Релиз сайта  http://www.invalidnost.com

Интернет- справочник по критериям установления групп инвалидности при различных заболеваниях

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ФЕДЕРАЛЬНОЕ  ГОСУДАРСТВЕННОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ 
"ФЕДЕРАЛЬНОЕ  БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ  ЭКСПЕРТИЗЫ"

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
 ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ  ПОСОБИЕ

Москва 2011

Сахарный диабет (СД) - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, возникающей в результате дефекта секреции инсулина, действия инсулина или совместного воздействия факторов.
Хроническая гипергликемия при диабете сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов: глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. В развитии диабета участвуют несколько патогенетических процессов: от аутоиммунного повреждения ?-клеток поджелудочной железы с развитием в последующем абсолютного дефицита инсулина до нарушений, вызывающих развитие резистентности рецепторов периферических органов-мишеней к действию инсулина. Недостаток действия инсулина - результат неадекватной секреции инсулина и/или сниженного тканевого ответа на инсулин.
Хронические осложнения СД - ретинопатия с возможным развитием слепоты; нефропатия, приводящая к почечной недостаточности; периферическая нейропатия с риском образования язв нижних конечностей и ампутации, а также стопы Шарко; автономная нейропатия, вызывающая гастроинтестинальные, урогенитальные, сердечно-сосудистые симптомы, эректильную дисфункцию, синдром нераспознавания гипогликемии и пр. Подавляющее большинство случаев диабета относится к СД 2-го типа (инсулиннезависимый сахарный диабет).

1.	Диагностика ранних нарушений углеводного обмена и сахарного диабета

Диагностика сахарного диабета и ранних нарушений углеводного обмена основана на измерении глюкозы крови (таблица 1) и гликированого гемоглобина (НЬА1с).
В клинической практике диагноз СД всегда необходимо подтверждать повторным тестированием в последующие дни (за исключением случаев гипергликемии при острой метаболической декомпенсации и выраженной симптоматике).
В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования НbА1с для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень НbА1с > 6,5%.
Для оценки степени тяжести и компенсации СД используют лабораторные и инструментальные исследования.

Таблица 1
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) на основании измерения глюкозы в плазме крови

Период исследования

	Концентрация глюкозы в плазме крови, ммоль/л (мг/%)	
	Цельная кровь	Плазма	
	венозная	капиллярная	венозная	капиллярная	
Физиологическая норма	
Натощак
	<5,6 (<100)
	<5,6 (<100)
	<6,1 (<110)
	<6,1(>110)
	
Через 2 ч после ОПТ или при случайном определении
	<6,7 (<120)
	<7,8 (<120)
	<7,8 (<140)
	<8,9(<160)
	
Сахарный диабет	
Натощак
	≥6,1 (≥110)
	≥6,1 (≥110)
	≥7,0 (≥126)
	≥7.0(≥126)
	
Через 2 ч после ОПТ или при случайном определении
	≥10,0 (≥180)
	≥11,1 (≥200)
	≥11,1 (≥200)
	≥12,2(≥220)
	
Нарушение толерантности к глюкозе	
Натощак (если определяется)
	<6,1 (<110)
	<6,1 (<110)
	<7,0 (<126)	<7,0 (<126)	
Через 2 ч после ОПТ
	≥6,7 (≥120)
<10,0 (< 180)
	≥7,8 (≥140)
<11,1 (<200)
	≥7,8(≥140) <11,1 (<200)
	≥8,9(≥160) <12,2 (<220)
	
Изменение уровня глюкозы в плазме крови натощак	
(Натощак
	≥5,6(≥100) <6,1 (<110)
	≥5,6(≥100) <6,1 (<110)
	≥6,1 (≥110) <7,0 (<126)
	≥6,1 (≥110) <7,0 (<126)
	
(Через 2 ч после ОГТТ (если определяется)
	<6,7 (<120)
	<7,8 (<140)
	<7,8 (<140)
	<8,9 (<160)
	
