|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ЭКСПЕРТОВ БЮРО МСЭ (и не только)
| |
| astra71 | Дата: Понедельник, 08.06.2026, 10:36 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ЭКСПЕРТОВ БЮРО МСЭ (и не только)
В данной теме размещаются ситуационные задачи для врачей по МСЭ, а также для врачей других специальностей.
Все ситуационные задачи взяты из открытых источников. Под каждой ситуационной задачей приведено не только название источника, но и прямая ссылка на него.
Надеюсь, что ознакомление с этими ситуационными задачами может оказаться полезным как врачам по МСЭ, так и врачам других специальностей.
| | |
| |
| astra71 | Дата: Пятница, 12.06.2026, 07:06 | Сообщение # 46 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 45 (Лабораторная генетика)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
Мужчина, 41 год, обратился с целью уточнения диагноза: спиноцеребеллярная атаксия. Жалобы: шаткость при ходьбе, нарушение речи, похудение на 3 - 4 килограмма за последние 2 года (12 килограмм за 5 лет). Считает себя больным со школьного возраста - отмечалась легкая шаткость при ходьбе, трудности при выполнении некоторых упражнений (прыжки через козла), но всегда занимался спортом. Ухудшение с 25 - 28 лет в виде речевых нарушений - "заплетающийся язык". Медленное прогрессирование заболевания. Семейный анамнез: у отца (70 лет) сходные симптомы. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга (представлены данные от 2020 года, 2022 года и 2023 года): атрофия гемисфер мозжечка. Единичные очаговые изменения сосудистого генеза. Без динамики. В неврологическом статусе: атаксия, скандированная речь, полинейропатия, мимопопадание при выполнении пальценосовой пробы.
Задания
1. Какой тип наследования атаксии можно предположить в данном случае?
2. Какие особенности патогенных вариантов характерны для диагноза "мозжечковая атаксия"?
3. Составьте план молекулярно-генетического обследования пациента.
4. У пациента выявлена гетерозиготная экспансия длиной в 43 CAG повторов в гене ATXN1 (нормальное значение повторов находится в диапазоне от 6 до 39): какими методами исследования можно выявить данный патогенный вариант?
5. Необходимы ли дополнительные исследования пробанду или членам его семьи?
Эталоны ответов
1. В данном случае предполагается аутосомно-доминантный тип наследования.
2. Причиной атаксий часто являются динамические мутации - патогенные варианты, связанные с увеличением числа повторов в генах.
3. План молекулярно-генетического обследования будет состоять из нескольких этапов:
1) поиск экспансий в частых генах атаксий с использованием метода полимеразной цепной реакции с анализом повторов методом электрофореза в полиакриламидном геле либо с использованием меченых праймеров и проведением фрагментного анализа на генетическом анализаторе;
2) исследование экзома или панели генов для поиска точковых вариантов и малых делеций (инсерций) в генах наследственных атаксий;
3) хромосомный микроматричный анализ или анализ генома для поиска протяженных делеций (инсерций) в генах атаксий.
4. Полимеразная цепная реакция - проверка дезоксирибонуклеиновой кислоты-амплификата флуоресцентным методом, полимеразная цепная реакция с мечеными праймерами - фрагментный анализ, анализ генома на коротких и на длинных прочтениях.
5. Исследование отца пробанда для подтверждения сегрегации заболевания в семье и подтверждения диагноза отца. Обследование кровных родственников по отцовской линии, имеющих проявления атаксии. При получении информированного согласия - обследование совершеннолетних бессимптомных кровных родственников пробанда.
Источник: Приказ Минздрава России от 07.05.2026 N 351н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы повышения квалификации по специальности "Лабораторная генетика"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Пятница, 12.06.2026, 07:08 | Сообщение # 47 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 46 (Нейрохирургия)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
Пациентка А., 21 год, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в медицинскую организацию. Родственники сообщили, что пациентка жаловалась на головную боль и внезапно потеряла сознание. Со слов родственников в анамнезе поликистоз почек. Госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. При осмотре общее состояние тяжелое, уровень сознания - глубокое оглушение. Контакта нет. Реакция на болевые раздражители отсутствует. В связи с тяжестью состояния экстренно интубирована. Менингеальные знаки положительные. По данным компьютерной томографии головного мозга выявлено массивное субарахноидальное кровоизлияние.
Задания
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите и обоснуйте, какие дополнительные методы исследования необходимо провести данной пациентке?
3. Определите тактику лечения пациентки.
Эталоны ответов
1. Предварительный диагноз: субарахноидальное кровоизлияние. В анамнезе факта и следов травмы нет. Гипертонической болезни нет. Неврологически - явной очаговой симптоматики не выявлено.
2. Для уточнения причины кровоизлияния необходимо проведение церебральной ангиографии.
3. При выявлении аневризмы сосудов головного мозга с признаками разрыва - решение вопроса о хирургическом лечении.
Источник: Приказ Минздрава России от 20.03.2026 № 196н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Нейрохирургия"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Суббота, 13.06.2026, 07:15 | Сообщение # 48 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 47 (Скорая медицинская помощь)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия:
Вызов к пациентке 30 лет. Со слов пациентки приступ развился около 40 минут назад после контакта с цветущими комнатными растениями (герань). Пациентка почувствовала чувство стеснения в груди и затруднение выдоха. В анамнезе: инфекционно-аллергическая астма в течение двух лет. При осмотре: физическая активность сохранена. Сознание ясное. Затруднение дыхания при физической нагрузке. Частота дыхания - 22 в минуту, экспираторная одышка. Дыхание при аускультации: свистящее на выдохе. Частота сердечных сокращений - 92 удара в минуту, сатурация артериальной крови кислородом - 98%, пиковая скорость выдоха - 85% от нормального значения.
Задания:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Что является препаратом первого выбора при данной патологии, пути введения препаратов, контроль эффективности.
3. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.
Эталоны ответов:
1. Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, контролируемая, легкое обострение.
2. Препараты первого выбора для купирования симптомов и обострений: коротко действующие бета 2-адреномиметики (сальбутамол или фенотерол). Ингаляционный путь введения через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером (для лучшей доставки препарата в нижние дыхательные пути и уменьшения системных эффектов). В стационарных условиях или при тяжелом обострении может использоваться небулайзерная терапия. Контроль эффективности: уменьшение или исчезновение одышки, хрипов в легких, увеличение физической активности. Повторное измерение пиковой скорости выдоха через 15 - 20 минут после ингаляции. Эффективным считается увеличение пиковой скорости выдоха на 15 - 20% от исходного значения.
3. Для уточнения фенотипа, степени контроля необходимо выявить причины, оценить функцию легких в полном объеме, исключить осложнения и сопутствующие патологии. Лабораторные исследования: клинический анализ крови (оценка эозинофилии, признаков инфекции), иммуноглобулин E общий. Аллергологическое обследование: специфические иммуноглобулины E к бытовым, пыльцевым, грибковым аллергенам (по данным анамнеза). Анализ мокроты общий, на эозинофилы (для подтверждения аллергического воспаления). Газовый состав артериальной крови (при более тяжелых состояниях или для углубленной оценки, в данном случае не показан срочно). Инструментальные исследования: спирометрия с пробой с бронхолитиком. Оценка объема форсированного воздуха за первую секунду, форсированная жизненная емкость легких, индекс Тиффно. Положительная проба подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Рентгенография органов грудной клетки (для исключения других причин одышки и хрипов). Пикфлоуметрия в домашних условиях (ведение дневника для оценки вариабельности пиковой скорости выдоха и степени контроля). Консультации специалистов: врач-аллерголог (для углубленного аллергообследования и подбора терапии), врач-пульмонолог (для подтверждения диагноза и разработки плана лечения).
Источник: Приказ Минздрава России от 20.03.2026 № 197н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Скорая медицинская помощь"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Суббота, 13.06.2026, 07:16 | Сообщение # 49 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 48 (Инфекционные болезни)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия:
В порт города Л. прибыл пароход с сотрудниками геологической экспедиции, работавшими в одной из стран Юго-Восточной Азии, неблагополучной по особо опасным инфекциям. Обсервацию пассажиры проходили в течение пяти суток. При осмотре на санитарно-контрольном пункте у прибывших никаких признаков заболевания не установлено. На следующий день у одного из прибывших появился частый жидкий стул без патологических примесей, затем однократная рвота, общая слабость, головокружение. Боли в животе не было. Температура тела - 37,1 °C. Общее состояние пациента прогрессивно ухудшалось, беспокоили неукротимая рвота, частый жидкий, обильный, водянистый стул типа "рисового отвара", сознание спутанное.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Какими должны быть первичные меры по локализации очага заболевания?
3. Какой должна быть профилактика заболевания?
Эталоны ответов:
1. Предварительный диагноз: холера. Диагноз выставлен на основании клинической картины заболевания (длительность инкубационного периода, начало заболевания с диареи с последующим присоединением рвоты, стул типа "рисового отвара", отсутствие лихорадки и болей в животе, быстрое прогрессирование заболевания), эпидемиологического анамнеза (прибытие в сроки максимального инкубационного периода из неблагополучного региона). Для подтверждения диагноза и установления степени тяжести необходимо провести лабораторное обследование: клинический анализ крови (определение гематокрита), определение pH крови и относительной плотности плазмы, бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс, полимеразная цепная реакция испражнений и рвотных масс.
2. Первичные меры по локализации очага. При возникновении очага холеры единичных, групповых и массовых случаев заболевания населения холерой общее руководство мероприятиями по локализации и ликвидации очага осуществляет межведомственная санитарно-противоэпидемическая комиссия, создаваемая решением администрации района, города, области, края, республики и действующая на постоянной основе. Медицинские организации обеспечивают: выявление пациентов с симптомами холеры и оказание им медицинской помощи; своевременное информирование территориальных органов Роспотребнадзора, противочумного учреждения и органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья о случаях подозрения на заболевание холерой среди населения; развертывание госпитальной базы в очаге холеры в соответствии с комплексным планом по санитарной охране территории; организацию транспортирования пациентов специализированным транспортом, их госпитализацию, клинико-эпидемиологическое обследование, лечение; активное выявление, госпитализацию в учреждение, выполняющее функцию провизорного госпиталя с трехкратным бактериологическим обследованием на холеру пациентов с диареей и рвотой; изоляцию контактировавших на срок инкубационного периода с проведением медицинского наблюдения, трехкратного бактериологического обследования на холеру и экстренной профилактики в соответствии с законодательством Российской Федерации; медицинское наблюдение на дому за контактировавшими с учетом обстоятельств, препятствующих их изоляции, на срок, предусмотренный для получения результатов трехкратного бактериологического обследования и проведения экстренной профилактики; патологоанатомическое вскрытие с бактериологическим исследованием на холеру секционного материала с соблюдением требований биологической безопасности; текущую дезинфекцию в медицинских организациях, составляющих госпитальную базу очага холеры. В очаге холеры проводят бактериологическое исследование проб из объектов окружающей среды, объем и кратность исследований определяет Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации.
3. Профилактика проводится в соответствии с СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 января 2021 г. N 4 <9>. Комплекс организационных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий предусматривает: проведение санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации; мероприятия при выделении холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп из объектов окружающей среды; мероприятия в случае выявления пациента с симптомами, не исключающими холеру. При выезде в страны неблагополучные по холере рекомендуется вакцинация против холеры.
Источник: Приказ Минздрава России от 20.03.2026 № 198н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Инфекционные болезни"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Суббота, 13.06.2026, 07:17 | Сообщение # 50 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 49 (Генетика)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
Пациент 12 лет, мальчик, доставлен в отделение неотложной помощи после перелома правой локтевой кости при падении. Его родители говорят, что у него было несколько переломов костей за последние 9 лет. При физикальном обследовании врач обращает внимание на голубоватый цвет склер у ребенка.
Задания
1. Какое заболевание (группа заболеваний) должно быть включено в дифференциальный диагноз у данного пациента?
2. Какой объем молекулярно-генетического исследования должен быть рекомендован для подтверждения или исключения предполагаемой наследственной патологии?
3. Какой генетический феномен объясняет клинические проявления болезни у пациента?
Эталоны ответов
1. С учетом длительного анамнеза переломов и голубого цвета склер в дифференциальный диагноз должен входить несовершенный остеогенез (заболевания из группы наследственных дисплазий соединительной ткани).
2. Большинство случаев несовершенного остеогенеза (до 98% пациентов) ассоциированы с вариантами в генах COL1A1 и COL1A2. С учетом этих данных минимальным объемом молекулярно-генетического исследования является секвенирование последовательности вышеуказанных генов при помощи высокопроизводительного секвенирования с последующей валидацией методом секвенирования по Сенгеру.
3. Генетическим феноменом, объясняющим поражение нескольких систем органов у ребенка, является плейотропия. Для наследственных заболеваний из группы коллагенозов (наследственные дисплазии соединительной ткани) характерна первичная (или структурная) плейотропия, при которой молекулярные дефекты генов коллагена и других компонентов соединительной ткани приводят к поражению нескольких органов независимо друг от друга.
Источник: Приказ Минздрава России от 19.03.2026 № 193н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Генетика"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Суббота, 13.06.2026, 07:18 | Сообщение # 51 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 50 (Сестринское дело)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия:
Пациентка А. в возрасте 36 лет с диагнозом рак молочной железы III стадии была госпитализирована в отделение паллиативной медицинской помощи взрослым в связи с некупируемой болью. Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале оценивает в 7 баллов. Боль появилась несколько дней назад на фоне лекарственной терапии трамадолом.
Задания:
1. Охарактеризуйте состояние пациентки при боли данной интенсивности.
2. Дайте оценку обезболивающей терапии, проводимой в домашних условиях.
Эталоны ответов:
1. Боль интенсивностью 7 баллов по визуально-аналоговой шкале является сильной. Такая боль делает невозможным выполнение повседневной деятельности, мешает основным физиологическим потребностям, сложно думать о чем-то кроме боли, нарушается ночной сон, аппетит резко снижен или отсутствует.
2. Проводимая в домашних условиях обезболивающая терапия является недостаточной: адекватный контроль боли не достигается регулярным приемом слабых опиоидных препаратов (трамадол).
Источник: Приказ Минздрава России от 13.03.2026 № 184н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Сестринское дело" для лиц, получающих или имеющих высшее образование"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Суббота, 13.06.2026, 07:19 | Сообщение # 52 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 51 (Детская хирургия)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
У новорожденной девочки с рождения нарастает вздутие живота, на вторые сутки жизни рвота с желчью.
Роды первые, в 37 недель. Вес при рождении 2 884 г. Из анамнеза известно, что по результатам ультразвукового исследования плода в 33 - 34 недели выявлялись расширенные петли кишечника. После рождения состояние тяжелое по вздутию живота. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Меконий не отходил. Не кормилась. На вторые сутки жизни рвота с желчью. Поставлен зонд в желудок, получена темная зелень. Вызван детский хирург.
Состояние тяжелое, в сознании. Кожные покровы розовые. Частота сердечных сокращений - 120 ударов в минуту. По зонду из желудка отходит темная зелень. Желудок промыт, получено примерно 30 мл темной зелени. Живот вздут, выше реберных дуг, на переднюю брюшную стенку контурируют расширенные петли кишечника. Гиперемии, отека передней брюшной стенки нет. Мочится, моча светлая. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Анус в типичном месте, сформирован правильно. Поставлена газоотводная трубка, выполнена очистительная клизма, получена белая слизь без мекония.
На рентгенограмме брюшной полости в вертикальной позиции (выполнена на вторые сутки жизни) несколько широких горизонтальных уровней жидкости в петлях кишечника в верхних отделах брюшной полости, нижние отделы газов не содержат.
Ирригография под контролем рентгенологического экрана: водорастворимый контраст входит в просвет кишки с трудом. Удалось заполнить лишь конечные отделы толстой кишки (прямую и сигмовидную), далее контраст не идет, несмотря на несколько попыток введения. Толстая кишка очень узкая и ригидная. Раствор из просвета кишки поступает с плотными слизистыми пробками с узким диаметром (3 мм) в виде слепков толстой кишки без мекония.
Задания
1. Сформулируйте диагноз, предполагаемую причину патологии.
2. Какие данные анамнеза, клинические признаки и результаты обследований говорят о данном пороке развития?
3. Чем обусловлена тяжесть состояния новорожденного, своевременно ли выполнены обследования?
4. Какова срочность оперативного вмешательства? Укажите вид операции.
Эталоны ответов
1. Врожденная низкая кишечная непроходимость, наиболее вероятно, на фоне атрезии кишки.
2. О низкой врожденной непроходимости свидетельствуют: ультразвуковое исследование плода в 33 - 34 недели (выявлялись расширенные петли кишечника), после рождения нарастало вздутие живота, меконий не отходил. На вторые сутки жизни рвота с желчью. Поставлен зонд в желудок, получена темная зелень. После ирригографии получены слизистые пробки без мекония, что исключает мекониевый илеус, признаки микроколон исключают болезнь Гиршпрунга, так как не выявлена переходная зона и не получен меконий.
