Воскресенье, 25.08.2019, 18:44
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
  • Страница 1 из 1
  • 1
Архив - только для чтения
Форум » Статьи, материалы по МСЭ » Различные статьи по МСЭ и реабилитации инвалидов » Реабилитация инвалидов при постмастэтомическом синдроме
Реабилитация инвалидов при постмастэтомическом синдроме
astra71Дата: Суббота, 06.12.2014, 18:35 | Сообщение # 1
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 21132
Репутация: 371
Статус: Offline
О.В.Андрианов, Д.Д.Болотов, С.Б.Шахсуварян

Применение инновационных комплексных технологий в реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований молочной железы с постмастэктомическим синдромом

ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, г. Москва ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва

Резюме: Основным осложнением радикального лечения первичного рака молочной железы является нарушение лимфатического оттока из верхней конечности на стороне операции.
Индивидуальная программа реабилитации данной категории инвалидов может включать в себя, кроме давно устоявшихся классических методов медицинской реабилитации, таких как: пневматическая компрессия отечной конечности, электростимуляция мышц плечевого пояса на стороне операции и спины на различных аппаратах, искусственные магнитные поля, массаж и лечебная гимнастика, лимфодренаж, бандажирование, экзопротезирование, иммунотерапия (Т-активин, иммунофан и др.), диетотерапия, витаминотерапия, фитотерапия, психотерапевтическое лечение, профессиональная переориентация, если она необходима, и санаторно-курортное, лечение в условиях клиники, а также и современные методы медицинской реабилитации: лазеротерапия, фототерапия, современный мониторинг опухолевых маркеров (СА-15.3, СА-125) и маммография, современные реконструктивно-пластические операции.

Ключевые слова: постмастэктомический синдром, злокачественные новообразования молочной железы, реабилитация.

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно регистрируются более I млн. новых случаев рака молочной железы, а в Российской Федерации, по данным статистики, свыше 45 тысяч. Частота диагностирования заболевания в разных странах имеет различную частоту. Так, на протяжении жизни одна из восьми жительниц США заболевает раком молочной железы, в то время как в России лишь у одной из 17 жительниц Москвы и Санкт-Петербурга диагностируют опухоли данной локализации при средней продолжительности жизни свыше 70 лет, и, тем не менее, это очень высокий уровень заболеваемости [20,21,25].

В Российской Федерации, по данным Госкомстата, за последние годы также наблюдается рост заболеваемости раком молочной железы. В России в 2004 году заболело 49,2 тыс. женщин, т.е. доля этой формы рака составила 19,8%. За период с 1990 по 2004 гг. прирост стандартизированных показателей заболеваемости составил 41,5%. В Российской федерации от рака молочной железы в 2004 г. умерло 22054 женщины. В 2005 году число женщин с впервые установленным диагнозом «рак молочной железы» составило 49 500 (61,1 на 100 тыс. женского населения). Среди всех причин смертности женщин в нашей стране рак молочной железы занимает 3-е место [7,9,15].

Злокачественные новообразования молочной железы имеют наибольший удельный вес в структуре смертности - 16,5%. Наиболее высокие стандартизированные показатели заболеваемости зарегистрированы в Хабаровском крае - 49,7 случаев, в г. Санкт-Петербурге - 48,3 и в г. Москве - 46,4 случаев [8].

Важно отметить, что значительную часть больных составляют женщины трудоспособного и репродуктивного возраста, тем самым проблема лечения рака молочной железы и медицинской реабилитации этой категории больных приобретает и социальный аспект. Пик заболеваемости приходится на наиболее социально активный возраст (40-60 лет) [11, 12,24, 26,27].

Согласно А.Д.Каприну, В.В.Старинскому, Г.В.Петровой [19], количество впервые выявленных новообразований молочной железы в России постоянно растет. Несмотря на повышение в 2002-2012 гг. удельного веса больных, выявленных активно, с 1-11 стадиями заболевания, снижение летальности в течение года после выявления заболевания, в связи с общим ростом индекс накопления так же постоянно растет.

