Четверг, 25.07.2024, 12:11
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
  • Страница 1 из 1
  • 1
Архив - только для чтения
Реабилитация инвалидов после мастэктомии
astra71Дата: Пятница, 07.09.2012, 13:04 | Сообщение # 1
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 28858
Репутация: 455
Статус: Offline
О.В. Андрианов, Д.Б. Сидоров, С.Б. Шахсуварян, Е.В. Морозова, А.С. Бобров

ПУТИ РЕШЕНИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ РЕАЛИИ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России,
г. Москва

Несмотря на многовековую историю рака молочной железы (РМЖ) - он остается одной из самых важных проблем современной медицины. В структуре онкологической заболеваемости РМЖ занимает первое место во всем мире, а по числу смертей от рака у женщин - второе место. Ежегодно в мире регистрируют около 1 млн. новых случаев злокачественных новообразований молочной железы, а к 2010 г. заболеваемость раком молочной железы по прогнозам достигнет 1,45 млн (Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J., 1993). При этом заболеваемость постоянно растет везде на 1-2% в год (Д. Касчиато с соавт., 2008).
Данные статистики последних лет свидетельствуют о неуклонном росте смертности от РМЖ среди женского населения Российской Федерации. Вероятность заболеть злокачественными новообразованиями молочной железы в России на протяжении предстоящей жизни для новорожденной девочки составляет 3,5%, умереть от него - 1,8%. Злокачественная опухоль молочной железы ежедневно диагностируется в России у 102 женщин. В Российской Федерации в 2008 г. было выявлено 49 548 новых случаев заболевания, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей у женщин, а число умерших составило 22 830 (17,3%) (М.И. Давыдов. Е.М. Аксель, 2009).
Комплексное и комбинированное лечение РМЖ включает хирургическое, лучевое и полихимиотеравпевтическое лечение, что позволяет уменьшить риск развития прогрессирования основного заболевания и тем самым увеличить продолжительность жизни онкологических больных (A.M. Гарин, 2005).
Вместе с тем, хирургическое вмешательство, лучевая и лекарственная терапия (полихимиотерапия и гормонотерапия), применяемая при лечении РМЖ, вызывают развитие серьезных осложнений. Одним из них является - постмастэктомический синдром, нередко приводящий к инвалидности. Следует помнить, что первый год после радикального лечения РМЖ является решающим периодом для проведения восстановительного лечения. Следовательно, необходимо максимально эффективно использовать этот период для восстановления утраченных функций.

Утрата молочной железы, во все времена считавшейся символом женственности и материнства, а также любое другое отклонение от эстетического идеала по размерам, форме и т. д., приводит к тяжелым психологическим и эмоциональным расстройствам и снижает самооценку пациенток, ухудшая качество их жизни (Е.Н. Малыгин, Т.Ю. Марилова, 1989). Анализ социально-психологического статуса свидетельствует, что потеря молочной железы, страшная трагедия для женщины, оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и в обществе, требуя серьезной системной реабилитации (Т.Ю. Марилова с соавт., 2003).

Нарушение лимфатического оттока из верхней конечности на стороне операции является основным осложнением радикального лечения первичного РМЖ. Клинически данное нарушение проявляется в виде лимфатического отека верхней конечности (М.И. Давыдов, В.П. Летягин, 2003).
Постмастэктомический синдром — это сложный комплекс симптомов, включающий в себя, помимо грубых послеоперационных рубцов нередко с постлучевыми язвами в области удаленной молочной железы, патологию со стороны верхней конечности в виде лимфатического отека, нарушения венозного оттока и нервной проводимости (Foldi М., 1994).

Возникновению постмастэктомического отека (лимфостаза) верхней конечности способствует комплекс факторов, включающих оперативное лечение, сопровождающееся пересечением основных путей лимфатического оттока, лучевую терапию, приводящую к фиброзу и обструкции лимфатических сосудов (Т.И. Грушина, 2003). В 23,0% случаев после операции по поводу РМЖ наблюдается переход отека верхней конечности в выраженный стойкий постмастэктомический лимфостаз (Н.О. Миланов, 1984).
Отек верхней конечности (постмастэктомический лимфостаз) наблюдается по данным разных авторов в 13,0 - 80,0% случаев. Часто сочетается с рецидивирующим рожистым воспалением данной области (Coleman М.Р., Esteve J., Damiecki P., Arshlan A., Renard H. 1993).

Существующие классификации отека (по Р.Т. Скляренко, B.C. Павлову, 1998):
А. В зависимости от распространенности отека:
I степень - отек только всего плеча;
II степень - отек всего плеча и предплечья;
III степень - отек всей верхней конечности, также включая кисть.

Б. По степени выраженности (по разнице в окружности плеча на стороне поражения и здорового плеча):
- до 3,0 см -1 степень;
- от 3,0 до 6,0 см - II степень;
- больше 6,0 см - III степень.

Классификация по Т. И. Грушиной (2006):
I степень - лимфатический отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной верхней конечности превышает до 25% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти - на 0,5-1,0°С.
II степень - отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает больше 25 до 50% объема здоровой верхней конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья - на 0,5-1,0°С (осуществляется с помощью термометра).
III степень - лимфатический отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает от 50 до 70% объема здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья - на 0,5-1,0 °С.
IV степень - наблюдаются деформация верхней конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более чем на 70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча - на 0,5-1,0 °С.

Нетрудно заметить, что Т.И. Грушина (2006) исчерпывающе представила возможные причины возникновения постмастэктомического синдрома, сократив их число за счет встречающихся у Uhlschmid G., Glodius L. (1978) повторений. Радикальная мастэктомия оправданная с онкологических позиций, наносит тяжелый эстетический и психологический ущерб пациентке.
В послеоперационном периоде (после радикального лечения рака молочной железы) перед хирургом-онкологом и пациенткой встает вопрос о способе замещения образовавшегося дефицита тканей. Одним из эффективных реабилитационных мероприятий, когда радикальная мастэктомия § единственное возможное, хирургическое решение, является реконструкция молочной железы, которая может выполняться как одномоментно с мастэктомией так и отсрочено (Вишневский А.А., Оленин В.П., 1983).

Сроки реконструкции изменились в последнее время. Раньше считалось, что перед реконструкцией нужен безрецидивный промежуток 1-2 года.
На сегодняшний день, усовершенствованная техника реконструктивных операций не мешает проведению дальнейшего лечения РМЖ.

Показания к применению технологии:
- рак молочной железы I, IIA, IIВ, IIIА (T1,2N2M0) стадии.

Противоказаниями к одномоментной реконструкции являются:
1. отечные формы рака молочной железы;
2. мультицентрическая форма (более двух узлов в одном квадранте или локализация опухоли в различных квадрантах);
3. локализация опухоли непосредственно за соском и ареолой;
4. наличие конгломерата метастатических лимфатических узлов,
5. генерализованная форма рака молочной железы.

Одномоментная реконструкция имеет ряд преимуществ: психологических, эстетических и практических. Следует подчеркнуть, что выполнение одномоментной реконструкции возможно в условиях всего необходимого спектра комбинированного и комплексного лечения РМЖ и не ухудшает отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости больных (Пак Д.Д. Соколов В.В., Ермощенкова М.В., Паньшина И.В., 2006).
В реконструктивно-пластических операциях на молочной железе бесспорное лидерство остается за эндопротезированием. К недостаткам этого метода относятся возможные осложнения - капсулярная контрактура, формирование серомы и инфекционные осложнения, нередко приводящие к необходимости удаления имплантата (Сидоров С.В., 1992).

Современные эндопротезы имеют многослойные барьерные оболочки для предупреждения разрывов имплантов и диффузии геля. Гель, использующийся в качестве наполнителя, обладает высокой степенью связанности, что не позволяет ему вытекать из внешней оболочки. Текстуированная поверхность эндопротезов, а также микрополи-уретановое покрытие эндопротезов в значительной степени решают проблему капсулярной контрактуры, не позволяя миофибробластам, которые отвечают за развитие констрикции капсулы, образовывать линейные структуры (Ready L.L., 1998).
Основными преимуществами использования эндопротезов в реконструкции молочной железы являются небольшая по объему и более простая по хирургической технике оперативная процедура, незначительная кровопотеря и отсутствие использования дополнительных донорских тканей. Наиболее часто используется метод двухэтапной реконструкции, когда на первом этапе имплантируется экспандер, в послеоперационном периоде в течение 4-6 месяцев производится растяжение его и окружающих тканей путем порт-клапан экспандера стерильного физиологического раствора.
После достижения необходимого объема, выполняется второй этап реконструкции, заключающийся в замене экспандера на постоянный протез, формировании новой субмаммарной складки, сосково-ареолярного комплекса, а также - в коррекции противоположной железы (Вишневский А.А., Алиев Т.Р., Осипов AT., 1996).

С середины XIX века и по сегодняшний день в клинической практике используются наружные протезы молочной железы. Это наиболее простой и доступный метод протезирования, применяемый наиболее широко в хирургической практике. Обладая положительными качествами, наружные протезы имеют ряд существенных недостатков.
Во-первых, скованность движений, особенно при ротации верхней конечности и поворотах корпуса, во-вторых, возможность возникновения раздражения кожи в области послеоперационного рубца, и, наконец, необходимость носить только закрытую одежду. Наружный протез имитирует форму железы, но не восполняет в полной мере косметический недостаток и его использование не решает психологических проблем пациенток.
Показанием к наружному протезированию является отсутствие молочной железы после проведения хирургического лечения — радикальной мастэктомии.

Противопоказаниями к экзопротезированию являются:
• прогрессировать основного заболевания,
• рецидив в послеоперационный рубец,
• осложнения после комплексного лечения: расхождение краев послеоперационной раны в результате проведения неоднократных курсов полихимиотерапии или лучевой терапии по радикальной программе.

При подборе экзопротеза необходимо учитывать:
1. конституциональные особенности больной,
2. размер сохранившейся молочной железы,
3. состояние послеоперационных рубцов.

В течение двух месяцев после операции используются временные облегченные протезы, которые не мешают заживлению швов (Оленин В.П., 1996). Затем назначаются различные экзопротезы по показаниям:
1) для постоянного дневного ношения;
2) специальные протезы для занятий гимнастикой и плаванием;
3) протезы, которые могут быть рекомендованы при большом объеме молочных желез;
4) протезы, которые могут быть рекомендованы при лимфатическом отеке руки на стороне операции;
5) протезы, которые могут быть рекомендованы при сердечнососудистых заболеваниях.

При протезировании большое значение имеет выбор правильного крепления протеза создания оптимальных условий для оставшейся здоровой молочной железы. Необходимо, чтобы крепление и протез не допускали травмирования послеоперационных рубцов и не препятствовали кровообращению в здоровой молочной железе (A.M. Иванов, A.M. Боровиков, Н.С. Махортов, С.И. Спиридонова, Е.В. Никитина, 2000). При подборе крепления для протеза необходимо обращать особое внимание на особенность фигуры и в расчет принимать рубцевание швов, последствия облучения, возможные или существующие лимфатические отеки. На этом этапе очень важна консультативная помощь врача-онколога.

На сегодняшний день существуют симметричные (возможно использование, как с правой, так и с левой стороны) и асимметричные (левые и правые) экзопротезы молочной железы. Форма симметричных экзопротезов может быть различна: каплевидная, овальная и др. Форма асимметричных протезов должна полностью соответствовать форме здоровой молочной железы.
Правильно подобранный экзопротез молочной железы является не только косметическим средством, помогающим женщинам, перенесшим радикальное лечение РМЖ, скрыть послеоперационный дефицит тканей, но также используется как лечебно-профилактическое средство, которое способствует быстрой адаптации травмируемых тканей. В сочетании со специальным бельем или купальником экзопротез в буквальном смысле становится частью самой женщины. Таким образом, вопросы анатомической и функциональной реабилитации больных РМЖ, после радикальной мастэктомии, несмотря на многовековую историю вопроса, находятся до настоящего времени в стадии обсуждения. Каждый из перечисленных методов имеет свои достоинства и недостатки, в связи с чем, показания и противопоказания для каждого из них должны быть интерпретированы строго индивидуально для каждой пациентки.
 
astra71Дата: Пятница, 07.09.2012, 13:07 | Сообщение # 2
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 28858
Репутация: 455
Статус: Offline
Библиография
1. Вишневский А.А., Оленин В.П. Реконструктивно-восстановительные операции на молочных железах. М.: «Хирургия», №9, 1982, С.94-96.
2. Вишневский А.А., Алиев Т.Р., Осипов А.Г. Выбор хирургической техники при восстановлении молочной железы // Всероссийская конференция "Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы", г. Москва-1996.-С.61-63.
3. Гарин A.M. Эндокринная терапия и гормонозависимые опухоли. - Тверь: «Триада», 2005 - С. 144-145.
4. Грушина Т.И. Физиотерапия в реабилитации онкологических больных // М.: «Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН». - 2V2003 - С. 31 -32.
5. Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006 - С. 18-95.
6. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. // М., «Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.» -3\2009-С.11-13.
7. Давыдов М.И., Летягин В.П. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы. М., РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,-С. 18-22.
8. Иванов A.M., Боровиков A.M., Махортов Н.С., Спиридонова С.И., Никитина Е.В. Показания и противопоказания к назначению эк-зопротезов молочной железы. Методические рекомендации. М., 2000, С.17.
9. Касчиато Д. Онкология. Пер. с англ. - М.: «Практика», 2008. -С.332-355.
Ю.Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы // М.: Вопросы пластической хирургии молочной железы (тезисы конференции). 1989 - С.26.
11. Марилова Т.Ю., Андрианов О.В., Марилов Т.В. Психопатологические реакции онкологических больных // М.: «Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН». №2, 2003, С. 28-30.
12.Миланов Н.О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение. Дисс. д.м.н., М., 1984, С.326.
13.Оленин В.П. Выбор оптимального метода реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии II I съезд онкологов стран СНГ, г. Москва, 1996, часть 2, С.531.
14
14. Пак Д.Д., Соколов В.В., Брмощенкова М.В., Паньшина И.В. Лимфорея после радикальных мастэктомий. Методы профилактики № М.: Российская научно-практическая конференция «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы», 16-17 ноября 2006 г., С. 87-88.
15.Сидоров С.В. Эндопротезирование молочной железы у онкологических больных с использованием большой грудной мышцы. М. Автореферат дисс. канд. мед. наук, 1992, С.34.
16.Скляренко Р.Т., Павлов B.C. Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных. Спб: «Гиппократ», С.304-315.
17. Coleman М.Р., Esteve J, Damiecki P., Arshlan A., Renard H. Trends in cancer incidence and mortality // IARC Scientific Publication, №.121,1993, IARC, Lyon
18. Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985 // Int. J. Cancer-1993-54: 594-606.
19. Ready L.L. Implant breast reconstraction after mastectomy II Oper. Techniques in Plast. and Reconstr. Surg. - 1998.1 Vol.4, №1, P. 18-22.
20.Foldi M. The therapy of lymphedema. // The European Journal of Lymphology. § 1994. - Vol. 5, N 16 - P.43-51.
21.Uhlschmid G., Glodius L. New use for free transplantation of the greater omentum. // Dev. Chir. 1 1978. - Vol. 49, N11.- P.714-718.
 
  • Страница 1 из 1
  • 1
Поиск: