Меню сайта
![]() ![]() Форма входа
Статистика
Онлайн всего: 49 Гостей: 49 Пользователей: 0 |
МСЭ и инвалидность при раке глоткиМСЭ и инвалидность при раке глотки Опухоли глотки занимают второе место после рака гортани и от 2 до 10% всех злокачественных опухолей человека. Рак глотки возникает обычно в возрасте старше 50 лет, саркома — в более молодом возрасте и даже у детей. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины. К этиологическим факторам рака глотки относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу, производственная пыль, курение, употребление алкоголя. Профессиональными вредными факторами являются соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольные смолы, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированными в ней углеводородами (ПАУ), углепластиков. Предраковыми заболеваниями являются папилломы, фибромы, аденоиды, лейкоплакия, эритроплакия; неблагоприятно влияет курение, употребление алкоголя, длительное раздражение зубным протезом. Анатомические области и части глотки Носоглотка: Гортаноглотка: Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы. По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак, преобладает ороговевающий рак, недифференцированный рак, цилиндрома, ретикулосаркома, лимфосаркома, лимфоэпителиома и другие. Клиническая классификация по системе TNM предусматривает следующие обозначения: Ротоглотка Носоглотка Гортаноглотка N — Регионарные лимфатические узлы (носоглотки) М — Отдаленные метастазы Группировка по стадиям (ротоглотка, гортаноглотка) Стадия III - Т1,2 N1 М1 или Т3 N0,1 М0 Стадия IVA - Т1,2,3 N0,1 M0 или Т4а N0,1,2 M0 Стадия IVB - T4b Любая N M0 Стадия IVC - Любая Т Любая N M1 Группировка по стадиям (носоглотка) Стадия III - T1 N2 M0 или Т2а,2b N2 M0 или Т3 N0,1,2 M0 Стадия IVA - T4 N0,1,2 M0 Стадия IVB - Любая Т N3 M0 Стадия IVC - Любая Т Любая N M1 Клиника и критерии диагностики. При локализации в ротоглотке симптоматика зависит от пораженного органа и вида опухоли. Это — ощущение инородного тела в глотке, выбухание миндалины и дужек с асимметрией зева, изменение тембра голоса, затем — нарушение прохождения пищи, дыхания. При поражении гортаноглотки основные симптомы — боль при глотании, поперхивание и другие нарушения глотания, задержка твердой пищи. В диагностике большое значение имеет осмотр. Рак глотки следует дифференцировать с аденоидами, фибромами, туберкулезным поражением, с гуммозными узлами. Окологлоточные опухоли чаще всего доброкачественные, слизистая над ними не изменена. Локальные факторы прогноза. Клинико-экспертный прогноз зависит от локализации, стадии, степени инвазии, гистологического строения и дифференцировки опухоли. В каждой из анатомических областей есть особенности тканевого, сосудистого роста, разная степень оксигенации, характеристики тканей опухолевого ложа, различия в путях лимфооттока. Так, для рака ротоглотки характерен быстрый местный деструктирующий рост, приводящий к раннему вовлечению в опухолевый процесс соседних анатомических структур, склонность к раннему метастазированию в лимфоузлы регионарных зон. Особенно часто метастазы возникают при лимфоэпителиомах, ретикулосаркомах, низкодифференцированном раке — до 50-80% случаев. При раке носоглотки более чем в 70% случаев наблюдаются двусторонние метастазы под верхней частью грудинно-ключично-сосцевидной мышц. Отдаленные метастазы приводят к тяжелым неврологическим нарушениям вследствие разрушения костей черепа. Прорастание в сторону полости носа и его пазух проявляется экзофтальмом и нарушением зрения. При раке гортаноглотки местное распространение опухоли возможно в гортань или щитовидную железу, мягкие ткани шеи, в пищевод. Метастазирование в регионарные лимфоузлы наблюдается примерно у половины больных, обычно в глубокие яремные, надключичные, подчелюстные. Прогноз более благоприятен после комбинированного лечения больных в ранних стадиях высокодифференцированных форм в гортаноглотке, В среднем, пятилетняя выживаемость колеблется от 13 до 40%, в ранних (I,II) стадиях удается добиться 50-80%, но не более трети больных обращается за помощью с ограниченными опухолевыми процессами. Лечение. Основными методами лечения рака глотки является хирургический, лучевой, комбинированный и комплексный. Хирургическое (электрохирургическое) лечение применяется при I стадии процесса и требует больших по объему комбинированных и расширенных оперативных вмешательств. Кроме того, нередко требуются операции по закрытию косметических дефектов, восстановлению физиологии питания, дыхания. При I и II стадиях, особенно при раке носоглотки, лучевая терапия может быть радикальной, но в настоящее время ее предпочитают дополнять хирургической операцией. Таким образом, даже в ранних стадиях рака глотки используется комбинированный метод. Проводится предоперационное облучение (дистанционная гамма-терапия) не только основной опухоли, но и регионарных лимфоузлов, удаление остаточной опухоли в зоне первичного очага и поврежденных регионарных метастазов (не позже, чем через 3 недели). Следует избегать повреждения подчелюстных слюнных желез. При распространении злокачественной опухоли на соседние органы, структуры и мягкие ткани, проводят их электрохирургическую резекцию, При III и IV стадии опухоли гортаноглотки проводят расширенные операции — удаление гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода и иссечением шейной клетчатки, с формированием фаринго- и эзофагостом. Хирургическое и лучевое лечение позволяет повысить 5-летнюю выживаемость после типичных операций до 60%, после обширных операций — до 35-45%. Сочетанное лучевое лечение рака глотки применяют в виде дистанционной гамма-терапии с последующей внутритканевой гамма-терапией, проводят также и внутриполостную гамма-терапию. Применение радиомодификаторов, дробление дозы облучения улучшает результаты лучевой терапии. Использование химиотерапии недостаточно эффективно, как правило, проводится с паллиативной целью или в сочетании с хирургическими и лучевыми методами. Применение неоадъювантной химиотерапии препаратами платиновой группы и др. и облучения сопровождается полной резорбцией опухоли до 80% случаев. Результаты поддерживающей химиотерапии не однозначны, хотя пятилетняя выживаемость достигает 50-60% случаев. С целью усиления локального воздействия без увеличения системной токсичности в последние годы применяют регионарную внутриартериальную химиотерапию и эмболизацию как часть комбинированного лечения. Эмболизация питающих артерий в этих случаях способствует остановке и профилактике кровотечения, что позволяет провести лучевое лечение в паллиативных или радикальных дозах. При рецидивах рака глотки, возникающих после комбинированного и лучевого лечения, в основном, проводят хирургическое лечение. Если позволяет толерантность окружающих тканей — проводят комбинированное лечение (как правило, контактные методики). Если радикальное лечение рецидива опухоли невозможно, проводят паллиативное лучевое, химиотерапевтическое и симптоматическое лечение, продолжительность жизни этих тяжело больных не более 2-3 лет. Осложнениями комбинированного лечения чаще всего является радиоэпителиит, остеонекрозы, трофические язвы слизистой оболочки, кожи, дефекты мягких тканей. После резекции гортани, пищевода может развиться нарушение разделительной, пищепроводной функции, фарингостомы, свищи. Это требует повторных реконструктивно-пластических операций, которые проводят не ранее, чем через 2-3 месяца после комбинированного лечения и не ранее, чем через 5-6 месяцев после ликвидации гнойных осложнений. При наличии фарингостомы больших размеров с обширным дефектом мягких тканей шеи, прием пищи возможен только через пищеводный зонд. Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. Показания для направления на МСЭ: Стандарты обследования при направлении на МСЭ: Критерии и степени ограничения жизнедеятельности. Ограничение способности к трудовой деятельности. Противопоказанные виды и условия труда: При повторном освидетельствовании ОСТ I степени чаще всего оставляется при потере профессии, постоянной трахеостоме после операции на гортаноглотке, умеренном нарушении разделительной функции гортани и пищевода, выраженном нарушении голосовой функции, повреждении добавочного нерва, умеренном нарушении функции центральной гемодинамики, дыхания, кровообращения, астено-невротическом синдроме. Чаще всего это сочетается с установлением III группы инвалидности, при безуспешности реабилитационных мероприятий — бессрочно. Критерием установления ОСТ II степени при раке глотки является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями хирургического, лекарственного, лучевого лечения, при которых возможно выполнение трудовой деятельности в специально созданных условиях, на дому, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц. Примерами этого является установление II степени ОСТ при первичном освидетельствовании после радикального или условно-радикального лечения, включающего комбинированное или комплексное лечение высокодифференцированных опухолей носоглотки, ротоглотки I—II стадии, гортаноглотки III—IV стадии, низкодифференцированных форм в любой стадии и в любой локализации, при паллиативном лучевом лечении III—IV стадии (Т3-4, N2-3, M0-1), но сохраняющейся возможности, направленности и отсутствии противопоказаний выполнять работу в специально созданных условиях, на дому. После обширных операций типа Крайля, расширенных операциях при местнораспространенном раке (Т3-4а ротоглотки, гортаноглотки, Т2b-3 носоглотки), повреждении слюнных желез и формировании свищей, при переходе опухоли на гортань и ее резекции с выраженным нарушением пищепроводного тракта и разделительной функции гортаноглотки, при больших фарингостомах, гнойной интоксикации, при постлучевых осложнениях, при осложнениях канюляроносительства, периодических кровотечениях и др. При повторных освидетельствованиях ОСТ II степени устанавливается при выраженных неустранимых осложнениях, частых (2-3 раза в год) и продолжительных воспалениях у канюляроносителей, выраженных сопутствующих заболеваниях, субкомпенсации функции дыхания, кровообращения, пищеварения. При этом, как правило, устанавливается II группа инвалидности. При возможности хирургической реабилитации, но при отказе больного от этого, инвалидность и степень ОСТ устанавливается сроком на 