В Российской Федерации показатель первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований в течение многих лет занимает второе место после болезней системы кровообращения и с середины 90-х годов медленно, но неуклонно возрастает [14]. Наиболее частой локализацией злокачественных новообразований при первичном освидетельствовании инвалидности среди женщин является рак молочной железы [16].

Основным осложнением радикального лечения первичного рака молочной железы является нарушение лимфатического оттока из верхней конечности на стороне операции. Клинически данное нарушение проявляется в виде лимфатического отека верхней конечности [32].

Постмастэктомический синдром - это сложный комплекс симптомов, включающий в себя, помимо грубых послеоперационных рубцов нередко с постлучевыми язвами в области удаленной молочной железы, патологию со стороны верхней конечности в виде лимфатического отека, нарушения венозного оттока и нервной проводимости [29]. Ряд причин способствует возникновению постмастэктомического отека: из-за ошибок оперативного вмешательства, лучевого лечения, осложнений полихимиотерапевтического лечения, а так же состояния функциональных показателей здоровья в послеоперационном периоде [30].

С развитием реабилитации в онкологии снизилось число возможных осложнений после радикальной мастэктомии. Хирургическая тактика становится все менее агрессивной, практически не выполняются радикальные мастэктомии по Холстеду, все больше и больше проводится органосохраняющих операций. Последние годы стало гораздо меньше осложнений, таких как: постлучевые язвы, грубые рубцовые изменения на грудной стенке и в аксилярной зоне. В результате уменьшилось количество постлучевых осложнений основного заболевания - плексопатий. Однако, по-прежнему, проблема возникновения отека после радикальной мастэктомии остается актуальной. По данным литературы, статистика послеоперационных отеков крайне противоречива: от полного отсутствия до 80-90% после лечения рака молочной железы [1].

В комплексном лечении злокачественных новообразований молочной железы лучевая терапия занимает одно из ведущих мест. Выбор схемы и дозы облучения зависит от стадии заболевания, формы, характера и особенностей клинического течения злокачественной опухоли. Во время предоперационной лучевой терапии облучению подвергаются молочная железа и ближайшие зоны лимфатического оттока. Во время послеоперационной лучевой терапии производится облучение зон регионарного метастазирования и послеоперационного рубца.

Непосредственным результатом лучевого воздействия является прямое повреждение опухолевых элементов и реакция стромы окружающих нормальных тканей. В последующем (через несколько месяцев, и даже нескольких лет) отмечаются трофические нарушения кожи - вплоть до фиброза - и развитие грубых рубцовых изменений мягких тканей в подмышечно-подключичной области. Поражение нервных стволов плечевого сплетения возникает в результате непосредственного лучевого воздействия и сдавления рубцовой тканью. В развитии рубцовых контрактур и сдавлении аксиллярной части плечевого сплетения значи-тельную роль отводят лучевому фиброзу оставляемой при радикальной мастэктомии по Пейти части большой грудной мышцы, образующей переднюю стенку аксиллярной впадины.

В результате лучевой терапии возникают значительные нарушения крово- и лимфообращения. Эти нарушения выражаются в развитии эндартериита с дальнейшим фиброзом сосудов, стеноза и окклюзии подмышечной и подключичной вен, склероза стенок лимфатических сосудов, облитерации их просвета и снижением резорбционной способности. Нарушения кровообращения связаны не столько с прямым лучевым повреждением сосудов, сколько с их компрессией вследствие выраженного лучевого фиброза тканей [3].

Основным патогенетическим механизмом развития поздних лучевых повреждений является нарушение тканевой и регионарной циркуляции, подавление восстановительных процессов, а также изменение функционального состояния системы гемостаза. В связи с тем, что установлено нарастание патологических изменений тканей по мере увеличения продолжительности времени после облучения, реабилитационные мероприятия следует начинать в ранние сроки.
Ближайшие послеоперационные осложнения радикальной мастэктомии удлиняют течение послеоперационного периода, требуют значительного напряжения защитных и иммунных сил организма и истощают их.

Они отдаляют сроки проведения других видов противоопухолевого лечения и активной реабилитации больных. По мнению различных авторов, ближайшие послеоперационные осложнения являются причинами лимфатического отека, выраженного болевого синдрома и тугоподвижности плечевого сустава на стороне поражения [17,18].

Наиболее часто встречается лимфорея (в 17,9 - 78,4% случаев), затем следуют расхождение краев раны и краевой некроз кожи (в 10,9 - 25,6% случаев), нагноение (до 3,0% случаев) [5]. Ряд авторов, изучая патогенез раневого процесса после радикальной мастэктомии, установили, что возникновение послеоперационных раневых осложнений зависит от биохимических нарушений в организме. С уровнем этих нарушений связана длительность течения и величина лимфореи, оказывающая отрицательное влияние на течение репаративных процессов.

Лимфорея появляется при развитии 3 фазы волемических нарушений - фазы гиперальдостеронизма с задержкой ионов натрия и воды во внеклеточном секторе и усиленным лимфообразованием. В результате сложения предоперационных белковых дефицитов и дефицитов, обусловленных раневой экссудацией, было отмечено резкое нарушение белкового обмена и снижение онкотического давления крови [22, 28].

По данным различных авторов, лимфатический отек верхней конечности возникает после радикальной мастэктомии в 10-46,1 % случаев, а при ее сочетании с лучевой терапией - в 58,9-87,5% случаев, причем в 15,0-17,1% случаев встречается стойкий лимфатический отек выраженной степени. Известно, что «постмастэктомический» отек подразделяют на ранний и поздний отеки. В возникновении раннего отека ведущую роль играют ближайшие послеоперационные осложнения, в 86,2% случаев ему предшествует лимфорея. У больных с поздним отеком в 93,1% случаев выявлено нарушение венозного оттока в подмышечно-подключичном сегменте вены, что в меньшей степени связано с непосредственными послеоперационными осложнениями и в большей степени - с лучевой терапией, развитием рубцов, сдавливающих сосудисто-нервный пучок [6, 21].

Данные флебографических исследований указывают на следующие изменения венозной сети: от расширения калибра и извитости основных и коммуникантных вен в стадии компенсации до полного или частичного блока магистральных вен в зоне облучения [28,31].

У больных, получающих радикальное лечение вследствие злокачественных новообразований молочной железы, наблюдали нарушения как в поверхностной, так и в глубокой лимфатической системе, однако они бьши более выражены в поверхностных сосудах. Эти изменения выражаются в расширении приводящих и спадении отводящих лимфатических сосудов, ретроградном заполнении лимфатических сосудов, кожном обратном токе.

Существуют три уровня блокирования лимфотока:
1. Проксимальный - подмышечная область и верхняя треть плеча.
2. Средний - нижняя треть плеча и локтевой сустав.
3. Дистальный - ниже уровня локтевого сустава.

На фоне нарушения лимфообращения, когда резко снижена транспортная функция лимфатической системы и изменен межуточный обмен, создаются условия для развития инфекционных осложнений, в первую очередь рожистого воспаления. Его появлению способствуют патологические разрастания соединительной ткани, что создает субстрат для существования инфекции в случае ее попадания в ткани. Наиболее частая локализация воспалительного процесса отмечена в дистальных отделах конечности. Рожистое воспаление, особенно при его рецидивирующем течении, которое встречается, по разным источникам у 15-45% больных, приводит к развитию глубоких трофических расстройств, тромбоэмболических осложнений и возникновению ос- теопороза, остеосклероза, усугубляет дальнейшее нарушение лимфообращения и ведет к формированию слоновости [4].

Отмечено, что рожистое воспаление снижает уровень блока лимфооттока к дистальным отделам верхней конечности, а каждый его последующий рецидив увеличивает число гипо- и аплазии лимфатических сосудов.
У больных, страдающих хроническим лимфатическим отеком конечности, выявлено выраженное нарушение иммунной системы. Одной из причин рецидивирующего рожистого воспаления является, в том числе, снижение активности нейтрофилов, в связи с чем проведение курсов иммунотерапии способствовало снижению рецидивов рожистого воспаления.

Курсы подбирались индивидуально для каждой больной после определения иммунного статуса.
Другими осложнениями радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы, также нередко приводящими к инвали- дизации больных, являются ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции в 23-57,5% случаев, различной степени выраженности плечевой плексит - в 10-73%, грубые рубцовые изменения кожи и мягких тканей - в 14-41,5%, лучевые повреждения легких - в 10-100% [6, 13].

С 2002 по 2013гг. в хирургическом экспертно-реабилитационном отделении клиники ФГБУ «ФБ МСЭ» Минтруда России наблюдали 4568 пациенток с постмастэктомическим синдромом. Основную группу больных составили пациентки старше 50-ти лет, у которых отек возник в первый год после радикальной мастэктомии (71,3%). Подавляющему большинству из них выполнили ультразвуковое доплеровское сканирование магистральных сосудов. У пациенток наблюдался как изолированный лимфатический отек, так и лим-фатический отек в сочетании с венозной недостаточностью.

Индивидуальная программа реабилитации данной категории инвалидов может включать в себя, кроме давно устоявшихся классических методов медицинской реабилитации, таких как: пневматическая компрессия отечной конечности, электростимуляция мышц плечевого пояса на стороне операции и спины на различных аппаратах, искусственные магнитные поля, массаж и лечебная гимнастика, лимфодренаж, бандажирование бинтами различной растяжимости фирмы «Thuasne» (Франция), экзопротезирование, иммунотерапия (Т-активин, иммунофан и др.), диетотерапия, витаминотерапия, фитотерапия, психотера-певтическое лечение, профессиональная переориентация, если она необходима, и санаторно-курортное лечение в условиях клиники, а также и современные методы медицинской реабилитации: лазеротерапия, фототерапия, современный мониторинг опухолевых маркеров (СА-15.3, СА-125) и маммография, современные реконструктивнопластические операции.

Лимфатический отек верхней конечности у инвалидов, перенесших радикальное лечение злокачественных новообразований молочной железы, является серьезным, но не единственным осложнением. Больные страдают также и от ограничения подвижности в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства, и от плечевого плексита, и от тянущих грубых рубцов. Н.О.Миланов (1984) предложил хирургический путь лечения плексита и рубцовых изменений кожи.

С этой целью им проводилось широкое иссечение рубцов и фиброзно-измененных тканей в подключично-подмышечной области с последующей пластикой кожно-жировым или кожно-мышечным лоскутом на ножке из дельтопекторальной области. Из консервативных методов лечения плексита, рубцовых изменений и тугоподвижности в плечевом суставе используются аппликации с димексидом, электрофорез с гепарином, трипсином, иглорефлексотерапия, ручной массаж и лечебная гимнастика [13].

На сегодняшний день интерес вызывает применение лазеротерапии при лечении инвалидов с постмастэктомическим синдромом. Лечение проводится с помощью курсового применения лазеро- и фототерапии в виде воздействия на мягкие ткани отечной конечности некогерентным монохроматическим световым излучением с длиной волны 660 нм светодиодной матричной установки. Применяется аппарат матричного лазера в четырех модификациях (красного и инфракрасного цвета) с мягким и жестким каркасом.

Красный свет необходим при воздействии на капиллярную сеть и на кровь, а инфракрасное излучение используется при обработке мягких тканей, обеспечивая резорбцию рубцовой ткани. Воздействие этим прибором позволяет улучшить кровообращение и восстановить деятельность мозга. Некогерентное монохроматическое лазерное излучение не столько направлено на лечение больного, сколько заставляет организм находить компромиссное решение по компенсации всего комплекса нарушений.

Это является оптимальной коррекцией состояния организма больного. Для большей эффективности восстановительной терапии можно проводить воздействие лазером уже в раннем послеоперационном периоде. Установлено, что лазеро - и фототерапия - как 6 комбинации с традиционными методами лечения (медикаментозными препаратами, аппликациями с димексидом), так и в самостоятельном режиме - на мягкие ткани в области передней лестничной мышцы на стороне операции уменьшают объем отечной конечности на 6-13%, ликвидируют признаки скаленус-синдрома [18].

Наряду с компрессионным пневмомасажем, ручным массажем, применением магнитотерапии, электростимуляции и лечебной физкультуры, обязательным является медикоментозное лечение сопутствующей патологии с консультативной помощью специалистов: терапевтов, неврологов, эндокринологов, психотерапевтов и гинекологов.

После проведенного лечения уменьшение постмастэктомического отека отмечалось у 76,3 % инвалидов вследствие злокачественных новообразований молочной железы. У большинства инвалидов исчез болевой синдром, восстанавливалась кожная чувствительность и рефлекторная сфера, повышался тонус мышц плечевого пояса, улучшалась осанка и возрастала подвижность в плечевом суставе (в 48,3% случаев).

Данные клиники ФГБУ «ФБ МСЭ» Минтруда России показывают, к сожалению, что нельзя рассчитывать на стойкую ремиссию постмастэктомического синдрома у больных с III-IV степенью лимфовенозного отека, поэтому в зависимости от размера отека верхней конечности рекомендовано проведение клинических реабилитационных мероприятий не менее двух раз в год, особенно той категории больных, у которых в результате неоднократных рожистых воспалений имеется тенденция к прогрессирующему увеличению отека.

К противопоказаниям лечения постмастэктомического отека относятся: прогрессирование основного заболевания, грубые нарушения со стороны сердечнососудистой системы, инфаркт миокарда, инсульты, тромбозы, декомпенстрованный сахарный диабет и т.д. [32].

Одним из наиболее перспективных методов медицинской реабилитации данной категории больных можно отнести формирование лимфовенозньтх анастамозов (только при выраженном отеке с фиброзом ткани и минимальной сопутствующей патологией) с последующим проведением комплекса консервативных мероприятий (компрессионные и медикаментозные методы, воздействие физическими факторами: лазерное излучение, фототерапия и современный пневмомассаж) в послеоперационном периоде [2, 10].

Включение в план реабилитации гидротерапии также способно оказывать общее положительное воздействие на организм и успешно решать ряд конкретных задач. Так, применение метода положительно сказывается на психическом состоянии у пациенток во всех случаях, способствует укреплению иммунитета (особенно при проведении предварительного закаливающего курса в виде контрастных душей, обтирания и обливания), повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению массы тела, повышению жизненной емкости легких и общей работоспособности, нормализации уровня артериального давления и уровня сахара крови. При этом наличие в воде гидростатического давления, увеличивающегося по мере увеличения погружения в воду, одновременно оказывает положительное влияние на лимфовенозный отток, который увеличивается в свою очередь за счет одновременной работы мышц и включения «мышечного насоса».

Устранение плечевых плекситов и контрактур плечевых суставов, проводимое в водных условиях, является наиболее щадящим и естественным вариантом воздействия в функциональном отношении. Сочетание гидротерапевтических методик позволяет использовать в полном объеме все принципы, в том числе и основные: постепенность, планомерность, комплексность и индивидуальный подход, используя на первом этапе мелкую воду с последующим переходом на глубокую воду.

Уже применение методик аквааэробики оказывает положительный эффект и мощный посыл к применению, по показаниям, различного гидротерапевтического оборудования: манжет, гантелей, нудлов, ласт и т.д., что в разы повышает эффект от проводимых занятий. Крайне положительно зарекомендовала себя система aquawallgym, позволяющая с наибольшей эффективностью использовать любой уровень воды, дозировать вид и степень нагрузки у пациенток любой степени физической подготовленности и степени выраженности клинических проявлений.

Значимым является универсальность ее применения, не требующая множества специализированных аппаратов и приспособлений, но использующая контролируемый пациентом объем движений в условиях снижения веса находящейся в воде конечности. Кроме того, система по-зволяет проводить парные и групповые занятия в спортивно-игровой форме, что так же повышает эффективность ее применения.

К сожалению, в связи с техническими трудностями, при несомненном положительном эффекте от применения гидротерапии, количество пациенток, ее получавшим в составе комбинированного реабилитационного воздействия, было ограничено и составляет всего 17 человек.

В настоящее время наибольшее внимание мы уделяем консервативным методам лечения (лечебная физкультура, мануальный лимфатический дренаж, бандажирование конечности). При этом используются компрессионные рукава и бинты малой растяжимости, часто применяются различные прокладки из латекса. В наших исследованиях полной редукции лимфоотека мы не наблюдали, но его значительное уменьшение отмечено практически во всех случаях.

Пересмотр подходов к хирургическому лечению рака молочной железы, а также внедрение в практику методов неоадьювантной и адъювантной полихимиотерапии с иммунотерапией и химиолучевой терапии с полным комплексом послеоперационных реабилитационных мероприятий позволили перейти от широкого применения радикальных мастэктомий к органосохраняющим восстановительным операциям.

Своевременное устранение контрактур, нормализация лимфовенозного оттока, курс лечебной гимнастики и ряд физиотерапевтических процедур могут в значительной степени способствовать физической, психологической и социальной реабилитации женщин.

Литература:
1. Абалмасов К.Г. Хирургическое лечение лимфатических отеков конечностей и половых органов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1991.
2. Абалмасов К.Г., Выренков Ю.Е., Малинин А.А. Современная стратегия лечения лимфедемы конечностей // Флеболимфология. - №12.-2000.-С.13-16.
3. Бардычев М.С., Пасов В.В. Лечение вторичных лучевых повреждений после комбинированного лечения рака молочной железы // Рус. онкол. журн.-1998.- № 1.- С. 18-21.
4. Бричкова О.Ю. Оценка, прогнозирование, профилактика поздних функциональных расстройств верхней конечности после комплексного лечения рака молочной железы // Сборник, науч. трудов 9-й Российской онкологической конф.- М., 2005.- С. 134.
5. Грушина Т.Н. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. - М., 2006.
6. Грушина Т.Н. Физиотерапия в реабилитации онкологических больных // Вестн. Рос. онкол. науч. центра им. Н.Н. Блохина РАМН. - №2.-2003.-С.31-35.
7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. // Вестн. Рос. онкол. науч. центра им. Н.Н. Блохина РАМН».-№3. - 2006. - С. 11-13.
8. Давыдов М.И., Летягин В.П. и др. Практическая маммология. М., 2007.
9. Давыдов М.И., Летягин В.П. с соавт. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы. М., 2003.
10. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2000.
11. Иванов В.М. Рак молочной железы у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. д-ра.мед.наук.. М., 1993.
12. Кампова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С. и др. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. - М., - 2006.
13. Миланов Н.О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение: Автореф. дис...д-ра. мед. наук. - М., 1984.
14. Пузин С.Н., Гришина Л.П., Кардаков Н.Л. Инвалидность в Российской Федерации. М., 2006.
15. Пузин С.Н., Гришина Л.П., Пугиева И.Л. Формирование инвалидности вследствие злокачественных новообразований у взрослого населения в Российской Федерации // Мед. соц. эксперт, и реабил. - №1. - 2006. - С.25-
16. Саркисов К.А., Николаева Е.В. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза в онкологии // Библиотека журн. «Качество мед. помощи». - №5-2002.- С. 136.
17. Сдвижков А.М., Борисов В.И., Васильева И.Д. и др. Реабили-тация женщин после радикального лечения по поводу рака молочной железы // Материалы 1-ой Научно-практической конференции «Клиническая онкология: проблемы и поиски решений», г. Москва, 2-3 нояб. 2006 г.-М., 2006-С.91.
18. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Что вы должны знать об опухолях молочной железы? - СПб., 2006.
19. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013.
20. Стаханов M.Л. Постмастэктомический синдром: классификация, диагностика, лечение, профилактика: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. - М., 2001.
 
Форум » Статьи, материалы по МСЭ » Различные статьи по МСЭ и реабилитации инвалидов » Реабилитация инвалидов при постмастэтомическом синдроме
  • Страница 1 из 1
  • 1
Поиск: