Понедельник, 23.10.2017, 05:10
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза





Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 17
Гостей: 17
Пользователей: 0

МСЭ и инвалидность при раке гортани

МСЭ и инвалидность при раке гортани

РАК ГОРТАНИ
Рак гортани составляет 2,4-4,2% всех злокачественных опухолей других локализаций и до 60% опухолей ЛOP-органов. Мужчины болеют более чем в 12 раз чаще, чем женщины, возраст — 40-60 лет.

К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу, различная производственная пыль, курение.
Профессиональными вредными факторами являются соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольные смолы, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированным на ней утлеводородами (ПАУ), углепластиков.
Предрасполагающим фактором является длительное профессиональное речевое напряжение.
Предраковыми заболеваниями считаются папилломатоз, пахидермия, лейкокератоз, лейкоплакия и др.

По месту роста опухоли различают ее вестибулярную (надсвязочную) локализацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела (связочная часть) при поражении голосовых складок и рак подголосового (подсвязочная часть) отдела гортани.
В соответствии с особенностями архитектоники этих областей и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раке преддверия гортани, меньше — при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых связок метастазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.

Различают экзофитный, эндофитный (чаще в подголосовом отделе) и смешанный рост опухоли.

По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак, чаще — ороговевающий, реже — неороговевающий.
Встречаются аденома, аденокарцинома, карциноид, опухоли мягких тканей, кости, хряща, гемоиоэтической и лимфоидной ткани, опухолеподобные поражения.

Клиника и критерии диагностики.
Наиболее ранними проявлениями рака гортани являются охриплость, обусловленная вовлечением в процесс
голосовых складок, а также кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте, дисфония и позже — афония.

При росте опухоли наблюдаются дисфагия, диспноэ, нарушение глотания.
В диагностике одним из основных звеньев является ларингоскопия, при необходимости — с помощью гибкой оптики. Контрастная рентгенография и томография позволяют определить контуры опухоли гортани, при необходимости применяется компьютерная томография, в начальном периоде
заболевания может помочь стробоскопическое исследование — осмотр гортани с помощью операционного микроскопа.
С целью диагностики применяют радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой
яремной цепи лимфатических сосудов.
Обязательным исследованием является гистологическое.

Рак гортани следует дифференцировать от папилломатоза гортани(сосочковая опухоль в виде «цветной капусты» без изъязвления и инфильтрации), гиперпластического ларингита (поражает обе половины гортани симметрично), пахидермии (ограниченный гиперпластический ларингит), туберкулеза, сифилиса гортани (анамнез, лабораторные исследования), склеромы гортани (рубцами поражена значительная часть дыхательного пути, нос и глотка, нет изъязвлений).
Одним из ведущих методов дифференциальной диагностики является гистологическое исследование.

Локальные факторы прогноза.
Клинико-экспертный прогноз зависит от локализации, стадии, гистологического строения, степени дифференцировки опухоли.
Рак гортани редко метастазирует в отдаленные органы, лишь в поздних стадиях — в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок.
В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли идут намного быстрее, чем в пожилом; вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, инфильтрацию, что ускоряет рост опухоли и является неблагоприятным фактором прогноза.

Жизненный и функциональный (голосовая, разделительная функция и др.) прогноз при ранней диагностике (I и II стадии) благоприятный, 5-летняя выживаемость — до 75-90%, в III стадии при комбинированном
лечении более 3 лет живут до 77% больных, в IV стадии — до 43% больных.

Клиническая классификация по системе TNM предусматривает следующие обозначения.
Т — Первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

Надсвязочная часть
T1 — опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена;
Т2 — опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей, или область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща;
Т4а — опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу,
пищевод;
Т4Ь — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуру средостения или оболочку сонной артерии.

Связочная часть
Ti — опухоль ограничена голосовыми связками(ой) (без нарушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры);
Т1а — опухоль ограничена одной связкой;
Т1b — опухоль распространяется на обе связки;
Т2 — опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща;
Т4а — опухоль прорастает щитовидный хрящ или ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод;
Т4b — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии.

Подсвязочная часть
T1 — опухоль ограничена подсвязочной частью;
Т2 — опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок;
Т4а — опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы,
щитовидную железу, пищевод;
Т4b — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии.

Регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6см в наибольшем измерении;
N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении;
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении;
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
Примечание: регионарными для гортани являются лимфатические узлы шеи.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.

G — гистопатологическая дифференцировка:
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки,
G4 — недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям:
Стадия 0   -  Tis No М0
Стадия I   -  T1 N0 М0
Стадия II  -  Т2 N0 М0
Стадия III -  Т1,2 N1 М0 или: Т3 N0,1 М0
Стадия IVA  - Т1,2,3 N2 М0 или: Т4 N0,1,2 М0
Стадия IVB  -  Т4b любая N М0 или: любая Т N3 М0   
Стадия IVC  - Любая Т Любая N M1

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой, комбинированный. При I и II стадиях лучевая терапия является радикальной, но в настоящее время ее предпочитают дополнять эндоларингиальным удалением опухоли в пределах здоровых тканей.
При раке III и IV А-В-С стадий используется комбинированный метод.
Проводится предоперационное облучение (дистанционная у-терапия, облучение тормозным излучением) и в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли и гистологического строения производят частичную резекцию, гемиларингэктомию, переднебоковую или диагональную резекцию, горизонтальную резекцию, хордэктомию, полное удаление (ларингэктомию), реконструктивные вмешательства (пластику гортани).

При увеличении регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют операцию Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют и яремную вену.
При необходимости удаляют гортань вместе с подъязычной костью.
Для формирования просвета гортани используют трубчатые эндопротезы из полимерных материалов.
После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки или пищевода.

При неоперабельном раке гортани применяется химиолучевой метод, при нарастающем стенозе — накладывается трахеостома, используются стенты.
Химиотерапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения.

В послеоперационном периоде после экстирпации гортани наиболее часто встречающиеся осложнения — нагноение и расхождение краев раны, образование фарингостом, гнойно-некротические поражения тканей шеи, свищи, аррозивные кровотечения.
После лучевого лечения могут развиваться эпителииты, эпидермиты, сухость в горле.
После резекции или экстирпации гортани нередко развивается нарушение разделительной ее функции, пищепроводного тракта, рубцовый стеноз гортани, нарушение голосовой функции, астеноневротический синдром, нарушение церебральной гемодинамики, повреждение добавочногонерва.

Нарушение разделительной функции гортани подразделяется на незначительное, когда оно компенсируется изменением положения головы при приеме пищи, умеренное — с незначительным попаданием пищи в дыхательные пути при глотании, и резко выраженное — с постоянным обильным попаданием пищи в дыхательные пути, развитием хронических бронхолегочных осложнений (хронический бронхит, трахеит, хроническая пневмония и др.).

Нарушение пищепроводного тракта наблюдается после экстирпации гортани, когда имеется разделение функции дыхания и проведения пищи, подразделяется на незначительное, которое диагностируется при прохождении грубой пищи при сужении глоточно-пищеводного соустья; умеренное — на фоне глоточно-трахеальных свищей, фарингостомы, когда питание осуществляется естественным путем, но прием пищи вызывает кашель, пища вываливается через дефект глотки; резко выраженное, когда имеется фарингостома больших размеров с обширным дефектом мягких тканей шеи, прием пищи возможен только через пищеводный зонд.

При наличии трахеостомы могут возникнуть трахеит, хроническая обструктивная болезнь легких, аспирационная пневмония.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Временная утрата трудоспособности после частичных резекций гортани по поводу высокодифференцированных опухолей продолжается до 3-4 мес.
При увеличении объема резекции, проведении пластических операций, после экстирпации гортани компенсация нарушенных функций наступает в среднем через 6 мес.
Наличие осложнений увеличивает сроки временной нетрудоспособности.
Лучевое лечение и адаптация после него проходят в течение 2-3 мес.

Показания для направления на МСЭ:
— незавершенность процессов адаптации и компенсации после радикального хирургического, комбинированного лечения;
— осложнения хирургического, лучевого, комбинированного лечения, необходимость повторных и пластических операций;
— наличие трахеостомы и других необратимых последствий лечения;
— наличие выраженных сопутствующих заболеваний, затрудняющих восстановление жизнедеятельности;
— необходимость рационального трудоустройства лиц, работающих в неблагоприятных условиях;
— выраженное нарушение функции дыхания и кровообращения;
— инкурабельность новообразования.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— клинические анализы крови и мочи;
— биохимический анализ крови;
— результаты цитологического и гистологического исследований опухоли;
— инструментальное и рентгенологическое исследование;
— ЭКГ;
— при необходимости — исследование функции внешнего дыхания, гемодинамики, эхо-, электроэнцефалография, РЭГ, фонография.

Категории и степени ограничения жизнедеятельности.
Ограничение способности к трудовой деятельности.

Критерием установления I степени ограничения способности к трудовой деятельности являются последствия радикального лечения (хирургического, лучевого, комбинированного) высокодифференцированного рака I—II стадии, без осложнений или с умеренным нарушением основных
функций гортани, после экстирпации и протезирования гортани или постоянной неосложненной трахеостоме, овладении искусственным голосом при необходимости рационального трудоустройства.

Противопоказанные виды и условия труда:
— тяжелый и средней тяжести физический труд;
— значительное нервно-психическое напряжение;
— повышенная нагрузка на органы дыхания, работа с постоянной речевой нагрузкой;
— работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях, с предписанным темпом;
— ионизирующее облучение, другие профессиональные вредности.

При повторном освидетельствовании ОСТ I степени чаще всего оставляется при потере профессии, постоянной трахеостоме без осложнений или с редкими обострениями (трахеиты, бронхиты), умеренном нарушении разделительной функции гортани и пищевода, выраженном нарушении голосовой функции и астено-невротическом синдроме, повреждении добавочного нерва, нарушением функции центральной гемодинамики, дыхания, кровообращения.
Чаще всего это сочетается с установлением III группы инвалидности, бессрочно — при безуспешности реабилитационных мероприятий, после ларингэктомии.

Критерием установления ОСТ II степени при раке гортани является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями хирургического, лекарственного, лучевого лечения, дефектами, при которых возможно выполнение трудовой деятельности в специально созданных условиях, на дому с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц.

Примерами этого является установление II степени ОСТ при первичном освидетельствовании после радикального или условно-радикального лечения, включающего комбинированное или комплексное лечение высокодифференцированных опухолей III—IV стадии (Т1-2-3-4 N1-2-3 М0), низкодифференцированных формах, при паллиативном лечении в IV стадии, но сохранившейся возможности и отсутствии противопоказаний выполнять работу в специально созданных условиях, на дому; после обширных операций типа Крайля, после ларингофарингэктомии при местнораспространенном раке гортани (Т4а), при осложнениях экстирпации гортани, выраженном нарушении пищепроводного тракта, разделительной функции гортани, при больших фарингостомах, свищах, тяжелой гнойной интоксикации, при постлучевых дерматитах и др. осложнениях, прогрессирующем стенозе гортани, трахеи, трахеостомы, при осложнениях канюляроносительства (ХОБЛ, кровотечения) и др.

При повторных освидетельствованиях ОСТ II степени устанавливается при выраженных неустранимых осложнениях, частых (2-3 раза в год) и продолжительных воспалениях у канюляроносителей, выраженных сопутствующих заболеваниях, субкомпенсации функции дыхания, кровообращения, при низкодифференцированных формах рака гортани и др.
При этом, как правило, устанавливается II группа инвалидности.
При возможности хирургической реабилитации, но при отказе больного от этого, инвалидность и степень ОСТ устанавливаются сроком на 1 год, при невозможности применения реабилитационных мероприятий (рецидив рака, низкодифференцированные формы, тяжелые осложнения на фоне сопутствующих заболеваний и др.), группа инвалидности и ОСТ могут быть установлены без срока освидетельствования (согласно «Перечня...» от 2008 г.).

Критерием ОСТ III степени является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, приводящим к полной неспособности к трудовой деятельности или при противопоказанности к трудовой деятельности.
Это может быть при невозможности хирургического и комбинированного лечения, неэффективности химиолучевой терапии, прогрессировании рака, невозможности ликвидации больших фарингостом, отторжением протезов, зондовом питании, декомпенсации функции питания, кровообращения и др.

При этом чаще всего устанавливается I группа инвалидности (при тяжелой раковой и гнойной интоксикации).
При противопоказанности проведения реабилитационных мероприятий, инвалидность и степень ОСТ устанавливается без срока переосвидетельствования (согласно «Перечня...» от 2008 г.).

Нарушение способности к самообслуживанию.
I степень нарушения этой категории наблюдается при постоянной трахеостоме и канюляроносительстве, при гнойных ранах, свищах и фарингостомах, при использовании стента обтуратора для компенсации нарушения разделительной функции гортани, при резко выраженном нарушении голосовой функции.

II степень нарушения этой категории наблюдается при осложнениях постоянного канюляроносительства, кровотечениях, больших фарингостомах и выраженном нарушении пищепроводного тракта, что требует использования вспомогательных средств или помощи других лиц.

III степень нарушения возникает при тяжелой интоксикации у инкурабельных больных, при резко выраженном нарушении пищепроводного тракта, необходимости постоянного зондового питания или наложения гастростомы с нарушением функции пищеварения IV степени, неспособностью к самообслуживанию и полной зависимости от других лиц.

