|
Каталог статей
Значение ЭПИ в оценке степени выраженности нарушения психических функций при эпилепсии
МЕДИКО-ЭКСПЕРТНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ КАК КРИТЕРИЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
Мышенцев Е.Н., Куценко А.М., Давидян Е.А., Петрушина Н.Н., Крюкова М.Л., Викторова Н.Л.
ФКУ «ГБ МСЭ по Самарской области» Минтруда России, г. Самара
Актуальность и социальная проблема эпилепсии определяется распространенностью 0,8-1,2%, молодым возрастом больных, потенциально тяжелыми последствиями, осложнениями и недостаточной эффективностью лечения. Заболевание существенно ограничивает жизнедеятельность, приводит к социальной недостаточности больных. Около 50% больных эпилепсией в России со временем становятся инвалидами (в 75% случаев это лица в возрасте до 30 лет).
Основными дезадаптирующими синдромами у больных эпилепсией являются пароксизмальный, психоорганический и психопатоподобный. Если на начальной стадии заболевания социальная дезадаптация обусловлена пароксизмальным синдромом, то при продолжительном течении заболевания все большую экспертно-реабилитационную значимость приобретают психические нарушения непсихотического регистра, такие как интеллектуальная недостаточность, постепенное нарастание изменений психических нарушений по органическому типу и формирующиеся расстройства личности (психопатоподобная симптоматика, которая крайне стойкая и практически не поддается редукции).(1).
Диагностика психических нарушений осуществляется врачами психиатрами лечебных учреждений при согласии больного эпилепсией на осмотр и обследование, а оценка их выраженности на основе исследования степени нарушения психических функций проводиться психологами, в т.ч. в учреждениях медико-социальной экспертизы. В результате значимость заключений психологов в определении ОЖД и группы инвалидности существенно возрастает. В то же время в медико-экспертной литературе, нормативных документах недостаточно освещена экспертная значимость психологического обследования больных эпилепсией.
Нами был проведен клинико-экспертный анализ 174 протоколов освидетельствования и заключений психолога больных эпилепсией (см. таблицу). Из них у 65 больных была симптоматическая эпилепсия вследствие черепно-мозговой травмы.
| Группа инвалидности |
Число освидетельствованных больных эпилепсией |
| Первичное освидетельствование |
Повторное освидетельствование |
Всего |
| III |
60 |
92 |
152 |
| II |
5 |
17 |
22 |
| I |
0 |
0 |
0 |
| Итого: |
65 |
109 |
174 |
Из представленной таблицы следует, что из общего числа исследованных протоколов впервые признаны инвалидами 65 человек. Из них III группа была установлена 60 (92,3%). Пятерым была установлена II инвалидности. При повторном освидетельствовании инвалидность III группы установлена 92 (84,4%) человек, 17-ти человек - II группа инвалидности. Из общего числа освидетельствованных и признанных инвалидами изученной группы мужчин было 128 (73,5%), женщин - 46.
Медико-социальная экспертиза больных эпилепсией осуществлялась исходя из оценки состояния здоровья и степени ОЖД на основе комплексного подхода при изучении клинических, социальных и психологических данных освидетельствуемого лица. Такой клинико-экспертный анализ включает оценку частоты и тяжести пароксизмов, оценку интеллектуального потенциала больного эпилепсией, состояния его психических процессов и личности, анализ социальных данных освидетельствуемого.
Экспертно значимыми являлись легкие пароксизмы 3-4 в день тяжелые пароксизмы с частотой 1-2 раза в месяц, выраженные дисфории, сумеречные расстройства сознания 1 раз в месяц, эпилептический статус, серийные приступы 1раз в 3 месяца и чаще в сочетании с умеренными и более выраженными изменениями личности, патопсихологической симтоматикой, снижением интеллекта (IQ=64 и меньше).
Экспертно-реабилитационная диагностика пароксизмального синдрома при освидетельствовании больных эпилепсией основывалась на клиническом описании приступов, по данным жалоб, анамнеза. При этом у большинства освидетельствованных отсутствовала объективизация наличия, тяжести и частоты пароксизмов (сведения из стационаров, видео-регистрация приступов, нейровизуализация (МРТ по эпилептологической программе), электроэнцефалографические данные (видео-ЭЭГ мониторинг). Поэтому на первый план при определении категории и степени ОЖД выходила экспертиза психоорганического и психопатоподобного синдромов.
Диагностику данных синдромов осуществляли врачи психиатры лечебных учреждений. При этом нередко в диагнозах психиатров отсутствовало заключение о степени нарушения психических функций или оно вызывало несогласие у врачей экспертов при освидетельствовании больного. В таких случаях определяющая роль отводилась психологам бюро МСЭ или психоневрологических диспансеров, хотя заключения психологов диспансеров не всегда бывали информативны, не отражали структуры психических функций или содержали разрозненное описание без учета эмоциональных и личностных особенностей больного, что делает невозможным объективизировать степень выраженности функциональных нарушений а следовательно, и их влияние на ограничение жизнедеятельности.
Поэтому всем больным эпилепсией, изучаемой группы, проводилось обследование психологами отдела реабилитационно-экспертной диагностики Главного бюро МСЭ, которые осуществляли диагностику психологического статуса пациента, оценку познавательной, эмоциональной, личностной сфер на основе психологических принципов (комплексность, системность, динамический подход качественно-количественного анализа результатов), определение патопсихологического синдрома, определение структуры нарушенных и сохранных психических функций и степени выраженности имеющихся нарушений.
Алгоритм психодиагностического обследования включал изучение медицинских и медико-экспертных документов освидетельствуемых, проведение беседу с ними, проведение обследования, анализ полученных результатов, обобщение и написание заключения.
При изучении медицинских и медико-экспертных документов особое внимание уделялось форме эпилепсии (криптогенная или симтоматическая), причине симтоматической эпилепсии, длительности эпилепсии более 10 лет. Во время беседы оценивалось отношение к обследованию, вступлению в контакт, поддержанию беседы, характеристикам речи, ориентации во времени и пространстве, фону настроения, астенизации, темпу работы, выполнению инструкций, учитывались предъявляемые жалобы. Затем применялись психологические методики для оценки объема, концентрации и переключения внимания, работоспособности, психической истощаемости.
Анализировалась мнестическая деятельность, мыслительные операции, эмоционально-волевая и личностная сфера, трудности социальной адаптации.
В результате 152 больным эпилепсией стойкие умеренные нарушения психических функций явились основанием для определения III группы инвалидности. Из них у 50 эпилепсия была симтоматическая по последствиям ЧМТ, инсульта, опухолей головного мозга, у пациентов с ВИЧ имеющих в анамнезе жизни длительное употребление нейротоксических препаратов.
Отношение к обследованию данной группы лиц было формально положительным. В контакт вступали, понимали экспертный характер обследования, проявляли интерес к полученным данным, ориентировались в месте, времени и собственной личности. Как правило инвалиды III были астенизированы, особенно с симтоматической эпилепсией, где у 15,3% астенизация была выраженной. Темп работы у освидетельствуемых, как правило был ровный, замедленный со снижением к концу обследования. Инструкции усваивали, но более, чем в половине случаев требовалось их уточнение и повторение. Со стороны процессов восприятия особенностей не обнаруживалось. Объем внимания был умеренно сужен со значениями по пробе Шульте в диапазоне от 51 до 102 сек в сочетании с умеренным нарушением концентрации внимания. Этому соответствовало снижение работоспособности и повышение психической истощаемости.
Мнестическая деятельность снижалась умеренно, при этом объем оперативной памяти равнялся 8-6 единицам, кратковременной памяти 3-4 знакам. В ретенции при умеренном нарушении освидетельствуемые воспроизводили 6-5 слов. Мыслительные операции у них замедлены, отмечается снижение уровня обобщения и отвлечения, затруднено понимание причинно-следственных и логических связей, но переносной смысл простых пословиц и метафор большинством трактовался верно. IQ=50-64.
Эмоционально-волевая сфера у инвалидов III группы характеризовалась повышенной личностной тревожностью, неустойчивостью, раздражительностью, лабильностью, плаксивостью, обидчивостью, дисфорией, зависимостью от средовых воздействий.
В итоге в заключении указывалось, что имело место изменение психических процессов по органическому типу умеренной степени выраженности в виде умеренно выраженного снижения памяти, умеренно выраженного сужения объема инарушения концентрации внимания, незначительного или умеренного нарушения мышления, снижения работоспособности, повышенной психической истощаемости, снижения уровня мотивации, саморегуляции и самоконтроля, затрудняющие адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
У 22 больных эпилепсией с выраженным нарушением психических функций была установлена II группа инвалидности. Из них у 12 имела место сиптоматическая эпилепсия.
Отношение к обследованию инвалидов данной группы было формально положительным. Беседу большинство поддерживали, но на вопросы отвечали не всегда в рамках заданного, отвлекались на другие темы, чаще их интересующие. В произвольной речи больных отмечается вязкость, они чаще всего не могут отвлечься от второстепенных, мало существенных деталей, как бы «топчутся» на месте, но при этом цель высказывания больными не теряется. В месте, времени и собственной личности ориентировались, но нередко требовалось время для вспоминания точных данных. У всех присутствовала выраженная астенизация с неустойчивым и сниженным фоном настроения. Темп работы у тестируемых лиц был замедленный, с выраженным снижением к концу. Инструкции в основном усваивали, но требовалось их уточнение и повторение.
Объем внимания как произвольного, так и непроизвольного сужен выраженно или значительно выраженно со значениями по методике Шульте от 70 до 120 и более сек. При этом кривая была гипостеническая. Концентрация внимания как правило была нарушена выраженно с частыми отвлечениями на другие обстоятельства, мысли, ощущения, а также наблюдалось нарушение переключения внимания. Работоспособность у всех была снижена, психическая истощаемость повышена.
Мнестическая деятельность у всех тестируемых снижена выражено. Объем оперативной памяти равнялся 5 единицам, кратковременной 2 знака, с неустойчивой кривой запоминания. В ретенции воспроизводилось 2-3 слова. При этом при симптоматической эпилепсии наблюдалось большое количество лишних слов, говорящее о расторможенности психических процессов. Логико-смысловое запоминание как правило было снижено, прочитанные рассказы пересказывались только с помощью наводящих вопросов, а переносный смысл был недоступен.
Мыслительные операции были замедлены, со снижением уровня обобщения и отвлечения, которое производилось по формальным несущественным и конкретно-ситуативным признакам, затруднено понимание причинно-следственных и логических связей, переносного смысла пословиц и метафор,инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. IQ=35-49.
Эмоционально-волевая и личностная сфера характеризовалась повышенной личностной тревожностью, эмоциональной неустойчивостью в ситуациях переутомления или смены привычного жизненного стереотипа, субдепрессивными состояниями, агрессией, направленной как на окружающих, так и на себя, недержанием аффекта. Отмечались трудности в социальной адаптации, зависимость от средовых воздействий.
В результате, в заключении указывались изменения психических процессов по органическому типу выраженной степени в виде выраженного или значительно выраженного сужения объема внимания, выраженного снижения памяти и нарушения концентрации внимания, выраженного нарушения мышления, снижения работоспособности, повышенной психической истощаемости, низкого уровня мотивации, саморегуляции и самоконтроля, приводящие к дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
Таким образом, у больных эпилепсией при определении ОЖД и группы инвалидности в первую очередь следует учитывать выраженность нарушения психических функций, чем форму, тяжесть и частоту пароксизмов эпилепсии, которые зачастую не объективизированы клинико-инструментальными методами и поэтому их значение второстепенно.
Для большей достоверности и объективности оценки степени нарушения психических функций необходимы заключения психиатра для формулирования диагноза психоорганического или психопатоподобного синдрома и психолога для определения степени нарушения психических функций. При этом экспериментально-психологическое обследование должно включать изучение медицинских и медико-экспертных документов освидетельствуемых, проведение беседу с ними, проведение обследования, анализ полученных результатов, обобщение и написание заключения.
В результате такого медико-экспертного подхода при освидетельствовании 174 больных эпилепсией в 92.3% случаев при первичном освидетельствовании и в 84,4% при повторном были установлены стойкие умеренные нарушения психических функций и определена III группа инвалидности. Инвалидность II группы определялась в нашем исследовании значительно реже как правило при симтоматической эпилепсии вследствие ЧМТ, ОНМК и опухолей головного мозга.
Литература:
1. Помников В.Г., Крицкая Л.А., Магомедова Н.Г. Медико-социальная экспертиза при эпилепсии /В.Г.Помников//. Журнал неврологии и психиатрии - 2017,9, вып. 2;
2. Лаврова Д.И., Шабалина Н.Б., Морозова Е.В. Организационно-методическое обеспечение психологической экспертно-реабилитационной диагностики в учреждении МСЭ. Методическое руководство. ФГБУ ФБМСЭ, 2012.
3. Торопина Г.Г., Арина Г.А., Зенкова А. Л., Миронова М.Л. Современные представления о характере и патогенезе когнитивных нарушений у больных эпилепсией. Неврологический журнал, № 3, 2014.,
4. В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков. Клиническая психология. Руководство для врачей и клинических психологов. Москва-Воронеж 2002 г.
Источник: Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам медико-социальной экспертизы от 11.09.2020 (размещён в открытом доступе на официальном сайте ФБМСЭ по ЭТОЙ ССЫЛКЕ).
|
| Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (14.10.2020)
|
| Просмотров: 1937
| Рейтинг: 5.0/1 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|