*орального глюкозо-толерантного теста

Обязательные лабораторные исследования:
- определение гликозилированного гемоглобина (НbА1с) для оценки состояния углеводного обмена в предшествующие 3 мес.;
- определение концентрации глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после еды (таблица 2);
- общеклинические анализы крови и мочи;
- содержание кетоновых тел и глюкозы в суточной моче;
- биохимическое исследование, включающее определение уровня билирубина, холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП, триглицеридов, общего белка, кетоновых тел, АЛТ, АСТ, К, Са, Р, Na, мочевины и креатинина;
- определение микроальбуминурии (при показаниях - пробы Реберга или анализ мочи по Нечипоренко).
Обязательные инструментальные исследования:
-ЭКГ;
- рентгенография органов грудной клетки;
- прямая офтальмоскопия (при расширенных зрачках).
Сахарный диабет легкой формы определяется при СД 2 типа на диетотерапии без микро- и макрососудистых осложнений.
Сахарный диабет средней тяжести определяется на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия (ДР 1); диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии, диабетическая полинейропатия.

Таблица 2
Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 1 и 2 типа

Показатели углеводного обмена
	
показатель
	компенсация
	субкомпенсация
	декомпенсация
	
НЬА1с (%) при норме 4,0-6.0
	<7,0
	7,1-7,5
	>7,5
	
Самоконтроль концентрации глюкозы в плазме крови, ммоль/л (мг%)
	Натощак перед едой
	5,0-6,0(90-109)
	6,1-6,5(91-120)
	>6,5 (>120)

	Через 2 ч после еды
	7,5-8,0 (136-114)
	8,1-9,0 (136-160)
	>9,0 (>160)

	Перед сном
	6,0-7,0 (110-126)
	7,1-7,5 (110-135)
	>7,5 (>135)

Сахарный диабет тяжелой формы определяется
- при лабильном течении СД (частые гипогликемии и/или кетоацидотические состояния);
- СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР 2-3); диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности; синдром диабетической стопы; автономная полинейропатия; постинфарктный кардиосклероз; сердечная недостаточность; состоянии после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения, окклюзионное поражение нижних конечностей.
2. Осложнения сахарного диабета