Нарушение способности к обучению.
I степень нарушения наблюдается при выраженных последствиях хирургического лечения с
нарушением основных функций гортани, потерей голоса, что требует специального режима в учебном процессе или использования вспомогательных средств в учебных заведениях общего типа.

II степень нарушения наблюдается при таких осложнениях лечения опухолей гортани, когда обучение возможно лишь в специальных заведениях или в домашних условиях по спецпрограммам.

III тепень нарушения наблюдается при инкурабельности больного.

Нарушение способности к самостоятельному передвижению.
Ограничение способности к самостоятельному передвижению зависит от степени дыхательной недостаточности вследствие хронических обструктивных процессов в легких, выраженности раковой интоксикации у инкурабельных больных.

Критерии групп инвалидности.
Критерием для определения III группы инвалидности является необходимость социальной зашиты при осуществлении рационального трудоустройства после эффективного радикального лечения рака гортани с умеренным нарушением основных функций гортани, после экстирпации гортани и постоянной трахеостоме.

Критерием для определения II группы инвалидности является необходимость социальной защиты, при сомнительном прогнозе после хирургического, комбинированного или комплексного лечения низкодифференцированных форм рака гортани III и IV стадий, при паллиативном лечении IV стадии процесса, после обширных операций типа Крайля с осложнениями и замедленной адаптацией при осложнениях после экстирпации гортани, выраженном нарушении пищепроводного тракта, разделительной функции гортани после органосохраняющих операций, при больших фарингостомах, свищах, тяжелой гнойной интоксикации, при выраженных постлучевых осложнениях, прогрессирующем стенозе гортани, трахеи, трахеостомы, при осложнениях постоянного канюляроносительства, хронических обструктивных бронхитах с частыми и длительными обострениями, кровотечениях, при выявлении рецидивов и метастазов опухоли и продолжении противоопухолевого лечения, при инкурабельных новообразованиях.

Критерием для определения I группы инвалидности является необходимость социальной защиты больных вследствие тяжелого нарушения пищепроводного тракта после экстирпации гортани при необходимости зондового питания, при обширных дефектах мягких тканей глотки, шеи, при обнаружении рецидива опухоли, отдаленных метастазов, инкурабельности и тяжелой раковой интоксикации.

При выраженных дефектах и осложнениях, постоянной трахеостоме и невозможности реабилитации инвалидность может быть установлена без срока переосвидетельствования, согласно «Перечня...» от 2008г.

Причины инвалидности.
Чаще всего причиной инвалидности является «общее заболевание».
При длительном стаже работы в условиях профессиональных вредностей причина инвалидности определяется как «профессиональное заболевание» (согласно «Списку профессиональных забо­леваний» от 1996г.).
Военнослужащим и гражданским липам, принимавшим участие в ликвидации аварии на ЧАЭС, при возникновении рака гортани и инвалидности вследствие этого устанавливается соответствующая причина инвалидности.
При раке гортани у детей устанавливается категория «ребенок-инвалид».

Реабилитация.
Приоритетным направлением современной онкологии является не только разработка высокотехнологичных методов лечения, устранения тяжелых осложнений, но и внедрения новых методологических подходов к голосовой реабилитации.
Ларинговосстановительная терапия обычно начинается в раннем послеоперационном периоде, нередко сразу после снятия швов, удаления носопищеводного зонда, после пластики фарингостомы.

Восстановительное лечение включает в себя логопедические занятия по созданию псевдоголоса, санацию трахеобронхиального дерева,электросон, психотерапию, физиотерапию для ликвидации последствий
иссечения мягких тканей шеи (электротерапия, магнитное поле, массаж, ЛФК).

Эффективность восстановления голосовой функции составляет более 90%, больные свободно общаются звучной речью в быту, до 68% пациентов возвращаются к прежнему социальному статусу, к трудовой деятельности, даже после операций в III—IV стадии.

Восстановительное лечение обычно проводится после ушивая ларингостомы.
При стенозе трахеи применяется раннее деканюлирование, бужирование, дренирование, пластические методы — трахеофарингеальное, трахеопищеводное шунтирование, использование кожно-мышечных лоскутов на питающих ножках (от 2 до 6 этапов), интраоперационное или отсроченное протезирование, использование висцеральных трансплантатов. Так, одномоментное пластическое восстановление пищеводнопроводного пути с использованием сегмента тощей кишки на микрососудистых анастомозах позволяет быстро восстановить естественное питание больного через рот.

Своевременное и современное хирургическое, лучевое, лекарственное, восстановительное (консервативное и хирургическое) лечение позволяет оказать действенную помощь тяжелому контингенту больных раком гортани.

Источник
 

Поиск