Понедельник, 19.11.2018, 06:21
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза








Форма входа



Статистика

Онлайн всего: 33
Гостей: 33
Пользователей: 0

Сахарный диабет

Диабет сахарный Е 10 - заболевание, развивающееся вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, приводящей к нарушению утилизации углеводов, жирового и белкового обмена, проявляющееся хронической гипергликемией и поражением сосудов, характеризующееся избыточным выделением мочи с повышенным содержанием сахара. Различают инсулинзависимый (ИЗСД) и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД). В детском возрасте преимущественен диабет I типа. Заболеваемость у детей составляет в среднем 30:100000  населения. Сахарный диабет у детей чаще выявляется в возрасте от 6 до 14 лет.

Этиология и патогенез. Основной причиной диабета 1 типа считают аутоиммунное поражение клеток островкового аппарата поджелудочной железы со снижением выработки инсулина.

Клиническая картина сахарного диабета I типа характеризуется триадой «больших» симптомов — жаждой, полиурией, снижением массы тела.

Степени тяжести сахарного диабета 1 типа:

Легкое течение: отсутствует кетоз, гликемия  натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны  начальные проявления микроангиопатии: преходящая нейропатия и нефропатия I ст.  макрососудистые осложнения отсутствуют. Могут быть установлены минимальные функциональные нарушения поджелудочной железы.

Средняя степень тяжести: наблюдается кетоацидоз  без прекомы и комы, гипогликемические состояния (1-2 раза в месяц); гликемия  натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л,  отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая  нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв.

Тяжелое течение: часто возникает кетоацидоз, гипогликемические состояния (более 2 раз в месяц), имеется склонность к  коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия —  отсутствует или выше 220 ммоль/л, Осложнения: ретинопатия II-III ст., нефропатия  IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия II-III ст.  

Критерии компенсации углеводного обмена при инсулинзависимом сахарном диабете: компенсация: концентрация гликированного гемоглобина 5-6,5 %, гликемия натощак  менее 5-6   ммоль /л;  субкомпенсация: концентрация гликированного гемоглобина 6,5-7,5 %, гликемия натощак  6, 1- 6,5  ммоль /л; декомпенсация: концентрация гликированного гемоглобина более 7,5 %, гликемия натощак более 6,5  ммоль /л;

Осложнения: диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома, гипогликемия (снижение глюкозы ниже 3 ммоль/л); жировой гепатоз; диабетическая микроангиопатия (диабетические нефропатия, ретинопатия, ангиопатия нижних конечностей, артропатия, энтеропатия, полинейропатия, энцефалопатия); синдром Мориака (хроническая недостаточность инсулина, приводящая к умеренной гипергликемии с задержкой роста, полового созревания и ранним сосудистым осложнениям); синдром Сомоджи (хроническая передозировка инсулина: умеренная гипогликемия приводит к повышению аппетита, ускорению роста, ожирению по кушингоидному типу, гепатомегалии, склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям ночью и утром, раннее развитие микроангиопатии); липодистрофии в местах инъекций инсулина.

Прогноз: неблагоприятный в отношении выздоровления, однако возможна стойкая компенсация, которую у детей трудно достигнуть; прогноз значительно ухудшается при наличии осложнений.

Необходимые данные при направлении на МСЭ: заключения специалистов: эндокринолог, педиатр,  невролог, хирург, ортопед, окулист, по показаниям – нефролог, кардиолог  и т.д.; клинический анализ крови; общий анализ мочи с определением ацетона и сахара  в моче; при нефропатии — проба Зимницкого и Реберга, определение суточной 
протеинурии и микроальбуминурии, определение содержания глюкозы крови натощак, через 2 часа после еды, среднесуточный уровень глюкозы плазмы  (ССГП), гликемический профиль; биохимический анализ крови (протеинограмма, липидограмма, показатели азотного обмена, электролиты сыворотки); определение уровня инсулина  в крови или С-пептида; определение уровня гликозилированного гемоглобина; обнаружение антител к бета-клеткам островков поджелудочной железы; УЗИ поджелудочной железы, органов брюшной полости  - по показаниям; ЭКГ, ЭХО-КГ с допплером, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, РЭГ - по показаниям; электромиография по показаниям; заключения специалистов: эндокринолог, педиатр,  невролог, хирург, ортопед, окулист, по показаниям – нефролог, кардиолог  и т.д.