2.1. Диабетическая ретинопатия - микрососудистое осложнение сахарного диабета с поражением сосудов сетчатки (развитием микроаневризм, кровоизлияний), проявляющееся экссудативными изменениями сетчатки, макулопатией и пролиферативным ростом новообразованных сосудов.
Классификация диабетической ретинопатии:
- непролиферативная ретинопатия (микроаневризмы, мелкие кровоизлияния, твердые экссудаты),
- препролиферативная ретинопатия (венозные аномалии, ватные очаги, интраретинальные микрососудистые аномалии),
- пролиферативная ретинопатия (новообразованные сосуды, преретинальные кровоизлияния, гемофтальм, фиброз сетчатки, ретиношизис, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома),
- макулопатия.
Диагностика диабетической ретинопатии базируется на основных офтальмологических методах исследования: визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии переднего отрезка глаза, прямой или обратной офтальмоскопии глазного дна. К специальным методам исследования относят УЗИ глазного яблока при помутнении хрусталика и стекловидного тела, флуоресцентную ангиографию и фотографирование глазного дна для архивации данных. В настоящее время фотографирование глазного дна (Фундус-камерой) принято в качестве основного метода стандартизации и документации для оценки диабетической ретинопатии.
2.2. Диабетическая нефропатия - специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием ХПН.
В настоящее время во всем мире принято диагностировать диабетическую нефропатию на стадии микроальбуминурии. Стадия микроальбуминурии - единственная обратимая стадия диабетической нефропатии при своевременно назначенной терапии. Стадия микроальбуминурии характеризуется высокой скоростью клубочковой фильтрации, нормальным или немного повышенным АД, отсутствием белка в общеклинических рутинных анализах мочи, но появлением микроальбуминурии, т.е. экскреции с мочой альбумина в количестве 30-300 мг/сут. или 20-200 мкг/ мин., определяемого специальными методами исследования.
Если терапия не назначена вовремя, у 80% больных СД 1-го типа и у 40% больных СД 2-го типа с микроальбуминурией развивается выраженная диабетическая нефропатия.
Появление протеинурии свидетельствует о склерозировании около 50% клубочков почек и необратимости этого процесса. С этой стадии диабетической нефропатии скорость клубочковой фильтрации неуклонно снижается (на 1 мл/мин в месяц), эффективной остается только симптоматическая терапия. Протеинурическая стадия диабетической нефропатии характеризуется быстрым ростом АД, возрастанием тяжести других микро- и макрососудистых осложнений диабета, быстрым развитием сердечно-сосудистой патологии.
Стойкая протеинурия в течение 5-7 лет приводит к развитию уремии у 80% больных СД 1 -го типа (при отсутствии необходимого лечения). У больных СД 2-го типа протеинурическая стадия диабетической нефропатии менее агрессивна, и ХПН диагностируют значительно реже. Эта стадия характеризуется быстрым ростом АД, выраженной задержкой жидкости, развитием отёчного синдрома, резким прогрессированием других осложнений диабета, присоединением специфических симптомов ХПН (уремической интоксикации азотистыми шлаками, почечной анемии, почечной остеодистрофии).
Диагностика включает исследование протеинурии в общеклиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки. При отсутствии протеинурии необходимо исследовать микроальбуминурию. Повторный тест на наличие микроальбуминурии проводят три раза в течение 2-3 мес. Диагноз подтверждается в случае двух положительных результатов. Кроме того, исследуют осадок мочи (эритроциты, лейкоциты), креатинин и мочевину в сыворотке крови, а также скорость клубочковой фильтрации.
Лабораторные исследования на стадии микроальбуминурии:
-определение альбуминурии, гликозилированного гемоглобина, креатинина, мочевины, липидов сыворотки;
-измерение АД;
-ЭКГ;
-исследование глазного дна. На стадии протеинурии:
-определение степени протеинурии, гликозилированного гемоглобина, креатинина, мочевины, липидов сыворотки, скорости клубочковой фильтрации, соотношения общий белок/альбумин;
-измерение АД;
-ЭКГ;
-ЭхоКГ;
-исследование глазного дна;
-исследование автономной и сенсорной невропатии. На стадии ХПН:
-определение гликозилированного гемоглобина, протеинурии, скорости клубочковой фильтрации, креатинина, мочевины, калия, липидов, кальция, фосфора, железа сыворотки, гемоглобина, гематокрита, паратиреоидного гормона;
-измерение АД лёжа, сидя, стоя; 
-ЭКГ;
-ЭхоКГ; 
-исследование глазного дна;
-исследование автономной и сенсорной невропатии;
-денситометрия.
2.3. Диабетическая нейропатия - патогенетически связанное с СД сочетание синдромов поражения нервной системы, классифицируемое в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс спинномозговых нервов (дистальная или периферическая диабетическая нейропатия) и (или) вегетативной нервной системы (висцеральная, или автономная диабетическая нейропатия) при исключении других причин их поражения.
Диффузная нейропатия
Дистальная симметричная нейропатия:
- с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма диабетической нейропатии);
- с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма диабетической нейропатии);
- с комбинированным поражением (сенсомоторная форма диабетической нейропатии).
Автономная нейропатия:
- желудочно-кишечный тракт: атония желудка, диабетическая эн-теропатия (ночная и постпрандиальная диарея);
- сердечно-сосудистой системы: безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония, нарушение ритма сердца;
- мочевого пузыря;
- половой системы: эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция;
- других органов и систем: нарушение зрачкового рефлекса, нарушение потоотделения, отсутствие симптомов гипогликемии. Фокальная нейропатия:
- нейропатия черепных нервов;
- мононейропатия (верхних или нижних конечностей); '
- множественная мононейропатия;
- полирадикулопатия;
- плексопатия; 
- туннельные синдромы (в строгом смысле это не нейропатии, так как клинические признаки обусловлены сдавлением, возможно, неизменённого нерва).
Различают следующие стадии диабетической полинейропатии:
- стадия 0 - признаки нейропатии отсутствуют;
- стадия I (субклиническая) - есть изменения периферической нервной системы, обнаруживаемые специальными количественными неврологическими тестами, при этом отсутствуют клинические признаки нейропатии;
- стадия II - стадия клинических проявлений, когда наряду с изменёнными неврологическими тестами присутствуют симптомы нейропатии;
- стадия III характеризуется выраженными нарушениями функции нервов, приводящими к тяжёлым осложнениям, в том числе к развитию синдрома диабетической стопы.
Диагноз диабетической нейропатии ставят на основании соответствующих жалоб, наличия в анамнезе СД 1 -го или 2-го типа, данных стандартизированного клинического обследования и инструментальных методов исследования, включающих количественные сенсорные, электрофизиологические (электромиография) и автономные функциональные тесты.
Для количественной оценки интенсивности болевых ощущений используют специальные шкалы: общую шкалу симптомов - ТSS (total symptom score), визуальную аналоговую шкалу - VAS (visual analog score), шкалу Мак-Гилла, Гамбургский опросник по болевому симптому - HPAL (hamburg pain adjective list).
Большое значение инструментальных методов исследования нарушений чувствительности заключается в том, что они позволяют диагностировать диабетическую нейропатию ещё до появления клинических признаков. Недостатком всех перечисленных ниже исследований служит их неспецифичность: указанные нарушения возможны при нейропатиях, не связанных с СД.
- Оценку вибрационной чувствительности проводят градуированным камертоном (Riedel-Seifert с частотой колебаний 128Гц) на кончиках больших пальцев обеих стоп троекратно с вычислением среднего значения (в норме: >6 условных единиц из 8).
- Для оценки тактильной чувствительности используют монофила-мент Sеттеs-Wеinstein с силой воздействия 1, 2, 5, 10 грамм. В течение 1,5 сек. монофиламентом прикасаются перпендикулярно к поверхности кожи с давлением, достаточным для того, чтобы монофиламснт изогнулся. Отсутствие ощущения прикосновения монофиламентом 10 грамм у больного свидетельствует о значительном нарушении тактильной чувствительности с риском развития диабетической язвы стопы.
- Оценка болевой чувствительности: наносят лёгкие уколы притуплённой иглой. Пробу считают положительной при наличии у пациента болевых ощущений.
- Оценку температурной чувствительности проводят с помощью прибора Тiр-Тhеrт. Металлическим и пластмассовым концами прибора попеременно прикасаются к коже больного. Пробу считают положительной, если больной чувствует разницу в температуре поверхностей прибора.
Электромиография. Этот метод позволяет оценить состояние двигательных и чувствительных нервов верхних и нижних конечностей. При стимуляционной нейромиографии исследуют такие показатели, как амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения, резидуальная латентность, позволяющие оценить выраженность нейропатии. Электромиография позволяет диагностировать диабетическую нейропатию на ранней стадии.
Функциональные тесты автономной нервной системы. Для диагностики автономной диабетической нейропатии чаще всего используют методы оценки вариативности сердечного ритма, в частности:
- количественное определение вариабельности сердечного ритма при глубоком дыхании (в норме разница между ЧСС на вдохе и на выдохе >10 в минуту);
- ортостатическая проба (измерение АД в положении лёжа и после вставания). Падение систолического давления > 30 мм рт.ст. считают патологическим, это свидетельствует о вегетативной кардиальной нейропатии с нарушением симпатической иннервации;
- измерение АД при изотонической мышечной нагрузке. Если при этом увеличение диастолического давления <10 мм рт.ст., это говорит о вегетативной нейропатии с поражением симпатической иннервации;
ЭКГ при опыте Вальсальвы. В норме при повышении внутрилёгочного давления (натуживании) ЧСС увеличивается. При нарушении парасимпатической регуляции ЧСС этот феномен исчезает. На ЭКГ определяют наименьший и наибольший интервалы К-К. Отношение величины максимального К-К к минимальному < 1,20 свидетельствует об автономной нейропатии.
Нарушения парасимпатической регуляции сердечного ритма оценивается по результатам пробы с глубоким дыханием и пробы 30:15, а симпатической по сумме результатов ортостатической и изометрической проб. По пробе Вальсальвы определяется состояние как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы.
Автоматический анализ и интерпретация результатов проводится на компьютеризированном электрокардиографическом оборудовании с использованием специализированных программ анализа. Нормативные показатели, используемые для оценки кардиоваскулярных проб, представлены в таблице 3.

Таблица 3
Нормативные показатели кардиоваскулярных проб

Проба
	Норма
	Пограничное значение
(1 балл)
	Патологическое значение  (2 балла)
	
Кr-r (дыхательная проба)	>1,40
	1,20-1,40
	<1,20
	
К30:15	>1.35	1,35-1,2	<1,2	
Квальс	>1,70	1,30-1,70	<1,30	
Ортостатическая проба (снижение АДсист)
	≤10
	11-25
	 >25
	
Проба с изометричес ким сокращением (повышение АДдиаст)	≥15	10-14	<10	
Результаты кардиоваскулярных проб оцениваются по количеству набранных баллов:
нет отклонений от нормы - 0 баллов; пограничные значения -1 балл; патологические значения - 2 балла.
По окончании анализа результатов оценивается сумма баллов всех тестов, т.е. диабетический автономный счет (ДАС). Максимальная сумма баллов составляет 10. При ДАС более 6 - автономные нарушения считаются выраженными.
Диабетическая автономная невропатия (ДАН) является наиболее частым осложнением сахарного диабета, результатом которого может быть ряд угрожающих работоспособности и жизни больных клинических состояний.
Автономная невропатия может быть причиной или фактором риска развития гипогликемических состояний, в том числе протекающих бессимптомно. Несмотря на свидетельства исследовательских и клинических данных о важности и серьезности гипогликемичсского синдрома и диабетической автономной невропатии, скрининг этих осложнений остается редким явлением.
Для определения клинической симптоматики гипогликемии и выявления бессимптомных гипогликемии применяют специально разработанный опросник, который позволяет оценить степень выраженности/ отсутствие адренергических и нейрогликопенических симптомов, а также причинную связь с погрешностями в диете (пропуск приема пищи), инсулинотерапии или физическими нагрузками.
Для инструментального подтверждения применяют метод постоянного подкожного мониторирования гликемии (ППМГ или СОМ8) с постоянным измерением глюкозы интерстициальной жидкости в течение 72 часов. За гипогликемию принимают снижение уровня сахара при ППМГ ниже 3,9 ммоль/л в 3-х и более последовательных измерениях в интерстициальной жидкости (т.е. в течение 15 минут). Бессимптомной считают гипогликемию без каких-либо адренергических и нейрогликопенических симптомов по данным опросника. Подсчитываются как количество эпизодов бессимптомных гипогликемии в течение периода подкожного мониторирования в течение 3-х дней, при этом 1-2 эпизода в течение периода мониторирования считается частым, а 3 и более - очень частым.
При длительности одного эпизода бессимптомной гипогликемии более 90 минут устанавливается диагноз синдрома нераспознавания гипогликемии.

2.4. Хроническая артериальная недостаточность вследствие атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей является ведущим фактором риска развития гангренозного поражения стоп, при этом шансы заживления язвенного дефекта значительно снижаются.
Пациенты с патологией артерий нижних конечностей обычно предъявляют жалобы на боли в икроножных мышцах, появляющиеся при нагрузке (ходьба) и проходящие через несколько минут отдыха. В основе синдрома перемежающейся хромоты лежит неадекватное кровоснабжение мышц обструктивно измененными артериями нижних конечностей, в результате чего в мышечной массе накапливается молочная кислота -следствие анаэробного гликолиза в условия анорексии. Боль в покое указывает на далеко зашедшую стадию процесса и некомпенсированную недостаточность кровоснабжения. Обычно боль локализована в стопе и голени, усиливается ночью и носит жгучий характер. Пациент не может уснуть без использования аналгетиков. Облегчение приносит опускание стопы. Пальцевое измерение пульсации на 4-х лодыжечных артериях (передних и задних тибиальных) рекомендуется для скрининга поражения магистральных артерий. Отсутствие пульсации хотя бы на одной из 4-х артерий (желательно подтвержденное вторым исследователем) является показанием к включению больного в группу риска.
Состояние магистрального кровотока оценивают допплеровским анализатором с измерением систолического давления в артериях голени и/или пальцевой артерии. При отсутствии признаков медиокальциноза информативно использование показателей лодыжечно-плечевого индекса (отношение систолического давления в артериях голени к систолическому давлению в плечевой артерии). Нормальные значения лодыжечно-плечевого индекса составляют 0.9-1,2. Его показатели ниже 0,9 свидетельствуют о наличии стенозирующего поражения артерий.
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей позволяет с большей достоверностью определить локализацию и степень стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей.
Состояние тканевого кровотока оценивают с использованием транскутанной оксиметрии (ТсРО2). Нормальные значения ТсРО2 составляют 45 мм рт.ст. и выше. Показатели ТсРО2 ниже 30 мм рт.ст. свидетельствуют о значительной ишемии тканей.
Выраженность ишемического болевого синдрома положена в основу общепринятой классификации степени или стадии хронической артериальной недостаточности (Покровского - Фонтейн).
Стадия I. Асимптоматическая, возможен дискомфорт в стопе или конечности в определенном положении, боли могут появляться при значительной физической нагрузке (бег, быстрый подъем в гору или по лестнице). Данная стадия выявляется только при физической нагрузке на тредмиле.
Стадия II. Перемежающаяся хромота (Intermittent claudication): боль, появляющаяся в мышцах ноги после прохождения определенного расстояния, проходящая после отдыха.
Стадия IIа. Дистанция безболевой ходьбы составляет 1 -2 км - 200 метров.
Стадия IIб. Дистанция безболевой ходьбы составляет < 200 метров.
Стадия III. Боль в покое, облегчение приносит опускание ноги в результате увеличения перфузионного давления, могут начинаться трофические расстройства.
Стадия IV. Некроз, язва, гангрена, плохо заживающее повреждение стопы.
Данная классификация принята без учета особенностей диабетических поражений стоп, так нейро-ишемические язвы возникают при наличии уже любой стадии артериальной недостаточности.

2.5. Синдром диабетической стопы (СДС) - патологические изменения периферической нервной системы, и/или артериального и микро-циркуляторного русла, приводящие к изменениям кожи, мягких тканей, костей и суставов стопы у больных сахарным диабетом.
По этиопатогенетическому признаку выделяют следующие формы синдрома диабетической стопы:
- нейропатическую (до 60% случаев):
- без остеоартропатии;
- диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко);
- нейроишемическую(смешанную, до 35% случаев);
- ишемическую (до 5% случаев).
Лабораторные исследования включают общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, бактериологический посев из раны. Рентгенография стопы при наличии язвы или подозрении на диабетическую остеоартропатию обязательна.

3.	Медико-социальная экспертиза больных сахарным диабетом

Степень тяжести сахарного диабета с позиции медико-социальной экспертизы и современных подходов к определению инвалидности, целесообразно оценивать двумя критериями:
- степенью нарушения гликемического контроля и возможностью его восстановления при комплексном воздействии;
- степенью выраженности функциональных нарушений вследствие осложнений диабета, возможностью их восстановления и компенсации ограничений жизнедеятельности, с ними связанных.
Для целей экспертизы выделяют три формы сахарного диабета по степени тяжести.
- легкая степень тяжести СД определяется в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена, компенсируемого диетотерапией и физическими нагрузками, при длительности заболевания до 5 лет, при доклинической нефропатии, при начальной стадии ретинопатии без нарушения зрительных функций, с начальными проявлениями дистальной нейропатии, макроангиопатии. ХАН 0-1 ст., с незначительными нарушениями коронарного кровообращения.
- средняя степень тяжести СД определяется при метаболических нарушениях в стадии компенсации, субкомпенсации или декомпенсации углеводного обмена, при нефропатии (стадия микроальбуминурии и про-теинурии), ХПН 1-2А ст; дистальной симметричной нейропатии с выраженными сенсомоторными и автономными нарушениями, с деформацией стоп с зонами повышенного плантарного давления, макроангиопатией нижних конечностей с ХАН I и II ст., при непролиферативной и препролиферативной ретинопатии с умеренным нарушением зрительных функций, с умеренными нарушением коронарного кровообращения, с умеренной сердечной недостаточностью.
- тяжелая форма СД определяется при метаболических нарушениях в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации, при нефропатии (стадия ХПН ПБ ст - III ст., дистальной симметричной нейропатией с выраженными сенсомоторными и автономными нарушениями, с частыми бессимптомными гипогликемиями, с язвой, диабетической остеоартропатией с деформацией стопы (умеренной, значительной); при макроангиопатии нижних конечностей, ХАН ПБ, III ст. и IV ст., последствиями ампутаций нижних конечностей на уровне стопы, голени или бедра; при пролиферативной ретинопатии со значительным нарушением зрительных функций; с выраженным нарушением коронарного кровообращения, выраженной сердечной недостаточностью; при перенесенных ОИМ и ОНМК.
К основным осложнениям сахарного диабета у инвалидов относятся: диабетическая ретинопатия; диабетическая полинейропатия; диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей; диабетическая нефропатия; диабетическая энцефалопатия.

4. Основные категории ограничений жизнедеятельности (активности и участия) человека при сахарном диабете

Ограничения жизнедеятельности у больных сахарным диабетом определяются следующими медицинскими критериями:
1. диабетическая нейропатия с сенсомоторными, вегетативными нарушениями, с формированием зон высокого риска образования язвенного дефекта стоп;
2. диабетическая ретинопатия с нарушение зрительных функций или полной потерей зрения; :
3. диабетическая нефропатия с симптоматической артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью;
4. наличие хронических язв стоп;
5. диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко) с нарушением опорно-двигательных функций стоп;
6. диабетическая макроангиопатия нижних конечностей и хроническая артериальная недостаточность;
7. ампутация нижних конечностей;
8. синдром скрытых (бессимптомных) гипогликемии, обусловленный вегетативной нейропатией;
9. наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, головного мозга, хроническая сердечная недостаточность и др.).
Критериями определения первой группы инвалидности при сахарном диабете являются стойкие значительно выраженные нарушения функций систем организма: диабетическая ретинопатия III стадии при значительно выраженных нарушениях зрительных функций (снижение остроты зрения до 0-0,04); терминальная стадия диабетической нефропатии при невозможности проведения экстракорпорального лечения; значительно выраженные нарушения функции кровообращения (недостаточность кровообращения III стадии, коронарная недостаточность IVФК), хроническая артериальная недостаточность IV степени на обеих нижних конечностях с развитием гангрены; ампутационные культи нижних конечностей при невозможности их протезирования, которые приводят к ограничению способности к самообслуживанию и выполнения бытовой деятельности третьей степени, способности к мобильности третьей степени, способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность третьей степени, и необходимости постоянного постороннего ухода и помощи.
Критериями определения второй группы инвалидности при сахарном диабете являются стойкие выраженные нарушения функций различных систем организма: диабетическая ретинопатия II-III стадии с выраженным нарушением зрительных функций (снижение остроты зрения до 0,05-0,1); выраженные нарушения функции кровообращения (недостаточность кровообращения IIБ стадии, коронарной недостаточности IIIФК), хроническая артериальная недостаточность III степени, ампутационные культи обеих нижних конечностей, протезированные, ХАН II степени одной конечности и ампутационная культя бедра другой конечности; нефропатия с выраженными нарушениями функции выделения II-III степени при проведении экстракорпорального лечения, которые приводят к нарушению способности к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности второй степени, способности к мобильности второй степени, способности к обучению, получению образования и применению знаний второй степени, способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность второй степени и вызывают необходимость в использовании вспомогательных технических средств и частичной помощи постороннего лица.
Критериями определения третьей группы инвалидности при сахарном диабете являются стойкие умеренные нарушения функций вследствие диабетической ретинопатии II стадии с умеренными нарушениями зрительных функций; при умеренных нарушениях функции кровообращения - IIа стадия недостаточности кровообращения, стенокардия II ФК; хронической артериальной недостаточности II степени; нефропатии с умеренными нарушениями функции выделения, ХПН II стадии; различных форм синдрома диабетической стопы, ампутационной культи конечности, протезированной, частыми бессимптомными гипогликемиями в сочетании с автономными нейропатическими нарушениями, которые приводят к нарушению способности к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности первой степени, способности к мобильности первой степени, способности к обучению, получению образования и применению знаний первой степени, способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность первой степени и вызывают необходимость в использовании вспомогательных технических средств.

Релиз сайта  http://www.invalidnost.com

Интернет- справочник по критериям установления групп инвалидности при различных заболеваниях