Организация межведомственного взаимодействия специалистов медико-социальной экспертизы с представителями органов образования и образовательных учреждений при разработке индивидуальных программ реабилитации детей инвалидов.

НИКИТИНА С.Е., МОШНИКОВА Е.Е.
ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по республике Карелия» МТ и СЗ РФ

          Медико-социальная экспертиза в соответствии со статьей 7 Федерального Закона №181 от 24.11.1995 г. «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» - это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию (абилитацию), на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
          Особенностью проведения реабилитационно-экспертной диагностики детей в отличие от взрослых является необходимость участия родителей ребенка или его законных представителей, а также учета при оценке полученных данных возрастных норм в физическом и психическом (умственном) развитии детей. 
Реабилитационно-экспертная диагностика при освидетельствовании детей осуществляется согласно Приказа МТ и СЗ  РФ №664 от 29.09.2014 г. «Классификации и критерии, используемые при осуществлении МС экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ» и другими правовыми документами и  включает:
клинико-функциональную, психологическую, социальную, а при достижении ребенком определенного возраста и педагогическую, профессионально-трудовую и психофизиологическую диагностику. В разделе 3 даны определения основных категорий жизнедеятельности, в частности определение ограничений к обучению. Способность к обучению- способность к целенаправленному процессу  организации деятельности по овладению знаниями, умениями, навыками и компетенцией, приобретению опыта деятельности ( в том числе профессионального, социального, культурного, бытового характера), развитию способностей , приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни и формированию мотивации получения образования в течение всей жизни. Выделяют 3 степени ограничений: 
       1степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в образовательных и иных организациях с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования, в том числе обучение (при необходимости) с использованием специальных технических средств;
         2 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в образовательных и иных организациях с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам и адаптированным (основным) образовательным программам, при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных технологий с применением (при необходимости) специальных технических средств;
         3 степень – способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым),  в том числе правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма. 
          Под специальными условиями для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья понимаются условия обучения, воспитания и развития таких обучающихся, включающие в себя использование специальных образовательных программ и методов обучения и воспитания, специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов, специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования, предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь, проведение групповых и индивидуальных коррекционных занятий, обеспечение доступа в здания организаций, осуществляющих образовательную деятельность, и другие условия, без которых невозможно или затруднено освоение образовательных программ обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (статья 79 Федерального закона от 29.12.2012 г. № 273 ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»). Степени ограничений к обучению на МСЭ определяются и с учетом заключения ПМПК.
Основной целью реабилитации (абилитации) детей инвалидов является полное или частичное восстановление способности  к бытовой, учебной, общественной и профессиональной деятельности и направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья, в целях их  социальной адаптации, достижения  самостоятельности,  материальной и иной независимости и интеграции в общество.
Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида включает разделы медицинской, психолого-педагогической, социальной реабилитации и обеспечение необходимыми техническими средствами реабилитации.
Получение достойного и адекватного образования ребенком инвалидом является важным  в  психолого-педагогической реабилитации. При определении нуждаемости ребенка-инвалида в конкретных мероприятиях  специалисты учреждения МСЭ ориентируются на данные реабилитационно-экспертной диагностики, сведения, полученные из психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) и других специалистов. Мероприятия психолого-педагогической реабилитации в ИПР ребенка инвалида:
 – получение дошкольного воспитания и обучения; 
– получение  общего образования;
– получение  профессионального образования;
– рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда;
– проведение психолого-педагогической коррекции.
Приказ Минтруда России № 723 от 10.12.2013 г. «Об организации работы по межведомственному взаимодействию федеральных государственных учреждений медико- социальной экспертизы с психолого-медико-педагогическими комиссиями» и Приказ Министерства образования и науки РФ (Миобрнауки России) от 20 сентября 2013 г. № 1082 «Об утверждении Положения о психолого-медико-педагогической комиссии» ( пункты 10г и 21) регламентируют межведомственное взаимодействие между учреждениями МСЭ и ПМПК.
Заключены договоры о совместной деятельности педиатрического бюро МСЭ с психолого- медико- педагогическими комиссиями  ГБОУ РК для детей, нуждающихся в психолого- педагогической и медико-социальной помощи «Центра диагностики и консультирования» и  Центра психолого-медико-социального сопровождения г. Петрозаводска. Специалисты ПМПК более компетентны в определении рекомендаций по обучению детей инвалидов. Были проведены рабочие встречи по организации совместной работы со специалистами данных ПМПК, Министерства образования и Отдела дошкольного образования мэрии г. Петрозаводска.