Показания для направления на МСЭ: инсулинзависимый сахарный диабет с лабильным  течением при любой степени тяжести с  опасностью возникновения жизнеугрожающих состояний  (гипогликемия, кетоацидоз); возможно проведение 72-часового постоянного мониторирования глюкозы; отсутствие компенсации на фоне проводимой заместительной инсулинотерапии (по уровню гликированного гемоглобина); при отсутствии компенсации инсулинзависимого сахарного диабета и развитии осложнений (ретинопатия, катаракта, дистальная сенсо-моторная и автономная невропатия, нефропатия и т.д.)

Критерии инвалидности: наличие стойких умеренных и выраженных нарушений функций эндокринной систем и метаболизма, психических,  нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) и сенсорных функций, функций мочевыделительной и иммунной систем,  приводящие к ограничениям самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения, определяющих необходимость социальной защиты ребёнка.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах представлена в табл.33.

Таблица 33

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах

Клинико-функциональная характеристика основных стойких нарушений функций организма

Количественная оценка (%)

11.2.1.Раздел   «Инсулинозависимый сахарный диабет, Инсулинонезависимый сахарный диабет»

 

11.2.1.1.Сахарный диабет с легкими гипогликемическими состояниями любой частоты с симптомами (предвестниками)

10-20

11.2.1.2.Сахарный диабет с редкими бессимптомными   гипогликемическими состояниями (1-2 эпизода в течение 72-х часового постоянного подкожного мониторирования глюкозы) в сочетании с КАН≥4 баллов

30

11.2.1.3.Сахарный диабет с частыми бессимптомными гипогликемическими состояниями (3 и более раз в течение 72-х часового постоянного подкожного  мониторирования глюкозы) в сочетании с КАН ≥ 4 баллов и сахарный диабет с тяжелыми гипогликемическими состояниями (симптомными) частыми (1-2 раза в месяц) сопровождающиеся интеллектуально-мнестическими нарушениями умеренной степени выраженности

40-60

11.2.2.Раздел «Сахарный диабет с поражением почек - диабетическая нефропатия (в зависимости от степени нарушения функции выделения)»

 

11.2.2.1.Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП 1 стадии, ХПН 0 или 1 стадии

10-20

11.2.2.2Диабетическая нефропатия, стадия микро-альбуминурии или протеинурии, ХБП 2, 3а стадии, ХПН 0 или 1 стадии

30

11.2.2.3.Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХБП 3б, 4 стадии, ХПН 2 стадии

40-60

11.2.2.4.Диабетическая нефропатия, ХБП 5 стадии, ХПН 3 стадии при проведении адекватной эффективной заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) при отсутствии других тяжелых осложнений диабета и проводимой терапии  

70-80

11.2.2.5.Диабетическая нефропатия, ХБП 5 стадии, ХПН 3 стадии при отсутствии (невозможности проведения) или неэффективности проводимой терапии, а также при наличии  множественных тяжелых осложнений диабета и\или проводимой терапии  

90-100

11.2.3.Раздел  «Сахарный диабет с поражением глаз - диабетическая ретинопатия, катаракта (в зависимости от степени нарушения зрительных функций (острота зрения, наличие скотом после лазеркоагуляции сетчатки)»

 

11.2.3.1.Диабетическая ретинопатия непролиферативная (микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги, макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) >0,3 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации до 40 градусов

10-30

11.2.3.2.Диабетическая ретинопатия непролиферативная или препролиферативная (присоединение венозных аномалий – четкообразность, извитость, колебание калибра, множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии, более крупные ретинальные геморрагии) или пролиферативная (неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитеральные кровоизлияния/гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации)  и/или макулопатия с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) более 0,1 до 0,3 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации менее 40 градусов, но шире 20 градусов

40-60

11.2.3.4.Диабетическая ретинопатия непролиферативная или пре/пролиферативная или терминальная (неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы; образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящим к отслойке сетчатки) и/или макулопатия  с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) 0,1-0,05 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации равно или менее 20 градусов, но шире 10 градусов

70-80

11.2.3.5.Диабетическая ретинопатия пролиферативная и/или терминальная и/или макулопатия  с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) 0-0,04 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации 10 - 0 градусов

90-100

11.2.4.Раздел  «Сахарный диабет с неврологическими осложнениями (диабетическая типичная дистальная сенсо-моторная и автономная невропатия)»

 

11.2.4.1.Незначительно/умеренно выраженная дистальная сенсорная и сенсо-моторная полиневропатия

10-20

11.2.4.2.Незначительно/умеренно выраженная дистальная сенсорная и сенсо-моторная полиневропатия с умеренно выраженным хроническим болевым синдромом

30

11.2.4.3.Выраженная сенсо-моторная невропатия с наличием пареза стоп и/или с нарушением равновесия, и/или с формированием высокого риска развития рецидива язвы стопы и/или с выраженным хроническим болевым синдромом

40-60

11.2.4.4.Кардиальная автономная нейропатия ≥ 4 балла

10-30

Кардиальная автономная нейропатия ≥ 7 балла при наличии удлиненного интервала QT ≥ 440 мсек 

30

11.2.6.Раздел «Сахарный диабет с другими уточненными осложнениями (диабетическая нейро-остеоартропатия (Шарко)»

 

11.2.6.1.Незначительно выраженная деформация одной или обеих стоп вследствие диабетической нейро-остеоартропатии с незначительными статодинамическими нарушениями

30

11.2.6.2.Умеренно выраженная деформация одной или обеих стоп вследствие диабетической нейро-остеоартропатии с умеренными статодинамическими нарушениями

40-60

11.2.6.3.Значительно выраженная деформация одной стопы вследствие диабетической нейро-остеоартропатии в сочетании с ампутацией другой конечности

70-80

11.2.7.Раздел «Сахарный диабет с множественными осложнениями»

 

11.2.7.1.С незначительно выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма

10-30

11.2.7.2.С умеренно выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма

40-60

11.2.7.3.С выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма

70-80

11.2.7.4.Со значительно выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма

90-100

11.2.8.Раздел «Различные формы синдрома диабетической стопы на фоне диабетической периферической невропатии и/или макроангиопатии»

 

11.2.8.1.Хронический язвенный дефект после заживления или ампутации на уровне стопы с деформацией и формированием зоны высокого риска рецидива язвы стопы

40

11.2.8.2.Хронический рецидивирующий язвенный дефект одной или обеих стоп

50

11.2.8.3.Состояние после ампутации на уровне одной или обеих стоп (уровень метатарзальный, Лисфранка, Шопара или другие атипичные формы), ампутаций пальцев стоп, сопровождающееся формированием зон высокого риска формирования язвенных дефектов и/или наличия хронических рецидивирующих язвенных дефектов с умеренным нарушением статодинамических функций

60

Нарушения функции расцениваются как стойкие незначительные (10-30%); умеренные (40-60%); выраженные (70-80%) или значительно выраженные (90-100%).

Рекомендации по реабилитации в ИПР ребенка-инвалида.

Медицинская реабилитация: восстановительная терапия: медикаментозная заместительная терапия: инсулинотерапия (препараты короткого и пролонгированного действия); обучение  постоянному самоконтролю детей  и родителей навыкам контроля глюкозурии и гликемии с помощью специальных тест-наборов; диетотерапия: исключение легкоусвояемых углеводов с заменой их на углеводы с большим содержанием клетчатки, фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсулина; лечебная физкультура; санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний.

Психолого-педагогическая, социальная реабилитация, технические средства реабилитации - см. раздел «Хроническая сердечная недостаточность».

*************************************************************************

*Примечание от astra71 (администратора сайта www.invalidnost.com):

На практике - при проведении МСЭ лицам до 18 лет, страдающим сахарным диабетом и находящимся на инсулинотерапии применяется отличный от приведенного в данном методическом пособии подход.
Вызвано это тем, что уже ПОСЛЕ издания этого методического пособия вышло информационно-методическое письмо ФБМСЭ:
Методическое письмо ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 17.04.2015 № 2720/2015
в котором сказано следующее - цитирую:
...при сахарном диабете 1 типа у детей (далее СД) имеют место следующие клинико-функциональными характеристиками заболевания:
- длительное латентное (скрытое) течение заболевания. СД продолжительное время может не диагностируется у детей и только после гибели большей части островкового аппарата поджелудочной железы, развивается кетоацидоз (гипергликемия, глюкозурия);
- для детского возраста при сахарном диабете не характерно наличие макрососудистых осложнений;
- дети младшего, дошкольного и младшего школьного возраста в большинстве случаев не могут самостоятельно, без помощи взрослых, осуществлять контроль над заболеванием (контролировать уровень гликемии, считать хлебные единицы, вводить инсулин и при необходимости добавлять единицы инсулина к рассчитанной дозе, подсчитывать необходимую дозу инсулина), т.е. дети нуждаются в регулярной частичной или постоянной помощи взрослого и именно этим обусловлено установление категории «ребенок-инвалид» в указанном возрасте.
В старшем школьном возрасте в большей степени следует учитывать другие особенности: обученность контролю над заболеванием, дозу инсулина, степень компенсации.


Краткий смысл вышеприведенной цитаты:
Детям младшего, дошкольного и младшего школьного возраста, страдающим сахарным диабетом и находящимся на инсулинотерапии - инвалидность следует устанавливать НЕЗАВИСИМО от размера % по Приложению к Приказу Минтруда России № 664н от 29.09.2014г., обосновывая ее наличием у больных этой возрастной группы ОЖД к самообслуживанию.
В самом письме не содержится четкого разграничения этих возрастных категорий по годам.
До выхода в свет этого письма - инвалидность в таких случаях устанавливалась в разных регионах по-разному, обычно - до 14 лет (реже - до 12 лет).

Согласно Малой медицинской энциклопедии:
Школьный возраст — период жизни с 6—7 до 17—18 лет.
Условно выделяют младший школьный возраст (до 11 лет) и старший (с 12 лет).


Исходя из вышеизложенного - с уверенностью можно говорить о БЕЗУСЛОВНОЙ необходимости установления категории "ребенок-инвалид" детям в возрасте до 11 лет включительно (находящимся на инсулинотерапии).
С 12 до 13 лет - подход индивидуальный - в зависимости от умения ребенка самостоятельно рассчитывать дозировку инсулина.
С 14 лет - инвалидность НЕ устанавливается только на основании нуждаемости больного в инсулинотерапии.
С 14 лет - инвалидность устанавливается в соответствии с критериями, изложенными в настоящем методическом пособии (т.е. - в зависимости от степени тяжести осложнений сахарного диабета).

Обращаю внимание также на то, что в соответствии с пунктом 7 Приказа МТСР РФ от 11 октября 2012 г. N 310н:
7. Федеральное бюро выполняет следующие функции:
и) оказывает методологическую и организационно-методическую помощь главным бюро, обеспечивает единообразное применение законодательства Российской Федерации в области социальной защиты инвалидов в установленной сфере деятельности...


Как следует из вышеизложенного - ФБМСЭ имеет право давать разъяснения по практическому применению положений действующего законодательства, регламентирующего порядок и условия признания лица инвалидом.
Именно поэтому положения Методических писем ФБМСЭ являются приоритетными по отношению к положениям данного методического пособия.

***************************************************************************

<<< назад           далее >>>

к оглавлению

Поиск