1 год, при невозможности проведения реабилитационных мероприятий (рецидив рака низкодифференцированные формы, тяжелые осложнения на фоне сопутствующих заболеваний и др.), группа инвалидности и ОСТ могут быть установлены без срока переосвидетельствования. Критерием ОСТ III степени является нарушение здоровья со стойким, значительно выраженным расстройством функции организма, приводящим к полной неспособности к трудовой деятельности или при противопоказанноcти к трудовой деятельности. ОСТ III устанавливается после комбинированного лечения, в том числе и после эмболизации, криогенного лечения. ОСТ III степени устанавливается при прогрессировании процесса и невозможности или безуспешности хирургического и комбинированного лечения, неэффективности химиолучевой терапии, рецидиве рака глотки, повторном оперативном и комбинированном лечении или симптоматической терапии. Необходимость установления ОСТ III степени возникает при проведении повторных операций для закрытия косметических дефектов, восстановления физиологии питания, дыхания. К этому приводит невозможность ликвидации больших фарингостом, распад лимфоузлов, зондовое питание, стеноз гортани, декомпенсация функции пищеварения, кровообращения, дыхания. При этом чаще всего устанавливается 1 группа инвалидности (при тяжелой раковой, гнойной интоксикации и значительном нарушении способности к самообслуживанию). Нарушение способности к самообслуживанию. II степень нарушения этой категории наблюдается при больших фарингостомах и выраженном нарушении пищепроводного тракта, при осложнениях постоянного канюляроносительства, кровотечениях, что требует использования вспомогательных средств или помощи других лиц. III степень нарушения возникает при тяжелой интоксикации у инкурабельных больных, при резко выраженном нарушении пищеварительного тракта, необходимости постоянного зондового питания. Или наложения гастростомы с нарушением функции пищеварения IV степени, с неспособностью к самообслуживанию и полной зависимости от других лиц. Нарушение способности к обучению наблюдается редко, при опухолевом процессе в молодом возрасте с локализацией в гортаноглотке, после хирургического лечения с нарушением основных функций гортани, потерей голоса, что требует специального режима в учебном процессе или использования вспомогательных средств в учебных заведениях общего типа. II степень нарушения наблюдается при таких осложнениях лечения опухолей глотки, когда обучения возможно лишь в специальных заведениях или в домашних условиях по спецпрограммам. III степень нарушения наблюдается при инкурабельности больного. Критерии групп инвалидности. Критерием для определения III группы инвалидности является необходимость социальной защиты при осуществлении рационального трудоустройства после эффективного радикального хирургического, лучевого лечения рака глотки с умеренным нарушением основной функции, после резекции гортани и постоянной трахеостоме, выраженном нарушении пищепроводного тракта, голосовой функции, но сохраняющейся возможности продолжать работу в обычных производственных условиях, грудонаправленности больного. Как правило, это наблюдается после сберегательного хирургического, лучевого лечения в I стадии высокодифференцированных опухолей. Критерием для определения II группы инвалидности является необходимость социальной защиты больных после расширенных операций, дополненных лучевой терапией в I—II стадии и высокой гистологической дифференцировки опухолей из-за возникновения большого дефекта и трудности пластики мягких тканей; при низкодифференцированных опухолях, комбинированном или комплексном лечении с продолжительным периодом адаптации, осложненном сочетанном лучевом лечении, химиолучевой терапии и продолжении поддерживающей химиотерапии при паллиативном лечении в III—IV стадии процесса; после обширных операций типа Крайля, резекции нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава, боковой стенки глотки и мягкого неба и др.; осложнениях и замедленной адаптации, необходимости повторных операций по поводу рецидивов или пластического закрытия дефектов, при тяжелой гнойной или раковой интоксикации, рецидивах или метастазах опухоли, переходе на соседние органы и структуры, проведении паллиативного, симптоматического лечения и др. Критерием для определения I группы инвалидности является необходимость социальной защиты больных вследствие тяжелого нарушения пищепроводного тракта после резекции глотки, гортани, при необходимости зондового питания, при обширных дефектах мягких тканей глотки, шеи, при обнаружении неоперабельного рецидива опухоли, отдаленных метастазов, инкурабельности тяжелой раковой интоксикации. При выраженных дефектах и осложнениях, постоянной трахеостоме и невозможности реабилитации инвалидность может быть установлена без срока переосвидетельствования, согласно «Перечня...» от 2008 г. Причины инвалидности. Чаще всего причиной инвалидности является «общее заболевание». Реабилитация. Своевременное и современное хирургическое, лучевое, лекарственное, восстановительное (консервативное и хирургическое) лечение позволяет оказать действенную помощь тяжелому контингенту больных раком глотки. |
Поиск
|