         В соответствии с действующими нормативно-правовыми документами разработан следующий алгоритм межведомственной  работы педиатрического бюро МСЭ и ПМПК: ребенок инвалид , прошедший обследование в лечебно- профилактических учреждениях   и нуждающийся в создании  условий для получения образования, обследуется на ПМПК, специалисты которой выдают родителям заключение с  рекомендациями по «определению формы получения образования, образовательной программы, которую ребенок может освоить, форм и методов психолого-медико-педагогической помощи, созданию специальных условий для получения образования»  (п. 21 Приказа Минобрнауки России от 20.09.2013 г. № 1082 «Об утверждении Положения о психолого-медико- педагогической комиссии»). Если ребенок нуждается в сопровождающем - помощнике (ассистенте) воспитателя, учителя, ПМПК определяет эту потребность и прописывает в своем заключении.
Таким образом, специалисты МСЭ собирают всю необходимую информацию и вносят рекомендации в индивидуальную программу реабилитации ребенка. В связи с этим просим специалистов ПМПК полностью прописывать все условия образовательного маршрута, в том числе и необходимость занятий с разными специалистами ( логопед, дефектолог, олигофренопедагог, психолог, сурдопедагог, тифлопедагог). Встречаются заключения, где указана только программа обучения, например,  для умственно отсталых детей. При необходимости уточнения условий обучения специалисты МСЭ контактируют с ПМПК РК по письменному запросу (Программа дополнительного обследования).
Для учащихся детей-инвалидов организации, осуществляющие образовательную деятельность, организуют обучение с учетом особенностей   их психофизического развития в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии и индивидуальной программой реабилитации ребенка-инвалида. Важно вовлекать родителей в психолого-педагогический реабилитационный процесс, обучая их современным приемам взаимодействия со своими детьми.
Специалистам педиатрического бюро МСЭ приходится встречаться с несоответствиями между диагнозами психиатров ЛПУ в плане интеллектуального развития ребенка и заключениями ПМПК. Чаще всего это касается гипердиагностики умственной отсталости, особенно у детей с микросоциально-педагогической запущенностью из социально неблагополучных семей. Есть случаи, когда диагноз олигофрении устанавливается специалистами ПМПК без стационарного и психологического обследования ребенка, без пробного обучения по программе для детей с задержкой психического развития,  с соответствующими рекомендациями по обучению. Считаем, что таким образом нарушаются законные права ребенка на получение адекватного и  достойного образования. В таких ситуациях мы уточняем вопросы диагностики в ПМПК, данные ими рекомендации и актуальные результаты обучения в образовательных учреждениях по характеристикам педагогов, рекомендуем стационарное психолого-психиатрическое обследование ребенка   для уточнения диагноза с последующим обследованием на ПМПК.
При рекомендации условий и формы получения общего образования важно учитывать необходимость формирования (компенсации) личностных социально-адаптационных навыков и поведенческих стратегий. Проблемой является необоснованное выведение детей инвалидов на надомное обучение по настойчивой просьбе педагогов, реже самих родителей, даже если ребенок ходит в школу, но занимается один на один с педагогом. Такая форма обучения затрудняет   развитие у ребенка способности к общению со сверстниками и взрослыми, может способствовать задержке (искажению) личностного социального развития, усиливать степень зависимости ребенка (подростка) от родителей, повышать уровень социального страха, что в целом может способствовать закреплению малопродуктивных  стратегий поведения, а в перспективе может привести к усилению социальной дезадаптации.
К сожалению, встречаются ситуации, когда врачи ЛПУ выдают справки обучения на дому без особых на то оснований, в том числе,  ориентируясь только на статус- ребенок инвалид. В некоторых районах республики из- за  отсутствия коррекционных классов дети с задержкой психоречевого развития и умственной отсталостью, имеющие и так проблемы развития и адаптации, изолируются от социума, что приводит к усугублению имеющихся трудностей. Предусмотренная законодательством учебная нагрузка 8 ч в начальной школе, 10 ч в среднем звене и 12 ч в старших классах для детей, обучающихся на дому,  недостаточна для овладения основными общеобразовательными навыками. Из своей практики специалисты МСЭ наблюдают более низкие результаты психолого- педагогической  реабилитации детей инвалидов при форме обучения на дому по сравнению с обучающимися в составе класса. Возможно решение этой ситуации в  республике в пользу детей путем создания разновозрастных коррекционных классов в общеобразовательных школах. Дети, которые действительно нуждаются в форме обучения на дому, должны также принимать посильное участие в общешкольных и  других мероприятиях учреждений дополнительного образования и социальной защиты с целью средовой адаптации.
Действующие нормативно- правовые документы Минобрнауки и Министерства труда и социальной защиты РФ способствуют межведомственному взаимодействию между специалистами МСЭ, ПМПК и образовательных учреждений и решению актуальных вопросов обучения, адаптации и социализации детей инвалидов.

       Литература:
1.	Федеральный закон от 29 декабря 2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».
2.	 Федеральный закон от 24 ноября 1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
3.	Приказ Министерства образования и науки РФ от 30.08.2013 г. № 1014 «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по основным общеобразовательным программам - образовательным программам дошкольного образования».
4.	Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от  30 августа 2013 года № 1015 «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по основным общеобразовательным программам - образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования».
5.	 Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 декабря 2013 года № 723 «Об организации работы по межведомственному взаимодействию федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы с психолого-медико-педагогическими комиссиями».
6.	Положение о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденное Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 сентября 2013 года № 1082.
7.	Письмо МНО РСФСР № 17-252-6 от 14.11.88 « Об индивидуальном обучении больных детей на дому».
8.	Письма Министерства Просвещения РСФСР от 8.07.1980 г. №281-М и  Министерства Здравоохранения РСФСР от 28.07.1980 г. № 17-13-186 «Перечень заболеваний, по поводу которых дети нуждаются в индивидуальных занятиях и освобождаются от посещения массовой школы».