незначительным гипергидрозом, нестойким разлитым дермографизмом, извращением орто-клиностатических проб.
Умеренная степень выраженности вегетативно-сосудистого синдрома характеризуется умеренной артериальной гипертонией (165/100 - 180/110 мм рт.ст. или гипотонией (90/60 - 80/50 мм рт.ст.) тахикардией (91-100 ударов в минуту или брадикардией (60-55 ударов в минуту), гипергидрозом, отрицательными орто-клиностатическнми пробами. Электрокардиографическое исследование выявляет синусовую тахикардию, брадикардию.
Выраженный вегетативно-сосудистый синдром: наблюдаются выраженные общий гипергидроз, сухость, гиперемия или бледность кожных покровов, тахикардия (100-120 ударов в минуту) или брадикардия (55-50 ударов в минуту), артериальная гипотония (80/60 - 70/50 мм рт.ст.), артериальная гипертония (200/95 мм рт.ст и выше). Электрокардиография выявляет синусовую брадикардию. нерезкое замедление внутрижелудочковой проводимости.
Вегетативно-сосудистые нарушения проявляются общими и локальными вазомоторными пароксизмами.
Незначительно выраженные пароксизмы характеризуются легкими выраженными вегетативно-сосудистыми проявлениями в период криза, продолжающегося от нескольких минут до часа, и быстрым восстановлением (в течение нескольких минут) сосудистых нарушений в пост пароксизмальном периоде. Средней тяжести пароксизмы выражаются умеренно выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами в период пароксизмов, продолжительностью несколько часов; в постпароксизмальном периоде наблюдается головная боль, общая слабость в течение суток Тяжелые пароксизмы проявляются выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами в остром периоде, продолжаются в течение нескольких часов и даже суток, характеризуются длительным постпароксизмальным периодом (до 30,5 суток и более). В постпароксизмальном периоде отмечается головная боль, головокружения, выраженная общая слабость, вплоть до адинамии, раздражительность, сонливость.
Расстройства речи чаще проявляются моторной афазией. При незначительно выраженной моторной афазии ошибок в.спонтанной речи обычно не отмечается, при проговаривании сложных слов, предложений или скороговорок выявляются элементы деавтоматизации и затруднения в произношении. При умеренно выраженных расстройствах в спонтанной монологической речи отмечаются ошибки и затруднения в произношении, “телеграфный стиль речи”, недостаток глаголов в предложениях. При выраженной моторной афазии больной отвечает на вопросы отдельными словами, неправильно может повторить продолжение слова, особенно с закрытыми слогами. Значительно выраженная моторная афазия характеризуется отсутствием спонтанной речи, наличием слов-эмболов.
Отмечаются умеренные (полуптоз, косоглазие) или незначительно выраженные глазодвигательные нарушения (легкое ограничение движения глазного яблока, недостаточность конвергенции, аккомодации). Зрительные нарушения проявляются гемианопией.
У больных выявляются различные изменения психики (астенический, неврастенический, ипохондрический синдром, органические изменения).
Ведущим является астенический синдром, характеризующийся быстрой истощаемостыо психических процессов, повышенной утомляемостью, неспособностью к длительному физическому и психическому напряжению, лабильностью активного внимания.
У многих больных астенический синдром сочетается с аффективными расстройствами в виде эмоциональной неустойчивости. колебаниями настроения или ипохондрическими проявлениями, органическими изменениями психики.
Экспериментально-психологическое исследование у больных с астеническим синдромом обнаруживает изменение динамики работоспособности в длительном действии без структурных расстройств психических процессов.
При выраженном астеническом синдроме страдает не только динамика длительной деятельности, но и сфера побуждений, снижается круг интересов и потребностей, на некоторое время произвольные усилия создают необходимую готовность для работы, но вскоре резко снижается не только темп, но и качество деятельности за счет ослабления концентрации внимания, невозможности сохранения устойчивости целенаправленности действия.
При умеренном астеническом синдроме сохраняется достаточный для активной деятельности интерес, но в динамике длительной деятельности быстро нарастающее утомление, создает состояние пресыщения, приводящее либо к отказу, либо к замедлению темпа без снижения качества деятельности.
При незначительно выраженном астеническом синдроме процесс усвоения нового протекает значительно продуктивнее. Кривая деятельности умственной работы показывает быстрое упражнение, однако при этом не наблюдается длительной фазы стабилизации выработанного приема, и после периода врабатывания наступает утомление. Признаками, характеризующими утомление, являются в основном замедление темпа работы и появление некоторой лабильности в действии.
