Бланк бюро 

Справка
о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе 
(помощи, надзоре) 

___________________________________________________________________
                                                                                   (фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________,

____ года рождения, проживающий(ая) по адресу _______________________

____________________________________________________________________

по состоянию здоровья нуждается в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре).

Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина № ____                              от «____» __________ 20__ г. в бюро № __-филиала ФКУ «Главное бюро МСЭ по Красноярскому краю».

Дата выдачи «___» _______________ 20___ г.

Руководитель бюро				
		
подпись		
ФИО	

М.П.