| astra71 | Дата: Воскресенье, 03.02.2013, 18:07 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 28619
Репутация: 453
Статус: Offline
| © Проф. Л. Е. Кузьмишин, канд. мед. наук А. Н. Пищита, И. А. Трофимчик, канд. мед. наук М. П. Баньковская
ПРИНЦИПЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Центральный НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства труда и социального развития РФ, Москва
В 1997—1999 гг. была осуществлена научная разработка методических подходов к определению ограничений жизнедеятельности и принципов медико-социальной экспертизы (МСЭ) по материалам стационарного и амбулаторного обследования в терапевтическом экспертно-реабилитационном отделении Объединенной клиники протезирования и экспертизы трудоспособности 106 инвалидов вследствие гипертонической болезни (ГБ).
В работе использованы методы и результаты комплексной экспертно-реабилитационной диагностики.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (принятой в 1990 г., введенной в действие в России в 1999 г.) различные формы ГБ представлены в рубриках 1.10—1.15.
Заболевания системы кровообращения, представляя одну из основных проблем современной медицины, занимают ведущее место среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения в развитых странах мира и России. В России доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности составляет 53,5%.
В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием, среди взрослого населения ее частота составляет от 20 до 30%. АГ является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца и главной причиной цереброваскулярных заболеваний, занимающих доминирующее положение среди причин инвалидности населения вследствие болезней системы кровообращения.
В связи с введением в экспертную практику принципов МСЭ больных ГБ на основе новой концепции инвалидности и порядка признания граждан инвалидами, изложенных в "Положении о признании лица инвалидом" [3], в классификациях и временных критериях, используемых при осуществлении МСЭ [1, 2], появились некоторые особенности в проведении экспертно-реабилитационной диагностики, включающей оценку степени выраженности стойко нарушенных функций, возможности частичного или полного восстановления функций.
При верификации, оценке наличия и степени выраженности функциональных нарушений, формулировке диагноза используются общепринятые клинико-функциональные классификации, рекомендованные для осуществления МСЭ больных и инвалидов. Показатели, характеризующие выраженность клинической симптоматики и тяжесть течения заболевания, являются приоритетными в определении наличия и степени ограничений жизнедеятельности больных ГБ. JB определении степени тяжести АГ целесообразно основываться на выраженности поражения органов-мишеней, что используется при определении стадии и прогноза течения заболевания.
В настоящее время в клинической практике используется классификация ВОЗ 1996 г., где дифференциация стадий ГБ осуществляется следующим образом:
I стадия — повышение артериального давления выше 140 и 90 мм рт. ст. без признаков поражения органов-мишеней;
II стадия — наличие одного из органных поражений:
• признаки гипертрофии левого желудочка;
• поражение сосудов сетчатки;
• почки — микроальбуминурия, протеинурия, уровень креатинина более 130 мкм/л (1,2—2,0 мг%);
• атеросклеротические изменения со стороны крупных сосудов;
III стадия — органные поражения с выраженными функциональными нарушениями:
• ишемическая болезнь сердца — аритмия, стенокардия, сердечная недостаточность;
• поражение сосудов головного мозга — последствия нарушений мозгового кровообращения, гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения;
• кровоизлияния и(или) экссудаты с наличием (или без наличия) отека соска зрительного нерва с выпадением полей зрения;
• хроническая почечная недостаточность — креатинин более 200 мкм/л), протеинурия;
• окклюзионное поражение артерий, аневризмы аорты.
В настоящее время подвергаются пересмотру критерии установления у больных ГБ III стадии заболевания.
Ранее относимые к осложнениям ГБ III стадии инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу являются следствием местного сосудистого поражения.
К тому же, как показала практика, после острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения в значительной части случаев артериальное давление нормализуется, развивается так называемая обезглавленная АГ, даже у лиц длительно до этого страдавших высокой АГ.
К критериям III стадии ГБ целесообразно отнести постоянное повышение уровня артериального давления, его высокие показатели, относительную резистентность к лечению, развитие осложнений со стороны органов-мишеней, непосредственно связанных с гипертензионным синдромом; геморрагический инсульт, острую левожелудочковую недостаточность, хроническую почечную недостаточность.
При оценке тяжести течения ГБ следует учитывать наличие кризов, их типы, частоту возникновения, а также тяжесть (включающую выраженность общемозговой симптоматики и кардиального синдрома).
Выраженные и значительно выраженные нарушения функций организма вследствие ГБ предопределяют ограничения жизнедеятельности, такие, как способность к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию и обучению в пределах второй—третьей степени.
Примерное содержание клинико-функционального диагноза, соответствующего определению I группы инвалидности: ГБ II—III и III стадий с преимущественным поражением сердца (сочетанным поражением мозга и сердца), тяжелое течение заболевания, с частыми тяжелыми кризами, наличие клинико-инструментальных признаков недостаточности кровообращения II—III стадии, значительно выраженных нарушений ритма, хронической коронарной недостаточности и снижения толерантности к физической нагрузке соответственно IV функциональному классу сердечно-сосудистой системы.
Критериями для определения у больных ГБ признаков инвалидности II группы служат нарушения, обусловливающие ограничение способности к самообслуживанию и передвижению второй степени, а также ограничение способности к обучению и трудовой деятельности второй и третьей степеней.
Для принятия экспертного решения о наличии у больных ГБ признаков инвалидности II группы могут быть использованы следующие варианты выявляемых нарушений: ГБ II—III стадии, умеренное течение; ГБ II стадии, тяжелое течение с кризами частыми или средней частоты (тяжелыми или средней тяжести), развитием недостаточности кровообращения II стадии, выраженных нарушений ритма, выраженного снижения резервов коронарного кровообращения, снижения толерантности к физической нагрузке соответственно III —IV функциональному классу сердечно-сосудистой системы.
Для выявления у больных ГБ признаков инвалидности III группы служат нарушения, предопределяющие ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, обучению и трудовой деятельности первой степени, например умеренное течение заболевания с кризами средней частоты (или редкими, но средней тяжести).
Наличие умеренных и выраженных функциональных нарушений по данным лабораторно-инструментального исследования (в том числе хроническая коронарная недостаточность и снижение толерантности к физической нагрузке соответственно II—III функциональному классу) может служить основанием к принятию решения о наличии у больных ГБ I—II и II стадий с легким течением заболевания и редкими кризами признаков инвалидности III группы вследствие ограничения способности к трудовой деятельности и обучению.
В качестве дополнительных критериев утраты или снижения трудоспособности у инвалидов вследствие ГБ с указанной выше характеристикой наличия и степени патофункциональных нарушений следует учитывать перечень противопоказанных для таких больных видов и условий профессиональной деятельности: тяжелый и умеренный физический труд, труд со значительным и умеренным нервно-психическим напряжением, контакт с токсичными веществами, вибрацией, в условиях неблагоприятной температурной среды, с заданным темпом, повышенной травматической опасностью, вынужденным положением тела, работа в экстремальных условиях.
Таковы общие принципы проведения МСЭ больных и инвалидов, страдающих ГБ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы. Утв. постановлением министра труда и социального развития РФ и министра здравоохранения РФ от 29 янв. 1997 г. № 1/30. - М., 1997.
2. Методические рекомендации по применению классификаций и временных критериев, используемых при проведении медико-социальной экспертизы / Лаврова Д. И., Либман Е. С., Сивуха Т. А. и др. — М., 1997.
3. Положение о признании лица инвалидом. Утв. постановлением Правительства РФ от 13 авг. 1996 г. № 965; Утв. постановлением министра труда и социального развития РФ и министра здравоохранения РФ от 29 янв. 1997 г. № 1/30. - М., 1997.
| | |
| |