Больные с органическими изменениями психики малопродуктивны в беседе, с трудом воспроизводят даты, монотонны, однообразны в эффективных реакциях; отмечается различная степень мнестико-интеллектуального снижения, аффективные расстройства, иногда некритичность к своему состоянию и поведению. При экспериментально-психологическом исследовании у больных с органическими изменениями психики выявляются нарушения процессов обобщения, выделения существенного, способности к длительной, целенаправленной деятельности, памяти, внимания, восприятия. Период врабатывания в новом действии удлинен, кривая работы характеризуется низкой упражняемостью, порой невозможностью выработки навыка. Затруднения возникают в действиях, требующих расширения объема условий, то есть совмещения. Вся работа протекает на замедленном уровне и отмечается трудная переключаемость с одного действия на другое.
Ипохондрический синдром клинически проявляется в виде астено-ипохондрического варианта. Ипохондрическая симптоматика складывается преимущественно настойкой ипохондрической фиксации, повышенном внимании к своему состоянию, постоянном анализе самых незначительных изменений в нем, возникающих под влиянием нервно-психического напряжения, нарастающего эгоцентризма с подчинением окружающих интересам своего здоровья и организации особого режима работы и отдыха. Психологическое исследование, помимо нарушения динамики длительности действия, недостаточной упражняемости, повышенной истощаемости психических процессов, обнаруживает негативное отношение к эксперименту, снижение качественною уровня, сужение круга ассоциаций и персеверации.
При цереброваскулярной патологии наблюдаются следующие категории ограничения жизнедеятельности: передвижение, самообслуживание, общение, ориентация, обучение, участие в трудовой деятельности, контроль за своим поведением.
Перечисленные ограничения жизнедеятельности при сосудистой патологии головного мозга, приводящие к социальной недостаточности и инвалидности, имеют место преимущественно при следующих клинико-функциональных нарушениях.
Ограничение самообслуживания. Отмечается у больных с различной выраженностью статодинамических нарушений, характеризуется снижением или отсутствием способности справляться с основными физиологическими потребностями (прием пищи, личная гигиена, одевание, физиологические отправления); выполнять повседневные бытовые задачи (покупка продуктов, промтоваров, приготовление пищи, уборка помещения и др.); пользоваться обычными жилищно-бытовыми предметами.
Ограничение самообслуживания первой степени наблюдается при умеренных статодинамических нарушениях (гемипарез, парапарез, гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые и др. нарушения), при которых возможно самообслуживание с использованием вспомогательных средств. Вторая степень ограничения самообслуживания обусловлена выраженными статодинамическими нарушениями (гемипарез, амиостатические, гиперкинетические, вестибулярно-мозжечковые нарушения и др.), при которых возможно самообслуживание с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц.
Неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц (3 степень ограничения) наблюдается у больных со значительно выраженными статодинамическими нарушениями (гемиплегия, параплегия, амиостатические, гиперкинетические, вестибулярно-мозжечковые нарушения с невозможностью выполнения координированных движений, ходьбы, стояния и др.), психоорганическим синдромом со значительным снижением интеллекта, отсутствием критики и др.
Ограничение способности к самостоятельному передвижению. Проявляется снижением или отсутствием способностей: самостоятельно перемешаться вне дома, в пределах жилища (дом, квартира или комната); передвигаться по лестнице; управлять положением тела, сохранять равновесие при выполнении бытовой, общественной, профессиональной деятельности.
Первая степень ограничения передвижения характеризуется способностью к самостоятельному передвижению, при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращения расстояния, и наблюдается у больных с незначительными и умеренными нарушениями статодинамической функции (гемипарез, нижний парапарез, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические нарушения и др.). Вторая степень ограничения передвижения наблюдается у больных с выраженными статодинамическими нарушениями (гемипарез, нижний парапарез, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические нарушения и др.), когда передвижение возможно при использовании вспомогательных средств и (или) частично помощи других лиц. Третья степень ограничения способности к самостоятельному передвижению возникает у больных со значительно выраженными нарушениями статодинамической функции (нижняя параплегия, гемиплегия, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые нарушения и др.), характеризуется неспособностью к самостоятельному передвижению и полной зависимости от других лиц.
Ограничение способности к обучению. Характеризуется снижением или утратой способности к восприятию и воспроизведению знаний, овладению навыками и умениями (социальными, профессиональными, культурными и бытовыми).
Первая степень ограничения отмечается у больных с незначительными и умеренными нарушениями речи, расстройствами высших корковых функций (чтения, письма, счета, гностическими нарушениями, зрительными нарушениями и др.), при которых обучение в учебных заведениях общего типа возможно при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц (кроме обучающего персонала). Ограничение способности к обучению второй степени отмечается у больных, которые имеют возможность обучаться только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях в связи с выраженными психопатологическими нарушениями с мнестико-интеллектуальным снижением, расстройствами речи (моторная афазия, дизартрия) и др. нарушениями Третья степень ограничения возникает у больных со значительно выраженными органическими изменениями психики (деменция), нарушениями речи (тотальная афазия) и другими нарушениями функций нервной системы, приводящими к неспособности к обучению
Ограничение способности к трудовой деятельности. Проявляется снижением или утратой способности осуществлять трудовую деятельность, соответствующую требованиям к содержанию, объему и условиям профессии.
Трудности при выполнении трудовой деятельности, обуславливающие снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии (I степень ограничения) могут иметь место у больных с незначительными или умеренными вегетативно-сосудистыми, вестибулярными и др. нарушениями. У больных с выраженными статодинамическими, речевыми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, психопатологическим и другими нарушениями трудовая деятельность возможна в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованною рабочего места, и (или) с помощью других лиц (2 степень ограничения).
Трудовая деятельность невозможна у больных при наличии значительно выраженных статодинамических (атактические, гиперкинетические, амиостатические и др.), речевых (тотальная афазия), зрительных и др. нарушений (3 степень ограничения).
Ограничение способности к ориентации. Сопровождается снижением или отсутствием способности самостоятельно ориентироваться по отношению к окружающей среде.
Первая степень ограничения способности к ориентации наблюдается у больных с умеренными нарушениями зрительных и слуховых функций, самостоятельная ориентация которых осуществляется с помощью вспомогательных средств (спецкоррекция, тифлосредства, слуховые аппараты и др.). Вторая степень ограничения ориентации имеет место у больных с выраженными нарушениями высших корковых функций (зрительная агнозия и др.), при которых ориентация возможна при содействии других лиц. Третья степень ограничений наблюдается у больных со значительно выраженными нарушениями корковых функций (мнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики), глазодвигательными и другими нарушениями. обуславливающими полную утрату способности к ориентации в окружающей среде (дезориентация).
Ограничение способности к общению. Характеризуется снижением способности к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации.
Первая степень ограничения способности к общению наблюдается у больных с незначительными или умеренными речевыми нарушениями (моторная амнестичесхая афазия дизартрия) и другими нарушениями, обуславливающими снижение скорости, уменьшение объема усвоения, получения и передачи информации. При второй степени ограничения у больных с выраженными речевыми (моторная афазия) и другими нарушениями общение возможно при содействии других лиц. Третья степень ограничения проявляется неспособностью к общению и возникает у больных со значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, анартрия), психоорганическими нарушениями со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности с отсутствием критики и др.
Ограничение способности контролировать свое поведение. Первая степень ограничения - частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение отмечается у больных с эпилептиформными, синкопальными, оптическими пароксизмами, с преходящей диплопией, расстройствами высших корковых функций, проявляющихся зрительной агнозией и др. Вторая степень ограничения способности контролировать свое поведение обусловлена выраженными нарушениями в сфере высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.), когда возникает необходимость помощи посторонних лиц. Третья степень - неспособность контролировать свое поведение наблюдается у больных со значительно выраженными нарушениями высших корковых функций.
Перечисленные ограничения жизнедеятельности могут приводить к социальной недостаточности и к инвалидности больных сосудистой патологией головного мозга.
Данный сборник был выпущен в 2000 году. Критерии установления инвалидности с тех пор существенно изменились, поэтому не следует использовать положения этого сборника в качестве аргументации для установления больному той или иной группы инвалидности в настоящее время.
В настоящее время ОЖД (ограничения жизнедеятельности) в различных категориях уже не ставятся "во главу угла". Формально - да, для установления инвалидности наличие ОЖД требуется и сейчас, но в настоящее время решающее значение для установления инвалидности имеет размер процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 1024н.
В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности - является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).
Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях). Конкретная группа инвалидности зависит от размера процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 1024н: 10-30% - инвалидность не устанавливается. 40-60% - соответствуют 3-й группе инвалидности. 70-80% - соответствуют 2-й группе инвалидности. 90-100% - соответствуют 1-й группе инвалидности. 40-100% - соответствует категории "ребенок-инвалид" (для лиц моложе 18 лет).
На практике в настоящее время при решении вопроса о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности приоритетное (решающее) значение имеет размер процентов по соответствующему пункту приложения кПриказу 1024н.
Если у больного имеется СТОЙКАЯ патология с размером процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 1024н от 40% и выше, то в этом случае - инвалидность устанавливается. Подробнее - см. Автоопределитель групп инвалидности.
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
