Руководителю-главному федеральному эксперту по медико-социальной экспертизе ФГБУ 
«Федеральное бюро МСЭ» Минтруда России, д.м.н. М.А.Дымочке 
гр._______________________________________
                                             (ФИО заявителя)
адрес места проживания:____________________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность_________
серия______№___________выдан___________
________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _______________________________________
телефон (при наличии указать):
домашний _______________________________________
служебный ______________________________________
мобильный______________________________________
e-mail:_______________@_________________________
	
заявление

Прошу провести медико-социальную экспертизу
☐  мне (моему ребенку)
☐  лицу, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь 
_________________________________________________________________________________________
                                                                                       (указать ФИО освидетельствуемого лица)
в порядке обжалования решения экспертного состава №___ ФКУ «ГБ МСЭ по_________________» Минтруда России от «______» ____________201__ г.
В связи с несогласием:
☐ в отказе установления инвалидности (категории «ребёнок-инвалид»)
☐ с группой инвалидности
☐ причиной инвалидности 
☐ сроком инвалидности, временем наступления инвалидности, характером причины пропуска установленного срока переосвидетельствования 
☐ степенью утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)
☐ стойкой утратой трудоспособности сотрудника ОВД
☐ мероприятиями, включенными в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (ИПРА), в программу реабилитации пострадавшего на производстве (ПРП)
☐  с причиной смерти гр. ___________________________________________________________________
☐ в отказе определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе;
☐ другое _________________________________________________________________________________
Прошу провести освидетельствование: очно, заочно ввиду _______________________________________
                                                                                (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы: 
☐ амбулаторную карту 
☐ копию паспорта (для ребёнка – копию свидетельства о рождении) 
☐ копию трудовой книжки 
☐ документ, удостоверяющий полномочия законного представителя
☐ другое _________________________________________________________________________________
Результат рассмотрения заявления прошу довести до меня: по почте, e-mail, SMS сообщением 
                                                                                                                                           (нужное подчеркнуть)
На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 
№ 153-ФЗ «О персональных данных» согласен(а).
В предоставлении услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу: нуждаюсь, не нуждаюсь 
                                                                                                                                                 (нужное подчеркнуть)
Дата __________________201___г.                                                                    Подпись__________________

Дата поступления заявления        « ______ » ______________________ 201___ г.        № _______________
                                                                                      (заполняется отделом организации работы с документами)