3. Тяжесть состояния новорожденного обусловлена токсикозом на фоне неразрешенной низкой кишечной непроходимости. Обследования выполнены несвоевременно, их необходимо было выполнить в первые 6 часов после рождения ребенка.
4. Оперативное вмешательство выполняется при установлении диагноза после предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию состояния, коррекцию водно-электролитных нарушений. Вид операции - лапаротомия, формирование кишечного анастомоза.
Источник: Приказ Минздрава России от 06.03.2026 № 169н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Детская хирургия"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Суббота, 13.06.2026, 07:20 | Сообщение # 53 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 52 (Колопроктология)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
Больной 22 лет в течение 4 лет периодически появляется припухлость в области копчика, болезненность, повышение температуры тела до 38,2 градусов, периодически слизисто-гнойные выделения. Последнее обострение 3 месяца назад. При осмотре в области межъягодичной складки видны два свищевых отверстия до 3 мм. Из одного торчит пучок волос.
Задания
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С чем может быть связано развитие данного заболевания и (или) состояния?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту для уточнения диагноза.
4. Назовите возможные виды хирургического лечения.
Эталоны ответов
1. Предварительный диагноз: Эпителиальный копчиковый ход с хроническим воспалением. (Возможные синонимы: пилонидальная киста).
2. Врожденная теория: эпителиальный копчиковый ход формируется из-за неполной редукции рудиментарных мышц и эпителиальных структур в эмбриональном периоде. Приобретенная теория: врастание волос в кожу межъягодичной складки с последующим воспалением (пилонидальная болезнь).
3. Дополнительные методы обследования, необходимые для уточнения диагноза: пальцевое ректальное исследование с целью исключения связи с прямой кишкой; зондирование свищевых ходов для определения направления и глубины копчикового хода; ультразвуковое исследование мягких тканей крестцово-копчиковой области для оценки распространенности копчикового хода; магнитно-резонансная томография малого таза для исключения глубоких затеков.
4. Возможные виды хирургического лечения: иссечение копчикового хода с ушиванием раны наглухо, иссечение с открытым ведением раны или подшиванием краев раны ко дну, иссечение с пластическим закрытием раны, синусэктомия, лазерная термоаблитерация.
Источник: Приказ Минздрава России от 04.03.2026 № 162н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Колопроктология"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Суббота, 13.06.2026, 07:21 | Сообщение # 54 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 53 (Паразитология)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
В инфекционное отделение городской больницы доставлен мужчина 35 лет. За 10 дней до обращения он вернулся из командировки в страны Западной Африки (Гана, Нигерия). Пациент предъявляет жалобы на повторяющиеся приступы: сильный озноб, повышение температуры тела до 39,5 - 40 °C (продолжительность приступа 6 - 8 часов), сопровождающийся сильной головной болью и проливным потом. После приступа наступает кратковременное улучшение самочувствия, но через 48 часов симптомы повторяются. При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, умеренная гепатоспленомегалия. Врач заподозрил малярию и назначил лабораторное обследование.
Задания
1. Какой основной и самый срочный метод лабораторной диагностики необходимо применить в первую очередь для подтверждения диагноза? Опишите его суть и как он позволит определить дальнейшую тактику.
2. Какие дополнительные лабораторные методы можно использовать для диагностики и мониторинга данного заболевания?
3. При микроскопии толстой капли крови лаборант обнаружил трофозоиты Plasmodium spp. с наличием "колец" и меруляцию более чем с 16 мерозоитами. Какой вид плазмодия наиболее вероятен и почему это важно знать лечащему врачу?
Эталоны ответов
1. Основным и самым срочным методом лабораторной диагностики малярии является микроскопическое исследование мазков крови (толстой капли и тонкого мазка), окрашенных по Романовскому-Гимзе. Суть метода: толстая капля позволяет за один просмотр изучить большой объем крови, что повышает вероятность обнаружения паразита при низкой паразитемии. Тонкий мазок необходим для точной видовой идентификации плазмодия, так как позволяет детально изучить морфологию паразита внутри эритроцита. Этот метод является "золотым стандартом". Он позволяет: обнаружить плазмодии, определить вид возбудителя, рассчитать уровень паразитемии, что критически важно для оценки тяжести инфекции и контроля эффективности лечения.
2. Для диагностики заболевания также можно использовать молекулярно-генетический метод - полимеразная цепная реакция; суть метода заключается в обнаружение ДНК плазмодия в крови. Преимущества данного метода: высочайшая чувствительность и специфичность, позволяет точно идентифицировать вид, включая смешанные инфекции; недостатки: дороговизна, требует оснащенной лаборатории и времени, используется чаще для научных целей, подтверждения сложных случаев или мониторинга после лечения. Может быть использована экспресс-диагностика с помощью иммунохроматографических тестов; суть метода заключается в обнаружении специфических антигенов плазмодия в цельной крови. Преимущества метода: скорость (результат за 15 - 20 мин), простота выполнения, не требует микроскопа; недостатки: менее точен, чем микроскопия, не определяет уровень паразитемии, возможны ложные результаты.
3. Описанная морфология (множественные "кольца" в одном эритроците и меруляция с большим количеством мерозоитов - 16 - 32) характерна для Plasmodium falciparum, который вызывает тропическую малярию - наиболее тяжелую и жизнеугрожающую форму заболевания. Она может быстро привести к осложнениям: церебральная малярия, острая почечная недостаточность, малярийная кома, тяжелая гемолитическая анемия. Кроме того, этот вид малярийного плазмодия часто обладает резистентностью к хлорохину. Следовательно, знание вида диктует неотложность и особый выбор терапии (например, использование комбинаций на основе артемизинина), необходимость строгого наблюдения в условиях стационара и мониторинга паразитемии.
Источник: Приказ Минздрава России от 03.03.2026 № 151н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Паразитология"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Суббота, 13.06.2026, 07:22 | Сообщение # 55 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 54 (Кардиология)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
Пациентка 70 лет поступила в терапевтическое отделение через 5 дней после впервые возникшего продолжительного (более 6 часов) интенсивного ангинозного приступа. В последующие дни в связи с повторением болей самостоятельно принимала диклофенак. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где при регистрации электрокардиограммы были выявлены признаки острого переднего инфаркта миокарда, в связи с чем пациентка была госпитализирована с диагнозом: передний инфаркт миокарда. Из анамнеза: в течение ряда лет страдает артериальной гипертонией с подъемами артериального давления до 180/100 мм рт. ст. Других хронических заболеваний не отмечает. На электрокардиограмме зафиксированы комплексы по типу QS в отведениях V1 - V4, патологический зубец Q в V5 - V6, горизонтальная элевация сегмента ST до 3 мм. По данным эхокардиографии при поступлении: конечный диастолический размер левого желудочка - 6,0 см, конечный диастолический размер левого предсердия - 4,2 см, конечный диастолический размер правого желудочка - 2,6 см, конечный диастолический размер правого предсердия - 2,2 см. Обширные зоны акинеза и дискинеза передне-перегородочной области левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка - 40%. Трикуспидальная регургитация III степени, расширение правых отделов сердца. Рентгенограмма органов грудной клетки: признаки венозного застоя в легких II степени. Лабораторные данные: Уровень тропонина I более 500000 нг/мл (при норме менее 34 нг/мл). На следующий день после госпитализации появились длительные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, не купирующиеся нитроглицерином, артериальное давление - 85/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 110 в минуту, выраженная слабость, тошнота, мраморность кожного покрова. Изменений на электрокардиограмме не отмечено. Уровень лактата артериальной крови - 4,5 ммоль/л. Выполнена экстренная повторная эхокардиография: появление патологического потока через межжелудочковую перегородку диаметром около 10 мм по данным допплерографии.
Задания
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план оказания медицинской помощи данной пациентке.
3. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
4. Какая тактика лечения и методы терапии должны применяться в данном клиническом случае?
Эталоны ответов
1. На основании анамнестических данных (продолжительный ангинозный приступ, типичные изменения электрокардиограммы, повышение тропонина I), данных эхокардиографии (обширный акинез передне-перегородочной области левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка) и появления патологического потока через межжелудочковую перегородку, можно сформулировать следующий диагноз. Основной: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передней локализации. Осложнения: Разрыв межжелудочковой перегородки. Острая сердечная недостаточность. Кардиогенный шок стадии C по SCAI. Фоновый: Артериальная гипертензия III степени, риск ССО 4 (очень высокий).
2. Пациентка нуждается в экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Основные мероприятия медицинской помощи должны включать обеспечение покоя и мониторинг электрокардиограммы, измерения уровня артериального давления инвазивно, контроль частоты сердечных сокращений, сатурации крови кислородом, оксигенотерапию при сатурации крови кислородом менее 90%, обезболивание опиоидными анальгетиками, поддержание гемодинамики медикаментозными средствами (первая линия терапии - норэпинефрин), ограничение инфузионной нагрузки, немедленное информирование кардиохирурга или подготовка к экстренной транспортировке в кардиохирургический центр.
3. Для уточнения диагноза и определения объема хирургического вмешательства необходимо выполнить: эхокардиографию с допплерографией для уточнения локализации и размера дефекта межжелудочковой перегородки, при возможности - компьютерную кардиографию сердца с внутривенным контрастированием, лабораторный контроль показателей функции почек, печени, электролитов, кислотно-щелочного состояния артериальной крови. Необходимо провести консультации кардиохирурга и анестезиолога-реаниматолога.
4. Основной метод лечения - экстренное хирургическое вмешательство: открытое ушивание или эндоваскулярное закрытие окклюдером разрыва межжелудочковой перегородки. До операции поддерживающая терапия должна включать в себя инотропную и вазопрессорную поддержку, введение диуретиков при явлениях застоя по малому и (или) большому кругу кровообращения, контроль уровня артериального давления и диуреза, кислородотерапия. При выраженной гемодинамической нестабильности выполняется внутриаортальная баллонная контрпульсация и (или) веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация для временной стабилизации до операции. Послеоперационно назначается стандартная антиагрегантная, антикоагулянтная и кардиотропная терапия, осуществляется контроль эхокардиографических параметров и состояния миокарда.
Источник: Приказ Минздрава России от 18.02.2026 № 112н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Кардиология"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Суббота, 13.06.2026, 07:23 | Сообщение # 56 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 55 (Детская онкология)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
На прием к педиатру обратились родители с ребенком 2 лет. Со слов родителей в течение последнего месяца они заметили прогрессирующее увеличение объема живота у ребенка. При осмотре пальпируется плотное бугристое образование в правом подреберье. По данным ультразвукового исследования брюшной полости выявлено объемное образование правой почки размером 8 x 6 см с участками кальцификации. В общем анализе мочи определяется умеренная протеинурия, при этом гематурия отсутствует.
Задания
1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте план дополнительного обследования детей.
3. Перечислите возможные сопутствующие генетические синдромы.
4. Объясните патогенетические особенности метастазирования при данном заболевании.
5. Сформулируйте принципы лечения детей, больных нефробластомой.
Эталоны ответов
1. Нефробластома (опухоль Вильмса) правой почки. Обоснование: характерный возраст детей, наличие объемного образования почки с кальцификатами, отсутствие гематурии при протеинурии.
2. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием, рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови (в том числе исследование уровня общего белка, мочевины, мочевой кислоты, креатинина; определение активности лактатдегидрогеназы).
3. WAGR-синдром, синдром Беквита-Видемана, синдром Дениса-Драша.
4. Для нефробластомы характерен гематогенный путь метастазирования, преимущественно в легкие и печень; лимфогенное распространение встречается реже.
5. Комплексная программа лечения детей, больных нефробластомой, включает в себя хирургическое, лекарственное и лучевое лечение. Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, морфологического варианта опухоли (группа риска) и возраста больного ребенка.
Источник: Приказ Минздрава России от 09.02.2026 № 77н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Детская онкология"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Воскресенье, 14.06.2026, 09:24 | Сообщение # 57 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 56 (Общая врачебная практика)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
Пациентка А., 25 лет, студентка. Обратилась в поликлинику с жалобами на лихорадку, вялость, головную боль, мелкие розеолезные высыпания на коже, "ломоту" в суставах, отечность век, боли в области поясницы. Анамнез заболевания: месяц назад обращалась в поликлинику с субфебрильной температурой, катаральными явлениями в горле и продуктивным кашлем. Был поставлен диагноз "острый бронхит", назначен нестероидный противовоспалительный препарат (ибупрофен) и муколитическое средство (бромгексин), которые принимала в течение пяти дней. Состояние продолжало ухудшаться, при рентгенографии легких была диагностирована двусторонняя нижнедолевая пневмония, и с шестого дня от начала заболевания к лечению присоединены антибактериальные препараты (цефалоспорины, аминогликозиды), что привело к нормализации температуры тела в течение четырех дней, прекращению кашля, улучшению общего состояния. В течение последующих двух недель пациентка чувствовала себя удовлетворительно, прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств прекратила (общее время лечения нестероидными противовоспалительными средствами и антибактериальными препаратами составило 2 недели). Однако через 1 - 2 дня после окончания лечения вновь появилась лихорадка и все вышеуказанные жалобы. Пациентка возобновила прием парацетамола. Анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний - в детстве скарлатина, острые респираторные вирусные инфекции не чаще 1 - 2 раза в год. Аллергических реакций не отмечалось. Родители здоровы. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,5 °C, частота дыхательных движений 18 в минуту. Правильного телосложения, нормального питания, кожа и слизистые бледноваты, пастозность век и лица, папулезная розовая сыпь на коже тела и конечностей. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы внешне не изменены, при пальпации безболезненны. При аускультации дыхание проводится над всеми отделами легких, хрипов нет. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст., Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в боковых отделах. Печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная, перкуторно - не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурия 1 - 2 раза за ночь. Лабораторное исследование: общий анализ крови - скорость оседания эритроцитов 52 мм/час, гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3,4 на 1012/л, лейкоциты 12,5 на 109/л, нейтрофилы 40%, лимфоциты 42%, эозинофилы 14%, скорость оседания эритроцитов 24 мм/час; общий анализ мочи - относительная плотность 1,005 г/мл, белок 1,3 г/л, глюкоза 1+, эритроциты до 100 в поле зрения, лейкоциты 25 - 30 в поле зрения, цилиндры - гиалиновые, зернистые, эритроцитарные, слизи умеренное количество, бактерий нет; биохимический анализ крови - мочевина 12 ммоль/л, креатинин 128 мкмоль/л, общий билирубин 58 ммоль/л, АЛТ 51 ед/л, АСТ 69 ед/л, натрий 127 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка - без структурных изменений. Почки: правая 115 x 58 мм, паренхима 20 мм, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет; левая 120 x 56 мм, паренхима 22 мм, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Укажите основной этиологический фактор развившегося заболевания.
3. Предложите план лечения.
4. Какие меры профилактики позволили бы уменьшить риск развития заболевания у данной больной?
Эталоны ответов
1. Острый тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный). Острое повреждение почек 2 стадии. У пациентки остро развились симптомы повреждения почек в сочетании с артралгиями, лихорадкой, анемией, эозинофилией, лимфоцитозом, повышением скорости оседания эритроцитов, что характерно для острого токсического тубулоинтерстициального нефрита. Повышение уровня креатинина в 2 раза выше нормы (или снижение в 2 раза скорости клубочковой фильтрации) соответствует 2 стадии острого повреждения почек. Увеличение размеров почек при ультразвуковом исследовании и боли в поясничной области свидетельствуют об остром отеке паренхимы почек.
2. Основной этиологический фактор - токсическое воздействие лекарственных препаратов. Нестероидные противовоспалительные средства при острых респираторных вирусных инфекциях назначаются короткими курсами, не более 2 - 3 дней; продолжительность терапии аминогликозидами так же, как правило, не должна превышать 7 дней. Цефалоспорины тоже обладают нефротоксическим действием, хотя и значительно менее выраженным, чем аминогликозиды. Сочетание трех нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, цефалоспорины и нестероидные противовоспалительные средства) увеличивают риск развития лекарственного поражения почек.
3. Отменить ибупрофен, выдать направление для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях.
4. Перед назначением лечения нестероидными противовоспалительными средствами необходимо исследовать уровень креатинина и рассчитать скорость клубочковой фильтрации. Крайне нежелательно сочетать два и более препарата группы нестероидных противовоспалительных средств, а также сочетать нестероидные противовоспалительные средства с другими нефротоксичными препаратами. В случае необходимости применения препаратов, обладающих потенциальной нефротоксичностью, строго соблюдать временные ограничения терапии и контролировать уровень креатинина и показатели общего анализа мочи во время лечения.
Источник: Приказ Минздрава России от 18.02.2026 № 114н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Воскресенье, 14.06.2026, 09:25 | Сообщение # 58 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 57 (Нефрология)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
Пациентка 25 лет, с диагнозом "острый бронхит", в течение пяти дней получала терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен) и муколитическими препаратами (бромгексин). Состояние пациентки продолжало ухудшаться, была диагностирована пневмония, и с шестого дня от начала заболевания к лечению были присоединены антибактериальные препараты (цефалоспорины, аминогликозиды), что привело к нормализации температуры тела в течение четырех дней, улучшению общего состояния. Через двенадцать дней от начала терапии антибактериальными препаратами вновь появилась лихорадка, кожные высыпания, вялость, головная боль, "ломота" в суставах, пастозность век и лица, боли в области поясницы. Пациентка госпитализирована. При осмотре в стационарных условиях: состояние тяжелое, температура тела - 38 °C, артериальное давление - 130/80 мм.рт.ст., пастозность век и лица, папулезная сыпь. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Суточный диурез - 2800 мл. Общий анализ крови: Нв - 105 г/л, лейкоциты - 12x109/л, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 45%, эозинофилы - 8%, скорость оседания эритроцитов - 24 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,005, белок - 1,3 г/л, глюкоза - 1+, эритроциты - до 100 в поле зрения, лейкоциты - 25 - 30 в поле зрения, цилиндры - гиалиновые, зернистые, эритроцитарные, слизи умеренное количество, бактерий нет. Биохимический анализ крови: мочевина - 32 ммоль/л, креатинин - 500 мкмоль/л, общий билирубин - 58 мМ/л, АЛТ - 51 Ед/л, АСТ - 69 Ед/л, натрий - 127 ммоль/л, калий - 4,5 ммоль/л.
Задания
1. Укажите этиологический фактор, ответственный за поражение почек.
2. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
3. Оцените функциональное состояние почек.
4. Предложите план лечения.
Эталоны ответов
1. Лекарственные препараты, обладающие нефротоксичностью: нестероидные противовоспалительные препараты и аминогликозиды.
2. Интерстициальный лекарственный нефрит.
3. Острая почечная недостаточность ренального генеза.
4. Отмена нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов и нефротоксичных антибактериальных препаратов, назначение глюкокортикоидов, проведение гемодиализа.
Источник: Приказ Минздрава России от 20.02.2026 № 127н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Нефрология"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Воскресенье, 14.06.2026, 09:25 | Сообщение # 59 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 58 (Клиническая фармакология)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
Пациент мужского пола, 76 лет, с массой тела 90 кг и ростом 170 см. Поступил в стационар с жалобами на тошноту и эпизоды рвоты, появившиеся на пятый день после начала применения лекарственных препаратов, рекомендованного врачом-оториноларингологом.
Диагноз основной: Острый средний отит.
Диагноз сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функциональный класс. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия.
Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, стадия 1, функциональный класс II.
Гипертоническая болезнь III стадии. Степень артериальной гипертензии 3, ожирение I степени, дислипидемия. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий).
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Биохимический анализ крови: общий холестерин - 5,8 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности - 3,5 ммоль/л; креатинин - 92 мкмоль/л.
Эхокардиография: значимых изменений не выявлено.
Электрокардиограмма: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, частота сердечных сокращений 98 уд/мин.
Постоянная терапия, ранее назначенная участковым терапевтом:
Ацетилсалициловая кислота в таблетках по 100 мг: 1 таблетка 1 раз в сутки. Изосорбида динитрат в таблетках по 10 мг: 2 таблетки 2 раза в сутки. Дигоксин в таблетках по 0,25 мг: половина таблетки 2 раза в сутки.
Сопутствующая терапия:
В связи с отитом врачом-оториноларингологом 5 дней назад был назначен кларитромицин в таблетках по 500 мг: 1 таблетка 2 раза в сутки.
Задания
1. Оцените соответствие проводимой фармакотерапии клиническим рекомендациям при указанных нозологиях.
2. Проанализируйте назначение ЛП на предмет соответствия инструкциям по медицинскому применению, включая оценку лекарственных взаимодействий.
3. На основании проведенного анализа сформулируйте развернутые рекомендации по коррекции фармакотерапии у данного пациента.
Эталоны ответов
1. Проводимая пациенту постоянная терапия не в полной мере соответствует клиническим рекомендациям. Отсутствует гиполипидемическая терапия. При уровне холестерина липопротеинов низкой плотности 3,5 ммоль/л и очень высоком сердечно-сосудистом риске целевой уровень холестерин липопротеинов низкой плотности составляет < 1,4 ммоль/л. Назначение статина (например, аторвастатина или розувастатина) является обязательным.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений (ишемический инсульт) пациенту с постоянной формой фибрилляции предсердий и очень высоким риском (наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, возраст старше 75 лет) показана оральная антикоагулянтная терапия. Ацетилсалициловая кислота не является адекватной альтернативой антикоагулянтам для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Следует рассмотреть назначение прямых оральных антикоагулянтов (например, апиксабана, ривароксабана, дабигатрана этексилата) или антагонистов витамина K (под контролем международного нормализованного отношения).
Отсутствует базисная антигипертензивная терапия. Изосорбида динитрат не является ЛП выбора для постоянного контроля артериального давления. Рекомендовано назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, или блокаторов рецепторов ангиотензина, и (или) бета-адреноблокаторов, и (или) антагонистов кальция, и (или) антагонистов минералокортикоидных рецепторов, и (или) диуретиков (при наличии признаков застоя).
2. Анализ назначения ЛП.
Дигоксин: назначение в дозе 0,125 мг 2 раза в сутки (0,25 мг/сут) является стандартной стартовой дозой. Однако, расчетная скорость клубочковой фильтрации для пациента 76 лет с креатинином 92 мкмоль/л составляет 69 мл/мин/1,73 м2, что указывает на снижение функции почек 2 стадии. При таком состоянии требуется коррекция дозы дигоксина.
Кларитромицин назначен в стандартной терапевтической дозе.
Определено критическое лекарственное взаимодействие, которое привело к развитию серьезной нежелательной реакции: кларитромицин является мощным ингибитором изофермента P-гликопротеина. Дигоксин является субстратом P-гликопротеина. Одновременное применение кларитромицина и дигоксина приводит к значительному (в 1,5 - 2 раза) повышению концентрации дигоксина в плазме крови за счет снижения его почечного и кишечного клиренса. Появление тошноты и рвоты на 5-й день комбинированного применения лекарственных препаратов является классическим проявлением дигиталисной интоксикации, спровоцированной лекарственным взаимодействием. Назначение кларитромицина на фоне применения лекарственных препаратов дигоксином у пациента пожилого возраста со сниженной функцией почек является грубым нарушением, не соответствует инструкциям по применению обоих ЛП и привело к развитию нежелательной лекарственной реакции.
3. Рекомендации по коррекции применения лекарственных препаратов.
Неотложные меры: отменить кларитромицин, временно отменить дигоксин до полного исчезновения симптомов интоксикации и нормализации его концентрации в плазме крови (если есть возможность проведения анализа). Для лечения отита назначить альтернативный антибиотик, не взаимодействующий с P-гликопротеином и не обладающий проаритмогенным потенциалом (например, амоксициллин).
План коррекции постоянного применения лекарственных препаратов: пересмотреть необходимость применения дигоксина.
При постоянной форме фибрилляции предсердий его роль сводится к контролю частоты сердечных сокращений при неэффективности или непереносимости бета-адреноблокаторов. Рассмотреть возможность его полной отмены с переводом на кардиоселективный бета-адреноблокатор (например, бисопролол, метопролол) для контроля частоты сердечных сокращений.
Назначить антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта. Назначить терапию статином. Оптимизировать антигипертензивную и терапию хронической сердечной недостаточности. Начать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина, и бета-адреноблокатор. При необходимости добавить диуретик.
Изосорбида динитрат оставить для купирования приступов стенокардии ("по требованию"), но не как средство базисной терапии.
Источник: Приказ Минздрава России от 03.03.2026 № 152н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Клиническая фармакология"
| | |
| |
| astra71 | Дата: Воскресенье, 14.06.2026, 09:27 | Сообщение # 60 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 30792
Репутация: 475
Статус: Offline
| Задача № 59 (Общая практика)
Пример ситуационной задачи
Инструкция: ознакомьтесь с условием задачи. На основании полученной информации дайте развернутые ответы на вопросы, приведенные ниже.
Условия
Пациент 32 лет, находясь в условиях круглосуточного стационара, в присутствии медицинской сестры разбил зеркало и травмировал у себя нижнюю треть левого предплечья.
Жалобы: боль и кровотечение из раны, сильная слабость, головокружение.
Объективный статус: пациент в сознании, на вопросы отвечает спутанно, дезориентирован в пространстве и времени; кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный липкий пот; частота дыхательных движений 28 в минуту. Пульс на лучевой артерии правой руки частый, слабого наполнения и напряжения.
Область травмы: на нижней трети левого предплечья - резаная рана размером 1 x 3 см с ровными краями. Из раны пульсирующей струей истекает кровь ярко-алого цвета.
Задания
1. Оцените состояние пациента и назовите вид кровотечения.
2. Перечислите действия медицинской сестры на доврачебном этапе при данном кровотечении.
Эталоны ответов
1. Состояние пациента тяжелое, имеется угроза жизни вследствие продолжающегося артериального кровотечения и вероятного развития геморрагического шока. Помощь должна быть оказана немедленно. Об артериальном кровотечении свидетельствует пульсирующий характер ее истечения, ярко-алый цвет крови, стремительное развитие признаков острой кровопотери (бледность кожных покровов, холодный пот, спутанность сознания, тахипноэ, нитевидный пульс).
2. Действия медицинской сестры должны быть быстрыми и последовательными. Необходимо громко и четко позвать на помощь, чтобы привлечь внимание другого персонала. Незамедлительно сообщить дежурному врачу или, в его отсутствие, вызвать бригаду скорой медицинской помощи через третье лицо (санитарку, другую медицинскую сестру), не прерывая оказания помощи. Выполнить временную остановку кровотечения. Приоритетный метод: пальцевое прижатие артерии к кости выше места ранения. Для нижней трети предплечья - прижать плечевую артерию к плечевой кости по внутренней поверхности плеча. Альтернативный (последующий метод): наложение кровоостанавливающего жгута (артериального турникета) выше раны на одежду или подкладку (полотенце, бинт). Обязательно указать время наложения жгута в записке (часы, минуты) и подложить ее под тур жгута. Допустимое время - не более 1 часа. Оценить состояние витальных функций. Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятыми ногами (противошоковая позиция) для улучшения кровоснабжения мозга и сердца. Осуществить профилактику вторичной инфекции. Надеть одноразовые перчатки для собственной безопасности. После остановки кровотечения (или параллельно, если помощь оказывают два человека) наложить на рану асептическую давящую повязку. Обеспечение жизненно важных функций. Обеспечение венозного доступа: катетеризация периферической вены (на здоровой руке). Мониторинг состояния. Контролировать уровень сознания, цвет кожных покровов, пульс, уровень артериального давления. Согреть пациента (укрыть одеялом). Подготовить и предоставить прибывшему врачу или бригаде скорой медицинской помощи всю необходимую информацию: время происшествия, время и способ остановки кровотечения, проведенные манипуляции, данные о пациенте из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях.
Источник: Приказ Минздрава России от 20.02.2026 № 126н "Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки по специальности "Общая практика"
| | |
| |
|
