Понедельник, 24.06.2024, 09:09
Приветствую Вас Гость | RSS

Медико-социальная экспертиза


[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
  • Страница 1 из 1
  • 1
Архив - только для чтения
Рак щитовидной железы: диагностика, лечение, реабилитация
astra71Дата: Воскресенье, 09.09.2012, 11:43 | Сообщение # 1
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 28762
Репутация: 453
Статус: Offline
Д.Б. Сидоров, Ю.И. Захарченко, О.В. Андрианов, С.Б. Шахсуварян

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ - КАК ВАЖНЫЙ ФАКТОР СНИЖЕНИЯ ИНВАЛИДИЗАЦИИ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России,
г. Москва

Реферат: Представлены результаты лечения 318 случаев рака щитовидной железы. Отмечены диагностические и тактические ошибки в лечении. Предложен оптимальный алгоритм диагностики и реабилитации, позволяющий снизить осложнения и реабилитировать больного.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, диагностика, реабилитация, оптимизация, инвалидизация.

В структуре онкологической заболеваемости на рак щитовидной железы (РЩЖ) приходится 2,2% от всех злокачественных опухолей. Однако среди опухолей эндокринной системы карциномы щитовидной железы являются доминирующими. Имеется тенденция к росту заболеваемости в последние годы. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в Западно-Сибирском экономическом районе Российской Федерации (0,51% у мужчин и 3,9% - у женщин). Особенностью РЩЖ является то, что он встречается в любом возрасте и в 3-5 раз чаще у женщин, а у детей он является одной из самых частых эпителиальных злокачественных опухолей [6,12].
РЩЖ относится к числу тех злокачественных новообразований, которые, несмотря на относительную редкость и на относительно благоприятное течение, привлекают к себе внимание специалистов различного профиля, причем, степень этого внимания весьма высока [2,3,5,8,13].

Проблема диагностики РЩЖ не утратила своей актуальности, несмотря на широкое использование все более совершенной диагностической аппаратуры. При наличии обширного арсенала современных диагностических возможностей распознавание характера патологического процесса в щитовидной железе вызывает большие затруднения.
Об этом свидетельствует большое количество неправильных диагнозов у больных, поступающих в специализированные стационары. Основными причинами диагностических ошибок у данной категории пациентов являются, в первую очередь, отсутствие онкологической настороженности врачей и недостаточное их знакомство с начальными формами РЩЖ.

Существенную роль играет также своеобразие этого заболевания, которое не имеет на ранних стадиях патогномоничных симптомов, а также нередкое сочетание с сопутствующей патологией щитовидной железы [2,4,8,9,13].
Широкая распространённость РЩЖ в последние годы, большой процент неадекватных по объёму операций при этой патологии, а также серьёзные разногласия в хирургической тактике большинства исследователей делают проблему РЩЖ актуальной. [11,16].

Это объясняется очень важной ролью, которую играет в функционировании всего организма щитовидная железа в целом. Специалистам известно, что любые оперативные вмешательства на данном органе небезразличны для пациента.

На современном этапе развития общества решение проблем инвалидности, в том числе у инвалидов вследствие РЩЖ, является одним из приоритетных направлений социальной политики Российской Федерации и в значительной мере определяет социальное благополучие, как всего населения, так и наиболее уязвимых его слоев. Актуальность проблемы определяется ростом показателей заболеваемости и инвалидности у данной категории инвалидов, характеризующих неблагополучие в современном состоянии системы охраны их здоровья.

С применением Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» изменились подходы к решению проблем, связанных с инвалидностью. Одной из важнейших задач стало формирование системы комплексной многопрофильной реабилитации, позволяющей решить проблему интеграции в общество людей с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов вследствие РЩЖ.

Вопросы реабилитации больных, получивших радикальное лечение по поводу РЩЖ, в литературе практически не освещены. Между тем, как известно, РЩЖ часто поражает молодых людей, находящихся в расцвете социальной и творческой деятельности. Длительное сохранение работоспособности у больных после радикального лечения по поводу РЩЖ дает основание считать большинство их трудоспособными: 77% пациентов через 1-4 месяца после операции вернулись к профессиональному труду (по данным врачебно-трудовой экспертизы) [7].

К сожалению, приходится отметить, что в Российской Федерации проблемам реабилитации онкологических больных уделяется недостаточное внимание. Распределение выделяемых ресурсов на онкологических больных происходит таким образом, что большая часть расходов бюджета приходится на лечение с применением дорогостоящих высокотехнологичных методов. Практически не проводятся финансирование и государственная поддержка реабилитационных программ [1,14].

Материал и методы.
Основу исследования составили клинические материалы обследования и лечения 318 случаев РЩЖ в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и ФГБУ « ФБ МСЭ» ФМБА РФ в период с 1990 по 2011 гг. Среди больных было 164 мужчины и 154 женщины (соотношение 1:0,9 объясняется мужским контингентом пациентов военного госпиталя). Возраст пациентов варьировал от 17 до 86 лет, средний возраст составил 47,7 лет. При этом 48,7% пациентов находились в возрасте до 45 лет. Максимальный срок наблюдения составлял 192 месяца, минимальный — 96 месяцев.
Окончательный диагноз верифицирован гистологическим методом. У большинства больных папиллярный рак — 190 (59,7%), на втором месте по частоте был фолликулярный рак — 67 (21,1%). Папиллярно-фолликулярный или смешанный рак наблюдали у 36 (11,3%), медуллярный рак - у 25 (7,9%) пациентов.
Ретроспективно опухоль классифицировали согласно классификации TNM (7 издание, 2009 год). Так, из 318 больных 1 и II стадии заболевания были отмечены у 194 (61%), III — у 77 (24,2%), а IV - у 47 (14,8%) пациентов.
Все пациенты были оперированы, причем многие — повторно.
Характер оперативного вмешательства зависел от распространенности опухолевого процесса, а так же этапа - неспециализированный стационар и специализированный стационар. Объём операций был от биопсии лимфоузлов до тиреоидэктомии с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

Результаты.
При этом на первом этапе (вне специализированного стационара) были выполнены операции 151 (47,5%) больному с РЩЖ. Из них повторные оперативные вмешательства на этапе специализированного лечения выполняли у 92 (60,1%) пациентов.
Трудности диагностики были обусловлены неспецифичностью клинических проявлений РЩЖ, вариабельностью его течения. Нередко больные обращались к врачам различных специальностей (терапевтам, отоларингологам, «общим» хирургам), которые недостаточно знакомы с особенностями диагностики и своеобразием клинического течения данной патологии, имеющей особые биологические свойства. Так, из 151 (47,5%) больного, оперированных на этапе до специализированного стационара в процессе предоперационного обследования ультразвуковое обследование (УЗИ) шеи было выполнено у 96 (63,6%) человек, а использование такого простого, но информативного метода диагностики заболеваний щитовидной железы как тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТИАПБ) - у 102 (67,5%) человек.

Отсутствие должного алгоритма диагностики привело к тому, что только у 74 (49%) пациентов были выполнены операции по поводу РЩЖ на этапе до специализированного стационара.
Из них 49 (32,5%) больным были выполнены радикальные для высокодифференцированного рака операции - тиреоидоэктомия, гемитиреоидэктомия, в 9 (6%) наблюдениях сочетающаяся с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи.

Одной из грубых ошибок, нарушающей преемственность в лечении больных, является неправильная оценка истинного объема хирургического вмешательства. Так у 19 (12,6%) пациентов, оперированных на предыдущих этапах, хирурги ошиблись в оценке объема выполненного вмешательства на щитовидной железе.

Показаниями к операции в оставшейся группе больных: 77 (51%) были следующие диагнозы:
- узловой зоб - 43 (28,5%),
- киста шеи - 19 (12,6%),
- киста щитовидной железы - 6 (4%),
- шейный лимфаденит - 5 (3,3%),
- туберкулез - 2 (1,3%),
- фиброма шеи - 2 (1,3%).

Проведение неадекватных операций у этой категории больных вызвало нарушение лимфатического барьера шеи, что увеличило сроки лечения и ухудшило прогноз течения заболевания.

У 113 (35,5%) больных первично оперированных по поводу РЩЖ в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в 100% случаев использовали УЗИ шеи и ТИАПБ, входящих в обязательный алгоритм диагностики, что позволило точно установить дооперационный диагноз у 98 (86,7%) пациентов.

Выводы.
Таким образом, в настоящее время существует низкий уровень оказания лечебной помощи больным РЩЖ на этапе до специализированного стационара, что является основанием для разработки организационных мероприятий, направленных на ликвидацию лечебно-диагностических ошибок и своевременную реабилитацию больных РЩЖ.
Рациональным и экономически оправданным является использование в качестве основных методик в диагностике новообразований щитовидной железы УЗИ и ТИАПБ, что в 86,7% наблюдений позволяет точно установить дооперационный диагноз.

Оказание хирургическои помощи больным РЩЖ должно проводится в специализированных стационарах, имеющих все необходимые условия для адекватной диагностики (УЗИ, цитологическое исследование, возможность срочного гистологического исследования), а также врачей-морфологов с достаточным опытом.

Улучшение диагностики и разработка стандарта лечения пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы, развитие системы учреждений здравоохранения, повышение уровня их оснащения диагностическим и лечебным оборудованием является важным фактором, способствующим снижению инвалидизации населения.
Своевременная диагностика и ранняя медицинская реабилитация больных позволят предотвращать формирование у них стойких нарушений функций организма или снижать их выраженность, уменьшая, таким образом, число инвалидов.
 
astra71Дата: Воскресенье, 09.09.2012, 11:43 | Сообщение # 2
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 28762
Репутация: 453
Статус: Offline
Литература
1. Ахметова Р.Г. Обоснование и усовершенствование методов оценки потребности в реабилитации онкологических больных // Автореф. дис. канд. мед. наук. 1 Уфа, 2005.
2. Афанасьева З.А. Комплексная диагностика, лечение и реабилитация больных раком щитовидной железы. // Автореф. дис. докт. мед. наук. - Спб, 2006.
3. Бржезовский В.Ж., Любаев В.Л. Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы // Практическая онкология.-2007.-Т.8.-№1 .-С.29-35.
4. Берштейн Л.М. Рак щитовидной железы: эпидемиология, эндокринология, факторы и механизмы канцерогенеза // Практическая онкология. - 2007.- Т. 8, № 1. - С. 1-6.
5. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы Руководство. 3-е изд. - СПб: Питер, 2006. - 368 с.
6. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, т. 22, №3 (85) (прил. 1), 2011.
7. Дубский С.В. Современные подходы к лечению и реабилитации больных раком щитовидной железы. // Автореф. дис. докт. мед. наук. - Томск, 2005.
146
8. Михнин А.Е. Рак щитовидной железы: диагностика, классификация, стадирование // Практическая онкология. - 2007,- Т. 8. № 1,-С. 17-25.
9. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы (2-е изд.). -М.-1995.-372 с.
10. Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении / А.Н. Великолуг, А.А. Дрегало, А.Г. Золотков и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 1998. -№,].-С. 16-18.
11. Романчишен А.Ф., Карпатский И.В., Романчишен ФА. Клинико-морфологическое обоснование изменений техники тиреоидэктомии и лимфаденэктомии при раке щитовидной железы (РЩЖ) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи». Анапа, 2006. Сибирский онкологический журнал. 2006. Прил. № 1.С. 106-107.
12. Старинский В.В., Петрова Г.В., Грецова О.П. и др. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2008 году // Практическая медицина,- 2009. - № 4 (36) 1 С.102-105.
13. Фридман М. В. Рак щитовидной железы как актуальная клинико-морфологическая проблема// Медицинская панорама. -Минск, 2007, № 7, 17-20.
14. Чиссов В.И., Старинский В.В., Александрова J1.M. и др. О совершенствовании онкологической службы и улучшении онкологической помощи населению Российской Федерации// Практическая медицина,- 2009. - № 4 (36).- С.97-101.
15. Kent W.D., Hall S.F., Isotalo Р.А., et al. Increased incidence of differentiated thyroid carcinoma and detection of subclinical disease. // CMAJ.-2007,-Vol. 177.-№1 l.-P. 1357-1361.
16. Tuttle, R. M. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer / R. M. Tuttle, D.S. Cooper, G.M. Doherty, B.R. Haugen // Thyroid. 2006. - Vol. 16. - №2 - P. 1 -33.
 
  • Страница 1 из 1
  • 1
Поиск: